Диагностика, реанимация и интенсивная терапия в неонатологии: Повреждение печени при родовой травме

Приложение

Таблица 1

Основные препараты

Условные обозначения:
ГВ – гестационный возраст
ВВ – внутривенное введение
ВВБ – внутривенное введение болюсное
ПИ – пролонгированная внутривенная инфузия
Г10 – 10% раствор глюкозы

препараты проходящие процедуру регистрации или разовой поставки

В - вода для инъекций

ФР - физиологический раствор NaCl

Г5 - 5% раствор глюкозы

ЦВ - центральная вена

ПВ - периферическая вена

ЭТ - эндотрахеальное введение

ПКВ - постконцептуальный возраст в неделях определяется, как сумма гестационного возраста и возраста ребенка (Янг Т., Магнум Б. Neofax® 2006 (Неофакс 2006). М.:Веретея, 2006.

Первичная реанимация новорожденных, родившихся в асфиксии.

При проведении первичной реанимации стратегически важным является достижение большей величины оценки состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (Таблица 1) к 5-ой минуте жизни.

Таблица 2

Шкала Апгар

При проведении реанимационных мероприятий ЧСС контролировать постоянно

Это объясняется тем, что среди многочисленных факторов величина оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте оказывает существенное влияние на тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность развития неврологических последствий гипоксии. При уменьшении оценки по шкале Апгар на 5 минуте жизни увеличивается вероятность неврологических нарушений у младенцев к первому году жизни, причем данная закономерность наиболее характерна для маловесных детей (таблица 2).

Шкала Апгар не должна использоваться как единственное подтверждение асфиксии.

Для оптимизации оценки состояния новорожденного при рождении по возможности следует определять КОС и газы крови.

Для объективной оценки состояния новорожденного, родившегося в асфиксии и определения тактики постреанимационного периода необходима ургентная клинико- метаболическая оценка, которая в тяжелых ситуациях (низкая оценка по шкале Апгар — менее 6 баллов, аспирационный синдром. низкая масса тела, проблемная оценка кардиотокографических данных, сахарный диабет и тяжелая экстрагенитальная патология матери) должна производиться по возможности быстро, начиная с родзала и в ходе проведения первичной реанимации.

Клинико-метаболическая оценка включает следующие данные:

меконий в амниотической жидкости и ТБД:
шкала Апгар;
контроль ЧСС и дыхания;
рН;
РаСО2;
РаО2;
контроль артериального давления;
пульсоксиметрия.

Определение концентрации в венозной пуповинной крови лактата, гликемии; креатинина, билирубина, общего белка и альбумина;

Определение группы крови и резус фактора.

Критериями тяжелой асфиксии (вне зависимости от количества баллов по шкале Апгар) следует считать наличие тяжелого ацидоза (рН менее 7,0), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление менее 50 мм ртутного столба для доношенных и менее 45 мм ртутного столба для недоношенных) и мозговой комы.

Выраженный ацидоз (рН менее 6,9) может вызвать тяжелые изменения мозга, вплоть до необратимых и является предиктором апалического синдрома и инвалидизации.

Учитывая интранатальную гибернацию, первичную оценку по шкале Апгар следует проводить к 20-30 секундам после рождения. Однако если после извлечения у новорожденного отсутствует сердцебиение или резко выражена брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 минуту), нет попыток самостоятельного дыхания, реанимационную помощь следует начинать незамедлительно.

Для оптимизации оценки состояния новорожденного и выбора реанимационной тактики необходимо учитывать не только сумму баллов, но и оценку каждого параметра, составляющего шкалу Апгар. Наиболее информативным является определение параметров, составляющих "кардиореспираторный" компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 2 балла, цвет кожи - 1 балл - асфиксии нет, оказания кардиореспираторной помощи не требуется. Однако следует помнить, что даже объективно высокая сумма баллов по шкале Апгар не является гарантией нормальной постнатальной адаптации новорожденного ребенка.

При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 1 балл необходимо после тщательной санации верхних дыхательных путей проводить вспомогательную вентиляцию легких маской воздухом (концентрация О2 21% ).

