Дивертикул пищевода

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13»июля 2016 года Протокол №7

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Дивертикулы пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, С.Н. Мамыкин, Ю.А. Диброва. - Киев : Наук. думка, 1985.
2) Дивертикулы желудочно-кишечного тракта : монография / А. Г. Земляной. - Л. : Медицина, 1970.
3) Рентгенодиагностика дивертикулов пищеварительного тракта : монография / И. А. Риц, Э. М. Пищин, Б. Г. Шустеров ; отв. ред. Ю.П. Никитин ; Новосибирский гос. мед. ин-т. - Новосибирск : Наука, 1979.
4) Дивертикулы пищевода: монография / Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян. - М. : Медицина, 1968.
5) Рентгенодиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Г. Розенфельд. - Киев : [б. и.], 1966.
6) Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта / В. А. Фанарджян. - Ереван : Армгостехиздат. Т. 1. - 1961.
7) Рентгендиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.768 / А. Д. Горюнова. - Ростов н/Д : [б. и.], 1971
8) Гетеро- и аллопластика при дивертикулах пищевода : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / А. Ф. Прохода. - Симферополь : [б. и.], 1975.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова», г.Алматы.
2. Жураев Шакир Шукурович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3. Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, АО «»МУА».
4. Калиева Мира Маратовна – к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Бигалиев Мади Ходжаевич – д.м.н., профессор, главный врач ГККП «Шымкентская Городская Больница Скорой Медицинской Помощи».

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13»июля 2016 года

Протокол №7

Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода.

Примечание*: Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Категории пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.

Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.

Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода;
при ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты;
небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы;
при дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка,тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ;
дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Физикальное обследование:
дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.

Инструментальные исследования:
контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;
обзорная рентгенография органов грудной клетки – при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – по показаниям;
эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода);
ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки – по показаниям;

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости.

Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:

Жалобы и анамнез. При дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.

среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу;
при дивертикулах, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.

Анамнез:
больные обращаются к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.

Примечание*:
наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
нарастает ли симптоматика;
есть ли проявления системной патологии.

При физикальном обследовании:
у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;
при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: при дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.

Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.
Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.

Анамнез:
Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.
Следует выяснить:
наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
нарастает ли симптоматика;
есть ли проявления системной патологии.

Физикальное обследование:
у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;
при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Лабораторные исследования (УД-В): при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза).

Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями):

биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ) – по показаниям.

Инструментальные исследования (УД-В):
рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.
обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом.
эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорациидивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию;
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя), эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС), спирография – по показаниям.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
определение группы крови по системе АВ0;
определение резус фактора крови;
анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на сифилис;
определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
ЭКГ для исключения сердечной патологии;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография органов грудной клетки;
контрастная рентгенография пищевода и желудка.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
ЭКГ для исключения сердечной патологии;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД - В).
спирография.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Немедикаментозное лечение:

Диетотерапия: Стол №1, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Прием пищи в удобном положении, не торопясь. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения:

нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация пульмонолога – при развитии периэзофагальных осложнений;
консультация кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию;
неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием;
своевременное выявление и направление в стационар.

Мониторинг состояния пациента: после проведенного радикального лечения динамический контроль 1 раз в полгода, по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: после проведения предоперационной подготовки плановая операция.

Немедикаментозное лечение: Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела).

Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
Режим 1 – при тяжелом состоянии.
Диета[1,16]: Цель диетотерапии – щадящая диета.

Медикаментозное лечение:

При наличии эзофагита объем медикаментозной терапии расширяется. Проводят лечение осложнений - эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.

Антибактериальная терапия: При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Анальгетическая терапия: Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

Особенности ведения послеоперационного периода включают:
трансназальное введение зонда в желудок (до 6 сут) для его опорожнения и проведения раннего питания больного, начиная с 3-х суток с момента опера ции;
восполнение водно-электролитного баланса;
антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений;
профилактика кардиореспираторных осложнений;
симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные средства: цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, азитромицин, флуконазол
Анальгетики: тримеперидин, трамадол, метомизол натрия, кетопрофен,
Ингибиторы протонной помпы: пантопрозол, омепразол
Спазмолитические средства: дротаверин
Антисептики: хлоргексидин, этанол
Противорвотное средство: метоклопрамид
Средства для парентерального питания – для коррекции гипопротеинемии: Калия и магния аспарагинат, калия хлорид

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин
М-холиноблокаторы: атропина сульфат
Глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон
Препараты компонентов крови – для коррекции анемии: эритроцитная взвесь лейкофильтрованная
Препараты компонентов крови – для коррекции коагулопатии: Свежезамороженная плазма

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство,

с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно Приложения , к настоящему КП.

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
консльтация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений по коррекции характера и объёма детоксикационной терапии;
консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения: отсутствие дисфагии.

Дальнейшее ведение:
Диета, стол №1;

рентгенологический контроль пассажа бария- 1 раз в полгода в течение первого года, далее 1раз в год.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение: на данном этапе проводятся мероприятия, направленные на купирование симптомов