Диареи инфекционного генеза у детей: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Рецензенты
Худайкулова Гульнара Каримовна – Главный детский инфекционист МЗ РУз, Ташкентская медицинская академия, зав. кафедрой общественного здоровья и менеджмента, д.м.н., доцент
Хасанова Гузаль Миргасимовна – Профессор кафедры инфекционных болезней Башкирского государственного медицинского университета, д.м.н.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Протокол №26 от 18 августа 2017 года Министерства здравоохранения Республики Казахстан 3.-Протокол-Бактериальные-кишечные-инфекции-у-детей.pdf (webdoctor.kz) 2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме диареи инфекционного генеза. Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи», г. Казань, 2014г. https://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lech eniya_SMP/Infektsionnie_bolezni_Infektologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_po moshchi/guideline_48/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Kli nicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_sindrome_diarei_ infektsionnogo_geneza 3. Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан. 2016. 4. Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан, Приказ №225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям» от 10.07.2013г. 5. Клинические протоколы диагностики и лечения Министерство Здравоохранения Республики Казахстан. Протокол №190 от 14 сентября 2023 года. 6. Демчило А. П., Тумаш О. Л., Красавцев Е. Л. Дифференциальная диагностика синдрома диареи и дифференцированное лечение острых кишечных инфекций. Учебно- методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, 4 и 5 курсов медико-диагностического факультета медицинских вузов. Гомель 2015. 7. Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. https://www.researchgate.net/publication/271001008_Nelson_Textbook_of_Pediatrics 8. Еdici MC, Tummolo F, Calderaro A, Chironna M, Giammanco GM, De Grazia S, et al. Identification of the novel Kawasaki 2014 GII.17 human norovirus strain in Italy, 2015. Euro Surveill. 2015; 20:30010. 19. 9. Hoa-Tran TN, Nakagomi T, Vu HM, Do LP, Gauchan P, Agbemabiese CA, et al. Abrupt emergence and predominance in Vietnam of rotavirus A strains possessing a bovine-like G8 on a DS-1–like background. Arch Virol. 2016;161:479–82. 10. Komoto S, Tacharoenmuang R, Guntapong R, Ide T, Haga K, Katayama K, et al. Emergence and characterization of unusual DS-1–like G1P[8] rotavirus strains in children with diarrhea in Thailand. PLoS One. 2015; 10:e0141739. http://dx.doi.org/10.1371/ journal.pone.0141739. 11. Lynch JP III, Kajon AE. Adenovirus: epidemiology, global spread of novel serotypes, and advances in treatment and prevention. Semin Respir Crit Care Med. 2016; 37: 586– 602. http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0036-1584923. 12. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста. Карманный справочник. Второе издание. ВОЗ. 2013. 13. G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rome, Italy; Fondazione Italiana Ricerca in Medicina, Rome, Italy Gelatine Tannate reduces antibiotics associated side-effects of anti-helicobacter pylori first- line therapy Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 14. Gelatin tannate for treating acute gastroenteritis: a systematic review Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): Ruszczynski M, Urbanska M and Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15. Onyon C, Dawson T. Gastroenteritis. Paediatr Child Health. 2018; 28:527-32. 16. World Health Organization. Preventing diarrhoea through better water, sanitation and hygiene: exposures and impacts in low- and middle-income countries. Geneva: WHO; 2014. Available from https://www.who.int/publications/i/item/9789241564823 17. Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. // https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22132432/ 18. Moraga, P.; GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017, 390, 1151–1210. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32152-9/fulltext 19. World Health Organization (WHO). Rotavirus Vaccines: WHO Position Paper—July 2021. Wkly. Epidemiol. Rec. 2021, 28, 301–320. Available online: http://www.who.int/wer (accessed on 16 September 2021). 20. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2017. Accessed October 10, 2019. Available at: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics. 21. BNF for children 2014-2015. https://archive.org/details/bnfforchildren200000bnf. 22. Diarrhoea Treatment Guidelines (including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation) for Clinic-Based Healthcare Workers. MOST, WHO, UNICEF, IZiNCG.2005. https://www.who.int/publications/m/item/shock-sam--diarrhoea-treatment- guidelines-including-new-recommendations-for-the-use-of-ors-and-zinc-supplementation-for- clinic-based-healthcare-workers 23. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации: пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб.: ИП Шевченко В.И., 2018. – 158 с. 24. Маматова Д.М. Медицинская реабилитация в период выздоровления после инфекционных заболеваний. Международный научный журнал «Вестник науки» №4(37) Т.2. 2021; С: 81-84 25. Горенков Р.В., Ефимова А.О. Розалиева Ю.Ю. Петюкова О.Н. Кузякина А.С. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий для инвалидов в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(4) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-4-418-423 26. Протокол №115 от 10 сентября 2020 года Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 27. Руженцова Т.А. Осложнения острых кишечных инфекций у детей в период реконвалесценции: подходы к лечению и профилактике. Учебное пособие для врачей. ISBN 978-5-88123-080-7.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:

Список основных авторов:

Таджиева Нигора Убайдуллаевна - заместитель директора по научной работе Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., доцент

Урунова Дилбар Махмудовна – заведующая лаборатории “Эпидемиология инфекционных заболеваний” Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, к.м.н

Колтон Виктория Александровна - врач высшей категории, реаниматолог клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний;

Раззакова Ширин Алимовна – базовый докторант Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Ганиева Саида Казимовна - базовый докторант Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.