При оценке: ЧСС - 2 (1) балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 0 баллов высока вероятность аспирационного синдрома. О возможном аспирационном синдроме дополнительно будет говорить наличие в околоплодных водах мекония или их зеленое окрашивание. В этих случаях отсасывание из ротоглотки следует начинать при прорезывании головки. Наличие в ротоглотке мекониального содержимого свидетельствует о очень высоком риске аспирационного синдрома. В этих ситуациях не следует до санации трахеобронхиального дерева (ТБД) использовать вентиляцию легких маской, так как это может усугубить имеющуюся аспирацию. Необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева под прямой ларингоскопией, оценить характер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или его скудном количестве можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требуют отсасывания из трахеобронхиального дерева и решения вопроса о проведении искусственной вентиляции крови (далее- ИВЛ). Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию. требует проведения лаважа Трахеобронхиального дерева и ИВЛ.

При оценке: ЧСС - 1 (2) балла, дыхание - 0 баллов, цвет кожи - 0 - необходимы интубация трахеи, санация ТБД, ИВЛ.

При ЧСС менее 60-80 ударов в 1 минуту - закрытый массаж сердца, при отсутствии эффекта в течение 10-15 сек - эндотрахеальное введение Sol. Epinephrin 0,01% 0,1-0,3 мл/кг раствора (десятикратное разведение ампульного 0,1% раствора растворе хлорида натрия). В особенно тяжелых случаях (рождение ребенка в состоянии клинической смерти) к проведению реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, отсасывание из трахеобронхиального дерева, эндотрахеальное введение эпинефрина, закрытый массаж сердца, ИВЛ, следует приступить немедленно после извлечения ребенка. При проведении реанимации необходим постоянный контроль ее эффективности. Отсутствие эффекта (брадикардия, артериальная гипотензия) будет требовать продолжения ИВЛ, срочной катетеризации пупочной вены и введения следующих лекарственных средств:

Эпинефрин 0,01-0,03 мг/кг;

восполнения объема раствором хлорида натрия - 0,9% 10мл/кг;

натрия бикарбоната 4% 2-3 мл/кг.

Эпинефрин и натрия бикарбонат не смешивать!

При оценке: ЧСС - 0 балла, дыхание - 0 баллов, цвет кожи — 0 необходима коллегиальная констатация живо - или мертворождения. При наличии пульсации пуповины констатируется живорождение, и проводятся реанимационные мероприятия, включающие интубацию трахеи, отсасывание из ТБД, ИВЛ, массаж сердца, эндотрахеальное введение эпинефрина, срочную катетеризацию пупочной вены и введение лекарственных средств. Через 20-30 минут, при отсутствии сердцебиения, дальнейшее проведение реанимационных мероприятий прекратить.

При отсутствии пульсации пуповины констатируется мертворождение, и реанимационные мероприятия не проводятся.

При остром анемическом синдроме и гиповолемическом шоке (отслойка плаценты, фето-фетальная трансфузия, отечная форма ГБН) рекомендуется по возможности быстро компенсировать анемию введением эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов с подбором группы крови по системе АВО и резус в зависимости от группы крови и резус-фактора матери и пациента.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия является одним из важнейших фрагментов интенсивной терапии в неонатологии и проводится в условиях клинического, метаболического и гемодинамического мониторинга.

1. Основные принципы инфузионной терапии:

1.1. Все расчеты инфузионной терапии являются весьма приблизительными и должны использоваться для определения стартовой программы.

1.2. Оптимальность программы инфузионной терапии определяется на основании данных клинического, функционального и лабораторного (биохимического) мониторинга.

1.3. Объем, скорость и компоненты инфузии и венозный доступ определяются конкретными клиническими ситуациями.

1.4. Объем, скорость и компоненты инфузии должны быть изменены в зависимости от результатов мониторинга.

1.5. Внутривенное введение лекарственных средств должно проводиться с учетом (табл. 1):

концентрации препарата в рабочем растворе;

времени и скорости введения;

раствора для разведения;

совместимости лекарственных средств;

венозного доступа.

1.6. Профилактика инфекционных и тромботических осложнений.

2. Основные задачи инфузионной терапии:

обеспечение нормальных показателей водно-электролитного баланса и гликемии;

обеспечение ребенка энергией;

коррекция гемодинамики (нормализация ЧСС и АД);

защита клеток головного мозга;

коррекция метаболических нарушений;

купирование судорожного синдрома;

профилактика и борьба с геморрагическим синдромом.

3. Время начала инфузионной терапии и определение объема жидкостного энтерального обеспечения.

