Дисплазия шейки матки

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
приказом №1019 от 28.07.2021 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. APEC Roadmap to Promote Sustainable Economic Advancement for Women Through Cervical Cancer Prevention & Control. Endorsed on 24 August 2021 by the 11th APEC HighLevel Meeting on Health & The Economy. 2. Обзор по раку шейки матки. Available at: https://www.who.int/ru/health-topics/cervicalcancer#tab=tab_1 3. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2 edition. 6 July 2021. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824 4. Monitoring national cervical cancer prevention and control programmes: quality control and quality assurance for visual inspection with acetic acid (VIA)-based programmes, WHO - https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/79316/9789241505260_eng.pdf;jsessionid= 7DD100FFE36D56FA17FCF4177DEFBAB6?sequence=1. 5. Screening and treatment of pre-cancerous lesions for secondary prevention of cervical cancer Technology landscape, UNITAID, 2019. Available at: https://unitaid.org/assets/Cervical_Cancer_Technology-landscape-2019.pdf 6. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Available at: https://www.figo.org/search/node?keys=cervical+cancer&advancedform=1&f[0]=language:en 7. The American Cancer Society Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer, 2021. Available at: https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detectiondiagnosis-staging/cervical-cancer-screening-guidelines.html 8. Risk Factors for Cervical Cancer, ACS, 2022. Available at: https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html. 9. Updated Cervical Cancer Screening Guidelines, ACOG, April, 2021. Available at: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/04/updatedcervical-cancer-screening-guidelines. 10. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Available at: https://journals.lww.com/jlgtd/Fulltext/2020/04000/2019_ASCCP_Risk_Based_Managemen t_Consensus.3.aspx. 11. ASCCP Colposcopy Standards: Risk-Based Colposcopy Practice, 2017. Available at: https://journals.lww.com/jlgtd/Fulltext/2017/10000/ASCCP_Colposcopy_Standards__Risk_ Based_Colposcopy.4.aspx. 12. Cervical intraepithelial neoplasia: Management, UpToDate, 25 Math, 2022. Available at: https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-management. 13. Performance Monitoring for Cervical Cancer Screening Programs in Canada. Available at: https://www.canada.ca/en/public-health/services/chronic-diseases/cancer/performancemonitoring-cervical-cancer-screening-programs-canada.html. 14. Search result of NICE. Available at: https://www.nice.org.uk/search?q=Cervical+cancer, https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/cancer/cervicalcancer/products?Status=Published. 15. Suspected cancer: recognition and referral, NICE, 2021. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12. 16. Suspected cancer. Quality standard, 2017. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/qs124. 17. Guidance “Cervical screening standards valid for data collected from 1 April 2020, Update 2021. Available at: https://www.gov.uk/government/publications/cervical-screeningprogramme-standards/cervical-screening-programme-standards-valid-for-data-collectedfrom-1-april-2018. 18. Colposcopy guidelines. standards of quality, AEPCC, 2021. Available at: http://www.aepcc.org/wp-content/uploads/2019/04/10a-AEPCC_guidelinesCOLPOSCOPY.pdf. 19. The National Cervical Screening Program (NCSP). Australian Government. 2017. Available at: https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2019/10/national-cervicalscreening-program-quality-framework-national-cervical-screening-program-qualityframework.pdf. 20. New Zealand National Cervical Screening Programme Policies and Standards - https://www.nsu.govt.nz/system/files/page/ncsp_policies_and_standards_section_6_providin g_a_colposcopy_service_june_2014_0.pdf. 21. Клинические рекомендации министерства здравоохранения и социального развития РФ «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия» - 2021 г. доступен по ссылке: http://disuria.ru/_ld/10/1047_kr21N86N87MZ.pdf.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Т. Молдо, 1, 720040

e-mail: askerov.arsen@inbox.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБЭ – ацетобелый эпителий
АКК – аномальная кольпоскопическая картина
ВПЧ – вирус папилломы человека

ВПЧ ВКР - вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска

ДЭК - диатермоэлектрокоагуляция

ЗТ - зона трансформации

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КС - кольпоскопия

КОК - комбинированные оральные контрацептивы (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств – Прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации))

МПЭ - многослойный плоский эпителий

РШМ - рак шейки матки

ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦЭ - цилиндрический эпителий

AGS - atypical glandular cells – атипические железистые клетки

ASC-H - atypical squamous cells can"not exclude HSIL – атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить тяжелое поражение

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance – атипические клетки плоского эпителия неясного значения

CIN - cervical intraepithelial neoplasia – цервикальная интраэпителиальная неоплазия

CIS - carcinoma in situ

HSIL - high-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени

LEEP - loop electrosurgical excision procedure – петлевая электрохирургическая эксцизионная процедура

LLETZ - large loop excision of the transformation zone – большая петлевая эксцизия зоны трансформации

LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени

NILM - negative for intraepithelial lesion or malignancy – отсутствие интраэпителиальных поражений

SIL - squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

VIA - визуальная инспекция шейки матки после обработки уксусной кислотой

ЭХВЧ-конизация - электрорадиохирургическая высокочастотная конизация шейки матки

CINII + - CINII, CIN III, рак шейки матки

КААН - Кыргызская ассоциация акушер-гинекологов и неонатологов

КГМИППК - Кыргызский государственный мединститут переподготовки и повышения квалификации

НЦОМиД - Национальный центр охраны материнства и детства

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Скрининг предраковых заболеваний шейки матки – массовое обследование женского населения с целью выявления бессимптомного рака или предшествующих ему состояний у практически здоровых, не имеющих симптомов людей или факторов, способствующих развитию РШМ. С этой целью применяются: лабораторные тесты (например, анализ на ВПЧ), обследования (например, визуальный осмотр с использованием теста с уксусной кислотой), или другие процедуры, которые широкодоступны и быстро выполнимы в масштабах обследования целевых контингентов населения.

Принято выделять два основных вида скрининга: оппортунистический и организованный (популяционный).

Оппортунистический скрининг – когда человек проходит скрининг по собственной инициативе или обратившись к врачу по другой причине.

Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной программе и позволяет широко охватить население.

Ранняя диагностика рака шейки матки – означает раннее обнаружение рака у пациентов с уже имеющимися симптомами заболевания. Цель ее состоит в том, чтобы выявить заболевание как можно раньше, без промедления поставить диагноз и начать лечение.

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях.

Дисплазии шейки матки или цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.

LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки [2, 3].

HSIL – high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.

Врожденный эктропион шейки матки – это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов).

Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации. Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации – «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток). Также на возникновение истинной эрозии шейки матки могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, снижение иммунитета. Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются. С позиции профилактики РШМ интерес представляют только CIN.

Аблация («деструкция», «коагуляция», «прижигание») подразумевает лазерное, радио-, электро-, крио-, аргоноплазменное воздействие на атипичный эпителий без иссечения тканей, поэтому требует предварительного проведения прицельной биопсии и получения результатов гистологического исследования.

Диатермокоагуляция – воздействие на ткани переменным током высокой частоты.

Криодеструкция или криотерапия – быстрое замораживание эпителия вызывает кристаллизацию клеточной жидкости и дегидратацию клеток, ишемический некроз.

Электрорадиохирургический метод – это усовершенствованный вариант электротерапии, позволяющий существенно снизить частоту осложнений, отрицательное влияние на окружающие и подлежащие ткани, на репродуктивную функцию женщин, с возможностью нежного рубцевания и косметического эффекта. Метод применяется для биопсии, аблации, эксцизии, конизации шейки матки.