Руководитель рабочей группы - д.м.н., доцент Таджиева Н.У., заместитель директора РСНПМЦЭМИПЗ

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ, МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ»

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды МКБ-11:

Дата разработки протокола: 2024 г.; планируемая дата пересмотра протокола 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Пользователи протокола:

Детские инфекционисты, врачи общей практики, педиатры, эпидемиологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, реаниматологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты медвузов.

Категория пациентов в данной нозологии:

дети с диареей инфекционного генеза

Основная часть

Введение

Острые кишечные инфекции являются широко распространенными: у детей по частоте случаев они занимают 2-е место среди всех инфекционных заболеваний, уступая лишь острым респираторным инфекциям. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в развивающихся странах острые диарейные заболевания регистрируются у 1 млрд детей в возрасте до 5 лет (в среднем – 3-4 эпизода диареи в год на одного ребенка). И заболеваемость острыми кишечными инфекциями не имеет тенденции к снижению. Кроме того, в настоящее время отмечается появление новых штаммов их возбудителей, вызывающих тяжелое течение болезни. Все большее распространение получают острые кишечные инфекции, которые прежде не диагностировались или редко встречались [1]. Для острых кишечных инфекций характерны полиэтиологичность, широкая распространенность, значительная частота развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, особенно у детей раннего возраста [2].

В последние годы среди основных возбудителей ОКИ у детей, по данным ВОЗ, наиболее распространенными являются вирусные агенты, в частности ротавирусы, норовирусы и др. Однако бактериальные диареи также не теряют своей актуальности [3]. Вместе с тем в последние годы большую значимость приобретают также ОКИ сочетанной этиологии, вызванные двумя и более возбудителями. Известно, что удельный вес сочетанных кишечных инфекций может достигать 26% в структуре всех ОКИ. Многообразие клинических проявлений, сочетанных ОКИ и отличие этих проявлений от таковых при моноинфекциях в клинической практике может приводить к несвоевременной постановке диагноза, что диктует дифференцированный подход к каждому случаю [4].

Определение

Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. К диарее не относится частый оформленный стул и неоформленный, "пастообразный" стул детей, находящихся на грудном вскармливании. Диарея новорожденного классифицируется, если у ребенка есть изменения стула, увеличение его массы и приобретение им жидкого характера (преобладание воды в каловом содержимом).

Диарея инфекционного генеза – нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов, характеризующихся лихорадкой, синдромом интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. Диарея является типичным клиническим проявлением кишечных инфекций [3].

Клиническая классификация:

Классификация кишечных инфекций по этиологии [5,6]:

Классификация шигеллеза [2]:

Классификация сальмонеллеза [2]:

Классификация эшерихиозов [2]:

Классификация кишечного иерсиниоза [2]:

Классификация холеры [2]:

Классификация условно-патогенной кишечной инфекции [2]:

Классификация ротавирусной инфекции

https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea- russian-2012.pdf

Клинико-лабораторная характеристика острых кишечных инфекций [9]:

Методы, подходы и процедуры диагностики Диагностические критерии

https://academic.oup.com/cid/article/65/12/1963/4655039?login=false

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:

лихорадка;

тошнота, рвота;

вялость;

боли в животе;

жидкий стул 3 раза и более раз в течение суток;

метеоризм.

Анамнез заболевания

Наличие симптомов интоксикации, лихорадки, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита.

Эпидемиологический анамнез

Физикальное обследование:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Ключевые моменты для клиницистов

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Синдром дегидратации (эксикоз) возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы ≥ 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое со держание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия – 3- 7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия – 8-10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи - в пределах нормы. Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга. Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% - гиперосмолярная, в 5% - гипоосмолярная. Основной принцип оральной регидратации - дробное и постепенное введение жидкости. [10-12].