Если учесть, что запасов гликогена в печени у новорожденного ребенка на поддержание нормогликемии хватает на 0,5-4 часа, то при нарушенном энтеральном обеспечении высок риск возникновения гипогликемии, которая является дополнительным фактором, способствующим развитию поражений ЦНС.

Решение вопроса о назначении инфузионной терапии должно быть осуществлено в течение первого часа после рождения.

В критических случаях (шок. геморрагический синдром, глубокая недоношенность, выраженная кислородозависимость) инфузионная терапия начинается немедленно.

Определение объема инфузионной терапии является наиболее важным в составлении программы инфузионной терапии и проводится по формуле, которая является ориентировочной.

Расчет инфузионной терапии:

Vит= ЖП - V энтеральной нагрузки

Таблица 3

Объем жидкости поддержания (ЖП)

Таблица 4

Минимальные потребности в электролитах с учетом энтерального, парентерального поступления, а также их содержания в используемых лекарственных средствах

Таблица 5

Содержание электролитов в 1 мл раствора

Необходимо учитывать количество натрия, вводимого с лекарственными средствами.

Действия при наличии пареза кишечника, выпота в брюшной полости, явного и скрытого гемоколита (некротический энтероколит):

прекратить любое энтеральное кормление;
100% жидкости поддержания в вену;
зонд в желудок с оценкой характера содержимого;
принятие решения о переводе на ИВЛ;
обзорная рентгенограмма брюшной полости в латеропозиции;
контроль гемостаза и плазмотрансфузия;
ингибиторы Н2 - гистаминовых рецепторов (Quamatel или аналоги);
срочная консультация хирурга.

Коррекция дефицита натрия.

Компенсировать при гипонатриемии 130 ммоль/л и менее по формуле:

ммоль Nа+ =(Nа норма+ - Nа больного+) х масса тела х 0,5.

Коррекция дефицита калия.

Компенсировать при гипокалиемии 3,2 ммоль/л и менее но формуле:

ммоль К+=(К+ норма - К +больного) х масса тела х 0,45

Терапия гиперкалиемии.

При гиперкалиемии (при уровне К+ более 6 ммоль/л), сопровождающейся ацидозом, брадикардией (на ЭКГ высокий зубец Т, расширение комплекса QRS) необходима ургентная терапия с включением:

раствор кальция глюконата 10% - 0,5мл/кг

раствор глюкозы 10% + инсулин 1ЕД/2г глюкозы

раствор натрия бикарбоната 4% -1,5-2 мл1/кг

Таблица 6

Показатели артериального давления у доношенных детей (mmHg)

Таблица 7

Показатели артериального давления у недоношенных детей (mm Hg)

Респираторная поддержка.

Правильно проведенная респираторная поддержка является одним из наиболее важных фрагментов лечения больного новорожденного ребенка. Выбор метода респираторной помощи определяется на основании данных клинического, метаболического и гемодинамического мониторинга.

Респираторная поддержка новорожденным детям может быть осуществлена в следующих режимах:
Лицевая маска, носовой катетер, кислородная палатка, подача кислорода в кювез;
СДППД (Спонтанное дыхание под положительным давлением) - CPAP (Continuous positve airway pressure).
Искусственая вентиляция легких традиционная (конвенциональная) - СV (Соnventional ventilation)
Искусственая вентиляция легких (высокочастотная осциллирующая) - НFOV (High frеquеnсу oscillatory ventilation)

Лицевая маска, носовой катетер, кислородная палатка, подача кислорода в кювез - наиболее простые методы проведения респираторной помощи. Недостатки этих методов: трудность контроля FiO2 при использовании лицевой маски и накопление СО2 в кислородной палатке. При использовании носового катетера концентрация кислорода может зависеть от потока, однако точность определения этой величины без специального оборудования очень приблизительна. Поэтому лицевая маска, носовой катетер. кислородная палатка, подача кислорода в кювез, как методы респираторной помощи приемлемы при минимальных признаках дыхательной недостаточности.