Аргоноплазменная аблация – метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты бесконтактно предается на ткань с помощью ионизированного газа аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы.

Под воздействием факела происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает, и дальнейшее проникновение процесса вглубь автоматически прекращается. При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия

Петлевая электроэксцизия – иссечение аномальной зоны трансформации тонкой проволочной электропетлей (может быть различных размеров и формы) с захватыванием нижней части цервикального канала. Применяется для диагностики и лечения цервикальных поражений.

Конизация представляет собой разновидность эксцизии, но с более глубоким удалением ткани до внутреннего зева со значительным иссечением стенок цервикального канала. Традиционная конизация – не только диагностическое, но и лечебное вмешательство, которое может выполняться скальпелем, СО2-лазером, радиоволновым электродом-парусом или игольчатым электродом.

CОСТАВ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике рака шейки матки (РМШ) на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

РМШ является одним из наиболее распространенных видов рака, поражающих женщин во всем мире.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с РМШ.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Руководитель рабочей группы по созданию руководства

Асылбашева Р.Б. главный специалист Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Состав мультидициплинарной рабочей группы

Аскеров А.А. - президент КААН, профессор кафедры акушерства и гинекологии КРСУ (председатель)

Кибец Е.А. - к.м.н., и.о. заведующая кафедрой акушерства гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК им.С.Б.Даниярова

Асанова И.Э. - доктор наук PhD., преподаватель научно-образовательного центра КААН

Максутова Э.М. - к.м.н., заведующая центром планирования семьи «Брак и семья» НЦОМиД

Жалиева Г.К. - к.м.н., врач ЧООБ, преподаватель научно-образовательного центра КААН

Цопова И.А. - зав. лабораторией «Аквалаб»

Консультанты

Тен Е.Е. - к.м.н., руководитель сектора медико-социальных исследований Научно-производственного объединения «Профилактическая медицина» МЗ КР

Шамырканова Б.М. - главный специалист департамента здравоохранения г.Бишкек

Кожобекова Р.Р. - акушер-гинеколог, заведующая отделением планирования семьи и репродуктивного здоровья Чуйского областного ЦСМ

Сидикова М.М. - ассистент кафедры акушерства и гинекологии ВМШ МУК

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 22 ноября 2021 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики предраковых заболеваний шейки матки.

Работе МДРГ оказывает техническую помощь региональный офис ВОЗ.

Методологическая поддержка

Зурдинова А.А. - зав. каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, проф., д.м.н., эксперт-методолог по ДМ

Матоморова А.А. - зав. отделом доказательной медицины и медицинских технологий Центра развития здравоохранения при МЗКР

Экспертом-методологом оказывалась методологическая поддержка по систематизированному поиску имеющихся международных клинических руководств, критическая оценка найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Процесс утверждения клинического руководства

Приказом МЗ КР № 259 от 10.03.2023 года было утверждено клиническое руководство.

3 февраля 2022 года проведены обсуждения клинического руководства со всеми заинтересованными сторонами с учетом появления новых данных по формулированию диагноза и лечению: специалистами МЗ КР (Асылбашева Р.С.), главным внештатным специалистом МЗ КР (Аскеров А.А), специалистами ДМ (Зурдинова А.А.), другими составителями данного руководства (Кибец Е.А., Цопова И.А., Асанова И.Э., Максутова Э.М. и др.). Участниками совещания были даны рекомендации внести все изменения по формулированию диагноза, представлению в классификации МКБ-10.

14 февраля, 25 марта, 8 апреля, 26 апреля 2022 года были расширенные заседания с МДРГ по обсуждению финального формата и клинического содержания подготовленного клинического руководства.

Процесс апробации клинического руководства

В течение июля-декабря 2021 года были разработаны алгоритмы, которые апробированы в ЦСМ г. Бишкек и стационарах. От непосредственных пользователей были получены комментарии и отзывы по содержанию, формату представления, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких алгоритмов.

Оценка клинического содержания (рецензенты)

Дикке Г.Б. - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», эксперт ВОЗ по репродуктивному здоровью

Иманказиева Ф.И. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии КРСУ

Оценка методологического содержания

Шараева А.Т. - доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н.

Суранова Г.Ж. - доцент каф. пропедтерапии и семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н.

Экспертами проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в условиях клинической практики организаций КР согласно инструмента AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

На сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, рекомендаций, стандартов и других документов, посвященных диагностике, лечению и ведению предраковых заболеваний шейки матки.

Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение об обновлении клинического руководства по скринингу и лечению предраковых заболеваний шейки матки путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины, для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ШЕЙКИ МАТКИ

Поиск клинических руководств по предраковым заболеваниям шейки матки осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что 22 ноября 2022 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам клинического руководства, которые необходимо было пересмотреть. В качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние годы – 2018-2022 года и посвящены ведению, диагностике и лечению предраковых заболеваний шейки матки и сопутствующих состояний для всех уровней здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 7 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению предраковых заболеваний шейки матки, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по предраковым заболеваниям шейки матки

Предпочтение по разработке руководства основывались на вебсайте WHO, ACOG, ASCCP, AEPCC. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по скринингу и лечению предраковых заболеваний шейки матки, то дополнительный поиск медицинских публикаций (мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и др.) в международных базах данных не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодня не существует четких доказательств по скринингу и лечению предраковых заболеваний шейки матки, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале на 4 уровня A, B, C, D.

Данное национальное клиническое руководство дополнено краткими клиническими алгоритмами для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения, стандартными операционными процедурами (СОПЫ), стандартами и индикаторами для оценки внедрения руководства (Приложения 1-11).

ЭТИОЛОГИЯ

Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы [3-12, 21]. ВПЧ 16 и 18 являются значительно более онкогенными, чем другие, и их обнаружение может повлиять на лечение.

Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования неоплазий. Согласно клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты [3-9, 21]. Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки.

Международная федерация патологии шейки матки и кольпоскопии классифицируют эрозию шейки матки, эктропион шейки матки и лейкоплакию шейки матки как неспецифические изменения шейки матки при аномальной кольпоскопической картине [11, 12, 18, 21].

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки) и посттравматический [21].

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки [21].

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется [21].

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки.

CIN – это предраковое поражение, которое может существовать в любом из трех этапов: CIN1, CIN2 или CIN3. Если не лечить, CIN2 или CIN3 может прогрессировать до рака шейки матки. Они инициируются персистирующей инфекцией, вызванной ВПЧ ВКР) которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. Они предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями [21].

Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Классификация дисплазии шейки матки по МКБ

N86 – Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72)
N87 – Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06)
N87.0 – Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)
N87.1 – Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06)
N87.9 – Цервикальная дисплазия неуточненная

Гистологическая и цитологическая классификация

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ [3, 4] неоплазии из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют на:

внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL);
внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL).

В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [3-10].

Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте – его стратификации [3-10].

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки (соотношение цитологических заключений по данным различных классификаций)

ФАКТОРЫ РИСКА [3-10]

Также экономический низкий экономический статус - многие женщины с низким доходом не имеют легкого доступа к адекватным медицинским услугам, включая скрининг рака шейки матки с помощью мазков Папаниколау и ВПЧ-тестов. Это означает, что они не могут проходить обследование или лечение предраковых состояний шейки матки [3-10].

При «контактных» кровянистых выделениях из половых путей уточнить их длительность, наличие в анамнезе хирургических вмешательств на шейке матки, ВПЧ инфекции, оценить результаты ранее проведенного цервикального скрининга [3-10, 21].

Для заполнения анамнеза заболевания и жалоб используйте чек-лист по сбору данных (см. Приложение 1). При сборе данных рекомендуется отметить на соответствующие вопросы «да»/«нет», при наличии уточнений заполнить их в разделе примечание.

Данный чек-лист рекомендуется прикрепить к индивидуальной амбулаторной карте пациентки.

Чек-лист по сбору анамнеза и факторам риска РШМ

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Информация, которую необходимо получить от женщины [9, 14]:
возраст, образование, количество беременностей, рождений и живых детей, последний менструальный период, характер менструального цикла, предыдущая и настоящая контрацепция;
предыдущие скрининговые исследования рака шейки матки, их даты и результаты;
история болезни, в том числе любые лекарства или аллергии на лекарства;
поведенческие факторы, которые могут увеличить риск рака шейки матки (например, курение табака);
любые симптомы и признаки рака шейки матки и других заболеваний;
и, если позволяют ситуация и культурный контекст: сексуальный анамнез, включая возраст начала половой жизни и первой беременности, количество партнеров, предшествующие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и любое поведение, которое может указывать на повышенный риск рака шейки матки.

Следует обратить внимание на анамнез заболевания.

У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей [3-10, 21].

При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки [3-10, 21].

Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакиях, и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются патогномоничными [21].

CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений, диагностируются только морфологическими методами [3-10, 21].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

Визуальный метод не позволяет определить интраэпителиальные поражения шейки матки. Для установления окончательного диагноза требуется цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием [3-11, 21].

Эктропион выглядит как наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием, нередко с отеком, расширением сосудов, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью [3-10, 21].

Осмотр шейки матки в зеркалах

При гинекологическом осмотре в зеркалах может быть обнаружено:

Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит.

Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек.

Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.

Визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA)

Перед лечением всем женщинам, которые имеют положительный результат любого теста (но особенно теста на ВПЧ) следует провести осмотр визуально с уксусной кислотой для определения показаний на криотерапию и исключить большие поражения или подозрение на рак шейки матки.

VIA должно выполняться обученным специалистом (акушер-гинекологом, врачом общей практики или медсестрой, обученными процедуре проведения VIA, см. СОП по проведению визуальной оценки шейки матки после обработки уксусной кислотой – см. Приложение 2).

Для проведения VIA медработник наносит на шейку матки 3–5% уксусную кислоту, а затем через 1–2 минуты смотрит, не появляются ли какие-либо белые изменения. Тест VIA является положительным, если имеются приподнятые и утолщенные белые бляшки или ацетобелые области, которые сохраняются более одной минуты, обычно вблизи плоскостолбчатого перехода (SCJ). VIA является отрицательным, если слизистая оболочка шейки матки не имеет изменений [4].

Медицинский работник должен заподозрить рак, если на шейке матки обнаружено образование или язва, напоминающая цветную капусту. В этих случаях VIA не проводится, и женщину необходимо направить непосредственно к онкологу-гинекологу [4, 21].

Цитологическое исследование (ПАП-тест) [3-10, 21]

Цитологическое исследование (традиционная и жидкостная цитология) относятся к основным методам диагностики состояния шейки матки.

Существует два способа проведения цервикального цитологического скрининга: обычный мазок Папаниколау или жидкостная цитология (ЖЦ). В обоих методах используется образец клеток, взятый из шейки матки во время гинекологического осмотра с использованием зеркала. Для мазка по Папаниколау образец наносится на предметное стекло, фиксируется, а затем исследуется под микроскопом.

Для ЖЦ образец переносится в специальный консервирующий раствор и транспортируется в лабораторию для обработки.

Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет.

Когда при цитологическом скрининге обнаруживаются аномальные эпителиальные клетки, это считается положительным. Но, большинство положительных результатов — это не рак; они связаны с аномалиями, которые варьируются от вторичных воспалений до инфекции шейки матки или влагалища до предраковых состояний от легкой до тяжелой степени (см. ниже - Система Bethesda 2015 г.).

В настоящее время для постановки цитологического диагноза чаще всего используют классификацию Bethesda с дополнением 2015 г.

В классификации Bethesda вместо используемого ранее термина дисплазии шейки матки принято разделение на легкие и тяжелые цервикальные интраэпителиальные повреждения.

Возможные аномальные результаты мазка Папаниколау включают:
ASC-US (атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения);
AGC (атипичные железистые клетки);
LSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени);
ASC-H (аномальные клетки высокой степени злокачественности);
HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения);
AIS (эндоцервикальная аденокарцинома in situ);
рак шейки матки.

Критерии цитологической оценки образца в соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS) [3-10, 21]

Эти определения используются в качестве цитологических заключений Терминологической системы Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [3-10, 21] предполагающих наиболее вероятные гистологические соответствия. Гистологически к легким интраэпителиальным повреждениям - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - отнесены дисплазия лёгкой степени, соответствующая CIN I, а также признаки ВПЧ, койлоцитоз и вирусные кондиломы шейки матки [21]. При LSIL, имеющих высокую (до 90%) вероятность спонтанной регрессии, тактика более щадящая, чаще консервативная, так как CIN I чаще всего не является предраком [3-21].

Гистологически к тяжелым повреждениям - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - отнесены CIN II, соответствующая умеренной дисплазии, и CIN III, включающая тяжелую дисплазию и преинвазивный рак CIS (Carcinoma in situ). Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено ниже.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки [3-10, 21]

Для улучшения диагностики и адекватного лечения важно знание основ клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий [21].

Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом [3-10, 21].

Таким образом, большинству женщин с положительным результатом цитологического скрининга необходимы дополнительные тесты для подтверждения диагноза (включая повторный мазок Папаниколау, VIA, кольпоскопию, биопсию и/или эндоцервикальное выскабливание) и для определения необходимости лечения.

ВПЧ-тестирование [3-10, 21]

Это молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus).

Для тестирования ДНК ВПЧ материал собирают из шейки матки или влагалища с помощью тампона или маленькой щеточки (которые могут входить в набор для анализа — см. инструкции производителя), а затем помещают в контейнер со специальной жидкостью. Этот контейнер будет отправлен в лабораторию, где образец будет проанализирован на наличие ДНК ВПЧ.

ВПЧ-тестирование рекомендовано для:
включения в первый этап скрининга;
диагностики CIN;
оценки эффективности лечения и мониторинга больных после лечения;
разделения (сортировки) женщин с аномальными результатами мазков от ASC-US и более в возрасте от 25 до 65 лет;
определения тактики у пациенток с мазками типа ASCUS;
оценки эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.

Принципиальным моментом скрининга является типирование ВПЧ, поскольку это может определить прогноз течения заболевания. Известно, что риск развития плоскоклеточного рака шейки матки в 400 раз выше после инфицирования ВПЧ 16 типа и в 250 раз — после инфицирования ВПЧ 18 типа по сравнению с риском возникновения рака у неинфицированных женщин. Персистирование ВПЧ 16 типа более двух лет ассоциировано с риском развития CIN (от англ. cervical intraepithelial neoplasia) в 40–50% случаев; для 31, 58 и 82 типов риск развития CIN — в 20–30 %; для ВПЧ 18, 33, 35, 51 и 52 типов — в 10–20% [3-11].