Оценка дефицита жидкости у ребенка (критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014)):

Тяжесть обезвоживания у детей до 5 лет [1,3]: Клинические критерии оценки степени дегидратации:

NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Лабораторные исследования [10-16]:

Общий анализ крови:

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости:

УЗИ органов малого таза

ЭКГ:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

КТ- колоноскопия

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

Основные дифференциально-диагностические признаки при острых кишечных инфекциях у детей

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-9]:

Дифференциальная диагностика инфекционной диареи с неинфекционными заболеваниями

Тактика лечения на амбулаторном уровне

В случае неэффективности амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

Цели лечения:

-купирование симптомов интоксикации;

-восстановление водно-электролитного баланса;

-нормализация стула;

-эрадикация возбудителя;

-профилактика обострений, ближайших рецидивов и остаточных явлений.

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение

Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Медикаментозное лечение [4,10,11,12,20]

Необходимое количество жидкости (мл) для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей.

Перечень основных лекарственных средств для лечения на амбулаторном этапе

Таблица 3.

Перечень дополнительных лекарственных средств для лечения на амбулаторном этапе

лекарственный препарат не зарегистрирован в Республике Узбекистан

Хирургическое вмешательство: нет, при подозрении на инвагинацию кишечника, перитонит - консультация хирурга. (См. Протокол диагностики и лечения амебиаза, См. Протокол диагностики и лечения тифопаратифозных заболеваний)

Дальнейшее ведение [5, 8, 11-17]:

выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов после дизентерии и при других острых диарейных инфекций проводится после клинического выздоровления, но не ранее двух календарных дней после окончания антибиотикотерапии

диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, по истечению которого необходимо однократное бактериологическое обследование.

кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.

диспансерное наблюдение осуществляется ВОП/педиатром по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.

при рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие диареей, вновь проходят лечение.

при рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых, бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии;

лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом лиц с хронической дизентерией проводится ежемесячно;

детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать календарных дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [4,10,11,18]:

нормализация температуры тела;

восстановление водно-электролитного баланса;

купирование симптомов интоксикации;

купирование гастроинтестинального синдрома;

нормализация стула.

Тактика лечения на стационарном уровне:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22132432/

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Рекомендации: https://www.sci-hub.ru/10.1016/j.paed.2018.08.010?ysclid=m1tiipiihq40438406

Основой лечебных мероприятий при ОКИ у детей является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно- солевой дефицит, возникающий до начала лечения;

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:
тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
инфекционно-токсический шок;
нейротоксикоз;
тяжелые формы обезвоживания;
Средне-тяжелые формы обезвоживания с продолжающейся рвотой
сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
неукротимая рвота;
неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов.

Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д,

где ФП - суточная физиологическая потребность в воде;

ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела.

ПП патологические потери:

при повышении температуры тела - на каждый 1 °С больше 37 °С свыше 6 часов по 10 мл/кг/сутки;

одышке - на каждые 20 дыханий больше нормы по 15 мл/кг/сутки; рвоте - 20 мл/кг;

диарея умеренная (до 10-15 раз) -20-40 мл/к/сутки, сильная (16-20 раз) 50-90 мл/кг/сутки, профузный (не сосчитать) 100-140 мл/кг/сутки;

парезе кишечника I-II степени - 20 мл/кг, III степени - 40 мл/кг,

продленная ИВЛ 25-30

мл/кг.

Физиологическая потребность в воде в зависимости от веса ребенка

Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток.

При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки;

При эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки;

При дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки.

Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.

В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низкоосмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Показания для назначения антибиотикотерапии при ОКИ у детей

Антибиотикотерапия при острых кишечных инфекциях (ОКИ) у детей назначается строго по показаниям, основываясь на клинической картине, результатах лабораторных и микробиологических исследований, а также с учетом риска осложнений. Основные показания к назначению антибиотиков включают:

1. Тяжелая дегидратация, связанная с бактериальными инфекциями, подтвержденная лабораторно. Антибиотики сокращают длительность диареи и объем инфузионной терапии (WHO, 2024). Рекомендуемые препараты: Азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки), Доксициклин (для детей старше 8 лет).
2. Сепсис или подозрение на него. Эмпирическая антибиотикотерапия показана до получения результатов посева крови при тяжелом течении болезни (IDSA, 2022). Рекомендуемые препараты: Цефтриаксон (50–100 мг/кг в сутки),
3. Кровянистая диарея, сопровождающаяся лихорадкой или интоксикацией. Применяются антибиотики для подавления бактериальной инфекции (ECDC, 2021)., Азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки).
4. Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию. У таких пациентов повышен риск тяжелого течения бактериальных инфекций (NICE, 2020). Рекомендуемые препараты: Цефотаксим (50 мг/кг каждые 6–8 часов), Амоксициллин/клавуланат.Ведение пациентов согласно протокола по ВИЧ инфекции
5. Подтвержденные инвазивные бактериальные инфекции, включая дизентерию, холеру, брюшной тиф, либо наличие септических осложнений (CDC, 2023).
6. Сальмонеллез у детей младше 3 месяцев. Антибиотики необходимы для предотвращения генерализации инфекции (CDC, 2020). Рекомендуемые препараты: Ампициллин (50–100 мг/кг 4 раза в сутки), Цефтриаксон.
7. Сопутствующие внекишечные бактериальные инфекции (например, пневмония, отит). Лечение проводится в соответствии с протоколами для этих нозологий.
8. Тяжелое течение ОКИ, сопровождающееся выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (выше 38,5 °C) и значительной дегидратацией. Эти состояния требуют активного применения антибиотиков при подозрении на бактериальную этиологию (WHO, 2024).
9. Подозрение на бактериальную природу инфекции, подтвержденное результатами посева кала или быстрыми диагностическими тестами (например, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli энтеропатогенного типа) (ESPID, 2022).
10. Системная воспалительная реакция, подтвержденная лабораторно, включая лейкоцитоз с сдвигом формулы, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) или прокальцитонина (WHO, 2024).

