Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Дальсаев М.А., Дальсаева Р.Ч. 2006. Массовая психогения или массовое отравление в Шелковском районе Чеченской Республики. Социальная и клиническая психиатрия 2: 88-92. 2. Дюкова Г.М. Основные принципы диагностики истерии в неврологии. Избранные лекции. Эйдос-Медиа, 2006. С. 316-337. 3. Китаев-Смык Л.А. 2005. Конверсионное заболевание женщин в Чечне: "Эпидемия" индуцированных болезней или конверсионная истерия? Психопедагогика в правоохранительных органах 4(31): 50-57 4. МКБ-10/ICD-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения, Россия. СПб.: Оверлайд, 1994. С. 303. 5. Суслова Е.С., Николаев, Е.Л. 2006. Психологические механизмы совладания при дезадаптации личности: культуральный аспект. Вестник Чувашского университета 1: 281-288. 6. Ali S., Jabeen, S., Pate R.J., Shahid, М., Chinala, S., Nathani, М., & Shah, R. (2015). Conversion Disorder-Mind versus Body: A Review. Innovations in Clinical Neuroscience, 12(5-6), 27-33. 7. The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, Third Edition. American Psychiatric Association, 2017 Downloaded from: https://psychiatryonline.org/doi/10.l 176/appi.books.9780890426760.pe02 24.02.2018 8. Baslet G. Psychogenic non-epileptic seizures: a model of their pathogenic mechanism. Seizure. 2011; 20:1-13. 9. Bell V., Oakley D.A., Halligan P.W., & Deeley Q. (2011). Dissociation in hysteria and hypnosis: evidence from cognitive neuroscience. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 82, 332-339. 10. Bluhm R.L., Wiliamson P.C., Osuch E.A., Frewen P.A., Stevens Т.K., Boksman K., et al. (2009). Alterations in default network connectivity in posttraumatic stress disorder related to early-life trauma. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 34, 187-194. 11. Botzung A., Denkova E., & Manning L. (2007). Psychogenic memory deficits associated with functional cerebral changes: An fMRI study. Neurocase, 13, 378-384. 12. Brand М., Eggers C., Reinhold N., Fujiwara E., Kessler J., Heiss W.-D., & Markowitsch H.J. (2009). Functional brain imaging in fourteen patients with dissociative amnesia reveals right inferolateral prefrontal hypometabolism. Psychiatry Research: Neuroimaging Section, 174, 32-39. 13. Bourget D., Whitehurst L: Amnesia and crime. J Am Acad Psychiatry Law 35:469 - 80, 2007 2. 14. Carson A., Best S., Postma K., Stone J., Warlow C., & Sharpe M. (2003). The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 74(7), 897-900. http://doi.org/10.1136/jnnp.74.7.897 15. Cocores J.A., Santa W.G., & Patel M.D. (1984). The Ganser syndrome: Evidence suggesting its classification as a dissociative disorder. International Journal of Psychiatry in Medicine, 14, 47-56. 16. Common Mental Health Disorder Identification and Pathways to Care. National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Health & Clinical Excellence. The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists, 2011 Downloaded from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg123/evidence/full-guideline-pdf-181771741/22.02.2018 17. Conversion and somatic symptom disorders. Clinical guidelines of BMJ best practices. Last updated 5th of January, 2018 Downloaded from http://bestpractice.bmj.com/20.02.2018 18. Docquir C. The symptoms medically unexplained: clarification of terminology, epidemiological data among the adult and the child, overview of against-attitudes. Bulletin of Psychology. 2013; 523:61-75. 19. Elzinga В.М., Ardon A.М., Heijnis М.K., de Ruiter, М.B., van Dyck R., & Veltman, D.J. (2007). Neural correlates of enhanced working-memory performance in dissociative disorder: a functional MRI study. Psychological Medicine, 37, 235-245. 20. Epstein R.S. (1991). Ganser syndrome, trance logic, and the question of malingering. Psychiatric Annals, 21, 238-244. 21. Ford C.V., Folks D.G. Conversion disorders: an overview. Psychosomatics. 1985; 26:371-374, 380-383. 22. Freyberger H.J., Spitzer C. Dissociative disorders. Nervenarzt. 2005; 76(7):893-899. 23. Handbook of Clinical Neurology. Functional Neurological Disorders. Elsevier, Amsterdam, 2016, P. 645. 