Отрицательный результат указывает на отсутствие инфекции ВПЧ, а положительный результат указывает на инфекцию одним или несколькими типами ВПЧ высокого риска.

Целесообразно проведение генотипирования (частичного или полного) и определение вирусной нагрузки для оценки риска прогрессирования CIN до инвазии, а также для выбора тактики ведения и контроля эффективности лечения [3-10, 21].

Для идентификации и типирования ВПЧ целесообразно использовать ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами для количественной оценки риска малигнизации — позволяет определить ту критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с риском малигнизации. При показателях уровня ДНК ВПЧ выше 5000 геномов вероятность развития РШМ высока [3-9].

Следующее ранжирование ВПЧ-нагрузки:
высокая ВПЧ-нагрузка от 107 копий/мл и более — риск рака шейки матки;
умеренная ВПЧ-нагрузка 105 –107 копий/мл — наличие CIN;
клинически малозначимое количество ВПЧ — менее 105 копий/мл.

ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием цервикального образца (co-test) [3-10, 21].

Тест на ВПЧ указывает на риск развития рака шейки матки у женщины, выявляя наличие онкогенных ВПЧ в клетках шейки матки. Если онкогенный ВПЧ не обнаружен, женщина имеет низкий риск развития значительных предшественников рака шейки матки в течение следующих пяти лет [31].

Если онкогенный ВПЧ обнаружен, образец подвергается второму анализу (рефлекторная жидкостная цитология), чтобы определить, есть ли у женщины аномалии шейки матки и находится ли она в промежуточном или повышенном риске возникновения значительной патологии шейки матки/

Распределение уровней риска определяет, какое последующее наблюдение необходимо для профилактики рака шейки матки. В таблице описаны уровни риска и путь скрининга, какое последующее наблюдение необходимо для каждого уровня риска [3-10, 21].

Определение уровней риска [3-10, 21]

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ [3-12, 18, 21]

Кольпоскопия

Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ ВКР, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии (см. приложение 4. СОП по кольпоскопии).

Оценка измененных участков шейки матки при расширенной кольпоскопии [3-12, 18, 21]:

Эрозия: дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается.
Эктопия: отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети.
Эктропион: обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.

При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии возможно использование визуального метода VIA (осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты, 3% раствором Люголя) [12].

Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена [4].

Проведение мультифокальной точечной биопсии шейки матки (punch-биопсия) возможно под кольпоскопическим контролем у молодых женщин.

Биопсия и эндоцервикальное выскабливание [3-12, 18, 21]

Биопсия шейки матки представляет собой удаление небольших кусочков ткани шейки матки специальными пинцетами для биопсии с целью диагностики аномалий, обнаруженных при осмотре шейки матки без увеличения (например, при гинекологическом осмотре для скрининга шейки матки) или аномалии, наблюдаемые с помощью кольпоскопии. Образцы биопсии сразу же помещают в промаркированную колбу с жидким фиксатором, чтобы сохранить ткани и их клеточные структуры такими, какими они были при помещении в жидкость, а затем отправляют в лабораторию, где очень тонкие срезы окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в процессе, называемом гистопатологией.

Если кусочки ткани имеют достаточный размер и хорошо сохранились, результаты гистопатологии позволят провести различие между предраком шейки матки, инвазивным раком и доброкачественными поражениями (например, бородавками [кондиломами], герпесом, инфекциями, доброкачественными кистами или полипами).

Биопсия может быть слегка болезненной или вызывать судороги. Анестезия обычно не требуется. Кровотечение, как правило, минимальное и может быть остановлено прижатием ватным тампоном.

Биопсия должна выполняться квалифицированным медицинским работником в учреждении, имеющем необходимое оборудование и расходные материалы.

Важное примечание: При разговоре с пациентом медработник не должен упоминать рак, так как до получения результатов микроскопического исследования диагноз неизвестен.

Эндоцервикальное выскабливание (ECC) предполагает использование специального тонкого инструмента для получения ткани из канала шейки матки для микроскопического исследования. Он используется, когда:

цитологический скрининг-тест считается положительным, но при кольпоскопии никаких отклонений не наблюдается – внутри канала может быть скрыто предраковое состояние или рак;
аномальные железистые клетки видны при скрининговом тесте на основе цитологии;
кольпоскопия предполагает аномалии, возникающие в канале;
весь ПКС не виден (кольпоскопия оценивается как неудовлетворительная).

Важное примечание: При разговоре с пациентом медработник не должен упоминать рак, так как до получения результатов микроскопического исследования диагноз неизвестен.

Иммуногистохимическое исследование [3-12, 18, 21]

Иммуноцитохимическое исследование является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL.

Перечень основных диагностических мероприятий на амбулаторном уровне [2]:
Сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование - общий гинекологический осмотр;
мазок на степень чистоты влагалища;
цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП - тест);
кольпоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
ОАК с определением времени свертываемости крови;
микрореакция;
ВИЧ (при подготовке к хирургическому лечению);
жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала;

ЛЕЧЕНИЕ [3-12, 18, 21]

Доступные методы лечения (ВОЗ, 2021):
криотерапия (см. Приложение 5 – СОП по криотерапии);
иссечение большой петлей зоны трансформации (LEEP / LLETZ);
конизация холодным ножом (CKC) (см. Приложение 6 – СОП по лазерной деструкции).

Есть два общих подхода:
Тщательное наблюдение с тестированием на ВПЧ, цитологией шейки матки и / или кольпоскопией.
Лечение с иссечением или аблацией зоны трансформации шейки матки, которая представляет собой анатомическую область, содержащую переход от плоского эпителия эктоцервикса к железистому эпителию эндоцервикса и специализированным клеткам, которые считаются восприимчивыми к инфекции и трансформации ВПЧ [3-12, 18, 21].

Иногда вместо иссечения или абляции выполняется гистерэктомия, но в большинстве случаев она неприемлема в качестве основного лечения.

Растительные препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению CIN [3-12, 18, 21].

Врожденный эктропион у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ [3-12, 18, 21].

У молодых и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ- тестирование 1 раз в 12 месяцев.

Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев [3-12, 18, 21].

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Условия для методов деструкции [3-12, 18, 21]:
полная визуализация зоны трансформации (ЗТ) (I тип ЗТ – поражения ограничены эктоцервиксом);
отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них; отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс;
отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе;
отсутствие расхождений между данными цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований.

Криодеструкция шейки матки (криотерапия)

Криотерапия – это лечение первого выбора для женщины, прошедшей положительный скрининг и имеет право на криотерапию.

Криотерапия – это замораживание аномальных участков шейки матки путем прикладывания к ним сильно охлажденного металлического диска (криозонда). Это занимает всего несколько минут и обычно вызывает только спазмы [21]. (см. Приложение 5: СОП по криотерапии)

Показания для криотерапии:
положительный результат, когда имеется видимое поражение;
видна зона трансформации и когда поражение не покрывает больше чем 75% эктоцервикса.

Критерии приемлемости и исключения для криотерапии [29]

Радиоволновая терапия

Радиоволновая терапия – технология основана на свойстве клеток поглощать энергию радиоволн определенной частоты. Вследствие этого происходит возбуждение собственных колебаний молекул воды (а клетки состоят из нее на 80-90%), внутриклеточное давление повышается, клетка разрывается, переходя в парообразное состояние. Образующийся пар способствует коагуляции («запаиванию») тканей. Для радиоволнового лечения используют аппараты радиоволновой хирургии.

