Диагностика, лечение и ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 748 от 8 июля 2019 г.

Разработчики
Ешходжаева А.С. – Начальник Управления оказания медицинский помощи и лекарственной политики МЗ КР
Ибраева Н.С. – Главный специалист Управления оказания медицинский помощи и лекарствен-ной политики МЗ КР
Исакова Ф.Б. – НЦОМиД, научный сотрудник, ассистент каф. педиатрии Международной высшей школы медицины Академического консорциума «Международного Университета Кыргызстана»
Акматова Н.К. – НЦОМиД, врач-эндокринолог, пациент с длительностью СД1 19 лет
Абдылдаева З.Э. – КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент каф. пропедевтики детских болезней
Кушубекова Н.Н. – НЦОМиД, врач-эндокринолог
Добрынина Н.П. – МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог
Абикова А.У. – ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог

Рецензенты
Алымбаев Э.Ш. – КГМА им. И.К. Ахунбаева, проректор по УВР, д.м.н., профессор каф. факультетской педиатрии
Аманалиева Ж.К. – КГМИПиПК им. С.Б. Даниярова, и.о. доцента курса эндокринологии, к.м.н
Кураева Т.Л. – Институт эндокринологии РАМН РФ, д.м.н., профессор
Маньковский Б.Н. – Институт эндокринологии и обмена веществ имени В. П. Комисаренко НАМН Украины, зав. отделением профилактической диабетологии, д.м.н., профессор, член-корреспондент НАМН Украины, КМАПО имени П. Л. Шупика, зав. кафедры диабетологии
Барыктабасова Б.К. – МЗ КР, к.м.н., консультант по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1Zeitler P, Fu J, Tandon N et al. Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatr Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 26– 46. 2InternationalDiabetes F. IDF Diabetes Atlas. 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes F, 2013. 3InternationalDiabetes F. IDF Diabetes Atlas. 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes F, 2013. 4InternationalDiabetes F. IDF Diabetes Atlas. 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes F, 2013. 5 Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989–2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 2009: 373: 2027–2033. 6Gyurus EK, Patterson C, Soltesz G. Twenty-one years of prospective incidence of childhood type 1 diabetes in Hungary – the rising trend continues (or peaks and highlands?). Pediatr Diabetes 2012: 13: 21–25. 7Saz EU, Ozen S, Simsek Goksen D, Darcan S. Stress hyperglycemia in febrile children: relationship to prediabetes. Minerva Endocrinol 2011: 36: 99–105. 8Weiss SL, Alexander J, Agus MS. Extreme stress hyperglycemia during acute illness in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2010: 26: 626–632. 9Watkins RA, Evans-Molina C, Blum JS, Dimeglio LA. Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: a systematic review. Transl Res 2014: pii: S1931-5244(14)00078-4. 10Neylon OM, White M, O Connell MA, Cameron FJ. Insulin-dose-adjusted HbA1c-defi ned partial remission phase in a paediatric population–when is the honeymoon over? Diabet Med 2013: 30: 627–628. 11Elding Larsson H, Vehik K, Bell R et al. Reduced prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in young children participating in longitudinal follow-up. Diabetes Care 2011: 34: 2347–2352. 12Buckingham B, Beck RW, Ruedy KJ et al. Eff ectiveness of early intensive therapy on β-cell preservation in type 1 diabetes. Diabetes Care 2013: 36: 4030–4035. 13Oram RA, Jones AG, Besser RE et al. The majority of patients with longduration type 1 diabetes are insulin microsecretors and have functioning beta cells. Diabetologia 2014: 57: 187–191 14Watkins RA, Evans-Molina C, Blum JS, Dimeglio LA. Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: a systematic review. Transl Res 2014: 164: 110–121. 15Dabelea D, Pihoker C, Talton JW et al. Etiological approach to characterization of diabetes type: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011: 34: 1628–1633. 16DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group). Eff ect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994: 125: 177–188. 17de Beaufort CE, Swift PG, Skinner CT et al. Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidoere Study Group on childhood diabetes. Diabetes Care 2007: 30: 2245–2250. 18Schoenaker DA, Simon D, Chaturvedi N, Fuller JH, Soedamah-Muthu SS. Glycemic control and allcause mortality in type 1 diabetes patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. J Clin Endocrinol Metab 2014: 99: 800– 807. 19Marzelli MJ, Mazaika PK, Barnea-Goraly N et al. Neuroanatomical correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes.Diabetes 2014: 63: 343–353. 20Kirchhoff BA, Lugar HM, Smith SE et al. Hypoglycaemia-induced changes in regional brain volume and memory function. Diabet Med 2013: 30: e151–e156 21Brooks-Worrell B, Palmer JP. Prevention versus intervention of type 1 diabetes. Clin Immunol 2013: 149: 332–338. 22Cemeroglu AP, Kleis L, Wood A, Parkes C, Wood MA, Davis AT. Comparison of the eff ect of insulin glulisine to insulin aspart on breakfast postprandial blood glucose levels in children with type 1 DM on multiple daily injections. Endocr Pract 2013: 2013; 19:614–619. 23Philotheou A, Arslanian S, Blatniczky L, Peterkova V, Souhami E, Danne T. Comparable effi cacy and safety of insulin glulisine and insulin lispro when given as part of a Basal-bolus insulin regimen in a 26-week trial in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011: 13: 327–334. 24European Medicines Agency (EMA) Statement 2013 (available from http://www.ema.europa.eu/docs/ n_GB/document_library/Medicine_QA/2013/05/WC500143823.pdf). 25Danne T, Philotheou A, Goldman D et al. A randomized trial comparing the rate of hypoglycemia – assessed using continuous glucose monitoring – in 125 preschool children with type 1 diabetes treated with insulin glargine or NPH insulin (the PRESCHOOL study). Pediatr Diabetes 2013: 14: 593–601. 26Carlsson A, Forsander G, Ludvigsson J, Larsen S, Ortqvist E, Group SP-YS. A multicenter observational safety study in Swedish children and adolescents using insulin detemir for the treatment of type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2013: 14: 358–365. 27Rosenstock J, Bergenstal RM, Blevins TC et al. Better glycemic control and weight loss with the novel longacting basal insulin LY2605541 compared with insulin glargine in type 1 diabetes: a randomized, crossover study. Diabetes Care 2013: 36: 522–528. 28Forsander GA, Malmodin OC, Kordonuri O, Ludvigsson J, Klingensmith G, Beaufort CD. An ISPAD survey insulin- induced lipoatrophy. Pediatr Diabetes 2013: 14: 1. 29Cengiz E,Weinzimer SA,Sherr JL et al. Fasterin and faster out: accelerating insulin absorption and action by insulin infusion site warming. Diabetes Technol Ther 2014: 16: 20–25. 30Frid A, Hirsch L, Gaspar R et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab 2010: 36 (Suppl. 2): S3–S18. 31Johnson SR, Cooper MN, Jones TW, Davis EA. Longterm outcome of insulin pump therapy in children with type 1 diabetes assessed in a large population-based case-control study. Diabetologia 2013: 56: 2392–2400. 32van Bon AC, Bode BW, Sert-Langeron C, DeVries JH, Charpentier G. Insulin glulisine compared to insulin aspart and to insulin lispro administered by continuous subcutaneous insulin infusion in patients with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Technol Ther 2011: 13: 607–614. 33Pankowska E, Blazik M, Groele L. Does the fatprotein meal increasepostprandial glucoselevel in type 1 diabetes patients on insulin pump: the conclusion of a randomized study. Diabetes Technol Ther 2012: 14: 16–22 34Craig ME, Twigg SM, Donaghue K, Cheung NW et al, for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults. Canberra:Australian Government, Department of Health and Aging, 2011. 35Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical practice guidelines. Nutrition therapy. Can J Diabetes 2013: 37: S45–S55. 36Group on childhood diabetes: be dogmatic about outcome and fl exible in approach. Pediatr Diabetes 2013: 14: 473 37Davis NL, Bursell JDH, Evans WD, Warner JT, Gregory JW. Body composition in children with type 1 diabetes in the fi rst year after diagnosis: relationship to glycaemic control and cardiovascular risk. Arch Dis Child 2012: 97: 312– 315. 38Maffeis C, Morandi A, Ventura E et al. Diet, physical, and biochemical characteristics of children and adolescents with type 1 diabetes: relationship between dietary fat and glucose control. Pediatr Diabetes 2012: 13: 137–146. 39World Health Organization (WHO). Global Recommendations for Physical Activity and Health 2010 (available from http://whqlibdocwhoint/publications/ 2010/9789241599979_engpdf?ua=1). 