При неэффективности маски, носового катетера или кислородной палатки необходимо максимально быстро перейти к респираторной поддержке в виде спонтанного дыхание под положительным давлением - СДППД) или (Continuous positve airway pressure - СРАР). Для недоношенных детей с массой менее 2000 г, при отсутствии показаний к ИВЛ, респираторную помощь начинать с CPAP. Использование этого метода предполагает формирование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при сохраненном спонтанном дыхании пациента. Для проведения СДППД используются аппараты ИВЛ в режиме СРАР с подключением к контуру маски, специальных носовых канюль или эндотрахеальной трубки (назофарингеальная интубация) или специальные аппараты для СРАР. Наиболее важным фактором СДППД является поток воздушно-кислородной смеси достаточный для формирования ПДКВ и элиминации углекислого газа. Поток может быть постоянным или изменяемым (вариабельным). Проведение респираторной помощи с использованием положительного давления должно обязательно сопровождаться постановкой постоянного желудочного зонда для декомпрессии желудка и контроля его содержимого.

Клинические ситуации, при которых возможно использование CДППД:
отсутствие абсолютных показаний для ИВЛ
респираторный дистресс-синдром;
ателектазы легких;
повторяющиеся приступы апноэ у недоношенных;
ранний период после экстубации;
транзиторное тахипноэ новорожденного;
профилактика и терапия апноэ у недоношенных с очень низкой массой тела.

Абсолютные противопоказания для проведения СДППД:

синдром утечки воздуха (интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум);

высокий уровень- раСО2>50 mmHg для доношенных и 45 mmHg для недоношенных, т.к. при этом уровне значительно повышается риск ВЖК 3-4 степени за счет усиления оксидативного стресса;

* диафрагмальная грыжа;
* пищеводнотрахеальный свищ:
* потребность для поддержания SpO2 на уровне 90% пpu FiO2 более 0, 50% O2.

Важным фактором в выборе тактики респираторной помощи и оценки ее эффективности является комплексная клиническая и лабораторная оценка состояния пациента. Нестабильность гемодинамики, кислотно-основного состояния, газов крови, лактата и гликемии требуют пересмотра параметров респираторной помощи. Одним из критериев эффективности респираторной помощи следует рассматривать наличие или отсутствие эпизодов падения SрО2 или эпизодов десатурации.

С позиций минимизации инвалидизирующих последствий это представляется чрезвычайно важным, т.к. эпизоды падения SpO2 рассматриваются как одна из главных причин развития бронхолегочной дисплазии.

Десатурацию возможно констатировать при снижении SрО2< 86% до ≥ 20 секунд.

Если эпизод десатурации сопровождается снижением SpO2 до 80 - 85% с длится до З минут и более, то это необходимо расценивать, как легкий вариант десатурации.

Снижение SаО2 < 80 до З минут или апноэ длительностью 20 секунд или апноэ любой продолжительности с цианозом и брадикардией менее 100 в 1 минуту для недоношенных и менее 80 в 1 минуту для доношенных расценивается как средний или тяжелый вариант десатурации.

Частота апноэ зависит от многих, трудно контролируемых факторов, но с практической точки зрения интересной является закономерность частоты апноэ и положения тела пациента. Установлено, что частота апноэ у недоношенных детей достоверно меньше при положении на животе (pгоnе position), чем на боку или на спине.

Констатация эпизодов денатурации должны мотивировать поиск причин этого явления и пересмотр характеристик респираторной поддержки. В случае проведения CДППД (CPAP) наличие среднего или тяжелого варианта десатурации требует перевода пациента на ИВЛ.

Относительные противопоказания для проведения СДППД:

* внутриутробная пневмония;
* аспирационный синдром;
* врожденные пороки сердца.

Методика проведения СДППД (СРАР)

1. Стартовые параметры ПДКВ 2-3 см.вод.ст., FiO2 0,4-0,5.
2. При улучшении состояния больного (улучшение газового состава крови, регрессия тахипноэ, тахикардии, клинической картины СДР, нормализация ритма дыхания) постепенно снижать FiO2 под контролем SpO2, pCO2, pO2
3. Постепенно снижать положительное давление на выдохе по мере улучшения клинического состояния ребенка.
4. При FiO2 0,21 и давлении 2-3 см вод. ст. лечение СДППД можно прекратить, перейти к респираторной помощи через лицевую маску или кислородную палатку.
5. Для уменьшения риска перерастяжения желудка воздушно- кислородной смесью при проведении СДППД необходимо в желудок ввести зонд и периодически его открывать.
6. При отсутствии положительного эффекта от стартовых параметров СДППД возможно увеличение давления или FiO2.

Оптимальным считается уровень СДППД, который приводит к подъему РаО2 без значительного нарастания РаСО2, снижения рН, угнетения циркуляции.