Аргоноплазменная терапия

Аргоноплазменная терапия – принцип метода основан на бесконтактном воздействии высокочастотной энергии электромагнитного поля на пораженный участок. Бесконтактность – ключевой момент, так как при отсутствии прямого контакта электрода с тканью, исключается его микробное обсеменение. Специалист точечно обрабатывает пораженный участок, контролируя область и глубину воздействия. Также, из-за отсутствия контакта инструмента со слизистой, исключается термическое разрушение здорового участка органа.

Аргоноплазменная аблация – метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты бесконтактно предается на ткань с помощью ионизированного газа аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы. Под воздействием факела происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает, и дальнейшее проникновение процесса вглубь автоматически прекращается.

При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия.

Техника процедуры осуществляется аналогично радиоволновой аблации.

Лазерная вапоризация

Лазерная вапоризация влагалищного сегмента шейки матки представляет собой методику, суть которой заключается в воздействии на патологический очаг лазерного луча определенной мощности. Врач направляет его на место скопления клеток, которые под влиянием сильного нагрева попросту испаряются (см. Приложение 6 – СОП по лазерной деструкции).

Лазерная терапия рассматривается как наиболее эффективный метод лечения. При воздействии на биологическую ткань световая энергия лазерного луча поглощается и переходит в тепловую. Ткани мгновенно нагреваются до очень высоких температур, что приводит к такому же мгновенному испарению клеточной и внеклеточной жидкости, сгоранию клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани очень незначительная, что связано с малой проникающей способностью СО2 лазерного излучения. Считается, что из всех методов лечения самая минимальная площадь повреждения у лазеродеструкции, хотя современные высокочастотные электрохирургические аппараты практически не уступают по этому параметру. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, это еще больше уменьшает зону теплового повреждения ткани. Наиболее распространена углекислотная (СО2) лазерная терапия, когда источник луча вмонтирован в кольпоскоп или соединен с ним джойстиком.

Сравнительная характеристика физиохирургических методов лечения

Рекомендации по деструктивным методам

Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике [3-12, 18, 21].

Петлевая эксцизия (LEEP)

LEEP — это удаление патологических участков шейки матки с помощью петли из тонкой проволоки, нагретой электричеством [29].

Петлевая эксцизия шейки матки (LEEP, loop (петля) electrosurgical excision procedure) – это метод иссечения аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала.

Включает в себя большую петлевую эксцизию зоны трансформации (LLETZ, large loop excision of the transformation zone, процедура петлевой электрохирургической эксцизии полукруглой петлей с небольшой частью цервикального канала») и электрорадиохирургическую высокочастотную конизацию шейки матки (ЭХВЧ-конизацию – удаление аномальной зоны трансформации с более глубоким (1,5 см и более) иссечением эндоцервикальных крипт проволочным электродом в форме паруса).

Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса рекомендуется проводить петлевую эксцизию ЗТ в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ ВКР [3-12, 18, 21]

Особенности проведения эксцизии [3-12, 18, 21]:
При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и частью вышележащих эндоцервикальных крипт.
При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм.
При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм.
При затруднении полноценной визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии эндоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм (это показание для конизации).

Лечение возможных осложнений LEEP [3-12, 18, 21]

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При выявлении заболеваний шейки матки (CIN II/CIN III) оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах третичного уровня.

Конизация

Конизация холодным ножом (CKC) представляет собой удаление конусообразного участка шейки матки, включая части наружной (эктоцервикс) и внутренней шейки (эндоцервикс). Количество удаляемой ткани будет зависеть от размера поражения и вероятности обнаружения инвазивного рака. Удаленную ткань отправляют в патологоанатомическую лабораторию для гистологической диагностики и анализа, чтобы убедиться, что аномальная ткань полностью удалена.

CKC обычно проводится в стационаре [29] (см. Приложение 7 – СОП по конизации).

При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Лечение возможных осложнений конизации [21]

Надвлагалищная ампутация матки

Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста.

Рекомендации по наблюдению после хирургического вмешательства

В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием, консультация врача-онколога (по показаниям).

Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является конизация, в некоторых случаях возможна гистерэктомия [3-12, 18, 21].

У молодых и/или планирующих беременность пациенток с патологоанатомическим подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде ПАП-теста 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев.

При отсутствии регрессии LSIL через 18-24 месяцев рекомендуется хирургическое лечение.

СКРИНИНГ РШМ

ВОЗ предлагает использовать одну из следующих стратегий для профилактики рака шейки матки среди населения в целом:

Выявление ДНК ВПЧ в рамках подхода "скрининг и лечение", начиная с возраста 30 лет с регулярным скринингом каждые 5-10 лет.
Обнаружение ДНК ВПЧ в рамках подхода "скрининг, сортировка и лечение" начиная с 30-летнего возраста с регулярным обследованием каждые 5-10 лет.

ВОЗ (2021 г.) рекомендует следующие меры [3, 4]:

1. Использовать стратегию скрининга с тестом на ВПЧ и лечением, вместо стратегии скрининга с VIA. В условиях ограниченных ресурсов, где скрининг с помощью теста на ВПЧ невозможен, предлагает стратегию скрининга с VIA и лечение.
2. Использовать стратегию скрининга с тестом на ВПЧ и лечением вместо стратегии скрининга с цитологией и с последующей кольпоскопией (с биопсией или без) и лечением. Однако в странах, где подходящая стратегия скрининга с цитологией с последующей кольпоскопией существует, можно использовать либо тест на ВПЧ, либо цитологию с последующей кольпоскопией.
3. Использовать стратегию скрининга с тестом на ВПЧ и лечением вместо стратегии скрининга на ВПЧ, тест с последующей кольпоскопией (с биопсией или без) и лечение.

Стратегия скрининга РМШ в Кыргызской Республике включает поэтапное внедрение 3-х алгоритмов в возрастной группе 30-59 лет начиная с оценочного (пилотного) скрининга к полномасштабному популяционному охвату.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ

Доступные скрининговые тесты включают [3, 4]:
тест на вирус папилломы человека (ВПЧ);
визуальный осмотр с уксусной кислотой (VIA) (при условии обучения может проводить семейная медсестра или акушерка);
цитология (мазок по Папаниколау, ПАП-тест).

Рекомендации включают стратегии, основанные по 3 скрининговым тестам:
ВПЧ (пороговый уровень ≥1,0 пг / мл),
цитология (пороговый уровень ASCUS +, атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения),
VIA - подходит для использования у женщин, чья зона трансформации (ЗТ) видимая (обычно у лиц моложе 50 лет) (может проводить семейная медсестра или акушерка после обучения методологии). Это потому, что после наступления менопаузы ЗТ, где наиболее часто возникают предраковые поражения, часто отступает в эндоцервикальный канал.

Рекомендации по скринингу РШМ для общей популяции [3, 4]

ВОЗ рекомендует отдавать приоритет скринингу женщин в возрасте 30-49 лет в общей популяции женщин. А также при наличии инструментов для обследования женщин в возрасте 50-65 лет, которые никогда не проходили скрининг, также должны быть приоритетными.

Рекомендации по скринингу для ВПЧ-позитивных женщин [3, 4]

После принятия решения о лечении женщины - будь то женщина из общей популяции или женщин, живущих с ВИЧ, - эффективная практика заключается в проведении лечения как можно скорее в течение шести месяцев, чтобы снизить риск потери последующего наблюдения. Однако, в отношении беременных женщин эффективная практика включает отсрочку лечения до окончания беременности.

