Дисменорея (Россия)

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 833_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
N94.0 — Боли в середине менструального цикла
N94.4 — Первичная дисменорея
N94.5 — Вторичная дисменорея
N94.6 — Дисменорея неуточненная
N94.8 — Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом

Опубликовано в рубрикаторе
28.11.2024

Разработчики
Российское общество акушеров-гинекологов

Сокращения:
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
КГК – комбинированные гормональные контрацептивы (по АТХ - Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации)
КОК – комбинированные оральные контрацептивы (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (#левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической)

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

Дисменорея – циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1].

Дисменорея – циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1].

Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная в зависимости от наличия сопутствующей органической патологии.

Первичная дисменорея (функциональная) преимущественно манифестирует в течение 6-12 месяцев с менархе и характеризуется наличием спазматических тазовых болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и / или во время менструации и длящихся 8-72 часа [3]. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома [3,6].

Основным механизмом формирования первичной дисменореи является гиперконтрактильность миометрия и спазм сосудов в результате повышения уровня простагландинов, высвобождающихся при отторжении функционального слоя эндометрия (PGF 2α , PGE 2 ) [2-3, 6].

Факторы риска первичной дисменореи [2, 7-8, 25]:
Курение
Возраст менархе <12 лет
Возраст <30 лет
Обильные менструальные кровотечения
Низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м 2 )
Семейная отягощенность (в том числе – по эндометриозу)
Наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства и другое)

Вторичная дисменорея (органическая) – менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза [8].

Причины вторичной дисменореи [6,8]:
Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз);
Миома матки;
ВЗОМТ;
Спаечный процесс в малом тазу;
Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные);
Стеноз цервикального канала;
Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром);
Доброкачественные и злокачественные образования яичников.

Распространенность дисменореи варьирует от 45% до 95% среди женщин репродуктивного возраста [3-4], и может достигать 93% у подростков [5].

N94.0 – Боли в середине менструального цикла
N94.4 – Первичная дисменорея
N94.5 – Вторичная дисменорея
N94.6 – Дисменорея неуточненная
N94.8 – Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом

По этиологическому фактору [1]:
первичная (функциональная) – возникает в отсутствие сопутствующей органической патологии, преимущественно – с менархе, в результате избыточной продукции простагландинов;
вторичная (органическая) – является симптомом сопутствующей органической патологии (эндометриоз, ВЗОМТ, миома матки и другое).

По степени тяжести [1]:
легкая – менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют;
средняя – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичные системные симптомы;
тяжелая – выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков.

См. раздел «Жалобы и анамнез».

Диагноз дисменореи устанавливается на основании жалоб.

Жалобы на циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, манифестирующие непосредственно перед и/или во время менструации, продолжительностью 8-72 часа, могут сопровождаться сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, усталость и потеря сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома.

Всем пациенткам с подозрением на дисменорею рекомендованы осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, позволяет заподозрить наличие ВЗОМТ, аденомиоза, глубокого эндометриоза, миомы матки, образований яичников. При первичной дисменорее патология не выявляется. У подростков, не живущих половой жизнью, проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования не целесообразно [26-28].

Специфическая лабораторная диагностика дисменореи не разработана.

Рекомендовано всем пациенткам проведение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической гинекологической патологии УЗИ [1, 16]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: УЗИ органов малого таза у подростков, испытывающих дисменорею в первые 6 месяцев от начала менструации. целесообразно также для исключения пороков развития женской репродуктивной системы.

Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ органов малого таза при наличии изолированной дисменореи и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ [1, 11-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проведение МРТ органов малого таза является целесообразным у подростков – для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, а также в случае интенсивного болевого синдрома (для исключения эндометриоза) и неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Для исключения перитонеального эндометриоза пациенткам вне зависимости от возраста рекомендовано выполнение МРТ органов малого таза на томографе магнитно-резонансном со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 3 тесла [14-16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) (для женщин репродуктивного возраста);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) (для подростков).

Рекомендовано использование 11-бальной визуальной аналоговой шкалы (приложение Г1), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с дисменореей для оценки степени выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [10-11, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: использование визуальной аналоговой шкалы объективизирует степень выраженности болевого синдрома, а также позволяет отслеживать эффект проводимой терапии.

Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НВПС) у пациенток с первичной дисменореей в качестве 1-й линии терапии для купирования болевого синдрома [29-31].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии : НПВС могут быть назначены за 1-2 дня до менструации и в течение первых 2-3 дней менструального кровотечения при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с гормональной терапией. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение.

