Доброкачественные новообразования молочной железы

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «08» сентября 2023 года

Протокол №189

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные новообразования молочной железы — комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют[1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 год/2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи-маммологи, акушер-гинекологи, хирурги, онкологи, ВОП.

Категория пациентов: женщины.

Шкала уровня доказательности [1,5]:

Классификация [2]:

NB! Эпидемиология: ДНМЖ — одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30–40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, — 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте. Патогенез: Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [11-16]

Диагностические критерии

Жалобы: на наличие опухолевого образования или уплотнения в молочной железе, изменения кожи молочных желез, включая отечность и гиперемию, наличие болевого синдрома, имеющего циклический и нециклический характер, нередко иррадиирущего в лопатку и верхнюю конечность, эстетический дискомфорт, выделений из соска.

Анамнез:

 для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);

 для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием КОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы увеличивает риск развития образований молочной железы.

Физикальные данные

При осмотре определяют:

 симметричность расположения и форму молочных желез;

 уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

 состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

 патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

 наличие отека руки на стороне поражения.

Для диагностики ФКБ молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия:

 осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;

 пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково-ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу, подключичные — в положении лёжа, а надключичные — когда больная сидит, а врач стоит сзади[2].

Инструментальная диагностика:

 Ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфатического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани в виде мелких и крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым[4,5];

 Маммография – наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков. Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности.Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок. Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений[4,5].

 Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосков. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование выделений из соска либо мазок- пунктата из узлового образования молочной железы. Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции, является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы. При проведении исследования наибольшую ценность представляет наличие клеток с атипией, что может подтверждать диагноз внутрипротоковой папилломы. Дуктография молочной железы относится к безопасным методам диагностики заболеваний молочных желез [8].

 Трепан-биопсия(кор-биопсия) молочной железы – малоинвазивный метод определения клеточной/тканевой структур опухолевых образований, проводится для исключения рака молочной железы или опухолей высокого риска. Показана при наличии образований при пальпации и по данным инструментальных исследований. Трепанобиопсия выполняется (желательно под навигационным контролем) под местной инфильтрационной анестезией с использованием автоматической или полуавтоматической системы с диаметром иглы 14-18 G либо вакуум-ассистированной системой с диаметром иглы 8-12 G. Должно быть получено не менее 4-5 столбиков ткани. Предварительно пациент подписывает согласие на исследование[10,11].

 Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется под контролем УЗИ при наличии кистозных образований в молочной железе, при поражении лимфатических узлов и наличии других узловых образованиях молочной железы[10,11].

Морфологическая диагностика:

 цитологическое исследование. Мазок –пунктат исследуется после проведения тонкоигольной аспирационной биопсии, мазок- выделения из соска, с поверхности опухолей молочной железы.

 гистологическое исследование проводится после трепан-биопсии или секторальной резекции; критерий доброкачественных новообразований; апокринная метаплазия, фиброз, кистозно - расширенные протоки, пролиферация клеток, атипическая протоковая гиперплазия.

Лабораторная диагностика:

 определение опухолевого антигена (СА 15-3) в сыворотке крови ИФА-методом- дополнительный метод обследования. Референсные значения: 0 - 25 Ед/мл.

Превышение нормы бывает при доброкачественных образованиях молочных желез, также раке молочной железы, колоректальном раке, раке легких, яичников, шейки матки и эндометрия, гепатитах и циррозе печени, у здоровых женщин в период беременности. назначается периодически для контроля за эффективностью лечения и выявления рецидивов пациентам с изначально повышенным уровнем CA 15-3[12,13].

 определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом – дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез.

Показания для консультации специалистов:

 консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований молочных желез

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

 Пациентам, обратившимся с жалобами к маммологу поликлинической службы, на амбулаторном уровне выполняется физикальный осмотр и лабораторные/инструментальные исследования.

 Общие рекомендации по ведению пациента: отказ от продуктов, содержащих кофеин, диета с низким содержанием углеводов, отказ от курения и алкоголя, использование поддерживающего бюстгальтера, модификация схемы заместительной гормональной терапии и КОК[14,15].

Немедикаментозное лечение:

 Режим – общий (IV);

 Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:

В зависимости от характера жалоб и инструментальных, лабораторных исследований на амбулаторном уровне, рекомендован подбор индивидуальной терапии;

 При циклических и нециклических болях назначаются НПВС: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен [16];

 При наличии рецидивирующего болевого синдрома применяются антиэстрогены: тамоксифен [7];

 При высоком риске развития РМЖ (наличие отягощенного семейного анамнеза, мутации генов BRCA1, BRCA2, PALB2, высокая плотность молочных желез ≥75%, предшествующая лучевая терапия на грудную клетку, предыдущие хирургические вмешательства на молочной железе, атипическая гиперплазия): препараты группы антиэстрогенов, механизмы действия которых основаны на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочной железы показаны: тамоксифен, торемифен на срок не менее 6 месяцев[7].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [20]:

Хирургическое вмешательство:

Аспирация кист молочной железы – лечебная процедура, проводится под УЗ- навигацией.

Показания: простые кисты молочной железы, многокамерные кисты молочной железы более 2 см.

Противопоказания: осложненные кисты с тканевым компонентом.

NB! В случае, если аспирированная жидкость имеет соломенный цвет(серозная) и киста полностью опустошается при аспирации, то нет необходимости в цитологическом исследовании. В случае, если аспирированная жидкость содержит кровь, либо остаточная часть визуализируется более плотной структурой, то показаны цитологическое исследование жидкости или трепан-биопсия.

Дальнейшее ведение:

 охранительный режим, исключение физических нагрузок в течение 2 мес, правильное сбалансированное питание;

 контрольный осмотр маммолога через 1 месяц;

 УЗИ молочных желез через 1 месяц;

 Маммография через 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

 Купирование болевого синдрома.

 Нормализация уровня пролактина в крови (от 4,1 нг/мл до 50 нг/мл).

 Улучшение УЗ – картины молочной железы.

Приложение 1

Организационные принципы динамического наблюдения и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы: