Доброкачественные новообразования костей (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) «Лечение опухолей длинных костей» И.И. Балаев. Курган - 2006, 17, 14-16 с.;
2) «Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей» Гафаров Х.З. - Казань, 1995 г.;
3) «Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине». 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.;
4) «Гигантоклеточные опухоли костей: опыт резекции и адьюватной криотерапии» Н.П. Демичев. Вестник хирургии – 1994 №7-12 – с47-50.;
5) «Оперативная ортопедия», И.А. Мовшович 1983 г.;
6) « Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии», В.В. Лазарев, 2014 г., С 82-90.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК;
- Орловский Владислав Николаевич, к.м.н., АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии №2;
- Джубаниязов Болат Тугелбаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения детской реанимации и интенсивной терапии и сектор хирургии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Шандрова Фатима Даулетовна врач реабилитолог отделения реабилитации и физиотерапии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Дюсембаева Назигуль Куандыковна, доцент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», врач терапевт высшей категории, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Ормантаев Алмас Камалович, д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
Доброкачественные новообразования костей и хрящей – это новообразования, которые возникают и растут из костной ткани или суставного хряща, не выходя за его пределы. Для них характерен медленный темп роста, в большинстве случаев они захватывают одну анатомическую структуру, ограничиваясь пределами кости, в которой возникли. Граница между опухолевой и нормальной тканью четко выражена, клетки опухоли расположены правильно, отмечается небольшая активность деления, сохранена пропорция между тканью опухоли и соединительнотканной стромой.
Рентгенологически доброкачественные опухоли имеют четко ограниченные контуры и границы со здоровой костью, правильную форму и структурный рисунок. Доброкачественные опухоли не дают метастазов и не рецидивируют после радикальных операций. [1]
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Доброкачественные новообразования костей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D16 – Доброкачественные новообразования костей и суставных хрящей
D16.0 – Лопатки и длинных костей верхней конечности
D16.1 – Коротких костей верхней конечности
D16.2 – Длинных костей нижней конечности
D16.3 – Коротких костей нижней конечности
D16.7 – Ребер, грудины и ключицы
D16.8 – Тазовых костей, крестца и копчика
D16.9 – Костей и суставных хрящей неуточненных
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВОП – врач общей практики;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
ЛФК – лечебная физическая культура;
МНО – международное нормализованное отношение;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ЭКГ – электрокардиография.
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, педиатры, врачи общей практики, хирурги, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врачи ЛФК).
D16.2 – Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
D16.1 – Доброкачественное новообразование коротких костей верхней конечности
D16.3 – Доброкачественное новообразование коротких костей нижней конечности
D16.9 – Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей неуточненных
D16.0 – Доброкачественное новообразование лопатки и длинных костей верхней конечности
D16.7 – Доброкачественное новообразование ребер, грудины и ключицы
D16.8 – Доброкачественное новообразование тазовых костей, крестца и копчика
Клиническая классификация [1]
Костеобразующие опухоли:
остеоид-остеома;
остеома;
остеобластома;
остеобластокластома доброкачественная.
Хрящеобразующие опухоли:
хондрома;
энхондрома;
периостальная (юкстакортикальная);
остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)
солитарный;
множественные врожденные;
хондробластома (эпифизарная хондробластома);
хондромиксоидная фиброма.
Опухолеподобные поражения:
солитарная костная киста (простая или однокамерная);
аневризмальная костная киста;
юкста-артикулярная костная киста (внутрикостный ганглион);
метафизарный фиброзный дефект (неоссифицирующая фиброма);
эозинофильная гранулема (солитарная);
«оссифицирующий миозит»;
внутрикостная эпидермальная киста;
гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография в 2-х проекциях пораженного сегмента кости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ЭКГ;
КТ (с целью определения характера, локализации образования, особенности их кровоснабжения и развития, и выбора метода операции и тактики лечения).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
определение группы крови;
определение резус фактора;
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
ЭКГ;
ИФА на ВИЧ;
маркеры на гепатиты (В, С) методом ИФА.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус фактора;
контрольная рентгенография в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ конечности (с целью определения характера, локализации образований, особенностей их кровоснабжения и развития, выбора метода операции и тактики лечения);
ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы: на боли и образование в области колена, деформацию конечностей, хромоту, ограничение движений.
Анамнез: В большинстве случаев доброкачественные опухоли - клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования. Чаще выявляются как рентгенологические находки.[1]
Физикальное обследование:
утолщение кости;
хромота при ходьбе;
пальпируемые костные новообразования;
ограничение функции суставов;
боль при пальпации и нагрузке;
осевая деформация.
Инструментальные исследования:
Рентгенограмма пораженного сегмента конечности с прилегающими суставами: наличие новообразований внутрикостных или растущих из кости.
КТ пораженного сегмента конечности с прилегающими суставами: наличие новообразований внутрикостных или растущих из кости.
Показания для консультации узких специалистов:
консультации онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);
консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);
консультация кардиолога (при наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ, при болях в области сердца);
консультация педиатра/ВОП (при сопутствующей соматической патологии);
консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе);
консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
консультация эндокринолога (при наличии эндокринных расстройств);
консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);
консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции).
Таблица 1 Дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований кости
| Признак | Доброкачественное новообразование кости | Остеосаркома | Хондросаркома |
|---|---|---|---|
| Боль | Отсутствует или в ночное время | Постоянная локальная выраженная боль | Непостоянная тупая боль |
| Наличие метастазов | Не наблюдается | Метастазы во все органы | Метастазы в лёгкое |
| Рентгенологическая картина | Вздутие кости, четкие контуры, истончение кортикального слоя, отсутствие периостальной реакции | Слоистые периостозы, нечеткие контуры, реакция надкостницы, лизис кортикального слоя | Узурация кортикального слоя, пятнистость тени, кальцификаты |
Цели лечения:
купирование болевого синдрома;
резекция костного новообразования.
восстановление функции конечности;
улучшение качества жизни.
Тактика лечения [3]
Немедикаментозное лечение:
Диета: общий стол №15;
Режим: общий.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
с целью профилактики послеоперационных осложнений:
цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции;
с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):
цефалоспорины 2 и 3 поколения:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;
или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;
или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;
линкозамиды:
линкомицин
внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
гликопептиды:
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут. в 4 введения, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):
ненаркотические анальгетики:
парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;
суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;
суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).
сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.
Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.
суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.
опиоидные анальгетики:
трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,
детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень
медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов;
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет;
морфин 2% 1 мл:
от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);
3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);
5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:
раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг,
декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.
Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:
свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);
эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.
тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [6].
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
Антибиотики:
цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
Нестероидные протвовоспалительные средства:
парацетамол, таблетки 200 мг;
парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;
парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;
парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.
Анальгетики:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.
Плазмозамещающие и перфузионные растворы:
натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии;
декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии;
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения)
Антибиотики:
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;
цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;
линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл.;
ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
ЛФК;
тренажеры;
механотерапия.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
лечебное положение;
перевязки;
ЛФК.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях [4]:
иссечение пораженного участка кости;
экскохлеация образования;
резекция кости с аллопластическим замещением дефекта;
краевая резекция;
криотерапия;
сегментарная резекция.
Показания к операции (наличие 2 или более ниже перечисленных критериев):
наличие жалоб;
наличие косметических дефектов;
ограничение движений;
прогрессирование роста образования;
наличие доброкачественных новообразований.
Противопоказания к операции:
наличие хронических сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (сердца, почек, печени и др.);
психические расстройства (нарушение когнитивных функции), неадекватность пациента;
наличие гнойно – воспалительных заболеваний.
Профилактические мероприятия
Профилактика гнойных послеоперационных осложнений:
предоперационная антибиотикопрофилактика;
санация послеоперационных ран;
перевязки.
Дальнейшее ведение:
лечебное положение;
перевязки;
обезболивающая терапия;
ЛФК.
Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения наблюдения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, далее 2 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
улучшение функционального объёма движений в суставах;
улучшение опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшение качества жизни.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эритроцитная взвесь |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)
Показания для экстренной госпитализации: отсутствуют.
Показания для плановой госпитализации: наличие доброкачественных костных образований.