40National Health and Medical Research Council. Australian Dietary Guidelines. Canberra: National Health and Medical Research Council, 2013. 41Cadario F, Prodam F, Pasqualicchio S et al. Lipid profi le and nutritional intake in children and adolescents with type 1 diabetes improve after a structured dietician training to a Mediterranean-style diet. J Endocrinol Invest 2012: 35: 160– 168. 42Grober U, Spitz J, Reichrath J, Kisters K, Holick M. VitaminD: Update 2013. From rickets prophylaxis to general preventive healthcare. Dermatoendocrinol 2013: 5: e2-331–e2-347. 43Evaluation of certain food additives and contaminants (Seventy-seventh report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives) WHO Technical Report Series, No. 983, 2013. 44U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans. 7th edn. Washington, DC: U.S. Government Printing Offi ce, 2010. 45American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014: 37: S14–S80. 46Smart CE, King BR, McElduff P, Collins CE. In children using intensive insulin therapy, a 20-g variation in carbohydrate amount signifi cantly impacts on postprandial glycaemia. Diabet Med 2012: 29: e21–e24. 47Hayes RL, Garnett SP, Clarke SL, Harkin NM, Chan AK, Ambler GR. A flexible diet using an insulin to carbohydrate ratio for adolescents with type 1 diabetes – a pilot study. Clin Nutr 2012: 31: 705–709 48Camarca M, Mozzillo E, Nugnes R et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Ital J Pediatr 2012: 38: 1–7. 49Younk L, Tate D, Davis SN. Physical activity in adolescents with type 1 diabetes: is more better for glycemic control? Pediatr Diabetes 2009: 10: 231–233. 50Manohar C, Levine JA, Nandy DK et al.The eff ect of walking on postprandial glycemic excursion in patients with type 1 diabetes and healthy people. Diabetes Care 2012: 35: 2493–2499. 51MacMillan FKA, Mutrie N, Matthews L, Robertson K, Saunders DH. A systematic review of physical activity and sedentary behaviour intervention studies in youth with type 1 diabetes: study characteristics, intervention design and efficacy. Pediatr Diabetes 2014: 15: 175–189. 52Iscoe KE, Riddell MC. Continuous moderateintensity exercise with or without intermittent highintensity work: eff ects on acute and late glycaemia in athletes with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2011: 28: 824–832 53Tonoli C, Heyman E, Roelands B et al. Eff ects of different types of acute and chronic (training) exercise on glycaemic control in type 1 diabetes mellitus: a metaanalysis. Sports Med 2012: 42: 1059–1080 54Bracken RM, West DJ, Stephens JW, Kilduff LP, Luzio S, Bain SC. Impact of pre-exercise rapid-acting insulin reductions on ketogenesis following running in type 1 diabetes. Diabet Med 2011: 28: 218–222. 55Chu L, Hamilton J, Riddell MC. Clinical management of the physically active patient with type 1 diabetes. Phys Sportsmed 2011: 39: 64–77. 56Dube M-C, Lavoie C, Galibois I, Weisnagel SJ. Nutritional strategies to prevent hypoglycemia at exercise in diabetic adolescents. Med Sci Sports Exerc 2012: 44: 1427–1432. 57de Mol P, de Vries ST, de Koning EJP, Gans ROB, Tack CJ, Bilo HJG. Increased insulin requirements during exercise at very high altitude in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011: 34: 591–595. 58Haas L, Maryniuk M, Beck J et al. StandardsRevision Task Force. National standards for diabetes selfmanagement 59Martin D, Lange K, Sima A et al. on behalf of the SWEET group. Recommendations for age-appropriate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union. Pediatr Diabetes 2012: 13 (Suppl.16): 20–28. 60Waldron S, Rurik I, Madacsy L et al. Good practice recommendations on paediatric training programmes for health care professionals in the EU. PediatrDiabetes 2012: 13 (Suppl. 16): 29–38. 61Lange K, Klotmann S, Sasmann H et al. SWEET group. A pediatric diabetes toolbox for creating centres of reference. Pediatr Diabetes 2012: 13 (Suppl. 16): 49–61. 62Rosenbauer J, Dost A, Karges B et al. Improved metabolic control in children and adolescents with type 1 diabetes: a trend analysis using prospective multicenter data from Germany and Austria. Diabetes Care 2012: 35: 80–86. 63Sullivan-Bolyai S, Bova C, Lee M, Gruppuso PA. Mentoring fathers of children newly diagnosed with T1DM. MCN Am J Matern Child Nurs 2011: 36: 224–231. 64American Diabetes Association, Clarke W, Deeb LC et al. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care 2013: 36 (Suppl. 1): S75–S79. 65Jasinski CF, Rodriguez-Monguio R, Tonyushkina K, Allen H. Healthcare cost of type 1 diabetes mellitus in new- onset children in a hospital compared to an outpatient setting. BMC Pediatr 2013: 13: 55. doi:10.1186/1471-2431-13- 55. 66Tiberg I, Katarina SC, Carlsson A, Hallstrom I. Children diagnosed with type 1 diabetes: a randomized controlled trial comparing hospital versus home-based care. Acta Paediatr 2012: 101: 1069–1073. 67Garvey KC, Wolpert HA, Rhodes ET et al. Health care transition in patients with type 1 diabetes: young adult experiences and relationship to glycemic control. Diabetes Care 2012: 35: 1716–1722. 68American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2014: 37 (Suppl 1): 50–59. 69Valenzuela JM, La Greca AM, Hsin O, Taylor C, Delamater AM. Prescribed regimen intensity in diverse youth with type 1 diabetes: role of family and provider perceptions. Pediatr Diabetes 2011: 12: 696–703. 70Pihoker C, Badaru A, Anderson A et al. Insulin regimens and clinical outcomes in a type 1 diabetes cohort, the SEARCH study. Diabetes Care 2013: 2013: 1. 71Pinsker JE, Nguyen C, Young S, Fredericks GJ, Chan D. A pilot project for improving diabetes outcomes using a website: the Pediatric Diabetes education Portal. J Telemed Telecare 2011: 17: 226–230. 72Eng DS, Lee J. The promise and peril of mobile health applications for diabetes and endocrinology. Pediatr Diabetes 2013: 14: 231–238. 73Helgeson VS, Reynolds KA, Snyder PR et al. Characterizing the transition from paediatric to adult care among emerging adults with type 1 diabetes. Diabet Med 2013: 30: 610–615. 74Lee JM, Ruedy K, O’grady MJ et al. Health utilities for children and adults with type 1 diabetes. Med Care 2011: 49: 924–931. 75Pickup JC. The evidence base for diabetes technology: appropriate and inappropriatemetaanalysis. J Diabetes Sci Technol 2013: 7: 1567–1574. 76Reynolds K, Helgeson V. Children with diabetes compared to peers: depressed? distressed? Ann Behav Med 2011: 42: 29–41. 77 Young V, Eiser C, Johnson B, et al. Eating problems in adolescents with type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 2013: 30: 189–198.. 78Kongkaew C, Jampachaisri K, Chaturongkul CA, Scholfi eld CN. Depression and adherence to treatment in diabetic children and adolescents: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Pediatr 2014: 173: 203– 212. 79Wisting L, Froisland DH, Skrivarhaug T, Dahl-Jorgensen K, Ro O. Disturbed eating behavior and omission of insulin in adolescents receiving intensifi ed insulin treatment: a nationwide population-based study. Diabetes Care 2013: 36: 3382–3387. 80Tsiouli E, Alexopoulos EC, Stefanaki C, Darviri C, Chrousos GP. Effects of diabetes-related family stress on glycemic control in young patients with type 1 diabetes: systematic review. Can Fam Physician 2013: 59: 143–149. 81Sood ED, Pendley JS, Delamater AM, Rohan JM, Pulgaron ER, Drotar D. Mother–father informant discrepancies regarding diabetes management: associations with diabetes-specifi c family confl ict and glycemic control. Health Psychol 2012: 31:571–579 82Whittemore R, Jaser S, Chao A, Jang A, Grey M. Psychological experience of parents of children with type 1 diabetes: a systematic mixed-studies review. Diabetes Educ 2012: 38: 562–579. 83Peters LW, Nawij n L, van Kesteren N. How adolescents with diabetes experience social support from friends: two qualitative studies. Scientifi ca 2014: 2014. 84Nieuwesteeg A, Pouwer F, van der Kamp R, van Bakel H, Aanstoot HJ, Hartman E. Quality of life of children with type 1 diabetes: a systematic review. Curr Diabetes Rev 2012: 8: 434–443. 85Nansel TR, Iannotti RJ, Liu A. Clinic-integrated behavioral intervention for families of youth with type 1 diabetes: randomized clinical trial. Pediatrics 2012: 129: e866–e873. 86. Grey M, Whittemore R, Jeon S, Murphy K, Faulkner MS, Delamater A.Internet psychoeducation programs improve outcomes in for youth with type 1 diabetes. Diabetes Care 2013: 36: 2475–2482.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛОССАРИЙ

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении выше нормальных показателей.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови натощак или при случайном определении меньше нижней границы нормальных показателей.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – образуется в результате необратимого связывания глюкозы крови с молекулой гемоглобина в эритроцитах, жизненный цикл которых составляет примерно 120 дней. Уровень HbA1с зависит от ГК и отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев.

Гликоген – форма хранения сахара в печени и мышцах.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови

Глюкоза – виноградный сахар, из группы моносахаридов.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Инсулин – гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня ГК.

Инсулинотерапия – заместительная терапия СД1 с целью поддержания соответствующих уровней инсулина в течение 24 часов, должна начинаться как можно раньше после установки диагноза для предотвращения метаболической декомпенсации и ДКА.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Мониторинг гликемического контроля включает в себя ежедневные измерения в домашних условиях и оценку уровня ГК, гликированного гемоглобина (HbA1c). Плохой контроль гликемии в течение 5-7 лет, даже в подростковом и юношеском возрасте, приводит к повышенному риску развития микро- и макро-ангиопатических осложнений в последующие 6-10 лет.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным или они сравниваются.

Ноктурия – это необходимость просыпаться из-за позывов к мочеиспусканию чаще одного раза за ночь.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина – режим заместительной терапии с использованием специального устройства – помпы; применяются инсулины ультракороткого или короткого действия в базис-болюсном режиме.

Обучение – это процесс обеспечения лица знаниями и навыками. Для максимальной эффективности терапии СД с применением активного самоконтроля, инсулиновых аналогов и инсулиновых помп рекомендовано обеспечение структурированного, качественного обучения пациентов с СД и их родителей. Обучение при СД представляет собой непрерывный повторяющийся процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи. Обучение у детей и подростков с СД1 обладает умеренно положительным эффектом на показатели гликемии, но оказывает большое влияние на психосоциальные конечные исходы.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ)– это тест для подтверждения СД.

Полидипсия – симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой.

Полиурия – увеличенное образование мочи за сутки.

Система хлебных, или углеводных, единиц /порций (ХЕ или УЕ) – система учета объемов углеводов в каждом приеме пищи (без необходимости в подсчете с точностью до грамма) для подбора дозы болюсного инсулина. ХЕ – это объем пищи или продуктов питания, содержащих углеводы в количестве 10

15 грамм.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon) – процесс повышения глюкозы в крови в утренние часы (обычно после 5 часов утра до пробуждения) в результате увеличения ночной секреции гормона роста, резистентности к действию инсулина и продукции глюкозы печенью у детей с СД1. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка, имеет клиническое значение примерно с 5 лет.

Состав рабочей группы по созданию руководства

Для разработки клинического руководства по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, при которой отмечается абсолютная недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой и склонность к развитию кетоацидоза.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с СД1, в том числе самих пациентов.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководители группы

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июля 2018 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В декабре 2018 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

21 мая 2019 года проведено расширенное обсуждение клинического содержания руководства со всеми заинтересованными сторонами: специалистами МЗ КР (Ибраева Н.С., Жумагулова Ж.О.), консультантом по доказательной медицины МЗ КР (Барыктабасова Б.К.), разработчиками данного руководства, внутренними рецензентами, пациентскими сообществами (родители детей с СД 1 – Токолдошева Р., Максутова А., Кутликова Д., Жумабаева Н., Чыныбекова М., Жарикова В.). Участниками совещания были даны рекомендации внести все изменения, представленные внешними и внутренними рецензентами. Представителям пациентского сообщества даны объяснения и пояснения по поводу инсулинотерапии, использованию МНН – инсулина в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Рецензенты:

внешние и внутренние рецензенты

Методологическая экспертная поддержка

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению СД1.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению СД1 путем адаптирования уже существующих международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины, для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 1 ТИПА

Поиск клинических руководств по СД1 осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению СД1 на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 4 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению СД1, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, SIGN, NICE, WHO и в течение 2010-2018 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается через 3 года.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве представлены градациями согласно SIGN-50, которые обозначались латинскими буквами от A до D, данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно утвержденной Приказом МЗ КР №253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД

Этиологическая классификация гипергликемических состояний представлена ниже.

Этиологическая классификация гликемических нарушений

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

-Клинические критерии СД1

-Лабораторные

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

СД1 проявляется характерными симптомами: полиурия, полидипсия, ноктурия, энурез и снижение массы тела, которые могут сочетаться с полифагией и нечеткостью зрения. Нарушение роста и подверженность определенным инфекциям также могут сопровождать хроническую гипергликемию.

При наиболее тяжелой форме может развиться кетоацидоз или реже встречающийся некетоацидотический гиперосмолярный синдром, а затем и ступор, кома и при отсутствии эффективной терапии летальный исход.

Рекомендации по клиническим критериям СД1

Клинические проявления сахарного диабета 1 типа

В развитии СД1 можно выделить следующие фазы:
Доклинический диабет
Дебют сахарного диабета.
Частичная ремиссия или фаза «медового месяца».
Фаза хронической пожизненной зависимости от терапии инсулином.

Фаза 1 - Доклинический диабет

Доклинический этап СД продолжается месяцы или годы, когда могут быть обнаружены антитела в β-клетках (маркеры аутоиммунного процесса):

Аутоантитела к островковым клеткам.
Аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (ГДК).
Аутоантитела к инсулину.

Аутоиммунность островков может быть транзиторной, и увеличение титра только антител к островковым клеткам имеет малое прогностическое значение.

Ни популяционный скрининг, ни вмешательство на доклиническом этапе не должны проводиться вне контекста определенных клинических исследований.

Фаза 2 - Дебют СД1

Диагноз СД1 выставляется у пациента с наличием в анамнезе нарастающей полиурии, полидипсии и снижения МТ в течение 2-6 недель. Атипичное течение приводит к поздней постановке диагноза. У некоторых пациентов отмечается быстрое начало заболевания и в течение нескольких дней развивается ДКА; у других отмечается медленное начало заболевания на протяжении нескольких месяцев.

Для исключения СД1 с менее типичными проявлениями простым и чувствительным методом являются исследования мочи с использованием тест- полосок на глюкозурию и кетонурию.

При подозрении СД1 могут быть использованы глюкометры, но необходимо подтверждать диагноз СД1 определением уровня ГК в лабораторных условиях.

Фаза 3. Частичная ремиссия или фаза «медового месяца» при СД1

Примерно у 80% пациентов с СД1 потребность в инсулине временно снижается после начала инсулинотерапии. В настоящее время принято считать фазой частичной ремиссии, когда пациенту требуется инсулина менее 0,5 ЕД/кг/24 часа при уровне HbA1c<7%.

Фаза частичной ремиссии может начаться в течение дней или недель от начала инсулинотерапии и длиться недели или месяцы. В течение этой фазы уровни ГК обычно в пределах нормальных показателей, несмотря на колебания в диете и физической активности.

Фаза 4. Фаза хронической пожизненной зависимости от инсулина

Фаза хронической пожизненной зависимости от инсулина характеризуется постепенным снижением функции β-клеток. В настоящее время заместительная терапия инсулином является единственной формой терапии для пациентов с СД1.

Клинические проявления, ТРЕБУЮЩИЕ неотложного вмешательства:
Тяжелая дегидратация.
Частая рвота.
Продолжающаяся полиурия, несмотря на дегидратацию.
Снижение массы тела вследствие потери жидкости, потеря мышечной и жировой массы.
Пылающие щеки вследствие кетоацидоза.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Учащенные дыхательные движения с глубоким вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля), или гипервентиляциия, вследствие ДКА.
Нарушение сознания (дезориентация, полубессознательное или редко в бессознательное состояние).
Шок (частый пульс), плохое периферическое кровообращение с периферическим цианозом.
Гипотензия (поздний признак и редко встречается при ДКА).

Клинические проявления, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ неотложного вмешательства:
Недавнее начало энуреза у ребенка с СД, приученного к использованию туалета, что может быть неправильно расценено как инфекция мочевыводящих путей или как следствие избыточного потребления жидкостей.
Вагинальный кандидоз, особенно у девочек в препубертате.
Хроническое снижение массы тела или невозможность увеличения массы тела, особенно у растущего ребенка.
Нарастающая слабость и сонливость.
Рецидивирующие кожные инфекции.

Трудности диагностики, ведущие к поздней постановке диагноза

У детей раннего возраста быстро развивается инсулиновая недостаточность, приводящая к тяжелому ДКА.
Гипервентиляция при ДКА может быть расценена как пневмония или астма (кашель и одышка позволят дифференцировать эти состояния от ДКА).
Боли в животе, ассоциирующиеся с ДКА, могут симулировать симптоматику острого живота и привести к консультации хирурга.
Полиурия и энурез могут быть ошибочно диагностированы как инфекции мочевыводящих путей.
Полидипсию могут ошибочно посчитать психогенной.
Рвота может быть расценена как симптом гастроэнтерита или сепсиса.

Рекомендации по клинике и манифестации СД1 [9, 10, 11, 12, 13]

Определение генов на сегодняшний день в Кыргызской Республике не проводится из-за отсутствия соответствующего оснащения в государственных организациях здравоохранения.

При участии пациентов в научных исследованиях по изучению генетических и иммунологических маркеров СД1 необходимо иметь их информированное письменное согласие на участие в таких исследованиях в соответствии с требованиями в соответствии с нормативными актами, принятыми на территории Кыргызской Республики. На сегодняшний день такие исследования в Кыргызской Республике не проводятся.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА (1, 2, 21, 22)

*Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение по крайней мере 8 часов, но не более 14 часов.
**ПГТТ следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
***Показатель менее 6,5% не исключает возможности диагностики диабета по уровню глюкозы.

Показанием для проведения ПГТТ у пациентов является ГК натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л.

По результатам ПГТТ выявляются следующие состояния:

Рекомендации по лабораторной диагностике СД1 [ISPAD, 2014, 14, 15]

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Глюкоза необратимо связывается с молекулой гемоглобина во время жизненного цикла циркулирующих в крови красных кровяных телец (который составляет примерно 120 дней), образуя гликированный гемоглобин (HbA1 или HbA1c).