24. Harvey S.B., Stanton B.R., & David A.S. (2006). Conversion disorder: towards a neurobiological understanding. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2(1), 13-20. 25. Henningsen P., Zipfel S., Herzog W. (2007) Management of functional somatic syndromes. Lancet Mar 17; 369(9565):946-55 26. Huang W.Т., Hsu С.С., Lee P.I., Chuang J.H. 2010. Mass Psychogenic Illness in Nationwide In-school Vaccination for Pandemic Influenza A(H1N1) 2009, Taiwan, November 2009 - January 2010. Euro Surveill May 27, 15(21): 71-75. 27. Karam E.G., Khattar L.H. 2007. Mass Psychogenic Illness (Epidemic Sociogenic Attacks) in a Village in Lebanon. Journal of Medicine of Lebanon, April - June, 55(2): 112-115. 28. Kirmayer L.J., and R. Santhanam (2001) The Anthropology of Hysteria. In Contemporary Approaches to the Study of Hysteria: Clinical and Theoretical Perspectives. P. Halligan, C. Bass, and J. Marshall, eds., pp. 251-270. Oxford: Oxford University Press. 29. Ludwig A.M. The psychological functions of dissociation. American Journal of Clinical Hypnosis, 1983, V. 26, P. 93-99. 30. Molchanova E. (2010). Altered states of conciseness and visual - verbal synesthesia in Manas tellers. Academic Review of Medical Anthropology Institute, RAN (chief editor - V. Kharitonova), Moscow, Russian Academy of Sciences, pp. 130-136. 31. Molchanova Elena, Horne Sharon, Kim Elena & Yarova Olga (2018) Hybridized Indigenous Healing in the Kyrgyz Republic: Helping Survivors of Violence, Women & Therapy, 41:1-2, 69-82, DOI: 10.1080/02703149.2017.1324187 32. Molchanova Elena (2017). Interdisciplinary Approach to Understanding of the Epidemic of Functional Neurological Symptoms among Adolescent Girls from Migrants' Families in Northern Kazakhstan. Mental Health in Family Medicine (2017) 13: 608-614. 33. Molchanova E. (2017). Mental health Consequences of Bride Kidnapping in the Kyrgyz Republic. EUROPEAN PSYCHIATRY Volume: 41 Supplement: S Pages: S515-S515 Meeting Abstract: EV0343 Published: APR 2017. An abstract available at https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924933817306880 34. Moskowitz A: Dissociation and violence: a review of the literature. Trauma Violence Abuse 5:21-46, 2004 5. 35. Peiro E.F., Yanez J.L., Carraminana I., Rullan, J.V., Castell J. 1996. Estudio del brote de histeria despues de vacunacion contra la hepatitis B. Medicina Clinica (Barcelona), Junio 1, 107(1): 1-3. 36. Poerio G.L., Kellett S., & Totterdell, P. (2016). Tracking Potentiating States of Dissociation: An Intensive Clinical Case Study of Sleep, Daydreaming, Mood, and Depersonalization/Derealization. Frontiers in Psychology, 7, 1231. http://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01231 37. Ristic A.J., Petrovic I., Vojvodic N., Jankovic S., Sokic D. Phenomenology and psychiatric origins of psychogenic non-epileptic seizures Srp Arh CelokLek. 2004 Jan-Feb; 132(1-2):22-7. 38. Sadock B.J., Kaplan V.A. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 39. Stonnington С., Barry J., Fisher R. Conversion disorder. Am J Psychiatry. 2006; 163:1510-1517. 40. Serra L., Fadda, L., Buccione, I., Caltagirone, C., & Carlesimo, G.A. (2007). Psychogenic and organic amnesia: a multidimensional assessment of clinical, neuroradiological, neuropsychological and psychopathological features. Behavioural Neurology, 18, 53-64. 41. Solomon H.M. Self creation and the limitless void of dissociation: the "as if" personality. Journal of Analytical Psychology. 2004; 49(5):635-656. doi: 10.1111/j.0021-8774.2004.00493. 42. Wood PB. Neuroimaging in functional somatic syndromes. Int Rev Neurobiol 2005; 67:119-63. 43. Webermann A.R., & Brand B.L. (2017). Mental illness and violent behavior: the role of dissociation. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4, 2. http://doi.org/10.1186/s40479-017-0053-9. 44. Yakobov E., Jurcik Т., & Sullivan M.J. (2017/ Conversion Disorder. In Practical Psychology in Medical Rehabilitation (pp. 277-285). Springer International Publishing. 45. Yasamy М.Т., Bahramnezhad A., Ziaaddini H. 1999. Postvaccination Mass Psychogenic Illness in an Iranian Rural School. East Mediterranean Health Journal 5(4): 710-6.