Примечание: Антибиотики назначаются только после микробиологического подтверждения возбудителя (при возможности) и с учетом данных о чувствительности патогенов. При вирусной этиологии ОКИ или легких формах антибиотики не применяются, чтобы снизить риск развития антимикробной резистентности (WHO AMR Guidelines, 2024).

Назначение антибиотиков требует строгого соблюдения дозировок, кратности приема и продолжительности курса с обязательным мониторингом эффективности и своевременной корректировкой лечения.

Немедикаментозное лечение:

Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Медикаментозное лечение:

При диарее без обезвоживания -План А, с умеренным обезвоживанием - План Б, с тяжелым обезвоживанием - План В (Приложение 1,2,3).

Выписка из стационара пациентов с инфекционной диареей возможна после клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, отрицательном результате специфических исследований кала.

Критерии выздоровления:
нормализация температуры тела;
отсутствие признаков обезвоживания;
восстановление водно-электролитного баланса;
снижение симптомов интоксикации;
снижение гастроинтестинального синдрома;
нормализация стула.

Таблица-5

Перечень основных лекарственных средств для стационарного лечения (имеющих 100 % вероятность применения)

Таблица 6

Перечень дополнительных лекарственных средств на стационарном этапе

Перечень дополнительных лекарственных средств для лечения на амбулаторном этапе

лекарственный препарат не зарегистрирован в Республике Узбекистан

Таблица 7.

Перечень антибактериальных лекарственных препаратов

Примечание: - * антибактериальные препараты для инъекций используются с раствором Новокаина (или лидокаина) при внутримышечном введении или изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% при в/в введении

Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5- 7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10-14 дней.

Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:

https://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Infektsionnie_bolezni_Infektologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_48/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_sindrome_diarei_infektsi onnogo_geneza

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие эпидемиологических показаний:
невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи);
эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.

Лечение осложнений диареи [24].

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22132432/

1. Лечение гиповолемического шока.

При гиповолемическом шоке без тяжелого нарушением питания: Терапия проводится согласно схеме 7 (стационарный уровень ИВБДВ карманный справочник) «Как быстро вводить в/в жидкости ребенку при шоке, но без тяжелого нарушения питания», затем схема 11 «Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании после проведения начальных противошоковых мероприятий». Гормональная терапия: преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки.

При гиповолемическом шоке в сочетании с тяжелым нарушением питания:

Введите в/в 15 мл/кг жидкостей в течение 1 часа.

Подсчитывайте пульс и частоту дыхания в начале и через каждые 5–10 минут:

если есть признаки улучшения (частота пульса и дыхания уменьшаются; в дальнейшем вводите поддерживающие в/в жидкости (4- 6 мл/кг/ч);
если состояние ребенка ухудшается во время в/в регидратации (частота дыхания увеличивается на 5 дыхательных движений в 1 мин или пульс на 15 уд/мин), прекратите вливание, потому что дальнейшее поступление в организм жидкостей может ухудшить состояние ребенка.

С целью улучшения микроциркуляции, дезинтоксикации, восполнения ОЦК и плазмозамещающего растворы альбумина или гидроксикрахмала и желатин сукцинилированный; стерофундина, меглюмина натрия сукцинат.

При гипопротеинемии: Альбумин (5%-100,0 или 20%-50,0).

При ДВС-синдроме: СЗП

Применение крови и ее препаратов проводится при наличии показаний согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Узбекистан №352 «Об утверждении инструкции по клиническому применению составных частей донорской крови и ее препаратов» от 10.08.2016 года и Приказа Министра здравоохранения Республики Узбекистан №99 «Об организации трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях» от 09.04.2019 года).

Гормональная терапия:
преднизолон 2-5 мг/кг/сутки;
дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки;
гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки.

2. Лечение пареза кишечника.

3. Лечение ОПН, ГУС.