В случае неэффективности СДППД показан перевод на ИВЛ.

В клинической практике определены абсолютные показания для перевода пациента на ИВЛ.

Лабораторные критерии для перевода ребенка на ИВЛ:

Данные по артериальной крови (FiO2 - 0,5): pН крови менее 7,2;

Парциальное напряжения углекислого газа в крови (РаСО2) более 45 мм рт. ст., прирост РаСО2 более 10 мм рт. ст. в час;

Парциальное напряжение кислорода в крови (РаО2) менее 50 мм рт. ст.;

Снижение насыщения крови кислородом (SаО2) ниже 87%.

Клинические критерии для перевода ребенка на ИВЛ:

1. РСД- 7-10 баллов по шкале Silverman;
2. Нарастание тяжести РСД в динамике;
3. Некупируемый судорожный синдром;
4. Средний или тяжелый вариант десатурации;
5. Тахипноэ более 80-100 в 1 мин;
6. Сочетание вышеперечисленных признаков;
7. Полиорганная дисфункция с высокой терапевтической ценой (включение симпатомиметиков) поддержания гемодинамических показателей.

При проведении ИВЛ обязательно контролировать движения грудной клетки на вдохе, проводимость дыхательных шумов. проходимость дыхательных путей, параметры газов крови и строго соблюдать следующие условия:

обеспечение оптимального температурного режима;
используемая для проведения ИВЛ воздушно-кислородная смесь должна быть подогрета до 36-37,0°C, влажность 100%;
правильный размер интубационной трубки - должен быть подобран в соответствии с массой тела ребенка;
правильное положение интубационной трубки — конец должен находиться на 1-1,5 см выше бифуркации трахеи (рентгенографически — в проекции Тh I-II);
синхронизация аппарата и пациента;
создание охранительного режима и контроль боли;
обеспечение проходимости интубационной трубки;
правильное положение пациента (ргоnе position);
уход за полостью рта и носоглотки, перкуссионный нежный массаж.

Синхронизация аппарата пациента одно из главных условий успешной ИВЛ, часто ассоциированное с эффективным контролем боли и купированием судорожного синдрома, обеспечивается в следующих вариантах:

спонтанная синхронизация;
синхронизация триггерными системами аппарата ИВЛ;
медикаментозная синхронизация,

Для медикаментозной синхронизации используются препараты: реланиум (мидазолам) — 0,3-0,5 мг/кг, фенобарбитал - 20 мг/кг + поддерживающая доза 3-5 мг/кг/сутки, фентанил — 5 мкг/кг болюсно + титрование 2 мкг/кг/час, миорелаксанты типа панкурониум - 0,1 мг/кг).

Основные параметры ИВЛ:

Pin mbar (Pressure inspiration) (PIP) - давление на высоте вдоха.

PEEP mbar (Positive end expiratory pressure ) - положительное давление в концу выдоха (ПДКВ).

Tin sec (time inspiration) - время вдоха.

Тех sес (time ехpirаtiоn) - время выдоха.

Соотношение Тin/Тех соотношении время вдоха и времени выдоха;

Fгеquеnсу (Rate) - ЧД - частота дыханий в 1 мин; в аппарате Babylog 8000 регулируется величинами Тin и Тех и является производной, в аппаратах Newport, SLE 5000, Веаг Cub представлена в виде отдельной опции.

FiO2 - % концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно- кислородной смеси.

Flow 1/min (л/мин) - поток воздушно-кислородной смеси.

MAP mbar (Mean airways pressure) - среднее давление в дыхательных путях.

Режимы ИВЛ.

IPPV - Intermittent PositBBe Pressure Ventilation — циклическая по времени и контролируемая (лимитированная) по давлению вентиляция, при которой отсутствует спонтанное дыхание пациента и все дыхательные циклы выполняет аппарат. Отсутствие спонтанного дыхания связано либо с состоянием пациента, либо обеспечивается медикаментозными препаратами.

IMV - Intermittent Mandatory Ventilation (перемежающаяся принудительная вентиляция) — режим вентиляции при котором перемежаются спонтанные дыхательные циклы пациента и дыхательные циклы выполняемые аппаратом. В оптимальном варианте между принудительными синхронизованными аппаратными дыхательными циклами ребенок дышит самостоятельно. С учетом баланса спонтанных и аппаратных циклов режим IMV является этапом для перевода ребенка на спонтанное дыхание. При этом необходимо учитывать степень кислородозависимости, стабильность гемодинамических показателей, КОС, уровень энергетического, белкового обеспечения, неврологический статус и купирование возможных инфекционных процессов.

SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - синхронизованная перемежающаяся принудительная вентиляции. Этот режим аналогичен режиму IМV с гарантированной синхронизацией дыхания пациента и аппарата, которая обеспечивается триггерными системами. Отрицательное влияние на гемодинамику режима SIМV меньше, чем у режима IРРV. РSV - Ргеssuге Suрроrt Ventilation — вентиляция поддерживаемая давлением при синхронизации аппарата и пациента. Время вдоха и частота дыханий определяется дыханием пациента. При этом режиме каждый дыхательный цикл формируется до желаемой величины давления и дыхательного объема. Режим PSV наиболее приемлем для подготовки ребенка к переводу на спонтанное дыхание.

VG - Volume Guarаnty — гарантированный объем вентиляции, используется как дополнительный метод SIРРV, SIМV, РSV.

VIVE - Variable Inspiratory and Variable Expiratory Flow — раздельное регулирование вдыхаемого и выдыхаемого потока.

Критерии эффективности ИВЛ:
розовая кожа;
визуализация подвижности грудной клетки;
симметричное проведение дыхательных шумов с обеих сторон на верхушках легких;
нормальные показатели газов крови;
положительная рентгенографическая динамика пневматизации легочной ткани.

Стартовые параметры ИВЛ:

1. Pin (Pressure inspiration) (PIP) - давление на высоте вдоха составляет у недоношенных детей с массой тела менее 1000,0 г - 10 мбар; от 1000,0 до 2000,0 г - 10-15 мбар; и при массе тела более 2000,0 г - 15-20 мбар. Необходимо стремиться к получению эффекта при возможно минимальных значениях Pin, что позволит снизить риск развития синдрома утечки воздуха и развития бронхолегочной дисплазии у детей, находящихся на ИВЛ;
2. РЕЕР (Positve end expiratory pressure ) - положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) у новорожденных детей составляет 2 мбар., при необходимости может быть увеличено до 4-5 мбар;
3. Tin (time inspiration) - время вдоха у новорожденных составляет 0,3-0,4 с.
4. Тех (time expiration) - время выдоха у новорожденных составляет в 2-3 раза больше Тin;
5. Соотношение Tin/Tex - 1/2-1/3 приближается к физиологическому соотношению;
6. Frequency (Rate) - ЧД - частота дыханий; выбор частоты дыханий зависит от клинической ситуации. При отсутствии спонтанного дыхания стартовая частота находится в пределах 40- 50 в 1 мин. Перевод ребенка на ИВЛ при наличии спонтанного дыхания может определить частоту дыханий аппарата, приблизительно соответствующую частоте дыхания ребенка. В данной ситуации необходимо убедиться в синхронизации дыханий ребенка и частоты дыхания аппарата;

5. Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси должна основываться на значениях парциального напряжения кислорода в крови ребенка. Применение 100% концентрации О2 является мерой вынужденной и сопровождается высоким риском развития бронхолегочной дисплазии и ретролентальной фиброплазии или ретинопатии, особенно при длительном применении высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси;

6. Flow - поток воздушно-кислородной смеси 6-8 л/мин или больше, если это необходимо для достижения желаемого Pin.

7. Важным параметром ИВЛ является среднее давление в дыхательных путях (Mean airways pressure, МАР) зависящее от величин Pin, РЕЕР, частоты, баланса Тin и Тех и потока.

Величина МАР желательно поддерживать в пределах 5-6 мбар (см вод. ст.), но при тяжелых поражениях легких может использоваться величина МАР выше 10 мбар (см вод. ст.). Превышение МАР более 15 мбар рассматривается как одно из показаний для высокочастотной ИВЛ. В современных аппаратах для ИВЛ Newport, Babylog 8000, SLE 5000 и др. определение МАР проводится в автоматическом режиме.

Изменения параметров ИВЛ проводится с учетом изменения газов крови и конкретной клинической ситуации.