Адрес для переписки с рабочей группой:

720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек

Аалы Токомбаева, 7/66 Американский Университет в Центральной Азии

molchanova_e@auca.kg

Состав рабочей группы

Исполнитель:

Молчанова Е.С. - Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н., врач-психиатр

Рабочая группа:

Галако Т.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент, врач-психиатр

Ярова О.В. - Старший преподаватель АУЦА, директор Института поведенческого здоровья, психолог

Кадырова З.А. - Доцент кафедры неврологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., врач-невролог

Мамытова Э.М. - Заведующая кафедрой неврологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент, врач-невролог

Консультанты:

Назим Агазаде - Доктор медицинских наук, врач-психиатр, Баку, Азербайджан

Патрик Мариус Кога - Доктор медицинских наук, руководитель центра помощи беженцам и ветеранам, Сакраменто, США

Стивен Кессел - Доктор наук, ассоциированный профессор кафедры международного права АУЦА

Зурдинова А.А. - Зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. - Консультант М3 КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств

Внутренние рецензенты:

Тен В.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н. доцент, врач-психотерапевт

Мукеева С.Т. - Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева Л.Ю. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество", врач-психиатр

Внешний рецензент:

Умняшкин А.А. - доктор медицинских наук, врач-психиатр, профессор (Азербайджан)

Все вышеперечисленные специалисты работали и работают с пациентами, у которых были диагностированы конверсионные (диссоциативные) расстройства. Приглашение консультантов в состав разработчиков позволило обсудить вопросы применимости руководства в организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Процесс утверждения клинического руководства

В 2018 г. клиническое руководство было апробировано в пилотных организациях КР - в Ошских областных центрах семейной медицины. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Была получена рецензия от Умняшкина А.А., доктора медицинских наук (Азербайджан).

После апробирования данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества клинических руководств Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б. - Консультант по доказательной медицине Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Экспертами проводилась методологическая поддержка при разработке клинического руководства и экспертная оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Основой целью разработанного руководства является предоставление специалистам системы здравоохранения удобных и выполнимых рекомендаций по диагностике, перенаправлению и психологической помощи лицам с диссоциативными (конверсионными) расстройствами.

Целевые группы пользователей:

Врачи первичной медико-санитарной помощи

Врачи-невропатологи

Врачи-психиатры

Психотерапевты

Клинические психологи

Список использованных сокращений
ВВБ – Вторичная выгода от болезни
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГСВ – Группа семейных врачей
ДКР – Диссоциативные (конверсионные) расстройства
ДПДГ – Десенсибилизация и переработка движением глаз
КР – Кыргызская Республика
КТ – Компьютерная томография
КПТ – Когнитивно-поведенческая терапия

МКБ-10 -Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - Магнитно-резонансная томография

РКИ - Рандомизированное клиническое исследование

ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь

ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство

ОРС - Острая реакция на стресс

СМИЛ - Стандартизированная методика исследования личности

ЭЭГ - Электроэнцефалограмма

DSM-V - Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам

Термины, использованные в клиническом руководстве и их определения

Алекситимия - трудности словесного выражения эмоций, обычно связанные с культурными запретами, механизмами психологической защиты, либо с нарушением межполушарных взаимодействий.

Амнезия - в контексте данного руководства: выпадение из памяти событий, связанных с травмирующими переживаниями.

Гомицид - убийство.

Термин "диссоциация" используется для обозначения неосознанно возникающих разнообразных форм поведения и переживаний, которые располагаются в континууме от ежедневных незначительно измененных состояний сознания на границе сна-бодрствования до состояний дереализации и деперсонализации, диссоциативной амнезии и выпадений моторных и сенсорных функций. Подчеркивается внезапность состояний, вторичная выгода от болезни и культурное обрамление диссоциативных феноменов [28].

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования личности, основанная на ее субъективном восприятии.

Конверсия - процесс, превращающий тягостные эмоциональные переживания в телесный симптом.

Когнитивно-поведенческая терапия: психотерапевтический подход, основанный на гармоничном сочетании двух направлений:

1. когнитивного, предполагающего, что при изменении убеждений и мыслей изменяет поведение;
2. поведенческого, направленного на выработку желательных форм поведения при помощи подкрепления.

Коморбидность (от лат. со - вместе, morbus - болезнь) - наличие еще одного расстройства в дополнение к уже существующему.

Копинг-поведение - набор повторяющихся поведенческих стратегий, направленный на преодоление проблем и жизненных трудностей, на преодоление внутреннего напряжения и беспокойства. Вырабатывается на основании собственного жизненного опыта, а также благодаря психосоциальным вмешательствам.

Копролалия - активное использование неформальной лексики. Признак поражения лобных долей головного мозга. Не наблюдается при синдроме Ганзера, поэтому служит дифференциально-диагностическим критерием.

Лимбическая система - система головного мозга, отвечающая за эмоциональную продукцию.

Моторная кора - кора преценральной извилины головного мозга, отвечающая за моторику.

Сенсорная кора - кора постцентральной извилины, отвечающая за сенсорные функции.

Психическое здоровье - понятие, которое свидетельствует не только об отсутствии психического расстройства. Психическое здоровье определяется как состояние душевного благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества (ВОЗ, 2016).

Психологическое консультирование в контексте данного руководства - профессиональная помощь пациенту с целью обучения управлению эмоциями для снижения уровня дистресса.

Психолог - лицо, имеющее университетское образование по специальности "психология", а также лица, которым в установленном порядке присвоены ученые степени кандидата наук по специальностям психологической науки.

