Дисменорея

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «30» июля 2020 года

Протокол №109

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ДИСМЕНОРЕЯ

Код (ы) МКБ - 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год.)

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противоспалительные препараты
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: акушеры–гинекологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: девочки–подростки, женщины репродуктивного возраста с дисменореями.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация:

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Клиническая классификация дисменореи: [1]

По этиологическому фактору:
первичная (функциональная): относится к наличию периодических, спазматических болей в нижней части живота, возникающих во время менструации при отсутствии очевидного заболевания, которое могло бы объяснить эти симптомы. Диагноз первичной дисменореи, которая является одной из исключительных, ставится чаще у подростков и молодых женщин;
вторичная (органическая): имеет те же болевые симптомы, но встречается у женщин с расстройством, которое может быть причиной их симптомов, таких как эндометриоз, аденомиоз или миома матки. Женщины с этими заболеваниями часто имеют клинические особенности, которые отделяют их от первичной дисменореи, включая большую матку, боль при половом акте и устойчивость к эффективному лечению.

По степени тяжести: [2]

легкая;
средняя;
тяжелая.

По стадии:
компенсированная (когда симптомы заболевания из года в год не прогрессируют);
декомпенсированная (когда симптомы заболевания с каждым годом нарастают).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3]

Диагностические критерии:

Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна, как правило, включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома.

Жалобы:
боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие, распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь;
раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы;
обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Анамнез: анамнез для подтверждения наличия или отсутствия симптомов, указывающих на дисменорею, а затем оценить возможные причины вторичной дисменореи.

Менструальный анамнез: начало менархе, начале симптомов по отношению к менархе и связи боли с текущим менструальным циклом. Пациенты с первичной дисменореей, как правило, моложе, ближе по возрасту к менархе, и часто испытывают боли при менструациях, которые начались в течение первого года после менархе. Продолжительность менструального кровотечения и интервале между болью и началом потока.

Время боли: дисменорея характеризуется болью, которая начинается непосредственно перед или с началом менструального цикла и обычно проходит в течение 12–72 часов. Боль, которая постоянна, нарастает и ослабевает на протяжении всего цикла или возникает вне менструаций, вряд ли будет дисменореей.

Характеристика и выраженность боли: боль при дисменорее, как правило, спастическая боль в нижней части живота или надлобковая боль по средней линии. Пациенты также могут описывать боль, распространяющуюся на поясницу или бедра.

Сопутствующие симптомы: пациенты с дисменореей часто сообщают о тошноте, диарее, усталости, головной боли и общем чувстве недомогания, которое сопровождает боль.

Половой анамнез: половой анамнез помогает врачу понять потребности пациентов в контрацепции, а также факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и что может привести к вторичной дисменорее.

Анамнез жизни: другие заболевания, хронические болевые синдромы и психические расстройства. Мы также спрашиваем о безопасности пациентов, так как текущее или прошлое насилие может ухудшить симптомы.

Предыдущее лечение: мы спрашиваем, пыталась ли пациентка облегчить свои симптомы, и что именно. Боль, которая реагирует на НПВП или гормональную контрацепцию, наводит на мысль о дисменорее.

Наличие патологии таза, соответствующей вторичной дисменорее:
начало дисменореи после 25 лет. Однако эндометриоз может возникать у подростков, а врожденные пороки развития матки могут вызвать дисменорею вскоре после менструации;
ациклическое маточное кровотечение;
боль в области таза не по средней линии;
отсутствие тошноты, рвоты, диареи, болей в спине, головокружения или головной боли во время менструации;
наличие диспареунии или дисхезии;
прогресс в выраженности симптомов.

Факторы риска:
ранний возраст менархе;
длительные месячные;
курение (активное, пассивное);
семейный анамнез;
гиподинамия;
частые стрессовые ситуации в семье;
частые изменения в жизни;
низкий социально – экономический статус.

Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).

Физикальное обследование: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.

Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ;
реакции Вассермана в сыворотке крови;
определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
определение HbsAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА -методом;
мазок на гонорею и хламидиоз у всех сексуально активных пациенток;
анализ мочи на инфекцию мочевыводящих путей;
ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз);
определение антигена p 24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом.

Инструментальные исследования:
ЭКГ;
при первичной дисменорее лабораторные можно не проводить у подростков за исключением УЗИ ОМТ.
УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I, A) [2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B) [3]).

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта при выраженном болевом синдроме с целью исключения патологии желудочно-кишечного тракта;
консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии;
консультация психолога при наличии астенического состояния, снижения памяти и работоспособности.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица: Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
купирование болевого синдрома;
профилактика рецидива.

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Медикаментозное лечение:

НПВП и гормональные контрацептивы являются основой лекарственной терапии. Негормональная терапия – для пациентов, которые не желают гормональной контрацепции или предпочитают/должны избегать гормональной терапии, мы предлагаем лечение НПВП. Для пациенток, желающих получить обезболивающие препараты для лечения дисменореи, рекомендуем НПВП для терапии первой линии.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций);
в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев;
при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
уменьшение интенсивности и частоты болевого синдрома;
субъективное улучшение самочувствия;
удлинение периода ремиссии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Для женщин с дисменореей, которые не реагируют на три-шесть циклов НПВП и гормональной контрацепции, терапия второго уровня включает чрескожную электрическую стимуляцию нерва и агонисты / антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Время, необходимое для лечения, побочные эффекты и стоимость ограничивают использование этих параметров.

Чрескожная электрическая нервная стимуляция (УД II-B) [2]

Чрескожная электрическая стимуляция нерва является разумным следующим шагом для пациентов с продолжающейся болью. Это нефармакологическое лечение может использоваться в дополнение к негормональной и / или гормональной терапии. Этот метод также является альтернативой для пациентов, которые не могут или предпочитают не использовать лекарства. Одним из минимально инвазивных вариантов ЧЭНС является чрескожная стимуляция большеберцового нерва (PTNS). Основным ограничением лечения PTNS является необходимость еженедельного лечения в течение 12 недель подряд. Пациент завершает курс лечения, а затем симптомы переоцениваются. Пациенты с адекватным улучшением боли затем продолжают лечение, которое они ранее использовали.

Местное согревание применение пластыри на внутреннюю поверхность нижнего белья (УД II-B) [9];

Иглоукалывание (II-B) [10];

Аутотренинг;

Иглорефлексотерапия.

Хирургическое вмешательство

Диагностическая лапароскопия.

Показания: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли, подозрение на эндометриоз.

Противопоказания: явления острой респираторной инфекции.

Пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом:

сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины хронической боли в области малого таза, связанные с эндометриозом (УД III-C) [2].

Для пациентов, у которых дисменорея сохраняется в условиях обильных менструальных кровотечений, абляция эндометрия может быть вариантом (I).

Гистерэктомия является окончательной хирургической терапией у женщин, которые закончили деторождение (II-2).

Показания: сохраняющийся болевой синдром при окончании репродуктивной функции.

Противопоказания: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Дальнейшее ведение:
наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций);
в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев;
при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.