Рекомендовано пациенткам с дисменореей с возраста менархе назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), прогестиновых контрацептивов (АТХ Гестагены), пациенткам репродуктивного возраста – препараты группы АТХ: кольца интравагинальные гестаген- и эстроген-содержащие в качестве 2-й линии терапии для купирования болевого синдрома [1, 2, 3, 5, 32-33, 40, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано назначение гестагенов в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме в качестве альтернативы КОК (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) [1, 2, 3, 5, 8, 32-34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: могут использоваться пероральные гестагены, #Этоногестрел (лекарственная форма импланты) подкожно и #Левоноргестрел 52мг (лекарственная форма система внутриматочная терапевтическая, высвобождающая 20 мкг/сут действующего вещества (ЛНГ-ВМС) пациенткам от 18 лет и старше при наличии противопоказаний к приему КОК или их недостаточной эффективности [1, 38, 41].

При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, размещенными в Рубрикаторе Минздрава России [35-37]:

Эндометриоз
Миома матки
Воспалительные болезни женских тазовых органов
Другие (хламидийная инфекция и т.д.)
Не рекомендуется рутинное проведение диагностической лапароскопии для выявления причины дисменореи. Проведение диагностической лапароскопии рекомендовано при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы [1, 13, 16-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: диагностика дисменореи должна базироваться на клинической и инструментальной диагностике. Отсутствие лапароскопической визуализации эндометриоидных очагов не исключает наличие заболевания.

Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении органической причины дисменореи по соответствующим клиническим рекомендациям, размещенным в Рубрикаторе Минздрава России: эндометриоз [35], миома матки [36], воспалительные болезни женских тазовых органов [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендованы в качестве основных методов лечения дисменореи специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок [1-3, 5, 8, 11]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано использование методов традиционной медицины (акупунктуры), физиотерапии, биологически-активных добавок и модификации образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома [1, 20-24, 40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на консультацию к соответствующим специалистам (медицинский психолог, врач-психотерапевт) для оценки психоэмоционального состояния у женщин с дисменореей для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений – на консультацию к медицинскому психологу [16, 18-19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Специфическая профилактика дисменореи не разработана

Показания к госпитализации: необходимость оперативного лечения

Показания к выписке: Клиническое выздоровление

Отсутствует.