Селективный (элективный) мутизм - это достаточно редкое расстройство, выражающееся в нежелании ребенка вступать в речевое общение в определенных ситуациях. Чаще всего это социальные ситуации, связанные с публичностью или большим скоплением.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50 [2]:

Стратегия поиска информации

Поиск клинических руководств осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет. Для получения доступа к новейшим разработкам, руководитель рабочей группы прошла регистрацию и получила полный доступ к электронной базе данных Clinical guidelines of BMJ best practices, из которых одно из руководств было взято за основу.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

В поиске информации были задействованы все информационные базы Американского университета в Центральной Азии (EBSCO, Oxford on-line, PsyWeb, Web of Science), а также авторский доступ к базам SCOPUS, Springer и Sage, доступ к базам университета штата Мичиган и Массачусетс, с использованием необходимых ключевых слов, глубина поиска составила 15 лет.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных источников нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств. Все руководства отражали процессы выявления, регистрации и дальнейшего психологического ведения пациентов с ДКР на всех уровнях системы здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

На основании тщательно проведенного анализа были отобраны семь клинических руководств, которые содержали информацию, соответствующую целям и задачам рабочей группы (см. табл. "Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Декларация конфликта интересов

Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для лечения конверсионных (диссоциативных) расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ДИССОЦИАТИВНЫХ (КОНВЕРСИОННЫХ) РАССТРОЙСТВ

Этиология

Хотя этиология ДКР считается многофакторной, наиболее важными факторами представляются следующие [21, 17]:

Хронический и/ли острый эмоциональный дистресс в комбинации с:
социальными, культурными или семейными запретами на открытое выражение эмоций;
сравнительно более высоким престижем неврологических, либо соматических тяжелых заболеваний (таких как, например, парез или амнезия) по сравнению с нарушениями психического здоровья;
когнитивными особенностями, такими как высокая потребность в контроле окружающего мира;
врожденными биологическими особенностями, такими как нарушением межполушарного взаимодействия и чрезмерной продукцией кортизола, снижающего возможности осознавания пациентом телесных ощущений.

Возникновение конверсионных (диссоциативных) симптомов отчасти снижает интенсивность переживаемых негативных эмоций по поводу перенесенного эмоционального дистресса. Внимание переключается с травмирующих переживаний на симптом. Защитная роль ДКР приводит к вторичной выгоде от болезни (ВВБ) и способствует затяжному ремитирующему характеру расстройств.

Патогенез

В настоящее время приоритетной парадигмой для объяснения развития ДКР является биопсихосоциальная модель, учитывающая (1) биологические предиспозиции, (2) накапливающиеся патогенные факторы и (3) специфические триггеры.

Доказанные нейробиологические изменения головного мозга у пациентов с ДКР

Симптомы возникают вне осознанности пациента [В]. Функциональные исследования головного мозга показывают разобщенность в нейронном цикле, соединяющем осознанное желание, двигательную активность и восприятие [23].
Мозговые цитокины [В] рассматриваются в качестве одного из реагентов, вызывающих слабость, тошноту, комок в горле и другие нарушения, сопровождающие классические конверсионные симптомы [19].
Функциональные исследования головного мозга пациентов с ДКР показывают [В] повышенную активность лимбической системы в ответ на болезненные стимулы [24].

КЛАССИФИКАЦИЯ ДКР

ДИАГНОЗ ДКР

При проведении диагностических мероприятий следует придерживаться пошагового алгоритма [17].

1. В первую очередь необходимо установить раппорт с пациентом, продемонстрировав искреннюю заинтересованность и озабоченность его/ее состоянием во время сбора анамнеза.
2. Во время сбора анамнеза необходимо обращать внимание на факторы риска, изложенные выше, стараться выявить связь между психотравмирующими ситуациями, эпизодами личностной истории, спровоцировавшими затяжной интрапсихический конфликт с одной стороны, и появлением симптомов ДКР с другой. Во время сбора анамнеза, для врача необходимо подчеркнуть, насколько действительно тяжелы испытываемые пациентом симптомы, всячески избегать любых нетактичных слов, таких как "это несерьезно", "симптомы не носят органического характера", что воспринимается пациентом как синоним симуляции, и, обычно, только усиливает симптоматику.
3. Во время соматического и неврологического обследования следует обращать особое внимание на любые симптомы, которые могут указывать как на функциональный, так и на органический характер расстройства. Тщательное выявление возможных коморбидных психических расстройств, особенно ПТСР, представляется крайне важным - терапия коморбидных с ДКР расстройств непременно повысит шансы на выздоровление.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена с учетом всех биологических, психологических и социальных переменных. ДКР должны быть включены в процесс дифференциальной диагностики перед проведением дополнительных обследований. Это поможет сэкономить время и деньги пациента на проведение дорогостоящих процедур для исключения серьезной неврологической и/ли соматической патологии. Диссоциативные конвульсии клинически отличаются от эпилептических припадков большей продолжительностью (более пяти минут), асинхроничностью, могут сопровождаться выгибанием позвоночника дугой, зажмуриванием, громкими стонами, мотанием головой из стороны в сторону, плачем, жалобами, произнесенными детским голосом. При диссоциативных конвульсиях практически никогда не наблюдается непроизвольное мочеиспускание, прикус языка и/ли внутренней стороны щеки, серьезных травм при падении. В отличие от эпилепсии, назначение противоэпилептических средств приводит к парадоксальному ухудшению состояния, а триггером могут стать негативные эмоции. Диссоциативные судороги обычно происходят в присутствии значимой аудитории. В идеале необходим суточный ЭЭГ-мониторинг для исключения эпилепсии, так как ДКР могут быть коморбидны с эпилепсией.