Лечение проводится согласно Клинического протокола лечения нефрологических заболеваний у взрослых и детей.

4. Лечение ИТШ.

постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

Последовательность введения препаратов при ИТШ

Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.

Ввести преднизолон в дозе:
при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки;
при ИТШ 2 степени – преднизолон 5-10 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки;
при ИТШ 3 степени – преднизолон до 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки;
ввести антибиотик – ампициллин/сульбактам в дозе 150 мг/кг в/в (суточная доза) или цефалоспорины 3 поколения.

Гепарин через каждые 6 часов (с учетом коагулограммы):
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг;
ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг.

Введение катехоламина первого порядка - Допамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15минут до 20 мкг/кг мин.

При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрин в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин.

Коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ.

Ингибиторы протеаз – апротинин – от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).

При наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг и при стабилизации АД фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки.

Продолжить инфузионную терапию в объёме 10-15 мл/кг/час:

При гипопротеинемии:
Альбумин (5%-100,0 или 20%-50,0);
переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы

Применение крови и ее препаратов проводится при наличии показаний согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Узбекистан №352 «Об утверждении инструкции по клиническому применению составных частей донорской крови и ее препаратов» от 10.08.2016 года и Приказа Министра здравоохранения Республики Узбекистан №99 «Об организации трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях» от 09.04.2019 года).

При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям (критерии эффективности):

Контроль и фиксация показателей через каждый час в листе наблюдения!

4. Лечение нейротоксикоза:

оксигенотерапия теплым увлажненным 50% кислородом через носовой катетер постоянно или по 30 мин каждые 2 часа;
повторить введение жаропонижающих средств: ацетаминофен или ибупрофен.
при неэффективности оральных жаропонижающих средств парентерально (в/м):
50% раствор метамизола натрия в разовой дозе детям до 1 года -0,01 мл/кг, детям старше 1 года -0,1 мл/год жизни;

В сочетании с:
2,5% раствора прометазина в разовой дозе детям до 1 года -0,01 мл/кг, детям старше 1 года -0,1–0,15 мл/год жизни или 1% раствор дифенгидрамин в разовой дозе до 1 года 0,2-0,5 мл, детям старше 1 года – 0,7 мл, после 3 лет – 1-1,3 мл;
2% раствора папаверина в разовой дозе 0,1–0,2 мл детям до года и 0,2 мл/год жизни старшим детям или 1% раствор дибазола -0,1 мл/год жизни в/м.

Если в течение 30–45 минут температура не снизится, повторить введение антипиретиков в сочетании с нейролептиками - 2,5% раствором хлорпромазин (Аминазин) в разовой дозе детям до 1 года - 0,01 мл/кг, детям старше 1 года - 0,1–0,15 мл/год жизни. В дальнейшем антипиретики назначать 4 раз в сутки, т.к. их терапевтическое действие продолжается 4–6 часов. При менингеальном синдроме - преднизолон 2–3 мг/кг в/в или в/м, фуросемид 1–3 мг/кг в/в или в/м.

При судорогах:
бензодиазепин в дозе 0,2–0,5 мг/кг в/в медленно;
натрий оксибутират 20% раствор в разовой дозе 0,25–0,5 мл/кг (50–100 мг/кг) в 20,0–30,0 мл 10% растворе декстроза или 0,9% натрия хлорида в/в струйно медленно;
раствор дроперидола 0,25% раствор 0,3–0,5 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг), но не более 15 мг в/в под контролем АД.

При судорожном статусе – барбитураты быстрого действия:
фенобарбитал разовая доза 10-15 мг/кг в/м или в/в
тиопентал натрия разовая доза 3-5 мг/кг в/в струйно медленно в течение 5 минут.
начать инфузионную терапию из расчета 30–50 мл/кг массы.

5. Лечение отека головного мозга

Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга.

Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга:

Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен. Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
Обеспечение сосудистого доступа;

Дегидратационная терапия:
осмодиуретики - суточная доза раствора маннитол 0,5 – 1,5 г/кг (10, 15 и 20%).

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения;

Следует обратить внимание!

Противопоказаниями к назначению маннитола являются:
острый тубулярный некроз;
дефицит ОЦК;
тяжелая сердечная декомпенсация;
салуретики - фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола);
10% раствор натрия хлорида – 10 мл/кг;
25% раствор сульфата магния – 0,2-0,8 мл/кг;
кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки, в последующие сутки по 0,2 мг/кг каждые 6 часов - в течении недели;
противосудорожная терапия: фенобарбитал (1-2 мг/кг в сутки), седуксен -0,5% по 0,1 мл на кг, ГОМК – 20% раствор -50-150 мг/кг (разовая доза), при отсутствии эффекта – тиопентал натрия- 5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг; При не купировании судорог - тиопентал натрия – 5-10 мг/кг каждые 2 часа.

Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и гиповолемии:

антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза);
при выраженной периферической вазоконстрикции – допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин;
инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома;
ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

При шоке:
восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород;
венозный доступ. Начинать с катетеризации периферических вен;
интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания;

Преднизолон - 2 мг/кг в/м или в/в однократно;

При лихорадке свыше 38,5℃- ацетаминофен в разовой дозе 10–15 мг/кг массы. Если кожные покровы бледные, необходимо назначить 2% раствор папаверина 0,1– 0,2 мл/год жизни в/м или 1% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни в/м и 50% раствор метамизола натрия: детям до года -0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл/год жизни;

при судорожном синдроме: ввести ректально или в/м 0,5% раствор диазепам в разовой дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) массы, но не более 2,0 мл.

Требования к подготовке пациента (описание процесса подготовки пациента к проведению процедуры или вмешательства), а также непосредственная методика проведения процедуры (вмешательства) [21].

Требования к подготовке пациента к лабораторным исследованиям

Современная точная диагностика заболеваний невозможна без лабораторных исследований, которые, по оценке ВОЗ, дают 60–80% диагностической информации о пациенте. Представлены сведения о правильной подготовке к сдаче крови и особенностях лабораторных исследований разных видов.

Существует ряд общих правил при сдаче крови для разных исследований:

Если пациенту предстоит сдать только общий анализ крови, особой подготовки это не требует. Стоит лишь учесть, что последний прием пищи должен быть не позже, чем за 1 ч до исследования [22].

Взятие крови из вены

1. Венозную кровь сдают утром и строго натощак.
2. Последний прием пищи должен быть минимум за 10-12 часов до взятия анализа крови. Можно пить чистую негазированную воду.
3. За 24 часа до анализа, полностью исключите интенсивные физические на грузки, не принимайте алкоголь. Максимально ограничьте курение.
4. Несоблюдение требований может влиять на результаты исследований.

Сбор мочи для общего анализа

1. Мочу собирают утром натощак сразу после сна.
2. Предыдущее мочеиспускание должно быть не позднее 2 часов ночи.
3. Перед сбором мочи проведите тщательный туалет наружных половых органов.
4. Соберите всю порцию утренней мочи в чистую сухую емкость, не касаясь кожи.
5. Тщательно перемешайте мочу в емкости. Аккуратно перелейте менее 100 мл мочи в специальный одноразовый пластиковый контейнер.
6. Как можно быстрее доставьте собранную мочу в лабораторию.

Сбор мочи для анализа по методу Нечиноренко

1. Мочу собирают утром натощак сразу после сна.
2. Перед сбором мочи проведите тщательный туалет наружных половых органов.
3. Во время мочеиспускания выпустите в унитаз первую небольшую порцию мочи. Затем соберите вторую (среднюю) порцию мочи в одноразовую пластиковую емкость с крышкой. Третью порцию снова выпустите в унитаз.
4. Как можно быстрее доставьте собранную мочу в лабораторию.

Сбор суточной мочи

1. Мочу собирают в течение 24 часов.
2. Накануне анализа соблюдайте обычный питьевой режим (1,5-2 л жидкости в сутки).
3. В 8 или 9 часов утра опорожните мочевой пузырь в унитаз.
4. После в течение суток собирайте всю мочу в чистую сухую трехлитровую банку с герметичной крышкой.
5. Последний раз помочитесь в банку в 8 часов утра следующего дня.
6. Измерьте и запишите объем выделенной за сутки мочи. После чего аккуратно ее перемешайте и отлейте 100 мл в одноразовый пластиковый контейнер. Закройте емкость герметичной крышкой.
7. Доставьте мочу в лабораторию вместе с направлением, указав на нем объем выделенной за сутки мочи.

Сбор кала на общий анализ (копрограмму)

1. Кал на копрограмму собирают в стерильный пластиковый контейнер с крышкой.
2. За три дня до анализа исключите из рациона продукты, окрашивающие кал: помидоры, свеклу, красную рыбу, а также тяжелую и жирную пищу, копчености.
3. Не собирайте кал для исследования после клизмы, применения слабительных препаратов, ректальных свечей.
4. Не заполняйте контейнер более чем на 1/3.
5. Доставьте емкость с калом в лабораторию в течение дня, но не позднее 10-12 часов после дефекации. До этого храните контейнер в холодильнике.

Исследование кала на скрытую кровь

1. За три дня до исследования уберите из рациона рыбу, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца весенней кладки (зародыш). Исключите прием препаратов, содержащих железо, аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен).
2. Не собирайте кал для исследования после клизмы или приема бария (при рентгеновском обследовании).
3. До сбора анализа помочитесь в унитаз. Далее соберите испражнения в подкладное судно путем естественной дефекации. Проследите, чтобы в выделенный кал не попала моча.
4. Поместите кал в стерильный пластиковый контейнер. Не наполняйте емкость более чем на 1/3 объема.
5. Доставьте емкость с калом в лабораторию.

