Дисфункция яичников

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июля 2023 года

Протокол №185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИСФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ

Дисфункция яичников – нарушение гормональной функции яичников.

Избыток андрогенов – нарушения функции яичников с усиленным их воздействием на организм или избыточной секрецией андрогенов.

Синдром поликистоза яичников – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное патологией структур и функции яичников, с нарушением овуляторных факторов. Согласно Роттердамскому Консенсуса по Синдрому Поликистозных Яичников от 2018 года [2], диагноз устанавливают при наличии у пациентки одновременно любых двух из трех следующих признаков:

гиперандрогения;
нарушение овуляции;
морфологические признаки поликистоза яичника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (коды) по МКБ-10:
Е28 – Дисфункция яичников
E28.1 – Избыток андрогенов
E28.2 – Синдром поликистозных яичников
E28.8 – Другая дисфункция яичников (гиперфункция яичников)
E28.9 – Дисфункция яичников неуточненная

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальное гипертензия;
АКТГ – адренокортикотропный гормон;
АМГ – антимюллеровый гормон;
ВРТ – вспомогательное репродуктивное технология;
ДГЭА – дегидроэпиандростерон;
ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат;

Д.М.Ц-день менструального цикла;

ИМТ – индекс массы тела;

ИР- инсулинрезистентность;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

КЦ – кломифена цитрат;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МС – метаболический синдром;

НМЦ – нарушение менструального цикла;

17 ОПК - 17-гидроксипрогестерон;

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников;

СД – сахарный диабет;

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;

ТМОЖ – терапевтическая модификация образа жизни;

ТТГ – тиреотропный гормон;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

УЗИ ОМТ - ультразвуковое исследование органов малого таза;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека;

Шкала Ф-Г – Шкала Ферримана-Галлвея.

Пользователи протоколов: акушер-гинекологи, эндокринологи, репродуктологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 2]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: нарушение или отсутствие менструального цикла, бесплодие, акне, повышение ИМТ, оволосение по мужскому типу.

Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе, прибавка в весе за короткий промежуток времени, нарушение менструального цикла у матери.

Физикальные обследования [1, 2]:

 гирсутизм по шкале Ферримана – Галлвея;

 облысение по мужскому типу/истончение волос;

 затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью, негроидный акантоз;

 акне и жирную кожу;

 повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

 ИМТ более 30 кг/м 2 (Норма – 18,5-24,9);

 верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на животе, отношение ОТ/ОБ >0,85 – у пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией;

NB!

Для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (центральное ожирение) и живота:

ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2 ) = масса тела (кг)/рост2 (м2 ).

 при биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.

Лабораторные исследования [1, 2]

Основные исследование анализы крови:

 определение общей и свободной фракций тестостерона: увеличение уровней общего тестостерона и свободного тестостерона;

 определение ФСГ, ЛГ: увеличение уровня ЛГ – признаки СПКЯ, чаще у подростков, увеличение уровня ЛГ и ФСГ – при гипофункции яичников;

 определение АМГ: увеличение уровня АМГ больше 4нг/мл;  определение ДГЭА-С: избыточная секреция ДГЭА-С: при андроген-секретирующих опухолях ДГЭА-С (определение проводится на 2 – 5 д.м.ц.); повышение секс-стероид-связывающего глобулина (CCCГ);

 определение 17 ОПК: повышение 17-ОПК: обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Врожденная дисфункция коры надпочечников» [3].;

 определение уровня инсулина: повышение уровня инсулина (при результате более 10 ммоль/л определяется как повышенный): обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Ожирение у взрослых» [4].

NB!

Правила определения женских гормонов ФСГ, ЛГ, пролактин

 у женщин с нормальным циклом менструации на 2 – 5 дни менструации;

 у женщин с нарушенным циклом менструации на любой день менструации;

 у женщин с отсутствием менструации в течении более 1 месяца – после введение гестагенов для индукции менструации на 2-5 д.м.ц.;

Рутинное определения уровня АМГ не рекомендуется. В наличие бесплодия в анамнезе определить уровень АМГ на 2-5 день цикла.

 определение уровня пролактина: увеличение уровня пролактина (обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Пролактинома» [5]);

 определение ТТГ: увеличение уровня ТТГ обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Гипотиреоз у взрослых» [6].

Инструментальные исследования:

 УЗИ малого таза с трансвагинальным доступом: в яичнике определяются 12 и более фолликулов диаметром до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника> 9 – 10 см3. При СПКЯ отмечается утолщение белочной оболочки и в течении менструального цикла не наблюдается созревание доминантного фолликула.

NB!

Для диагностики СПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник.

NB!

Данные критерии не применяются для диагностики СПКЯ у подростков.

Показания для консультации узких специалистов:

 консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии, метаболическом синдроме;

 консультация терапевта – при липидемии, артериальной гипертензии;

 консультация онколога – при подозрении на опухолевые образования яичников, надпочечников;

 консультация диетолога – при повышенном ИМТ, при диагностирование ИР или СД;

 консультация репродуктолога – при необходимости ВРТ.

Диагностический алгоритм

Диагностика дисфункции яичников проводится согласно следующему алгоритму:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз дисфункции яичников проводится Роттердамскому Консенсусу по Синдрому Поликистозных Яичников от 2018 года [2]:

Также рекомендуется исключить ряд других заболеваний, имеющих сходные симптомы, поскольку клинические проявление дисфункция яичника достаточно неспецифичны.