Рекомендации по частоте скрининга

Рекомендации по скринингу на РШМ см. Приложения (приложение 8 - Первичный скрининг на РШМ визуальным осмотром с уксусной кислотой и водным раствором Люголя; приложение 9 – алгоритм цитологического исследования; приложение 10 – алгоритм ДНК-тестирования).

Рекомендации по скринингу по возрастам

Рекомендации применяются к женщинам старше 30 лет (рекомендуемый возраст для начала скрининга) из-за риска РШМ. Однако можно проводить в зависимости от ситуации на другие возрастные группы.

Данные рекомендации могут распространяться на более молодых и пожилых женщин в зависимости от их исходного состояния на риск CIN2 +.

Приоритет следует отдавать на скрининг женщин в возрасте 30–49 лет, и желательно проводить максимальное количество скрининговых тестов в жизни женщины.

Интервалы скрининга могут зависеть от финансовых, инфраструктурных и других условий. Особенно важно проводить скрининг в группах женщин с ВИЧ-позитивными и неизвестным статусом, также сексуально активных женщин.

Женщинам при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями [3-9, 19-21].

Стандартная практика для скрининга женщин с помощью цитологии (мазок по Папаниколау, ПАП-тест), а при положительных результатах цитологии диагностика основана на последующей кольпоскопии и биопсии подозрительных образований, а затем лечение только при наличии CIN2+ гистологически подтвержденные.

Рекомендуемые методы скрининга на рак шейки матки в зависимости от статуса пациента [3-9, 19-21]

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

При отрицательных результатах ПАП-теста очередное обследование проводится в установленные программой скрининга сроки.

При неадекватности материала необходимо повторить его забор.

Ведение при беременности

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ [3-9, 19-21]

Консультирование перед скринингом имеет решающее значение, потому что оно помогает женщинам принять обоснованное решение. Женщины во время консультирования должны быть осведомлены о важности скрининга РШМ, процедурах тестирования, возможных результатах тестов и наличии простых и безопасных вариантов лечения аномалий шейки матки.

Отсутствие адекватной информации может привести к негативной психологической реакции на аномальный результат скринингового теста и последующее несоблюдение режима диагностики и лечения.

Эффективное консультирование способствует улучшению соблюдения женщинами режима не только скрининга, но и последующих контрольных посещений по показаниям. Кроме того, общение лицом к лицу помогает женщинам преодолеть страх и смущение перед гинекологическим осмотром. Консультирование может быть как индивидуальным - общением лицом к лицу, так и в групповой обстановке.

Этапы консультирования перед скринингом:

1. Начните сеанс консультирования, уважительно поприветствовав женщину (и ее мужа или партнера, если он присутствует) и представившись.
2. Помогите женщине расслабиться, обеспечив достаточное уединение и начав с общих любезностей (например, «Как дела сегодня?»).
3. По возможности избегайте использования научных терминов.
4. Поощряйте женщину задавать вопросы и отвечайте на ее опасения (если таковые имеются) в обнадеживающей манере. Там, где они доступны, используйте наглядные материалы в виде плакатов, памяток и листовок в качестве средства коммуникации.
5. Убедите женщину, что ее конфиденциальность во время осмотра будет сохранена, а результаты скринингового теста останутся конфиденциальными.
6. Получите согласие женщины на скрининг, если это указано в руководстве программы.
7. Завершите сеанс консультирования, поблагодарив женщину (и ее мужа или партнера, если он присутствует)

Предоставьте информацию о следующем:
Рсположение шейки матки в теле женщины
Причины и факторы риска рака шейки матки
Важность скрининга рака шейки матки
Тест VIA и как он проводится
Результаты теста VIA и их значение
Доступные безопасные и простые методы лечения, если результаты анализов отклоняются от нормы
Важность повторных посещений.

ПЛАН ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Цель - улучшения качества оказываемой медицинской помощи женщинам в возрасте 30-49 лет согласно утвержденных КР и КП по предраку шейки матки в ОЗ Кыргызской Республики путем регулярного мониторинга в соответствии с утвержденными стандартами и индикаторами.

Задачи мониторинга внедрения:
Обучение специалистов здравоохранения разных уровней по оказанию медицинской помощи в соответствии с утвержденным КР и КП;
Разработка стандартов и индикаторов для мониторинга;
Проведение мониторинга и аудита для оценки качества оказания медицинской помощи специалистами;
Использование результатов мониторинга и аудита для улучшения качества медицинской помощи пациентам с предраковыми заболеваниями.

Методы внедрения

Для оценки внедрения данных клинических руководств и протоколов в практику ОЗ были разработаны соответствующие стандарты и индикаторы.
Для оценки и анализа динамики изменений в клинической практике ОЗ, необходимо проводить постоянный мониторинг и аудит.
Основная цель - достижение порогового уровня по индикаторам 100%, что будет указывать на достижение стандарта оказания медицинской помощи и повышение качества оказываемой помощи.

Для мониторинга выполнения стандартов по диагностике, лечению и ведению предрака шейки матки проводилась оценка индикаторов, и применялись следующие методы:

Наблюдение и обучение на местах;
Посещение ОЗ;
Аудит амбулаторных карт и историй болезней пациенток в ОЗ;
Интервьюирование врачей ГСВ, гинекологов, онкологов, лаборантов.

Приложение 1

Приложение 2

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА

ПРОВЕДЕНИЕ ВИЗУАЛЬНОГО ОСМОТРА ШЕЙКИ МАТКИ И ТЕСТА С УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ (VIA)

1. Цель: Выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предраковыми изменениями шейки матки на ранних стадиях.
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровень
3. Ответственность: Средний медицинский персонал, врачи общей практики, гинекологи, онкологи
4. Определение: Обследование шейки матки является обязательным этапом гинекологического осмотра. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка.

Методы визуального осмотра шейки матки:

1. Осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты
2. Осмотр шейки матки после обработки водным раствором Люголя

5. Ресурсы/оснащение:

1. Гинекологическое кресло или стол для осмотра: Стол для осмотра может иметь опоры для ног или стремена, но это не обязательно. Тест можно проводить на любом столе соответствующей высоты и ширины, на котором женщина может удобно лежать и располагаться с согнутыми в коленях ногами.
2. Хороший источник света, предпочтительно светодиодная или галогенная лампа: такая лампа должна легко регулироваться, чтобы сфокусировать свет для адекватного обзора шейки матки. В ситуациях, когда электроснабжение ненадежно, можно использовать переносную светодиодную лампу с достаточным освещением, хотя держать лампу в одной руке поставщику неудобно. Использование неоптимального источника света может привести к пропуску случаев.
3. Стерильный закрытый лоток для инструментов, содержащий следующее оборудование:

стерильные перчатки;
стерильные самоудерживающиеся вагинальные зеркала разных размеров (также можно использовать одноразовые зеркала);
губкоудерживающие щипцы.

4) Секундомер или часы: рекомендуется держать секундомер или часы в комнате для осмотра VIA, чтобы соблюдать обязательное 1-минутное время, необходимое для коагуляции доступных белков поверхностного эпителия шейки матки после применения уксусная кислота.

