Дифтерия (Казахстан)

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «12» мая 2017 года

Протокол №22

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:

Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:

вялости;
повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
боли в горле, в основном, при глотании;
головной боли;
бледности кожных покровов.

Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:

при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.

при пленчатой форме:
вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
затем пропитываются фибрином;
к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
длительность налетов составляет 6-8 суток;
увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:

отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
увеличение регионарных лимфоузлов;
болевые ощущения;
течение благоприятное;
в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани – постепенное начало;

субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:

1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
повышение температуры до 39-40°С;
головная боль;
озноб;
выраженная общая слабость;
анорексия;
бледность кожных покровов;
повторная рвота;
боль в животе;
периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
раннее распространение налетов за пределы миндалин;
появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
отечность мягких тканей ротоглотки;
отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:

отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
распространение отека до ключицы – 2 степени;
ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
самочувствие нарушается незначительно;
интоксикации нет;
температура тела нормальная или субфебрильная;
заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):

веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
повышается температура;
нарушается самочувствие больного;
умеренно выражены симптомы интоксикации;
в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма - гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.

Распространенная форма - воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.

Токсическая форма - отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:

дифтерия ротоглотки:
неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
умеренный отек миндалин и небных дужек;
пленчатые налеты на миндалинах;
умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
легко снимаются;
сформированные налеты плотные;
снимаются с трудом и кровоточивостью.

дифтерия носоглотки:
увеличение заднешейных лимфоузлов;
обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.

дифтерия носа:
сукровичные выделения, чаще односторонние;
катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.

дифтерия глаз:
резкий отек век;
обильное слизисто-гнойное отделяемое;
гиперемия конъюнктивы;
пленка на конъюнктиве одного или обоих век.

дифтерия гениталий:
катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:

дифтерия ротоглотки:
налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
региональный лимфаденит умеренный;
токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.

дифтерия носа:
распространение налетов в придаточные пазухи носа.

дифтерия глаз:
кератоконъюнктивит.

дифтерия гениталий:
налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:

дифтерия ротоглотки:
токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием;
тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
повышение температуры до 39-400С;
бледность;
при токсической III степени и гипертоксической - делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
Рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, почек;
Рентгенограмма придаточных пазух;
Электронейромиография ;
Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Показания для консультации специалистов:
консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

Таблица 3. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии ротоглотки [3]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,6-8,11]: все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение:
Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия.

Основное средство лечения – ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.

Лечение дифтерии ПДС:

При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.

Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
уменьшение отека слизистых оболочек;
отсутствие свежесформированных налетов;
исчезновение их геморрагического пропитывания;
уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов- уменьшение размеров, плотности и болезненности.

Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.

При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5–8 сут.[2].

Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).

Симптоматическая терапия включает в себя:
жаропонижающие:

Ацетаминофен 500 мг;

Диклофенак натрия 75-150 мг/сут

Перечень основных лекарственных средств:
Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин), раствор для внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах;
Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл
Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Эритромицин – таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г;
Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, 0,5 г;
Хлоргексидин - раствор для местного и наружного применения
Ацетаминофен таблетки 500 мг
Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой 25мг, 50 мг, 100мг.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство:
трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.

Показания: прогрессирование стеноза гортани

Противопоказания: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
отсутствие интоксикации;
отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
отсутствие отека подкожной клетчатки;
купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.