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозное лечение [1, 2, 3]:

 Рекомендуется использовать терапевтическую модификацию образа жизни (ТМОЖ), включающую физические упражнения и диету (ограничение приема углеводов), для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с дисфункции яичников.

Медикаментозное лечение [1, 2]:

NB!

Перед началом лечения нужно определить заинтересованность пациентки в наступлении беременности.

Схема лечения для женщин незаинтересованных в наступлении беременности:

 Первая линия терапий это гормональные контрацепции. Рекомендуется использовать для лечения низкодозированные КОК, с содержанием гестагена с антиандрогенным действием.

NB!

Старт с гормональных контрацептивов рекомендуется у подростков с менархе больше 2- лет при клинической или биохимической гиперандрогенией с наличием признаков полового развития не менее IV стадии по Таннеру

Вторая линия терапии: бигуаниды (метформин). Лечение назначается эндокринологами проводится согласна клиническому протоколу «Ожирение у взрослых» [5].

NB!

Не рекомендуется использовать метформин для лечении гирсутизма, ожирения!

Схема лечения для женщин, заинтересованных в наступлении беременности [7]

 При лечении ановуляторного цикла рекомендуется использовать кломифена цитрат в качестве терапии первой линии.

Нежелательно проводить стимуляцию овуляций если у пациентки есть факторы риска, приводящие к гиперстимуляцие яичников:

 СГЯ в анамнезе;

 возраст <30 лет;

 астеническое телосложение (ИМТ < 18,5 );

 наличие >20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ;

 уровень в крови АМГ> 3,4 нг/мл;

 многоплодная беременность в анамнезе.

NB!

При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание наличие прочих факторов бесплодия (трубно-перитонеальный, маточный и мужской факторы!

 Кломифен цитрат назначается в среднем 50 – 100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2 – 5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла.

Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50-60%. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ.

Возможные осложнения стимуляции кломифен цитратом: гиперстимуляция яичника

 Согласно международным клиническим рекомендациям [2] для лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется препарат нестероидный ингибитор ароматазы – летрозол. Применяется с стартовой дозы 2,5мг в сутки, с 3 по 7 или 5 по 9 день цикла. В случае отсутствие овуляции увеличивается доза до 5 мг в стуки, максимальная доза 7,5мг. Согласно мета анализам, летрозол эффективнее кломифена цитрата на 1,5 раза[8]. Стимуляцию проводят не более 6 циклов.

 Возможные осложнения стимуляции летрозолом: сердечно-сосудистая система: часто - повышение АД;

нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия, ИБС (включая впервые выявленную или ухудшение течения имеющейся стенокардии, стенокардию, требующую хирургического вмешательства, инфаркт миокарда, ишемия миокарда), тромбофлебит (включая тромбофлебит поверхностных и глубоких вен); редко - эмболия легочной артерии, тромбоз артерий, инсульт, ишемическая атака.

NB!

При отсутствия эффекта от проводимой индукции с кломифен цитратом, летрозолом необходимо направить на консультацию к репродуктологу!

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательства на уровне амбулатории: нет.

Дальнейшее ведение:

 ежегодное посещение гинеколога;

 активный образ жизни, правильное питание (ограничение углеводов), контроль веса;

 контроль менструального цикла с оценкой овуляции, вести календарь: можно вести электронный женский календарь.

Индикаторы эффективности лечения:

 восстановление менструального цикла;

 восстановление овуляции;

 наступление беременности;

 снижение явлений гирсутизма;

 снижение веса.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: первый день после операции – полупостельный, далее – общий.

Диета: ограничение хлебобулочных, кисломолочных продуктов, исключение продуктов, вызывающих склонность к запорам (яблоки, груши, фрукты и т.д.).

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений за 30 минут до начала операции:

 антибиотики цефалоспориного ряда, 2-3 поколения;

 аминогликозиды: гентамицин, амикацин;

 фторхинолоны: левофлаксацин, офлоксацин.

Обезболивающее терапия:

 ибупрофен;

 кетопрофен;

 кеторолак.

Хирургическое вмешательство

Экстренные оперативные вмешательства:

Диагностическая лапароскопия:

Показания: признаки гиперстимуляции яичников (боли внизу живота с признаками острого живота, тошнота, рвота, наличие свободной жидкости в брюшной полости в большом количестве).

Противопоказания: гипертермия неясного генеза.

Плановые оперативные вмешательства:

Лапароскопия, пункция яичников (однократно не более 4 пункций на одном яичнике), ХСС, гистероскопия.

Показания: отсутствие эффекта от стимуляции овуляции или при резистентности к стимуляции кломифен цитратом, наличие у пациентки эндометриоза, трубно-перитонеальный фактора бесплодия, внутриматочной патологии.

Противопоказания: некорректированный АГ, декомпенсированный тип СД.

NB!

У 50% пациентов после пункции яичников требуется повторная индукция овуляции!

После операции при эффективном хирургическом лечении наступление беременности возможно в течение 3-х месяцев.

Перечень основных лекарственных средств:

Дальнейшее ведение [1. 2]:

 В период послеоперационной реабилитации необходимо ограничить тяжелые физические нагрузки, проводить профилактику запоров, рекомендовать сбалансированное питание.

 При наступлении беременности рекомендуется обязательное наблюдение беременной (у участкового акушер-гинеколога), поскольку у них повышен риск развития гестационного диабета, гипертонии беременных, преэклампсии и связанных с этим осложнений, увеличен риск заболеваемости новорожденных.

Индикаторы эффективности лечения:

 наступление беременности.