4. После получения благополучных результатов лабораторного и инструментального обследования, пациенту следует объяснить, что отрицательные результаты не исключают наличия болезни, но, к счастью, позволили исключить ряд серьезных заболеваний.

5. Нейропсихологическое обследование включает проведение как когнитивных тестов, так и личностное тестирование, однако не является необходимым для каждого пациента с ДКР.

Следует отметить, что большинство пациентов с ДКР находятся на лечении и обследовании у неврологов (см. Схему 1). Порой лечение и обследование перед постановкой диагноза требуют как временных, так и финансовых затрат со стороны пациента и его/ее семьи. На этапе ПМСП врач может распознать признаки ДКР и перенаправить пациента к психиатру, минуя многочисленных специалистов (эндокринолога, невролога, физиотерапевта, мануального терапевта, т.д.).

ДКР движений и ощущений

Сенсорные симптомы. Типичными симптомами, наблюдающимися при ДКР, являются анестезия и парестезия, особенно в конечностях. Вовлечены все сенсорные модальности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Таким образом, можно наблюдать характерную анестезию типа "носки-перчатки" на руках или на ногах или гемианестезию тела, начинающуюся точно по средней линии. Симптомы конверсии могут охватывать органы чувств, вызывая глухоту, слепоту и "тоннельное" зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. При неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсионной слепоте, например, пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений; зрачки хорошо реагируют на свет и корковые вызванные потенциалы нормальны. Другими конверсивными симптомами являются аносмия, рвота и псевдоцейзис (ложная беременность).

Двигательные симптомы. Симптомы со стороны движения включают нарушение движений и походки, слабость, а также параличи. Могут иметь место выраженный ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания. Эти патологические движения усиливаются, когда к ним привлекается внимание. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дергающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук (которая также получила название астазии - абазии). Пациенты падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Другими типичными двигательными нарушениями являются паралич и парез, охватывающие одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения на мышцы не соответствует нервным путям. Рефлексы сохраняются нормальными; фасцикуляций или мышечных атрофий нет, электромиограмма нормальна.

Первичное облегчение. Первичное облегчение достигается с помощью содержания внутренних конфликтов вне сознания.

Вторичное облегчение (вторичная выгода от болезни). ВВБ состоит в существенных преимуществах, которые люди приобретают в болезни, например, ему/ей удается избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, поскольку это им прощается; они получают поддержку и помощь, которые без этого не получили бы, и могут влиять на то, как другие люди к ним относятся.

Моделирование. Пациенты с ДКР могут бессознательно моделировать свои нарушения на тех, кто для них очень важен. Например, родитель или недавно умерший человек могут служить моделью для конверсии. Типичным случаем является развитие у больного симптомов, наблюдавшихся у покойного, в период патологической реакции горя по поводу его смерти

Признаки эмоциогенной этиологии расстройств ощущений и движений [38]:

Локализация моторного и/ли сенсорного дефицита не соответствует иннервации ни одного нерва и не носит центральный характер.
Двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечного тонуса, отсутствием асимметрии рефлексов, отсутствием мышечных атрофий. Иногда наблюдается локальное напряжение мышц в сочетании с интенсивной болью и ограничением движений в верхней или нижней конечности.
Типичные нарушения походки. Выделяют типичные варианты нарушений ходьбы:

1. псевдоатактическая походка с перекрестом ног ("плетение косы");
2. походка с волочением ноги;
3. походка с постоянным или периодическим подгибанием коленей.

Гиперкинезы. Дрожание является самой частой формой гиперкинеза при ДКР. Оно может иметь любую локализацию. Одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия; выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности, например письма; характерно внезапное эмоциогенное начало, спонтанные ремиссии, неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.
В структуре зрительных и глазодвигательных расстройств типичными являются: концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом, сужение глазной щели (блефароспазм), двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом и др.