HbA1c отражает показатели гликемии в предшествовавшие 4–12 нед с взвешенным показателем за последние 4 недели. Однако самая последняя неделя не учитывается, так как последнее гликирование обратимо. Мониторинг HbA1c является самым полезным методом оценки метаболического контроля и единственным методом с хорошими данными с точки зрения его взаимосвязи с микро- и макроангиопатическими осложнениями в дальнейшем.

Частота определения HbA1с

Каждому пациенту с СД1 рекомендуется проводить как минимум 4 измерения в год. В идеале должно быть 4 – 6 измерений в год у маленьких детей и 3 – 4 измерения в год у детей старшего возраста и взрослых пациентов (каждые 3 месяца).

Методы определения HbA1с

Определение уровня HbA1с должно быть доступно во всех регионах страны.

В настоящее время имеются портативные аппараты для определения уровня HbA1с в домашних условиях и анализаторы для лабораторий. Для определения HbA1с можно использовать капиллярную и венозную кровь в зависимости от вида анализатора.

Все лаборатории, определяющие HbA1с, должны пользоваться только тестами, сертифицированными NGSP.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 месяца

Рекомендации по оценке и мониторингу HbA1с [16, 17, 18, 19, 20]

Частота измерения HbA1c может при этом зависеть от местных условий и возможностей. Необходимо рассмотреть возможность установки оборудования и проведения измерения HbA1c в условиях организации здравоохранения.

Определение уровней кетонов в крови и моче

Кетоны в крови и моче могут быть повышены у пациентов с СД 1 при длительных физических упражнениях, при беременности, при гастроэнтерите и при алкогольной интоксикации. При этом уровни ГК в пределах нормы или низкие, и дополнительная инсулинотерапия не показана.

Тестирование на уровни кетонов должно проводиться:
При эпизодах неконтролируемой гипергликемии.
При заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой.
При ГК выше 14 ммоль/л у пациента с плохим самочувствием.
У детей младшего возраста.
При наличии помповой инсулинотерапии.
При продолжающейся полиурии с гипергликемией и /или глюкозурией, сонливостью или болями в животе, одышкой.

Определение β-гидроксибутиратов (BOHB) в крови является более эффективным по сравнению с определением кетонов в моче, т.к. сокращается количество обращений за неотложной помощью, частоты госпитализаций и время восстановления после эпизода диабетического кетоацидоза (ДКА).

Тестирование крови на BOHB особенно рекомендовано в тех случаях, когда непросто получить мочу для анализа или когда мы имеем дело с маленькими детьми, пользователями помпы (у которых нет длительного депо инсулина) и пациентами с историей предшествующих эпизодов ДКА. Корреляция между межквартильным размахом капиллярного BOHB и кетонов в моче:

0,1–0,9 ммоль/л BOHB в крови соответствует +, или малому количеству кетонов в моче;
0,2–1,8 ммоль/л BOHB в крови соответствует ++, или среднему количеству кетонов в моче;
1,4–5,2 ммоль/л BOHB в крови соответствует +++, или большому количеству кетонов в моче.

Оборудование для определения уровня кетонов в моче

Для определения уровня кетонов имеются таблетки или тест-полоски, которые определяют повышение уровней ацетоацетата (AcAc) в моче.

Примечание. Именно BOHB, а не AcAc являются основным кетоном в крови.

Оборудование для определения уровня кетонов в крови

Имеются аппараты для определения уровня BOHB в капиллярной крови, и они могут использоваться также для тестирования уровня ГК (две разные полоски) в домашних условиях.

Существует тесная корреляция между показателем pH в венозной крови и уровнем кетонов в крови.

Интерпретация уровня кетонов в крови

Менее 0,6 ммоль/л соответствует норме, дополнительного вмешательства не требуется.
0,6–1,5 ммоль/л — небольшое повышение, но обычно отмечается быстрая ответная реакция на прием жидкостей с углеводами внутрь, если уровень ГК менее 10 ммоль/л. Назначают дополнительную подкожную инъекцию быстродействующего инсулина, если уровень ГК более 10 ммоль/л.
1,5–3,0 ммоль/л соответствует высокому риску кетоацидоза, но обычно купируется при приеме жидкостей внутрь и подкожном введении быстродействующего инсулина с обязательной консультацией у эндокринолога или в отделении неотложной помощи.
Более 3,0 ммоль/л обычно сопровождается ацидозом. Показана ургентная консультация эндокринолога или госпитализация в отделение неотложной помощи.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировке диагноза необходимо отразить:
Сахарный диабет 1 типа* (*После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля).
Осложнения (указать стадии).
Сопутствующие заболевания.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Пример формулировки диагноза:

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ И МОНИТОРИНГА ВЕДЕНИЯ СД 1

Мониторинг гликемического контроля у пациентов с СД1 после постановки диагноза включает ежедневные измерения уровня глюкозы в домашних условиях наряду с периодическим мониторингом показателей гликемии в целом.

Целевые уровни гликемии

У каждого пациента индивидуально определяются целевые показатели ГК с постепенным приближением их уровней ближе к нормальным показателям и самого низкого уровня НвА1с без развития тяжелых гипогликемий, избегая при этом частых гипогликемий, длительных периодов гипергликемии и эпизодов ДКА.

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

Для каждого ребенка эти целевые популяционные показатели должны быть скорректированы с учетом индивидуальных особенностей. Различные цели будут соответствовать потребностям разных пациентов, например, тех, кто испытывал тяжелые гипогликемии, или тех, у кого отсутствует чувствительность к надвигающейся гипогликемии.

Индивидуальные цели лечения для взрослых пациентов с СД1*(по уровню HbA1c)

*Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.
**ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. ***Наличие тяжелой или бессимптомной гипогликемии в анамнезе, большая продолжительность СД, ХБП С3 и выше, деменция.

Для каждого пациента с СД1 должны быть индивидуально определены свои собственные целевые значения, максимально приближенные к нормальным показателям. При этом важно избегать как тяжелой гипогликемии, так и частой легкой или средне-выраженной гипогликемии [ISPAD, 2014].

Самоконтроль уровня глюкозы крови помогает:
Мониторировать изменения в неотложных ситуациях (гипогликемия/гипергликемия).
Оценивать ежедневные уровни ГК.
Регулировать подбор дозы инсулина.

Частота исследований уровня глюкозы крови в домашних условиях

Частота и регулярность СКГК должны определяться в индивидуальном порядке в зависимости от доступности глюкометров, типов инсулинового режима, способности пациента распознавать гипогликемии, возраста больных, особенностей питания и режима жизни, занятий спортом.

Для большинства пациентов, находящихся на ИИТ, оптимальным является измерение ГК перед каждым основным приемом пищи и перед сном – для постоянной коррекции дозы вводимого инсулина.

Измерение ГК с частотой 4 – 6 раз в день несколько дней в неделю является более информативным, чем измерение ГК 1 (один) раз в день.

Дополнительное измерение ГК до 7 – 8 раз в сутки необходимо в следующих случаях:

В дни сопутствующих заболеваний.
При подборе дозы инсулина через 2 – 3 часа после введения препарата.
Для подтверждения гипогликемии и мониторинга последующего восстановления.
При подозрении на ночную гипогликемию.
При планировании и проведении физической активности.
При лабильном течении диабета, нестандартных жизненных ситуациях, стрессах и пр.
При вождении.
Детям младшего возраста, т.к. они и их родители не могут определить симптомы гипогликемии

Без частого мониторинга значительно повышаются риски острых и хронических микро и макрососудистых осложнений.

Самоконтроль показателей гликемического контроля

Для успешного управления СД пациенты или их родственники должны быть обучены ведению дневника самоконтроля для определения закономерностей гликемического контроля и коррекции инсулинотерапии.

Дневник самоконтроля должен быть в наличии во время консультаций / визитов к эндокринологу/семейному врачу (Приложение 4).

Рекомендации по самоконтролю уровня гликемии

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА

Конечной целью терапии является улучшение качества жизни пациентов без осложнений.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Инсулинотерапия является единственным методом фармакотерапии СД1.

Пациентам с выраженной гипергликемией натощак, метаболическими нарушениями и кетонемией вне зависимости от типа СД показано проведение инсулинотерапии для нормализации метаболических нарушений.

При постановке диагноза СД1 лечение инсулином должно быть начато перед переводом в специализированное отделение.

При терапии инсулином определение С-пептида показывает уровень секреции эндогенного инсулина, которая может встречаться в период медового месяца у пациентов с СД1.

Общая характеристика инсулинов

Готовые смеси инсулиновых препаратов при СД1 не применяются.

Характеристика препаратов инсулина согласно описанию производителей, применяемых в настоящее время в Кыргызской Республике

Все инсулины должны производиться в условиях надлежащей производственной практики (GMP).

Время действия большинства инсулинов зависит от дозы. У меньшей дозы имеется меньшая длительность действия и более ранний пик действия.

Концентрации инсулина

Концентрация инсулина 100 EД/мл.
Быстродействующий инсулин может быть растворен до 10 EД/мл или 50 EД/мл в стерильном растворителе и храниться в течение 1 месяца для использования у детей младшего возраста.