Burnett M, Lemyre M. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585–95.
Berkley K. Primary dysmenorrhea: An urgent mandate. International Association for the Study of Pain, 2013. Available at www.academia.edu/71348227/Primary_dysmenorrhea_An_urgent_mandate
Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136(5):1047–58. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096.
Armour M, Parry K, Manohar N, et al. The prevalence and academic impact of dysmenorrhea in 21,573 young women: A systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2019;28(8):1161–71. doi: 10.1089/jwh.2018.7615.
De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: Prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev 2015;13(2):512–20.
Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 2015;21(6):762–78. doi: 10.1093/humupd/dmv039.
Starrs AM, Ezeh AC, Barker G, et al. Accelerate progress – Sexual and reproductive rights and rights for all: Report of the Guttmacher–Lancet Commission. Lancet 2018;391(10140):2642–92. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30293-9.
McKenna KA, Fogleman CD. Dysmenorrhea. Am Fam Physician 2021;104(2):164–70.
Berkley K. Primary dysmenorrhea: An urgent mandate. International Association for the Study of Pain, 2013. Available at www.academia.edu/71348227/Primary_dysmenorrhea_An_urgent_mandate [Accessed 25 April 2023].
Ortiz MI, Espinoza-Ramírez AL, Cariño-Cortés R, Moya-Escalera A. Impacto de la dismenorrea primaria en el rendimiento académico de estudiantes universitarios [Impact of primary dysmenorrhea on the academic performance of university students]. Enferm Clin (Engl Ed). 2022 Sep-Oct;32(5):351-357. Spanish. doi: 10.1016/j.enfcle.2021.12.007.
Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:869e910.
Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: epidemiology, risk factors, clinical phenotype and surgical and interventional alternatives tohysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd 2013;73:924e31.
Laufer MR. Helping “adult gynecologists” diagnose and treat adolescent endometriosis: reflections on my 20 years of personal experience. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011 Oct:24(5 Suppl):S13-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpag.2011.07.005 .
Manganaro L., Fierro F., Tomei A., Irimia D. et al. Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur. J. Radiol. 2012; 81(6): 1381–7. DOI: 10.1016/j.ejrad.2011.03.049
Thomeer M.G., Steensma A.B., van Santbrink E.J., Willemssen F.E. et al. Can magnetic resonance imaging at 3.0–Tesla reliably detect patients with endometriosis? Initial results. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(4): 1051–8. DOI: 10.1111/jog.12290
ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open , Volume 2022, Issue 2, 2022, hoac009, doi:10.1093/hropen/hoac009
Dysmenorrhea: An update on primary healthcare management. Katie Christensen. AJPG Volume 53, Issue 1-2, January–February 2024. doi: 10.31128/AJGP/04-23-6815
Rogers SK, Ahamadeen N, Chen CX, Mosher CE, Stewart JC, Rand KL. Dysmenorrhea and psychological distress: a meta-analysis. Arch Womens Ment Health. 2023 Dec;26(6):719-735. doi: 10.1007/s00737-023-01365-6.
Zhao S, Wu W, Kang R, Wang X. Significant Increase in Depression in Women With Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Cumulative Analysis. Front Psychiatry. 2021 Aug 5;12:686514. doi: 10.3389/fpsyt.2021.686514.
López-Liria R, Torres-Álamo L, Vega-Ramírez FA, García-Luengo AV, Aguilar-Parra JM, Trigueros-Ramos R, Rocamora-Pérez P. Efficacy of Physiotherapy Treatment in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jul 23;18(15):7832. doi: 10.3390/ijerph18157832.
Shetty GB, Shetty B, Mooventhan A. Efficacy of Acupuncture in the Management of Primary Dysmenorrhea: A Randomized Controlled Trial. J Acupunct Meridian Stud. 2018 Aug;11(4):153-158. doi: 10.1016/j.jams.2018.04.001.
Matthewman G, Lee A, Kaur JG, Daley AJ. Physical activity for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2018 Sep;219(3):255.e1-255.e20. doi: 10.1016/j.ajog.2018.04.001.
Woo HL, Ji HR, Pak YK, Lee H, Heo SJ, Lee JM, Park KS. The efficacy and safety of acupuncture in women with primary dysmenorrhea: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(23):e11007. doi: 10.1097/MD.0000000000011007.
Xu Y, Yang Q, Wang X. Efficacy of herbal medicine (cinnamon/fennel/ginger) for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res. 2020 Jun;48(6):300060520936179. doi: 10.1177/0300060520936179.
Wang L, Yan Y, Qiu H, Xu D, Zhu J, Liu J, Li H. Prevalence and Risk Factors of Primary Dysmenorrhea in Students: A Meta-Analysis. Value Health. 2022 Oct;25(10):1678-1684. doi: 10.1016/j.jval.2022.03.023.
Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can . 2010;32(7 suppl 2):S1-S32.
Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2003;17(1):75-92.
Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2014 Mar 1;89(5):341-6. PMID: 24695505
Nie W, Xu P, Hao C, Chen Y, Yin Y, Wang L. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics for primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e19881. doi: 10.1097/MD.0000000000019881
Nie W, Xu P, Hao C, Chen Y, Yin Y, Wang L. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics for primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e19881. doi: 10.1097/MD.0000000000019881
Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev . 2010;(1):CD001751.
French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician . 2005;71(2): 285-291.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol . 2010;115(1):206-218.
Morrow C, Naumburg EH. Dysmenorrhea. Prim Care . 2009;36(1):19-32.
Клинические рекомендации “Эндометриоз”. Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/259_1
Клинические рекомендации “Миома матки”. Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/257_1
Клинические рекомендации “Воспалительные болезни женских тазовых органов”. Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/643_1
Carvalho N, Margatho D, Cursino K, Benetti-Pinto CL, Bahamondes L. Control of endometriosis-associated pain with etonogestrel-releasing contraceptive implant and 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system: randomized clinical trial. Fertil Steril. 2018;110(6):1129-1136. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.07.003.
Christensen K. Dysmenorrhoea: An update on primary healthcare management. Aust J Gen Pract. 2024 Jan-Feb;53(1-2):19-22. doi: 10.31128/AJGP/04-23-6815. PMID: 38316473.Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136(5):1047–58. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096.
Khashchenko, E.P.; Uvarova, E.V.; Chuprynin, V.D.; Pustynnikova, M.Y.; Fatkhudinov, T.K.; Elchaninov, A.V.; Gardanova, Z.R.; Ivanets, T.Y.; Vysokikh, M.Y.; Sukhikh, G.T. Pelvic Pain, Mental Health and Quality of Life in Adolescents with Endometriosis after Surgery and Dienogest Treatment. J. Clin. Med. 2023, 12, 2400. https://doi.org/10.3390/jcm12062400
Wang J, Deng K, Li L, Dai Y, Sun X. Levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. systemic medication or blank control for women with dysmenorrhea: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Glob Womens Health. 2022;3:1013921. doi: 10.3389/fgwh.2022.1013921
Fox MC, Klipping C, Nguyen AM, Frenkl TL, Cruz SM, Wang Y, Korver T. A phase 2b multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy and safety of vaginal rings containing nomegestrol acetate or etonogestrel and 17β-estradiol in the treatment of women with primary dysmenorrhea. Contraception. 2019;99(2):125-130. doi: 10.1016/j.contraception.2018.10.009.