Особенности двигательных и сенсорных нарушений при ДКР [2]

Схема 2. Пошаговый диагностический алгоритм ДКР движений и ощущений для врача ПМСП и врача-невролога [21]

Дополнительные методы диагностики

Методы первой линии

Дополнительные методы диагностики

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДКР

Дифференциальная диагностика ДКР движений и ощущений

Дифференциальная диагностика диссоциативного ступора

Диссоциативный ступор часто наблюдается в клинической картине ОРС [23]. В тех случаях, когда связь между катастрофическим событием и ступором очевидна, дифференциальная диагностика не представляет затруднений. В случаях, когда связь между травмирующим событием и ступором не столь очевидна, проводится дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика диссоциативной амнезии

Диссоциативная амнезия чаще всего наблюдается в структуре ПТСР или ОРС [7]. В этом случае диагноз обычно не вызывает затруднений, так как связь амнезии с крайне травматичным событием очевидна. В других случаях, когда амнезия связана либо с неизвестным событием, либо с глубоко личностным переживанием, может потребоваться дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика транса и состояний одержимости

Дифференциальная диагностика синдрома Ганзера

ЛЕЧЕНИЕ ДКР

Информирование пациента о диагнозе

Что нужно делать врачу перед объявлением диагноза [17]

Убедите пациента в том, что ВСЕ СИМПТОМЫ РЕАЛЬНЫ, несмотря на отсутствие органических заболеваний. Дайте пациенту право на болезнь, уверьте его/ее, что эта болезнь излечима, но лечение потребует много терпения как от нее/него, так и от врача.
Приведите примеры заболеваний, которые имеют психосоматическую природу (язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).
Приведите примеры того, как неосознанные психические процессы могут влиять на поведение (например, подергивание ногой во время ожидания, постукивание пальцами, т.д.).
Скажите пациенту, что, в отличие от тяжелых неврологических заболеваний, его/ее симптомы, какими бы они тяжелыми не были, к счастью, потенциально обратимы. Подчеркните, тем не менее, что отсутствие тяжелых структурных изменений не делает лечение легче, что будут как ухудшения, так и улучшения состояния.
Назовите диагноз. Объясните пациенту, что признание диагноза будет способствовать улучшению состояния, что это гораздо лучше ситуации неизвестности по поводу своего состояния.

Только добившись доверия от пациента и сформировав хороший терапевтический альянс, обсудите вместе с ним/с ней план лечения.

Пошаговый подход к терапии ДКР [17]

Для терапии пациентов со всеми случаями ДКР требуется мультидисциплинарный подход. Кроме консультации невролога и психиатра, врачу ПМСП не помешает помощь логопеда и физиотерапевта.

Для пациента регулярные посещения врача ПМСП чрезвычайно важны - они позволяют отслеживать прогресс (регресс), поддерживать терапевтические отношения, избежать чувства заброшенности у пациента. Пациенты с конверсионными расстройствами движений и ощущений без выраженной тревоги и депрессии могут лечиться у врачей ПМСП и у неврологов, пациенты с состояниями овладения и трансами крайне редко попадают в поле зрения врачей вообще, становясь клиентами либо народных целителей, либо экзорцистов. Пациенты с диссоциативным ступором могут быть госпитализированы в психиатрический стационар для проведения дифференциальной диагностики. Всем пациентам с ДКР важно объяснить, что на первых этапах лечения важно не столько вылечить симптомы, сколько понимать связь между эмоциями и симптомами, научиться управлять своим состоянием, уменьшать выраженность симптоматики при помощи дыхательных упражнений, медитации и т.д.

Схема 3. Уровни оказания помощи пациентам с ДКР [16]

См. графическую копию.

На этапе ПМСП врач опрашивает пациента и, при подозрении на ДКР, перенаправляет к психиатру. В отсутствии психиатра диагноз ДКР может быть поставлен врачом-неврологом и объявлен пациенту в соответствии с алгоритмом, описанным выше ("Что нужно делать врачу перед объявлением диагноза").

Психофармакологическое лечение (если в нем возникает необходимость) назначается врачом-психиатром, эффективность терапии отслеживается врачом ПМСП или врачом-неврологом.

Психотерапия ДКР

Психотерапевтическое лечение считается первым выбором [17, 22] для пациентов с ДКР. Доказано улучшение состояния пациентов с ДКР при использовании когнитивно-поведенческой терапии, самопомощи, основанной на КПТ, групповой КПТ, краткосрочной психодинамической КПТ. На практике чаще всего используется комбинация различных подходов, однако доказательства успешности лимитированы.

Доказано [В], что следующий пошаговый терапевтический алгоритм эффективен для большинства (75%) пациентов с ДКР движений и ощущений.