Хранение инсулина

Препараты инсулина при правильном хранении сохраняют 95% активности до конца срока годности, указанного на флаконе.
Инсулин, которым не пользуются, должен храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8оС
После первого применения картридж с инсулином должен быть использован в течение 3 месяцев при температуре от +2 до +8оС или в течение 4 недель при комнатной температуре.
Инсулин никогда нельзя замораживать (инсулин, подвергнутый заморозке, использовать нельзя).
Нельзя подвергать воздействию прямых солнечных лучей или нагреванию.
Нельзя использовать инсулин, вид которого изменился (появились комочки, матовость, преципитация или обесцвечивание).
В условиях жаркого климата, если невозможно хранение в холодильнике, можно использовать термосы, охлаждающие кружки, глиняные сосуды или оборачивать препарат холодной влажной тканью, которая поможет сохранить активность инсулина.
Необходимо следовать инструкциям производителей.
Для детей на малых дозах инсулина необходимо выбирать флаконы размером 3 мл вместо 10 мл для того, чтобы избежать потерь инсулина.

Особенности применения инсулинов

Инсулин короткого действия используется как необходимый компонент большинства режимов заместительной терапии и комбинируется:

с инсулинами средней продолжительности действия при режиме введения 2 раза в день;

ИЛИ

в сочетании с аналогами инсулина человека, который также вводят 1 или 2 раза в день.

Профили действия инсулинов НПХ – средней продолжительности действия (ИСПД) делают их удобными для двукратного введения в течение суток при базис-болюсных режимах.

Аналоги инсулина ультракороткого действия (ИУКД) обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы.

Аналоги инсулина длительного действия (ИДД) используются в качестве базального инсулина в базис-болюсной ИТ.

Факторы, влияющие на всасывание инсулина:

Профили активности инсулина очень вариабельны и могут меняться у разных пациентов, и даже у одного и того же пациента. Начало, пик и время действия инсулинов зависят от факторов, значительно влияющих на скорость и последовательность абсорбции (всасывания).

Возраст: дети младшего возраста, малое количество подкожного жира – быстрая абсорбция.
Жировая масса: большая толщина подкожного жира, наличие липогипертрофии – приводят к медленной абсорбции.
Доза при инъекции: чем больше доза – тем медленнее всасывание.
Место и глубина подкожной инъекции: быстрее при инъекции в область живота по сравнению с бедром. В/м инъекция по сравнению с п/к приводит к быстрому всасыванию из области бедра и к вариабельному уровню ГК.
Физическая активность: инъекции в ноги и последующая физическая активность нижних конечностей – быстрая абсорбция.
Температура окружающей среды и температура тела: чем выше температура – тем быстрее абсорбция.

На скорость всасывания ИУКД вышеуказанные факторы влияют в меньшей степени.

Введение инсулина

Места инъекций

Места уколов инсулина нужно ежедневно менять в пределах одной области тела (Приложение 2).
Необходимо отступать от места предыдущей инъекции не менее 2 см.
При инъекции инсулина обработка кожи спиртом или дезинфицирующим средством не требуется.

Устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы

Пластиковые шприцы с фиксированной иглой, разработанные для однократного применения, можно использовать повторно без увеличения риска инфекции. Однако необходимо препятствовать повторному использованию игл, если возникают вопросы по гигиене или появляются боли в месте инъекции.
Шприц нельзя использовать одновременно двум лицам из-за риска передачи инфекции через кровь (например, гепатит, ВИЧ).
Шкала инсулиновых шприцев соответствует единицам инсулина на 100, или 50, или 30 ЕД. Одно деление шкалы может содержать 2 ЕД, 1 ЕД или 0,5 ЕД.
Для маленьких детей необходимо использовать шприцы (например, 30 или 50 ЕД) с делением 0,5 ЕД.
Рекомендуется, чтобы дети и подростки с СД1 знали, как вводить инсулин с помощью шприца, т.к. шприц-ручки или помпы могут сломаться.

Шприц-ручки

Шприц-ручки – автоматические устройства, которые используют инсулин в заранее заполненных картриджах.
Для шприц-ручек используются специальные иглы маленького размера (5-6, 8 и 12,5 мм) и диаметра.
Шприц-ручки можно носить в кармане или сумке.

Инсулиновая помпа

Это электронное устройство, которое вводит инсулин подкожно, с заданной скоростью.
Вводит инсулин в режиме, максимально имитирующем секрецию инсулина здорового человека.
Инсулиновые помпы обеспечивают введение инсулина в 2-х режимах: базальном на протяжении 24 часов и болюсном – на прием пищи.
В состав системы входит: сама помпа, резервуар, в котором содержится инсулин, катетер, по которому инсулин подается под кожу.

Техника инъекций инсулина

Инъекции инсулина обычно вводятся глубоко в подкожную клетчатку.

Внутривенное (в/в) введение инсулина используются ИКД при ДКА и хирургических операциях.

Техника укола с формированием кожной складки двумя пальцами рекомендована для игл длиной 8 – 12 мм с целью обеспечения именно подкожной инъекции.

Инъекции иглами 5-6 мм необходимо делать перпендикулярно без образования кожной складки (Приложение 6, 7).

Самостоятельные инъекции у детей

Возраст для начала самостоятельных инъекций связан с развитием ребенка в большей степени, чем с его хронологическим возрастом.
Большинство детей старше 10 лет самостоятельно делают себе инъекции или помогают при инъекциях.
Маленькие дети могут помочь подготовить устройство или протолкнуть поршень, а самостоятельно проводить инъекцию должны под наблюдением родителя.
Родители должны принять тот факт, что будут периоды, когда потребуется их помощь при выполнении инъекций.
Детям может потребоваться помощь при проведении инъекций в те места, которых сложно достичь (например, в ягодицы), для того чтобы избежать липогипертрофий.

Ликвидация шприцев и игл

После использования следует поломать иглу с помощью колпачка.
Использованные шприцы с иглами и использованные тест-полоски после СКГК следует собирать в стеклянную или пластиковую емкость с широким горлом и плотно закрывающейся крышкой, которая сдается в ОЗ при посещении врача для утилизации согласно процедуре утилизации медицинских отходов (УМО).

Проблемы при неправильной технике инъекций

Липогипертрофия - уплотнение жира в виде шишек под кожей.
Болезненные инъекции отмечаются при повторном использовании игл и при внутримышечной инъекции. Необходимо проверить угол, длину иглы и глубину инъекции.
Утечки инсулина встречаются часто при неправильной технике инъекции. Рекомендуется медленное удаление иглы из кожи, растяжение кожи после удаления иглы.
Синяки и кровотечение чаще встречаются после внутримышечной инъекции или плотного сжатия кожи. Использование более тонких игл приводит к значительно меньшим кровотечениям в местах инъекций.
Пузырьки в растворе инсулина должны быть удалены, т.к. влияют на дозу введенного инсулина. Небольшие пузырьки не влияют на дозу инсулина.

Режимы инсулинотерапии

Основная задача инсулинотерапии – поддержание физиологической динамики уровня инсулина, который обеспечивается сочетанным применением инсулина короткого и продленного действия.

ИСПД/ИДД обеспечивает базальный уровень инсулинемии, который контролирует ГК в ночное время и между приемами пищи. Для контроля повышения ГК после приема еды необходимо введение ИКД/ИУКД, имитирующего болюсную секрецию инсулина.

Базис - болюсный (интенсивный) режим инсулинотерапии (ИИТ)

ИКД выполняется за 20-30 минут каждого основного приема пищи (завтрак, обед и ужин), а ИУКД – перед приемом пищи, а у маленьких детей после еды.
ИСПД выполняется два раза в день утром и вечером перед сном. ИДД выполняется один раз в день перед завтраком или перед сном, в некоторых случаях – два раза в день.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ)

НПИИ с помощью помпы (ПИТ) используется у детей всех возрастов.
НПИИ эффективна при рецидивирующем ДКА.
НПИИ является альтернативой терапии режима многократных инъекций при высоких уровнях HbA1c длительное время, высоком риске гипогликемии или для улучшения КЖ.
При отсутствии приверженности к терапии НПИИ может привести к быстрому развитию ДКА из-за малого депо подкожного инсулина.
В помпах используются ИУКД. Не было выявлено различий во времени действия между инсулинами аспарт и лизпро.
Для лучшего метаболического контроля при использовании помп рекомендуются низкие дозы базального инсулина и более семи болюсов в день.

Суточная доза инсулина

Доза инсулина зависит от многих факторов:
Возраст.
Масса тела.
Длительность и фаза СД.
Прием и распределение пищи.
Параметры физической активности.
Стадия пубертата.
Состояние мест инъекций.
Результаты мониторинга ГК и уровня HbA1c.
Повседневная активность.
Интеркуррентные заболевания.

Дозирование инсулина

В фазе частичной ремиссии общая доза инсулина часто составляет <0,5 ЕД/кг/сутки.
Детям в препубертате (за пределами фазы частичной ремиссии) обычно требуется 0,7-1,0 ЕД/ кг/сутки.
Во время пубертата потребность в инсулине может значительно возрасти - выше 1,2 и до 2 ЕД/ кг/сутки.
Стартовая доза инсулина для взрослых 0,5-0,7 ЕД/кг/сутки.