5) Расходные материалы, необходимые для обследования, следующие:
 Перчатки (одноразовые или стерильные многоразовые);
 Ватные шарики и ватные палочки (чистые, но не обязательно стерильные);
 Разбавленный раствор уксусной кислоты (3–5%) (свежеприготовленный);
 физиологический раствор;
 мыло и вода (или спиртосодержащее средство для рук) для мытья рук;
 бланк для записей и ручка;
 материалы для профилактики инфекций:

a. 0,5% раствор хлора для обеззараживания инструментов;

b. контейнер для загрязненных одноразовых принадлежностей.

Примечание. Визуальные методы не рекомендуется использовать у женщин в постменопаузе, если при осмотре в зеркале не видна вся зона трансформации. Документирование: Медицинская карта пациентки.

6. Основная часть процедуры:

Приложение 3

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ – МАЗОК ПО ПАПАНИКОЛАУ (ПАП-тест) И ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ

1. Цель: предупредить рак шейки матки за счёт раннего выявления и последующего лечения патологии шейки матки.
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровень
3. Ответственность: Средний медицинский персонал, врачи общей практики, гинекологи, онкологи
4. Определение: Тест по Папаниколау – анализ для выявления предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Данное исследование имеет много синонимов – Пап-тест, Пап-мазок, цитологический мазок. Пап тест проводят во время гинекологического осмотра всем женщинам старше 21-го года.
5. Ресурсы/оснащение:

Для взятия образца на цитологию шейки матки необходимо следующее оборудование и расходные материалы:

1. мыло и вода (или спиртосодержащее средство для рук) для мытья рук
2. яркий источник света для осмотра шейки матки
3. гинекологический/смотровой стол, покрытый чистой бумагой или тканью
4. зеркало, продезинфицированное (не обязательно стерильное)
5. одноразовые смотровые перчатки (не обязательно стерильные)
6. деревянный или пластиковый шпатель с удлиненным концом или кисточка для взятия проб:

шпатель Ейра – для взятия мазка с влагалищной части. Его узкий конец вставляют в наружный зев, а коротким и широким производят соскоб с влагалищной части;
кюретки - ложечки Фолькманна – для взятия соскоба с участков, вызывающих подозрение;
щеточку эндобранш – для соскоба эпителия внутри канала шейки матки.

7. Только для мазка Папаниколау: предметное стекло с матовым краем и фиксирующий спрей или раствор.

8. Только для жидкостной цитологии: тюбик со специальным раствором консерванта.

9. бланк для записей, карандаш для надписей

10. небольшой контейнер с теплой водой, чтобы смазать и согреть зеркало

11. 0,5% раствор хлора для обеззараживания инструментов и перчаток.

Примечания:
Лучше не брать образец шейки матки у женщин с активной менструацией или с симптомами острой инфекции. Небольшое кровотечение допустимо.

Беременность не является идеальным временем для взятия образца шейки матки для цитологического скрининга, потому что это может дать вводящие в заблуждение результаты. Однако, если женщина находится в целевой возрастной группе и есть вероятность, что она не вернется после родов, продолжайте сдавать мазок.

6. Основная часть процедуры

Обычный мазок Папаниколау

Жидкостная цитология (ЖЦ)

Этот метод является усовершенствованием обычного мазка Папаниколау. Существуют некоторые различия в шагах, которые необходимо выполнить, особенно при взятии и подготовке образца. Как и в случае мазка Папаниколау, образцы также отправляются в лабораторию для обработки, и результаты также сообщаются таким же образом.

Последующее наблюдение: предоставление клиенту результатов цитологического исследования при следующем посещении.

Когда клиент вернется, дайте ей результаты теста, объясните, что они означают, и посоветуйте ей, что нужно сделать в дальнейшем.
Если тест отрицательный (нормальный), посоветуйте ей пройти еще один скрининговый тест через 3–5 лет или в соответствии с национальными рекомендациями.
Если результат положительный (ненормальный), используйте блок-схемы в Приложениях 8 и 9 в качестве руководства для консультирования по поводу необходимого последующего лечения.
Если клиентка не возвращается, а ее мазок не соответствует норме или не подходит для лабораторного анализа, попытайтесь связаться с ней.

Когда не следует брать анализ мазка для цитологического исследования?

1. При наличии воспалительного процесса или на следующий день после применения вагинальных свечей, мазей и кремов
2. Сразу после вагинального ультразвукового исследования
3. Сразу после гинекологического осмотра в перчатках
4. Сразу после проведения кольпоскопии или визуального осмотра с применением раствора уксуса и Люголя

Приложение 4

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ

1. Цели кольпоскопии:
   1. выявление участков патологического эпителия, которые могут указывать на дисплазию или рак шейки матки;
   2. определение размера и локализации пораженных участков слизистой шейки матки и влагалища;
   3. определение целесообразности биопсии;
   4. выбор метода лечения выявленных заболеваний – прижигание лекарственными препаратами, электрическим током, лазером, хирургическим инструментом;
   5. контроль за обнаруженными очагами каждые 3-6 месяцев;
   6. оценка результативности лечения.
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровни
3. Ответственность: акушер-гинекологи, онкологи-гинекологи
4. Определение:
   1. Кольпоскопия – метод гинекологического исследования шейки матки с помощью оптического прибора – кольпоскопа.
5. Ресурсы/оснащение:

вагинальные зеркала;
кольпоскоп;
все необходимые средства для профилактики инфекций. И, поскольку биопсия и/или эндоцервикальное выскабливание (ECC) обычно выполняются во время кольпоскопии, вам также могут понадобиться:
3–5% уксусная кислота
пинцет для биопсии;
эндоцервикальная кюретка;
кольцевые щипцы;
ватные тампоны;
флаконы для образцов с 10% формалином;
карандаш и этикетки.

6. Этапы процедуры

Требования к прицельной биопсии:
кусочек ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань;
материал должен быть достаточной толщины (не менее 3 мм), удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяют физиохирургический метод);
в максимально короткие сроки после процедуры материал необходимо обработать во избежание высыхания (путем погружения в формалин);
адекватность биопсии следует оценивать кольпоскопически;
в результате биопсии важно дополнительно достичь максимально возможного терапевтического эффекта – если поражение небольшое, его следует сразу радикально удалить.

Пояснения:

Ножевую биопсию обычно проводят в условиях стационара под общей внутривенной анестезией. Осложнением процедуры может стать деформация шейки матки, что впоследствии негативно отразится на течении беременности и родов, поэтому данный метод биопсии в широкой практике применять не следует. Доказательств более высокой эффективности ножевой биопсии по сравнению с петлевой не существует.

Эксцизионная радиоволновая биопсия:
К пациентке присоединяют заземлитель, под ягодицы устанавливают пассивный электрод.
Подбирается петля соответствующего размера и формы,
Необходимо установить оптимальный режим и мощность для коагуляции – не должно быть искрения петли (при чрезмерной мощности) или ее задержки в ткани (при низкой мощности).
Петля накладывается на шейку матки на расстоянии 5 мм от края патологического участка и одним пассом (проходом), как правило, снизу вверх, чтобы избежать возможной помехи из-за кровотечения до окончания процедуры, захватывая по возможности всю зону трансформации и нижнюю часть цервикального канала с областью наружного зева.
Если это не получается, можно выполнить процедуру в несколько пассов.
Технически эксцизионная биопсия может начинаться с любой зоны шейки матки (снизу вверх или слева направо), учитывается удобство взятия материала.
В отдельных случаях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами вне зоны трансформации.
Ткань необходимо иссечь на глубину 6-8 мм.