Понимание и признание (зачастую через инсайт - озарение) психологических механизмов формирования симптомов.
Распознавание тех проблемных межличностных отношений, которые могли послужить причиной развития симптомов.
Развитие и последующая тренировка навыков управления эмоциями.
Создание нового отношения к симптомам: понимание их защитной роли, отношение к ним без осуждения.
Понимание роли врача скорее как помощника в управлении симптоматикой, а не как "всемогущего целителя".
Создание новых стратегий коммуникации с людьми, вовлеченными в структуру конфликта, ставшего причиной симптоматики.
Отслеживание негативных мыслей, изменение мыслей и другие когнитивные техники, которые подбираются индивидуально для каждого пациента.
Предупреждение переноса, в том числе и эротического - обсуждение отношения пациента/ки к врачу при появлении первых признаков.

Для пациентов с ДКР могут оказаться полезными следующие дополнительные методы:
Гипноз и самогипноз. Самогипноз может оказаться полезным инструментом для контроля выраженности симптомов.
Медитация для снижения уровня тревоги
Тренинг биообратной связи: обучение управлению своими симптомами.

Психотерапия ДКР в структуре ПТСР

Первым выбором должна стать травмо-сфокусированная КПТ (см. клиническое руководство по расстройствам, связанным с травматическим стрессом). Доказана [С] эффективность десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) по методу Фрэнсис Шапиро [17].

Работа с семьей пациента/пациентки

1. Члены семьи пациента должны быть проинформированы о том, что он/а действительно болен (больна), что симптомы расстройства не придуманы и он/а не симулирует, не смотря на отсутствие доказательств наличия тяжелой неврологической или иной патологии.
2. Объяснить членам семьи пациента, что поощрение ЛЮБЫХ признаков улучшения состояния должно поощряться.
3. Проинформировать семью о взаимосвязи между эмоциональным состоянием пациента и тяжестью его/ее состояния.
4. Одни или несколько членов семьи могут быть вовлечены в развитие ДКР у пациента. В этом случае рекомендуется проведение семейной КПТ психотерапии.
5. Если ДКР развились в результате перенесенного семейного насилия, работа с пациенткой проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в клиническом руководстве по оказанию помощи жертвам гендерного/сексуального насилия .

Психофармакология ДКР [17]

Назначение психофармакологического лечения для пациентов с ДКР осуществляется в следующих случаях:

1. При встроенности ДКР в клиническую картину ПТСР или ОРС. В этих случаях терапия осуществляется в соответствии с алгоритмом, изложенным в клиническом руководстве по ПТСР.
2. При коморбидности с тревогой и/или депрессией.
3. При диссоциативных конвульсиях и диссоциативном ступоре.

Лечение ДКР движений и ощущений, коморбидных с тревогой и/или депрессией [16, 17]

Приложение 1

ШКАЛА ДИССОЦИАЦИИ

Инструкция

"Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы НЕ находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто в процентном отношении вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию".

Для ответов используйте следующую шкалу:

никогда 0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%) всегда

Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...

1) во время поездки в метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какую-то часть этого времени.

Обведите кружком цифру (процент), которая соответствует тому, как часто это происходит с вами:

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

2) слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

3) находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

4) обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как они ее надели

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

5) находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее купили

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

6) иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

7) испытывают такое чувство, как будто бы они бывают рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

8) им говорят, что они иногда не узнают людей или членов своей семьи

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

9) забывают некоторые важные события своей жизни (например, свадьбу или окончание учебного заведения)

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

10) их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

11) глядя в зеркало, они не узнают себя

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

12) испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

13) испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

14) иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

15) они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какие-то события в их жизни или эти события только пригрезились им

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

16) находясь в знакомом или привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

17) их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

18) фантазия или мечта кажется им реальностью

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

19) иногда они не замечают физической боли

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

20) иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

21) находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

22) ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение, будто они - два разных человека

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

23) иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т.д.), которые обычно вызывают у них затруднения

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

24) иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только подумали об этом)

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

25) вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок и не помнят, как это случилось

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

26) иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, что они их делали

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

27) иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

28) иногда ощущают, что они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими и неясными

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

Общий балл подсчитывается как среднее арифметическое по всем 28 пунктам.

Диагностические критерии следующие:

у здоровых показатели диссоциации от 6,97 до 12,8;

от 12,8 до 20,7 - высокая внушаемость;

от 20,7 до 38,1 - перитравматическая диссоциация, либо другой вариант диссоциации.

Приложение 2

ШКАЛА ДЕПРЕССИИ БЕКА

Инструкция

Этот опросник состоит из 21 групп утверждений. Прочтите внимательно и обведите кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ. Если подходящими Вам кажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде, чем сделать выбор.

1.

0 Я не чувствую себя расстроенным, печальным.

1 Я расстроен.

2 Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.

3 Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.

2.

0 Я не тревожусь о своем будущем.

1 Я чувствую, что озадачен будущим.

2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

3 Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

3.

0 Я не чувствую себя неудачником.

1 Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.

2 Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач.

3 Я чувствую, что как личность я - полный неудачник.

4.