«Корректной» считают дозу инсулина, при которой достигается лучший гликемический контроль для конкретного пациента без развития гипогликемических осложнений, а у детей обеспечивается гармоничное развитие в соответствии с диаграммами роста и развития.

Распределение дозы инсулина

Доза ИСПД может составлять между 30% (в сочетании с ИКД) и 50% (в сочетании с ИУКД) от общей дозы инсулина. Примерно 50% от общего количества инсулина составляет доза ИУКД, которое разделяется на 3-4 болюса с введением перед едой. В случае применения ИКД, его доза составляет примерно 70% от общего количества дозы, которое разделяется на 3 болюса и вводится перед едой.
При переходе с ИСПД на ИДД общая доза базального инсулина должна быть снижена примерно на 20% во избежание гипогликемии. После этого доза регулируется индивидуально.

Регулировка дозы инсулина

После установки диагноза

Подбор дозы инсулина должен проводиться до достижения целевых показателей уровня ГК и HbA1c.

Подбор дозы инсулина

Изменения дозы инсулина проводятся перед приемами пищи при частом мониторинге ГК.
При назначении ИУКД необходимо определять постпрандиальный уровень ГК через 2 часа после приема пищи.
ИКД / ИУКД дозируется на основании потребления углеводов (ХЕ) и на отклонениях от целевых показателей гликемии.

Рекомендации по подбору дозы инсулина

Подбор дозы инсулина с учетом отклонений ГК от целевых значений

При продолжающемся повышении ГК может потребоваться подсчет отношения инсулина к углеводам.

Отношение инсулина к углеводам (ИкУ) для индивидуальной порции, например, для завтрака, может быть рассчитано путем деления количества углеводов в граммах на дозу инсулина в единицах. Этот метод часто дает наиболее точные результаты для индивидуальной порции и лучше всего может использоваться для завтрака, когда инсулинорезистентность повышена.

Коррекция доз должна всегда производиться индивидуально.

Коррекция дозы инсулина необходима при:
Необъяснимой гипогликемии.
Гипер- или гипогликемии, развивающейся в присутствии интеркуррентного заболевания, требует знаний о том, как вести СД в «дни с сопутствующим заболеванием».
При изменении повседневного образа жизни, особенно при изменениях в питании и физической активности.
Различные уровни физической активности.
Изменениях, связанных с обычными прогулками, путешествиями и школьными экскурсиями, каникулами с обучением, лагерями отдыха для больных СД или другой активностью, которые могут потребовать изменения дозы инсулина.
Традиционном изменении режима питания (например, посты, рамазан и др.) общее количество инсулина не должно снижаться, но должно перераспределяться в соответствии с количеством и временем приема углеводов. Однако, если общее число калорий снижается во время Рамазана, суточное количество болюсного инсулина для приемов пищи должно быть снижено, например, до 2/3 или 3/4 обычной дозы.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon)

Феномен «утренней зари» - это повышение ГК в утренние часы (после 5 часов) до пробуждения. Он обусловлен увеличением ночной секреции контринсулярных гормонов (гормона роста и др.) и увеличением продукции глюкозы печенью. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

Рекомендации по безопасности инсулинотерапии

[22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]

Использование помпы требует специальной подготовки, поэтому ее установка должна осуществляться исключительно подготовленными и обученными специалистами. Пациенты перед установкой помпы должны пройти специальное обучение в школах самоконтроля.

ПИТАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Основано на принципах здорового рационального питания, которые подходят всем детям и взрослым, и, соответственно, всей семье. Советы по питанию должны быть адаптированы к культурным, этническим и семейным традициям, а также психологическим потребностям конкретного ребенка.

Цель диетотерапии – достижение баланса между потребляемой пищей, метаболическими потребностями, расходом энергии и профилями действия инсулина для достижения оптимального гликемического контроля.

Рекомендации по питанию

Потребляемая энергия должна быть достаточной для достижения оптимального роста и поддержания МТ по возрасту. Советы по распределению потребления энергии в течение дня приведены ниже.

Оптимальное распределение макроэлементов может различаться от пациента к пациенту в зависимости от индивидуальной оценки. В национальных рекомендациях Австралии и Канады взрослым и детям с диабетом рекомендуется, чтобы за счет углеводов пациенты получали 45–60% энергии. Однако при меньшем количестве потребляемых углеводов качество потребляемого жира становится более важным. В ходе диетологических исследований детей с диабетом было обнаружено, что с уменьшением потребления углеводов дети проявляют склонность к большему потреблению насыщенного жира. Рекомендации по расчету необходимой энергии для детей и взрослых даны в Приложениях 8, 10, 11.

Составляющие компоненты потребляемой пищи Углеводы

Углеводы должны составлять 50-55% от общего дневного приема энергии.

Не следует ограничивать прием углеводов при СД1, но необходим подсчет по ХЕ и дополнительная коррекция ИКД/ИУКД.

Продукты, богатые углеводами:
зерновые продукты,
фрукты,
жидкие молочные продукты,
некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), бобовые (горох, фасоль, чечевица),
сахар и сладости.

Сахароза

Сахароза и содержащая сахарозу еда должны употребляться в контексте здоровой диеты. Сахароза может обеспечивать до 10% от общего дневного приема энергии. Сахароза не увеличивает ГК больше, чем эквивалентный по калориям прием крахмала. Необходимо принимать во внимание прием жиров и других питательных веществ, поглощаемых вместе с сахарозой.

Подслащенные сахарозой напитки могут вызывать гипергликемию, и их следует по возможности избегать, если только они не используются для лечения гипогликемии.
Полный отказ от всей содержащей сахарозу пищи не оправдан и может иметь негативные психологические последствия.

Клетчатка

Ежедневный рацион должен состоять из разнообразной пищи, содержащих клетчатку, таких как бобы, фрукты, овощи и хлопья на основе злаков.

Растворимая клетчатка в овощах, бобах и фруктах может быть особенно полезной в качестве фактора снижения уровней липидов.
Нерастворимая клетчатка, содержащаяся в зернах и хлопьях, способствует улучшению функции кишечника.
Любое повышение приема клетчатки должно сопровождаться повышением приема жидкости.

Жиры

Содержание жиров должно составлять 30-35% от общего ежедневного потребления энергии.

Продукты, богатые жиром:

Масло сливочное, масло растительное, маргарин, майонез, каймак, сало и др.

Рекомендуется снижение потребления насыщенных жиров и трансжирных кислот.

Насыщенные жиры содержатся в необезжиренной продукции, жирном мясе и пище с высоким содержанием жиров.
Трансжирные кислоты содержатся в маргарине, жирах для обжарки, кулинарном жире и таких готовых продуктах как пирожные и торты.
Рекомендовано есть жирную рыбу один или два раза в неделю порциями по 80-120 грамм.

Для замещения насыщенных жиров рекомендуются продукты, содержащие мононенасыщенные жирные кислоты и полиненасыщенные жирные кислоты

Моно ННЖК содержатся в оливковом, кунжутном, рапсовом, а также ореховом и арахисовом маслах.
Поли НЭЖК содержатся в кукурузе, подсолнечнике, сафлоре и сое, а также в жирной морской рыбе.

Белки

Содержание белков должно составлять 20-15% в общем дневном приеме энергии.

Продукты, богатые белком:
Животного происхождения – мясо, рыба, яйцо, сыр, творог;
Растительного происхождения – грибы, бобовые, соя.

Белок способствует росту только при условии наличия достаточной общей энергии.

Витамины и минералы

Витамины, минералы и антиоксиданты содержатся в свежих фруктах и овощах.

Прием добавок из витаминов, минералов или редких элементов обычно не рекомендован, если только диетическое обследование не подтверждает конкретной недостаточности.

Соль

Рекомендуется содержание соли (хлорида натрия) менее 6 г/день. Обычно соль в виде добавки за столом или во время приготовления еды составляет лишь 20% общего приема.

Рекомендуется снижение употребления обработанных пищевых продуктов в семье и развитие навыков самостоятельного приготовления еды из свежих продуктов.

Алкоголь

Чрезмерное потребление алкоголя опасно за счет подавления глюконеогенеза и может вызывать у молодых людей с СД1 длительную гипогликемию (вплоть до 10-12 часов после употребления в зависимости от выпитого объема).

Злоупотребление алкоголем остается потенциальной проблемой в любом обществе. В Кыргызской Республике существует запрет на продажу алкогольных напитков детям до 18 лет.
У детей алкоголь может приводить к типам поведения, сопряженным с риском.
Есть много разных типов алкогольных напитков, некоторые из них частично ориентированы на молодых людей. Необходимо обучение по содержанию алкоголя в разных напитках.
Рекомендуется принимать еду с углеводами до, во время и после употребления алкоголя. Также может потребоваться коррекция дозы инсулина, особенно если во время/после употребления алкоголя выполняется физическая активность.
Следует с осторожностью относиться к низкокалорийным или диабетическим сортам пива, так как не все из них имеют пониженное содержание алкоголя.
Следует уделять особое внимание предотвращению ночной гипогликемии за счет употребления на ночь углеводов и более частого, чем обычно, мониторинга уровня ГК в течение ночи и на следующий день, по крайней мере, до обеда.
Рекомендуется молодым людям иметь при себе документ о наличии у них СД.

