Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от «30» января 2023 года

Протокол №178

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ

(ЗАТРУДНЕНИЕ ПРИ РОЖДЕНИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА)

Дистоция плечиков – осложнение родов после рождения головки плода/ в головном предлежании, вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса, а легкие низводящие тракции не эффективны в течение более 60 секунд. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико - в мыс крестца, что предполагает дополнительных акушерских вмешательств (маневров).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
ДП – Дистоция плечиков
ИМТ – Индекс массы тела
СД – сахарный диабет

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, акушерки.

Категория пациентов: роженицы.

Шкала уровня доказательности:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения: выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного и матери.

Тем не менее, поддающиеся лечению травматические повреждения (например, перелом ключицы или длинных костей плода, разрыв половых

путей у матери) допустимы, если это оправдано для предотвращения необратимых травм у ребенка.

Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков. Кроме того, при подозрении на возможную дистоцию плечиков (гестационный диабет у беременной, крупный плод) к приему родов должна быть готова бригада самых опытных врачей-акушеров и неонатологов.

NB! Необходимо провести максимально достоверную оценку массы плода (клиническую или ультразвуковую), которая должна быть отмечена при медицинском осмотре при поступлении в родах.

Немедикаментозное лечение:

Алгоритм

(приложение 1)

NB! Следует фиксировать время постановки диагноза дистоции плеча, способ постановки диагноза и положение головки плода. Следует отметить время вызова педиатра и анестезиолога на роды.

NB! Каждый из шагов, предпринятых для разрешения дистоции, порядок их выполнения и результаты должны быть описаны. Прошедшее время должно быть записано как можно точнее (приложение 2).

NB! Не использовать давления на дно матки. *Прием Кристеллера может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

Сложно установить временные границы, в течение которых должны быть проведены процедуры при дистоции плечиков, поскольку точные данные в этом отношении отсутствуют, но можно исходить из того, что ишемическая энцефалопатия, вызванная гипоксией, встречается редко, если время проведения всех процедур не превышает пяти минут.

NB! Газы пуповины (артериальные и венозные) должны быть получены при рождении во всех случаях дистоции плеча, даже если у новорожденного нет признаков асфиксии.

Следует руководствоваться простым правилом для расчета усиливающегося ацидоза: 0,01 – 0,04 единицы на минуту времени.

pH 7,26 -> pH 7,22 – 1 минута

pH 7,26 -> pH 7,18 – 2 минуты

pH 7,26 -> pH 7,10 – 4 минут

pH 7,26 -> pH 7,02 – 6 минут

Медикаментозное лечение: нет.

NB! прекращение индукции родов.

Хирургическое вмешательство:

 Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.

 В ситуации дистоции плечиков экстренное кесарево должно быть желательно проведено в течение 5 минут.

 Плановое кесарево сечение проводится при следующих ситуациях: предполагаемый вес ребенка выше 4500 грамм, дистоция в анамнезе с актуально ребенком такого же веса, либо, с более высоким весом.

Дальнейшее ведение:

При показаниях со стороны ребенка – своевременная консультация/консилиумы с профильными специалистами, назначение и проведение соответствующего лечения – ортопедического, нейрохирургического, реконструктивно-хирургического и др.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 рождение здорового новорожденного;

 отсутствие осложнений у родильницы.

При дистоции плечиков возможны следующие осложнения:

Со стороны матери:

 разрывы влагалища, промежности, шейки матки;

 разрыв матки, инволюция матки;

 гиповолемический шок;

 эмболия околоплодными водами.

Со стороны ребенка:

 повреждения плечевого сплетения, с такими возможными последствиями, как парез руки, либо паралич дыхания;

 переломы плечевой кости и/или ключицы;

 гипоксия, церебральный парез;

 смерть.

При таком тяжелом осложнении, как дистоция плечиков, перечисленные осложнения могут наступить и являются ошибкой лишь в случае неправильного проведения отдельных маневров/манипуляций.

Индикаторами качества могут служить такие показатели, как низкая степень повреждений матери и ребенка, выписка ребенка с матерью в здоровом состоянии.

При наличии повреждений у ребенка – своевременное проведение дальнейшего лечения профильными специалистами: нейрохирург, ортопед, пластический хирург.

Приложение 1

Приложение 1а

Приложение 2

Контрольный лист при дистоции плечиков