0 Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

1 Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

2 Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

3 Я полностью не удовлетворен жизнью и мне все надоело.

5.

0 Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.

1 Достаточно часто я чувствую себя виноватым.

2 Большую часть времени я чувствую себя виноватым.

3 Я постоянно испытываю чувство вины.

6.

0 Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.

1 Я чувствую, что могу быть наказан.

2 Я ожидаю, что могу быть наказан.

3 Я чувствую себя уже наказанным.

7.

0 Я не разочаровался в себе.

1 Я разочаровался в себе.

2 Я себе противен.

3 Я себя ненавижу.

8.

0 Я знаю, что я не хуже других.

1 Я критикую себя за ошибки и слабости.

2 Я все время обвиняю себя за свои поступки.

3 Я виню себя во всем плохом, что происходит.

9.

0 Я никогда не думал покончить с собой.

1 Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

2 Я хотел бы покончить с собой.

3 Я бы убил себя, если бы представился случай.

10.

0 Я плачу не больше, чем обычно.

1 Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

2 Теперь я все время плачу.

3 Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

11.

0 Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.

1 Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

2 Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.

3 Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.

12.

0 Я не утратил интереса к другим людям.

1 Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

2 Я почти потерял интерес к другим людям.

3 Я полностью утратил интерес к другим людям.

13.

0 Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.

1 Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

2 Мне труднее принимать решения, чем раньше.

3 Я больше не могу принимать решения.

14.

0 Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.

1 Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным.

2 Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.

3 Я знаю, что выгляжу безобразно.

15.

0 Я могу работать так же хорошо, как и раньше.

1 Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

2 Я с трудом заставляю себя делать что-либо.

3 Я совсем не могу выполнять никакую работу.

16.

0 Я сплю так же хорошо, как и раньше.

1 Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

2 Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.

3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.

17.

0 Я устаю не больше, чем обычно.

1 Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

2 Я устаю почти от всего, что я делаю.

3 Я не могу ничего делать из-за усталости.

18.

0 Мой аппетит не хуже, чем обычно.

1 Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

2 Мой аппетит теперь значительно хуже.

3 У меня вообще нет аппетита.

19.

0 В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.

1 За последнее время я потерял более 2 кг.

2 Я потерял более 5 кг.

3 Я потерял более 7 кг.

Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком).

ДА ___________ НЕТ ____________

20.

0 Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.

1 Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие, как боли, расстройство желудка, запоры и т.д.

2 Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.

3 Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

Оценка результатов

0-9 - отсутствие депрессивных симптомов

10-15 - легкая депрессия (субдепрессия)

16-19- умеренная депрессия

20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести)

30-63 - тяжелая депрессия

Пункты 1-13 - когнитивно-аффективная субшкала (С-А)

Пункты 14-21 - субшкала соматических проявлений депрессии (S-P)

Приложение 3

ШКАЛА ТРЕВОГИ БЕКА

Инструкция

Данный список содержит наиболее распространенные симптомы тревоги. Пожалуйста, тщательно изучите каждый пункт. Отметьте, насколько Вас беспокоил каждый из этих симптомов в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая сегодняшний день, поставив крестик в соответствующей колонке справа.

Подсчет результатов:

Каждому столбику приписывается определенный балл.

Совсем не беспокоил - 0 баллов

Слегка - 1 балл

Умеренно - 2 балла

Очень сильно - 3 балла

Подсчитывается общая сумма баллов:

от 0 до 5 - нет тревоги

от 6 до 8 - легкая тревога

от 9 до 18 - тревога средней интенсивности

свыше 19 - высокая тревога

Приложение 4

ТОРОНТСКАЯ ШКАЛА АЛЕКСИТИМИИ

Инструкция испытуемому. Прочтите утверждения опросника и укажите, в какой степени Вы согласны или не согласны с каждым из следующих утверждений (ставьте "+" в соответствующей колонке). Дайте только один ответ на каждое утверждение: 1) совершенно не согласен, 2) скорее не согласен, 3) ни то, ни другое, 4) скорее согласен, 5) совершенно согласен (табл. 1).

Обработка и интерпретация данных. Подсчет баллов осуществляется таким образом:

1. ответ "совершенно не согласен" - оценивается в 1 балл, "скорее согласен" - 2, "ни то, ни другое" - 3, "скорее согласен" - 4, "совершенно согласен" - 5. Эта система баллов действительна для пунктов шкалы 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26;
2. отрицательный код имеют пункты шкалы 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 21, 24. Для получения итоговой оценки в баллах следует проставить противоположную оценку по этим пунктам (то есть оценка 1 получает 5 баллов, 2 - 4, 3 - 3, 4 - 2, 5 - 1);
3. сумма баллов по всем пунктам и есть итоговый показатель "алекситимичности".

Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. По данным авторов методики, "алекситимический" тип личности получает 74 балла и выше, "неалекситимический" тип личности набирает 62 балла и ниже.

Стандарты и индикаторы эффективности внедрения руководства