Схематическое изображение техники петлевой эксцизии шейки матки

Приложение 5

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ

1. Цель: устранение патологически измененных тканей шейки матки путем воздействия низких температур
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровень
3. Ответственность: Средний медицинский персонал, врачи общей практики, гинекологи, онкологи
4. Определение: Криодеструкция шейки матки — это малоинвазивная хирургическая операция по устранению патологически измененных тканей шейки матки путем воздействия низких температур.

Техника криодеструкции предполагает использование жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода, для чего применяют охлажденный металлический зонд, прикладываемый к пораженному участку ткани.

5. Ресурсы/оснащение:

процедурный кабинет, оснащенный гинекологическим креслом;
зеркало, продезинфицированное (не обязательно стерильное);
одноразовые перчатки (не обязательно стерильные);
ватные палочки для протирания шейки матки;
нормальный солевой раствор;
кольпоскоп;
криохирургическое оборудование с адекватной подачей газа (углекислого газа или закиси азота). Компоненты криотерапевтического оборудования

Компоненты криотерапевтического оборудования

6. Этапы процедуры

Обработка бывшего в употреблении оборудования (после ухода пациента)

Очистите и продезинфицируйте криозонд и обеззаразьте криопистолет, трубки, манометр и газовый баллон следующим образом:

1. Дезинфицируйте установку для криотерапии, шланг и регулятор, протерев их спиртом.
2. Вымойте крионаконечник и пластиковый рукав водой с мылом до видимой чистоты.
3. Тщательно промойте крионаконечник и пластиковый рукав чистой водой. 4. Продезинфицируйте крионаконечник и пластиковый рукав высокого уровня одним из следующих способов:

кипятить в воде 20 минут; или
пропарить 20 минут; или
замочить в химическом дезинфицирующем средстве (0,1 % раствор хлора или 2–4 % глутараль) на 20 минут, а затем промыть кипяченой водой.

5. Крайне важно, чтобы полая часть крионаконечника была полностью сухой при следующем использовании, иначе вода замерзнет и зонд может треснуть или лечение может не помочь.

6. Либо используйте резиновый колпачок, чтобы закрыть полую часть криозонда во время обработки, либо тщательно высушите криозонд перед повторным использованием.

7. Если ни один из вариантов дезинфекции высокого уровня недоступен, крионаконечник и гильза могут быть продезинфицированы путем замачивания в 70–90% этаноле или изопропаноле на 20 минут. Дайте высохнуть на воздухе, а затем снова соберите.

Приложение 6

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДЕСТРУКЦИИ (вапоризация)

1. Цель: устранение патологически измененных тканей шейки матки путем прижигания и удаления пораженного участка направленным высокоточным лазерным лучом.
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровень
3. Ответственность: акушер-гинекологи, гинеколог-онкологи
4. Определение:
   1. Лазерная деструкция – способ удаления образований мягких тканей лазером со строго определенной длиной волны. Воздействие лазером разрушает ткани новообразований. Точность воздействия достигается небольшим диаметром светового импульса и фиксированной глубиной воздействия.
5. Ресурсы/оснащение:

процедурный кабинет, оснащенный гинекологическим креслом;
зеркало, продезинфицированное (не обязательно стерильное);
одноразовые перчатки (не обязательно стерильные);
ватные палочки для протирания шейки матки;
нормальный солевой раствор;
кольпоскоп;
лазерное оборудование.
лекарства для парацервикальной блокады (лидокаин, бупивакаин);
лекарства для внутривенного наркоза (кетамин).

6. Этапы процедуры

Приложение 7

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЕ КОНИЗАЦИИ

1. Цель: устранение патологически измененных тканей шейки матки путем хирургического иссечения.
2. Область применения: амбулаторный и стационарный уровень
3. Ответственность: акушер-гинекологи, гинеколог-онкологи
4. Определение:
   1. Конизация – операция по удалению определенного участка органа, пораженного каким-либо гинекологическим заболеванием.

Типы методик (способов) конизации:
Радиоволновая конизация электродом-парусом
Конизация с помощью игольчатого электрода
Лазерная конизация
Холодная ножевая конизация (механическая конизация, конусовидная ампутация шейки матки)

Объём операции зависит от характера выявленного патологического процесса:
Широкая конизация – поверхностная
Низкая конизация – удаляемый конус захватывает верхнюю (до половины длины) часть цервикального канала
Средняя конизация – объём конического иссечения до 2/3 цервикального канала
Высокая (глубокая) конизация – удаляемый конус захватывает практически весь цервикальный канал, вплоть до внутреннего зева матки

5. Ресурсы/оснащение:

процедурный кабинет, оснащенный гинекологическим креслом;
зеркало, продезинфицированное (не обязательно стерильное);
одноразовые перчатки (не обязательно стерильные);
ватные палочки для протирания шейки матки;
нормальный солевой раствор;
кольпоскоп;
лекарства для парацервикальной блокады (лидокаин, бупивакаин);
лекарства для внутривенного наркоза (кетамин).
лазерное оборудование;
оборудование (радионож), работающее на частоте 3,8-4,0 Гц с выходной мощностью 90 Вт.

6. Этапы процедуры

Радиоволновая конизация электродом-парусом

Конизация с помощью игольчатого электрода

Лазерная конизация

Холодная ножевая конизация (механическая конизация, конусовидная ампутация шейки матки)

Приложение 8

Алгоритм первичного скрининга на РШМ визуальным осмотром с уксусной кислотой и водным раствором Люголя (при условии обучения могут проводить начальную часть алгоритма семейная медсестра или акушерка)

Пояснения к алгоритму:
Вид скрининга: популяционный.
Метод скрининга: визуальный осмотр с уксусной кислотой и водным раствором Люголя. ВО проводится при условии отсутствия воспалительного процесса.
Целевая группа: женщины в возрасте 30-59 лет включительно.
Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетезда (2001).
Период действия программы – постоянно

Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим лечением и диспансеризацией. Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Приложение 9

Алгоритм первичного скрининга на РШМ – цитологическое исследование (при отсутствия широкой доступности определения ДНК ВПЧ)

Как для женщин в целом, так и для женщин, живущих с ВИЧ

Пояснения к алгоритму:
Вид скрининга: популяционный.
Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология). Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест) (повторно через 3 года, у ВИЧ+ через год) или\и выявление ВПЧ (повторно через 5 лет, у ВИЧ+ через 2 года)
Целевая группа: женщины в возрасте 30-59 лет включительно.
Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетезда (2001) и ВПЧ ДНК анализ методом ПЦР
Период действия программы – постоянно
Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим лечением и диспансеризацией. Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Приложение 10

Алгоритм первичного скрининга на РШМ - определение ДНК ВПЧ

Как для женщин в целом, так и для женщин, живущих с ВИЧ

Пояснения к алгоритму:
Вид скрининга: популяционный.
Метод скрининга: выявление ДНК ВПЧ. ВПЧ (повторно через 5 лет, у ВИЧ+ через 2 года).
Цитологическое исследование мазка (традиционная и жидкостная цитология) окраска по методу Папаниколау (Пап-тест), ВО шейки матки с применением уксусной кислоты и водного раствора Люголя.
Целевая группа: женщины в возрасте 30-59 лет включительно.
Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетесда (2001) и ВПЧ ДНК анализ методом ПЦР
Период действия программы – постоянно
Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим лечением и диспансеризацией.
Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Приложение 10

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА

ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО СКРИНИНГУ РШМ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