Специально обозначенные диабетические продукты

Не рекомендуются, так как они не являются необходимыми, дороги, часто содержат много жиров и могут содержать заменители сахара со слабительным эффектом.

Заменители сахара

Сахарозаменители имеют различное происхождение:
Естественные – фруктоза, ксилит, сорбит,
Искусственные – сахарин, аспартам, цикламат, ацесульфам К.

Следует рекомендовать употребление воды вместо подслащенных и стимулирующих напитков.

Подсчет углеводов

Объем и тип потребляемых углеводов влияют на ГК. Основной единицей измерения количества углеводов принято считать хлебную единицу.

Система хлебных, или углеводных, единиц (ХЕ или УЕ)

Система подсчета ХЕ используется для приема рекомендованных объемов углеводов для каждого приема пищи и для подбора дозы инсулина.

Одна (1) ХЕ рассматривается как объем продукта питания, содержащих углеводы в количестве 10 – 12 грамм.
У разных детей на 1 ХЕ может требоваться от 1 до 4 ЕД болюсного инсулина
В среднем на 1 ХЕ идет 2 ЕД болюсного инсулина (ИКД / ИУКД):
на завтрак на 1 ХЕ требуется 2-3 ЕД инсулина;
на обед на 1ХЕ – 1 ЕД;
на ужин на 1 ХЕ – 1-1,5-2 ЕД.
Следует помнить, что у каждого пациента своя потребность в инсулине на 1 ХЕ, которую можно определить с помощью дневника самоконтроля.

Рекомендуемое количество ХЕ для детей разного возраста

У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту.

Рекомендуемое количество ХЕ для взрослых пациентов СД

Таблица объема продуктов питания, содержащих 1 ХЕ, дана в Приложении 9.

Для пациентов на ИИТ доза инсулина подбирается индивидуально в

соответствии фактическому приему углеводов на основе отношения углеводов к инсулину.

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка

Гликемический индекс (ГИ) – это способность пищи повышать ГК в крови. Этот показатель отражает, с какой скоростью тот или иной продукт расщепляется в организме и преобразуется в глюкозу. Чем быстрее расщепляется продукт, тем выше его Гликемический Индекс (ГИ). Эталон – 50 г глюкозы, чей ГИ принят за 100. Пища с низким ГИ приводит к медленному и более

продолжительному повышению СК по сравнению с пищей с высоким ГИ.

Использование ГИ помогает лучшему контролю гликемии по сравнению с подсчетом только общего количества углеводов.

Разъяснение правила питания на основе пищевой пирамиды и выбора продуктов с низким индексом позволяет достичь лучшего контроля ГК через 12 месяцев по сравнению с традиционным диетическим консультированием.

ГК после еды будет ниже при замене продуктов с высоким ГИ (>70) на продукты с низким ГИ (<55) (Приложение 12).

Рекомендации для различных возрастных групп детей и подростков

Специалисты должны способствовать тому, чтобы все близкие пациента имели представление о СД1, были знакомы с принципами питания и умели определить гипогликемию и предотвратить ее.

Дети до 1 года

Интеркуррентное заболевание и отказ от еды являются источниками стресса.

Школьники

Подростки

Питание при занятиях физическими упражнениями и спортом

Целью управления питанием в случае занятий спортом является предотвращение потенциальных гипогликемических и гипергликемических проявлений.

Консультирование по планированию питания во время визитов к специалисту

• Следует рассмотреть диетическую историю:
Существующие семейные диетические привычки, традиции и взгляды.
Количество потребляемых калорий, содержание углеводов и жиров в обычном приеме пищи пациента.
Строго учитывать время приемов и качество выбираемой пищи, в том числе быстрого питания.
Необходимо учитывать дневную активность пациента, включая влияние детского сада /школы /колледжа /работы, физической активности и расписание физических упражнений.
Советы по диете/планированию питания следует регулярно пересматривать, чтобы следовать изменениям в аппетите и режиме инсулинотерапии.
Инсулин (количество и тип) следует по возможности адаптировать к аппетиту и графику питания, особенно у детей раннего возраста .
Неправильно заставлять детей младшего возраста есть при отсутствии аппетита или не давать ему есть, стараясь обеспечить контроль ГК, это может отрицательно сказаться на росте и развитии.
В пубертатный период потребности в потреблении энергии и питании значительно возрастают, одновременно с большим увеличением дозы инсулина.
Дополнительное обучение и консультация диетолога могут потребоваться в случаях изменения в режиме инсулинотерапии, плохом знании о свойствах еды, излишнем наборе МТ, дислипидемии и сопутствующих заболеваниях ЖКТ и др.
Мониторинг ГК до и после приема пищи (дневник самоконтроля) предоставляет необходимую информацию для подтверждения успеха выбранного метода.
Должны учитываться изменения в образе жизни по мере того, как пациент и его близкие приобретают все больше уверенности по контролю СД.
Для всех пациентов СД1 и их близких необходимо регулярное повторное обучение для улучшения знаний о питании и контроле СД.

Рекомендации по питанию при СД1

[34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48]

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Физическая активность (ФА) является третьей по важности необходимой составляющей контроля за ГК у пациентов с СД1.

Следует поощрять пациентов с СД1 заниматься регулярной ФА, т.к. она способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы и помогает контролировать вес.

СД1 не должен стать ограничивающим фактором для совершенствования в выбранном виде спорта. Если пациент с СД1 мечтает о серьезных спортивных достижениях, то должно быть сделано все возможное, чтобы поддержать его желания. Соревновательные виды спорта, как правило, не представляют опасности для людей с СД1 с хорошим метаболическим контролем и без долгосрочных осложнений.

Позитивное влияние ФА на пациентов с СД1:
Низкие значения HbA1c, причем без повышения риска тяжелых гипогликемий.
Контроль МТ и улучшение общего самочувствия.
Снижение рисков ССЗ.

Участие в любом виде спорта / ФА требует соблюдения правил:
Всегда иметь при себе быстро всасывающиеся сахара.
Выполнять ФА в компании.
Хотя бы один из сопровождающих должен немного знать про СД1 и самые простые признаки гипогликемии.
Каждый участник спортивной команды должен знать о присутствии человека с СД1 и о том, где можно найти его средства от гипогликемии.
Если пациенты с СД1 вместе отправляются за город на выходные, то они должны держаться в группах из не менее 4 человек так, чтобы 2 человека могли сопровождать друг друга, если потребуется предупредить сопровождающих помощников о случае гипогликемии.
Необходимо иметь документ или браслет о наличии СД1 у пациента.

Ответная реакция на физическую активность

В реальной жизни у пациентов с СД1 определяется различная реакция ГК на ФА. Если график ФА, доза инсулина и состав пищи до упражнений остаются постоянными, то при выполнении упражнений в течение 60 минут ГК у пациента легче контролируется.

За счет повышения чувствительности клеток организма к инсулину можно ожидать появления гипогликемии во время или вскоре после ФА или в течение 24 ч. Риск ночной гипогликемии после упражнений остается высоким, особенно, если ГК перед сном <7,0 ммоль/л.

Факторы, влияющие на реакцию глюкозы крови при выполнении физических упражнений

Режим инсулиновых инъекций и питания следует адаптировать к ФА

Тип и режим инсулиновых инъекций

Чувствительность к инсулину остается повышенной в течение нескольких часов после ФА. Когда ИКД вводится до ФА, наиболее вероятное время гипогликемии наступает через 2-3 ч после инъекции; для аналога ИУКД время максимального риска наступает через 40-90 минут.

Абсорбция инсулина.

Инсулин всасывается быстрее при введении в руку или ногу, которая затем интенсивно напрягается во время ФА.

Продолжительность и интенсивность ФА

Почти все формы ФА продолжительностью >30 минут требуют корректировки питания и/или дозы инсулина.

Уровень глюкозы в крови

Потребность в глюкозе у пациентов с СД1 возрастает во время, сразу и через

7 – 11 часов после ФА, особенно при их повышенной длительности и интенсивности. Ночная гипогликемия отмечается чаще после дня с упражнениями, чем в случае малоподвижного дня, особенно, если ГК перед сном <7,0 ммоль/л.

Дети с СД1 с хорошим уровнем гликемического контроля (HbA1c<7,0%) могут выполнять аэробные упражнения и упражнения на выносливость, даже если во время упражнений у них небольшая гипергликемия.

Плохой контроль и гипергликемия перед упражнениями увеличивают вероятность кетоза. Уровень усталости выше у пациентов с плохим гликемическим контролем (HbA1c> 7,5%).

Мышечная масса / число задействованных мышц

Участие в упражнениях большего объема мышц приводит к большему падению ГК, и ФА с тяжестями обычно потребляют больше энергии, чем упражнения без тяжестей.

Степень стресса/состязательности в физической активности

Парки с аттракционами и ярмарки оказывают большее влияние на повышение ГК за счет повышения уровня адреналина.

Регулярная физическая активность

Ежедневная ФА должна стать частью нормального распорядка, как для общего улучшения здоровья, так и для стабилизации контроля ГК.

Управлять регулярной и привычной ФА легче, когда она становится частью ежедневного распорядка. При регулярной ФА существует положительная связь между HbA1c и ФА.