Забор кала на посев

1. Судно тщательно вымыть, удалить следы дезинфектантов.
2. На дно судна поместить лист чистой плотной бумаги.
3. Больной испражняется, следя за тем, чтобы, моча не попала в пробу.
4. Пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью ложки- шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера. Если

контейнера со шпателем для отбора материала нет, используют стерильную петлю, стерильный деревянный шпатель и т. п.

5. Количество биоматериала:

в случае оформленного стула - в объеме грецкого ореха;
в случае жидкого стула - его слой в посуде должен быть не менее 1,5-2см;
в транспортную систему со средой - объем биоматериала не должен превышать 1/3 объема среды.

1. При наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови.
2. Образцы жидких испражнений отобрать с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром. Если ее нет, используют стеклянную трубку с резиновой грушей.

Пробы для диагностики ОКИ, вызываемых условно-патогенными бактериями, и дисбактериоза забирают и транспортируют только в стерильных сухих контейнерах. Максимальное время доставки проб в лабораторию - 2 часа, если биоматериал хранят в холодильнике - 4 часа. Пролонгирование времени транспортировки может привести к увеличению численности условно-патогенных бактерий и гипердиагностике дисбактериозов и ОКИ.

Хирургическое вмешательство: нет, при подозрении на аппендицит, инвагинацию кишечника и др. хирургические проявления требуется консультация хирурга.

Хирургическое вмешательство показано при осложнениях Амебиаза, (См. Протокол диагностики и лечения Амебиаза) и Брюшного тифа (См. Протокол диагностики и лечения Брюшного тифа)

Дальнейшее ведение:

Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций (кроме сальмонеллеза) проводится после полного клинического выздоровления.

Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов бактериальных диарей (за исключением токсин-опосредованных и вызванных условно-патогенными возбудителями типа Proreus, Citrobacter, Enterobacter и т.п.) проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.

Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, по истечению которого необходимо однократное бактериологическое обследование.

Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.

Диспансерное наблюдение осуществляется ВОП/педиатром по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.

При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

https://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Infektsionnie_bolezni_Infektologiya_Protokoli_okazaniya_skory_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_48/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_sindrome_di arei_infektsionnogo_geneza

нормализация температуры тела;
восстановление обезвоживания;
снижение симптомов интоксикации;
снижение гастроинтестинального синдрома;
нормализация стула.

Приложение 1

Схема 1.

План А лечения диареи:

Лечите диарею на дому

КОНСУЛЬТИРУЙТЕ МАТЬ ПО 4 ПРАВИЛАМ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ: ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЖИДКОСТИ. ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ. ЗНАТЬ, КОГДА ВНОВЬ ОБРАТИТЬСЯ В БОЛЬНИЦУ

1. Давать дополнительно столько жидкости, сколько ребенок выпьет.

Рекомендуйте матери:

Кормить грудью часто и увеличить продолжительность каждого кормления.

Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку.

Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давать ему один или несколько из следующих видов жидкости: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар, жидкие йогурты) или чистую воду.

Особенно важно давать ОРС дома, когда:
ребенок получал лечение по плану Б или В во время настоящего обращения;
нет возможности вернуться с ребенком в больницу, если диарея усилится.
Научите мать готовить и давать раствор ОРС. Дайте матери два пакетика ОРС для использования на дому.
Покажите матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному количеству:
до 2-х лет: 50-100 мл после каждого стула;
2 года и старше 100-200 мл после каждого стула.

Посоветуйте матери:

Давать ребенку пить из чашки частыми маленькими глотками.

Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут, затем продолжить давать жидкость, но медленнее.

Продолжать давать дополнительно жидкости до полного прекращения диареи.

2. Давать дополнительные препараты цинка

Объясните матери, в каком количестве не обходимо давать препарат цинка:
до 6 месяцев: половину таблетки (10мг) в день в течение 10-14 дней
6 месяцев и старше: 1 таблетку (20мг) в день в течение 10-14 дней

Покажите матери, как давать препарат цинка:

Младенцам растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или раствора ОРС в небольшой чашке или в ложке;

Дети более старшего возраста могут разжевать таблетку или принять ее растворенную в небольшом количестве чистой воды в чашке или в ложке

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ МАТЕРИ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИЕМА ПРЕПАРАТА ЦИНКА ПОЛНЫМ КУРСОМ (10–14 ДНЕЙ).

3. Продолжать кормление. См. Памятку матери

4. Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу

Приложение 2

Приложение 3

Схема 3. План В лечения диареи: Срочно лечите тяжелое обезвоживание.