Основные направления ухода за новорожденным ребенком, требующим респираторной поддержки, в т.ч., находящимся на ИВЛ:

1. строгое соблюдение асептики;
2. максимально щадящий режим с минимизацией шумовых, световых и болевых раздражений;
3. обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей, в т.ч. эндотрахеальной трубки;
4. улучшение мукоцилиарного клиренса (амброксол гидрохлорид, кленбутерол — энтерально, парентерально или ингаляционно);
5. профилактика пареза кишечника и своевременная эффективная декомпрессия желудочно-кишечного тракта (строго контролируемая по резидуальному объему желудка и сонографическому исследованию свободной жидкости в брюшной полости энтеральная нагрузка, метоклопрамид, мотилиум, блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов);
6. с учетом клинической ситуации, по возможности, раннее субстратное обеспечение, направленное на моделирование анаболического вектора метаболизма (парентеральное питание при ограничении энтерального, дуоденальное и еюнальное зондовое кормление, возможно раннее обеспечение нативного материнского молока или высококачественной адаптированной питательной смеси);
7. ранняя профилактика дисбиоза и грибковых осложнений (уход за полостью рта, пробиотические препараты, представленные антибиотикорезистентными штаммами В. Bifidum, профилактическая доза флуканозола и по возможности нативное материнское молоко).

Таблица 8

Изменение параметров ИВЛ для увеличения оксигенации крови

Таблица 9

Изменение параметров ИВЛ для увеличения вентиляции и снижения парциального напряжения углекислого газа в крови

Важной задачей при проведении ИВЛ должно быть стремление достичь эффекта при возможно минимальных режимах, что позволит снизить риск баро- и волюмтравмы, как потенциальных факторов инвалидизации.

Приблизиться к решению этой задачи может способствовать использование в практике мониторинга механики и капнографии с анализом следующих показателей (определяемых на аппаратах Babylog 8000 plus u SLE 5000):

volume tidale (Vt) - дыхательный объем (ДО) одного дыхательного цикла;
соmpliаnсе (С) - комплайнс в ml/cm H2О/kg;
resistance (R) — сопротивляемость в сm Н2О/ ml/s;
end tidale CO2 (ETCO2) mmHg — парциальное напряжение СО2 в конце выдоха (капнографический показатель).

Параметры респираторной помощи должны формировать адекватный ДО. Рекомендуемая величина ДО 4-7 мл/кг. Высокий уровень Vt более 10 мл/кг может увеличивать риск волюмтравмы.

Таблица 10

Факторы влияющие на формирование ДО (Vt)

Таблица 11

Показатели комплайнса и резистентности при различных патологических процессах

Высокочастотная осциллирующая вентиляция легких (HFOV)

Высокочастотная осциллирующая вентиляция легких может использоваться как самостоятельный метод респираторной помощи или в сочетании с традиционной ИВЛ. Например, HFOV в комбинации с SIMV.

Клинические критерии для перевода ребенка на HFOV:
Неэффективность конвенциальной (традиционной) ИВЛ;
MAP более 15 mbar;
Баротравма;
Высокая О2 зависимость.

Лабораторные критерии для перевода ребенка на HFOV

Гиперкарбия
Гипоксемия

При проведении HFOV необходимо строго соблюдать следующие условия: Минимизация мертвого пространства

Стартовые параметры HFOV

МАР- столько же, как при СV;
Частота около 10 Нz:
V thf (ДО для HFOV) - 2-3 мл/кг;
Амплитуда — до визуализации вибрации грудной клетки.

Таблица 12

Изменения среднего давления (МАР) и FiO2 при HFOV в зависимости от pO2 и рентгенологических данных

«+» Увеличение параметра

«-» Уменьшение параметра

Таблица 13

Изменения пераметров НFOV в зависимости от раСО2

«+» Увеличение параметра

«-» Уменьшение параметра

Контроль боли и обезболивание процедур

Таблица 14

Контроль боли у новорожденных*

Сумма менее 6 баллов — нет боли или минимальная боль.

При проведении процедур реакция более 6 баллов требует обезболивания.

Сумма более 12 баллов — сильная боль.

Таблица 15

Аналгезия минимальных инвазивных процедур

Вместо 20% sucrose (сахароза) возможно использовать 20% глюкозу

Таблица 16

Аналгезия инвазивных процедур

Таблица 18

Показатели гемостаза у «здоровых» недоношенных новорожденных (30-36 недель гестации)

(Avery,s Neonatology 2005)

Таблица 19

Прогнозирование внутриутробной инфекции (ВУИ) новорожденного в родах и постнатально*

Способ пользования прогностической таблицей: суммировать ДК соответственно имеющимся сведениям в порядке перечисления признаков:
10 - угрозы возникновения ВУИ нет;
+ 10 - низкий риск развития ВУИ;
+ 15 - средний риск развития ВУИ;
+ 20 - высокий риск развития ВУИ.
Таблица 17
Показатели гемостаза у здоровых новорожденных

Нормативное количество тромбоцитов 180-350x109/л. Снижение количества тромбоцитов у доношенных детей менее 100x109/л, а недоношенных менее 150х109/л следует расценивать, как тромбоцитопению.