Приложение 4

Схема 4. Как вводить внутривенные жидкости находящемуся в шоке ребенку, не страдающему тяжелым нарушением питания

Проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания, так как оно есть, объем жидкости и скорость вливания должны быть другими. (Шок у ребенка с тяжелым нарушением питания - Схема 5).

Установите систему для в/в вливаний (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования).

Начните вводить раствор Рингер лактат или физиологический раствор - убедитесь в том, что вливание проходит нормально.

Введите раствор из расчета 20 мл/кг массы тела с максимально возможной скоростью.

Повторно оцените состояние ребенка после введения соответствующего объема жидкости.

После наступления улучшения на любом этапе (улучшение наполнения пульса, уменьшение ЧСС, повышение артериального давления на 10% от исходных цифр, более быстрое наполнение капилляров - < 2 секунд), переходите к мероприятиям по Схеме 6.

Примечание: Детям с подозрением на малярию или детям с анемией, находящимся в шоковом состоянии, проводить в/в инфузию следует осторожно, а при выраженной анемии вместо вливания жидкостей лучше провести переливание крови.

Схема 5. Как вводить внутривенные жидкости находящемуся в шоке ребенку с тяжелым нарушением питания

Проводите этот вид лечения только в том случае, если у ребенка есть признаки шока (обычно при этом отмечается снижение уровня сознания, т.е. заторможенность или полная потеря сознания).

Установите систему для в/в вливаний (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования).

Взвесьте ребенка (или примерно оцените массу его тела без взвешивания) для расчета необходимого объема жидкости.

Введите внутривенную жидкость из расчета 15 мл/кг массы тела в течение 1 часа. Используйте один из следующих растворов, в зависимости от их наличия:

раствор Рингер лактат с 5% глюкозой (декстрозой);

раствор Дарроу половинной концентрации с 5% глюкозой (декстрозой);

0,45% раствор хлорида натрия с 5% глюкозой (декстрозой).

Определяйте частоту пульса и его наполнение, а также частоту дыхания в начале введения и каждые 5–10 минут.

Если наблюдаются признаки улучшения (частота пульса и дыхания уменьшаются, наполнение пульса улучшается), и нет признаков отека легких:

повторите в/в вливание из расчета 15 мл/кг в течение 1 часа; затем

перейдите к проведению пероральной или назогастральной регидратации ОРС раствором в объеме 10 мл/кг/ч в течение до 10 часов;

начните восстановительное кормление смесью F-75.

Если состояние ребенка не улучшается после двух в/в вливаний в объемах по 15 мл/кг каждое:

вводите внутривенные жидкости в поддерживающей дозировке (4 мл/кг/ч), ожидая доставки крови для гемотрансфузии;

когда получите кровь, медленно перелейте свежую цельную кровь в объеме 10 мл/кг в течение 3-х часов (при сердечной недостаточности используйте эритроцитарную массу); затем

начните восстановительное кормление смесью F-75;

начните в/в введение антибиотиков.

Если во время проведения в/в регидратации состояние ребенка ухудшается (частота дыхания увеличивается на 5 дыхательных движений в минуту, ЧСС увеличивается на 15 ударов в минуту, увеличивается печень, над всей поверхностью легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, при аускультации сердца выслушивается ритм галопа), прекратите вливание, поскольку дальнейшее в/в введение жидкости может ухудшить состояние ребенка из-за развития отека легких.

Схема 6. Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании после проведения первичных противошоковых мероприятий

В отношении детей с тяжелым обезвоживанием, не находящихся в шоковом состоянии, см. план В лечения диареи.

Если ребенок находится в состоянии шока, сначала следуйте инструкциям, приведенным на Схемах 4 и 5. Перейдите к данной схеме, когда пульс ребенка замедлится, или время наполнения капилляров уменьшится.

Введите раствор Рингер лактат из расчета 70 мл/кг (или, если его нет, - физиологический раствор). Детям в возрасте до 12 месяцев раствор вводят в течение 5 часов, детям в возрасте от 12 месяцев до 5 лет - в течение 2,5 часов.

Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 часа. Если степень обезвоживания остается на том же уровне, увеличьте скорость внутривенного капельного вливания жидкости.

Также начните давать раствор оральных регидратационных солей (ОРС) (примерно 5 мл/кг/ч), как только ребенок сможет пить; это обычно происходит через 3–4 часа у грудных детей, и через 1–2 часа — у детей более старшего возраста.

Повторно оцените состояние грудного ребенка через 6 часов, ребенка более старшего возраста - через 3 часа. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план лечения диареи (A, Б, или В) для продолжения лечения.

Если есть возможность, наблюдайте за ребенком в течение как минимум 6 часов после проведения регидратации, чтобы убедиться, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему перорально раствор ОРС.