Исследование d-Dimer отражает содержание в крови продуктов деградации фибрина, которые образуются в результате воздействия плазмина на фибринный сгусток. Повышение содержания d-Dimer может быть при ДВС, венозном тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии или при поражении печени.

Уровень d-Dimer no Walters D.V. (Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81 F77-F99) в пределах >0,5<1мкг/мл или 500-1000 нг/мл

Таблица 20

Лабораторные показатели спинномозговой жидкости (СМЖ) у новорожденных детей без менингита

Соотношение уровней глюкозы СМЖ/кровь определяется по результатам одновременного исследования.

Соотношение уровней глюкозы СМЖ/кровь менее 50 % признак воспалительных изменений.

Показания для заменного переливание крови.

Абсолютные показания для заменного переливания крови:
билирубин в пуповинной крови новорожденного более 76 мкмоль/л и гемоглобин менее 110 г/л;
прирост билирубина 17 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию за 4-6 часов, инфузионную терапию;
прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию при уровне гемоглобина между 110 -— 130 г/л.

Показания для заменной гемотрансфузии для детей гестационного возраста более 35 недель (Avery's Neonatology, 2005)

- - - - - - - - - Младенцы с низким риском ( >38 недель + стабильное состояние);

_ . _ . _ . _ . _ Младенцы со средним риском ( >38 недель + факторы риска или 35-37 недель + стабильное состояние);

___________ Младенцы с высоким риском (35-37 недель + факторы риска).

Факторы риска:
изоиммунная гемолитическая болезнь;
дефицит Г6ФД;
асфиксия;
признаки летаргии;
нестабильность температуры;
сепсис;
ацидоз;
повышенное соотношение Б/A .

Таблица 21

Соотношение билирубин (мг%) / альбумин (г%) (Б/А), как дополнительный критерий необходимости ЗПК.

Классификация сахарного диабета

P. White (ревизированная) (Наге J. W. 1989) .

Гестационный диабет (ГД) - нет данных до беременности. Ненормальный глюкозотолерантный тест во время беременности.

ГД диета — эугликемия обеспечена диетой.

ГД инсулин — необходим инсулин.

А - интолерантность глюкозы до беременности. Преддиабет в анамнезе дети с массой >4кг или необъяснимые мертворождения после 28 недель.

В - Инсулинзависимый. Начало после 20 лет, длительность менее 10 лет.

С1 - Начало 10-19 лет.

С2 - Длительность 10-19 лет.

D1- Начало до 10лет.

D2- Длительность 20 лет.

D3- Кальцификация сосудов ног.

D4- Ретинопатия D5 Гипертония (не эклампсия).

F- Нефропатия (протеинурия более 500 мг в сутки).

R - Пролиферативная ретинопатия или кровоизлияние в стекловидное тело.

RF - R+F- Множество репродуктивных потерь.

Н- Атеросклероз.

Т- Предшествующая трансплантация почки.

При рождении ребенка в удовлетворительном состоянии от матерей с классом диабета ГД, А при адекватном энтеральном обеспечении и гликемии более 2,6 ммоль/л возможно наблюдение.

При падении уровня глюкозы менее 2,6 ммоль/л необходимо начать инфузионную терапию с включением 10 % раствора глюкозы до 60-80 мл/кг

При рождении ребенка в удовлетворительном состоянии от матерей с классом диабета В, С и тяжелее, что маловероятно, необходимо начать инфузионную терапию с включением 10 % раствора глюкозы.

При гликемии менее 2,6 ммоль/л для доношенных и менее 3,0 ммоль/л для недоношенных увеличить скорость подачи глюкозы.

При уровне глюкозы менее 1,5 ммоль/л в/вено ввести 20% раствор глюкозы 1,0-1,5 м л/кг и продолжить инфузию растворов глюкозы с увеличением скорости подачи в пересчете по сухому веществу