Выбор инсулинового режима

Для тех, кто регулярно тренируется, режимы ИИТ или ПИТ предоставляют большую гибкость для серьезных тренировок и соревнований. Коррекция дозы болюсного и базального инсулинов требуется во время и после упражнений, а также в периоды тренировок/ соревнований.

Коррекция дозировки инсулина

Ошибочно мнение, что в случае длительной ФА не требуется введения инсулина. Необходимо часто обсуждать и обязательно проконсультироваться относительно снижения дозы инсулина перед упражнениями.

Когда инсулин вводится в течение 1 часа до упражнений, требуется снижение быстродействующего инсулина.

Для вечерних упражнений доза ИУКД снижается перед вечерним приемом пищи на 25-75 %, а также требуется прием перед занятиями 10-15 г быстродействующих углеводов.

В случае ФА на весь день (поход, ходьба на дальние дистанции, водные виды спорта) следует рассмотреть 30-50% снижение базального инсулина на ночь до активности или в день активности.

Коррекция питания

Изменение потребления углеводов зависит от типа и продолжительности ФА.

Для краткосрочной (менее 60 минут) ФА требуется использование «быстродействующих» углеводов в виде напитков с содержанием простых сахаров (сахарозы, фруктозы) 6 г на 100 мл воды.
Если ФА продолжается более 60 мин, необходим прием дополнительных углеводов совместно с корректировкой инсулиновых доз.
Еду следует употреблять примерно за 3-4 ч перед длительной ФА.
Напитки с углеводами правильнее употреблять примерно за 1 ч. до соревнований.
Следует употреблять дополнительные углеводы при напряженных или длительных упражнениях, если не были снижены дозы инсулина перед упражнениями. Приложение 11.
Закуска на ночь, состоящая из сложных углеводов, жиров и белков, может помочь снизить ночную гипогликемию, вызванную ФА в течение дня.
Следует помнить о риске обезвоживания, которое проявляется снижением МТ. Если риск обезвоживания высокий, следует принимать жидкость без сахара. Прием жидкости должен соответствовать ее потерям при потоотделении и с выдыхаемым воздухом, чтобы МТ в конце упражнений оставалась такой же, как и в начале. Прием жидкости у подростков, занимающихся ФА, в жаркой и влажной среде может достигать 1,3 л в час.

Плановые или соревновательные занятия спортом

Регулярная ФА, тренировки и соревновательный спорт требуют тщательного индивидуального планирования питания и ИТ (Приложение 13):

На режиме ИИТ или ПИТ следует по возможности снижать дозу ИКД перед упражнениями вместо приема дополнительных углеводов.
Если ГК >15 ммоль/л или если присутствуют кетоны, то упражнения следует задержать, пока СД не вернется в контролируемое состояние с помощью инъекции инсулина.
Если ГК = 5,5 ммоль/л или ниже, то следует принять углеводы до упражнений и/или сделать необходимые корректировки в дозировке инсулина для предотвращения гипогликемии.
Для хороших спортивных показателей рекомендуется получать 50-60% всей энергии от углеводов.
За 1-3 часа до занятий спортом следует принять пищу с низким содержанием жира и низким ГИ, чтобы обеспечить достаточный запас гликогена и углеводов для упражнений.
Перед и во время напряженных упражнений потребуется прием дополнительных «быстродействующих углеводов».
Не менее 30 г углеводов на час упражнений.
Прием углеводов более чем 60 г /час не приносит дополнительных соревновательных преимуществ, но вызывает проблемы с пищеварением.

Внеплановая и спонтанная физическая активность

Гипогликемия является самой распространенной проблемой, связанной с внеплановой физической активностью (Приложение 13).

Прием дополнительных углеводов требуется только в случае более интенсивной, чем обычно, ФА. Дополнительные углеводы не требуются в случае нормальной активности человека.
Во время умеренных упражнений для предотвращения гипогликемии могут быть приняты дополнительные углеводы. Количество углеводов варьируется в зависимости от типа ФА.
Для предотвращения отсроченной гипогликемии может потребоваться снижение вечерних доз инсулина в дополнение к повышению приема углеводов при приеме основной и дополнительной пищи после периода ФА.
Алкоголь негативно влияет на физические показатели, а также повышает вероятность гипогликемии (особенно ночью).

Рекомендации по физической активности при СД1

[49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57]

Мониторинг уровня ГК при физической активности (ФА)

Постоянный мониторинг ГК является ключевым фактором для пациентов с СД1 и инструментом для оценки риска гипогликемии во время и после упражнений.

Следует вести дневник самоконтроля: уровень ГК до, во время и после ФА, расписание, продолжительность и интенсивность ФА, разработать меры, используемые для поддержания ГК в нормальном диапазоне.

Наибольшую осторожность надо соблюдать в высокогорных условиях, когда симптомы гипогликемии могут быть перепутаны с симптомами гипоксии

/ высокогорной болезни.

ОБУЧЕНИЕ

Обучение является одним из компонентов лечения СД1. Структурированное обучение самоконтролю является основой для достижения успешных конечных исходов.

Обучение – процесс обеспечения лица знаниями и навыками, которые необходимы для самостоятельного ведения СД1, ведения кризов и изменения образа жизни для успешного лечения заболевания.

Эффективный самоконтроль требует более частого и высокоинтенсивного обучения и продолжающейся поддержки.
Люди, которые не обучаются или не продолжают образовательные контакты, более предрасположены к развитию осложнений СД1.

Содержание образовательных программ

Образовательные программы состоят из четко разделенных учебных единиц с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей и содержащих в себе необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков.

Компоненты структурированной образовательной программы:
Структурированный, согласованный письменный учебный план
Участие специалистов по обучению, прошедших тренинги
Высокое качество обучения
Аудит

Универсальные принципы обучения пациентов с СД1 и их близких

Каждый пациент с СД1 имеет право на всеобъемлющее, экспертное, структурированное обучение, которое дает возможность ему и его семье контролировать СД1.
Образовательные вмешательства должны быть интегрированы в систему рутинной клинической помощи.
Структурированное обучение должно быть доступно для всех пациентов с СД1 при установке первичного диагноза и далее по потребности на постоянной основе.
Обучение должно быть непрерывным и доступным на местах при установке первичного диагноза и далее по потребности на постоянной основе.
Обучение должно проводится в амбулаторных условиях, где должны быть подготовлены специалисты для школы диабета.
Обучение может проводиться специалистами ОЗ, участвующих в ведении пациентов с СД.
Обучение также может проводиться в условиях стационара в виде индивидуального или группового обучения при госпитализациях.
Образовательные программы должны быть адаптированы к возрасту, стадии СД1, степени полового созревания и образу жизни пациента с СД1, при этом должны учитываться культурные аспекты, индивидуальные потребности и уровни понимания детей и родителей.
Программы обучения должны включать интерактивные методы обучения, ориентированные на разные возрастные группы пациентов с СД1.
Интерактивные методы могут достичь наибольшей эффективности при применении когнитивно-поведенческих техник, связанных с решением проблем, постановкой задач, навыками общения, разрешением семейных конфликтов, навыками адаптации и управлением стрессовыми ситуациями.
В период юношества открытое общение по темам СД1 и регулярное обсуждение ролей и общих семейных ответственностей, могут быть более эффективными, чем обучение только практическим навыкам. Поддержка со стороны сверстников и других значимых лиц может поддержать этот процесс.
Образовательные программы должны включать в процесс обучения детей и подростков, их родителей, вовлекать школьных друзей и других родственников и других специалистов медицинской службы.
Индивидуальное обучение столь же эффективно, как и групповое обучение.
Образовательные вмешательства должны включать постоянную ответственность пациентов, родителей/родственников.
Обучение должно проводиться специалистами, имеющими опыт в обучении пациентов с СД1 с ясным пониманием специальных и меняющихся потребностей пациентов и их семей по мере того, как они проходят различные жизненные этапы.
Высокий уровень обучения при СД1 должен базироваться на реалистическом понимании того, что успеха в самостоятельном ведении заболевания можно добиться с учетом как образовательных, так и психосоциальных аспектов.
Необходимо применять новые технологии, включая видео, ПК, компьютерные игры, текстовые послания для информирования, напоминания и поддержку по телефону, как одно из средств мотивации к обучению.
Специалисты по обучению пациентов с СД1 (доктора, медицинские сестры, диетологи и другие специалисты в области здравоохранения) должны иметь доступ к системе постоянного специального усовершенствования в области обучения и методов обучения проблемам СД1.

Программа первичного (начального) уровня обучения (Уровень 1)

Цель обучения: научить пациента с впервые выявленным СД1 и членов его семьи основам контроля над течением болезни и лечения в домашних условиях.

Контингент: пациенты с впервые выявленным СД1, члены семьи, друзья и др.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены семьи должен знать:

Объяснение того, как устанавливается диагноз и причины клинической симптоматики.
Простое объяснение причин развития СД1 (нет вины ни родителей, ни ребенка).
Что такое глюкоза? Нормальный уровень ГК и цели уровня ГК при СД1.
Основные принципы рационального питания при СД1. Понятие и подсчет ХЕ.
Практические навыки инсулиновых инъекций.
Практические навыки исследования ГК.
Простое объяснение причин гипогликемии и первой помощи при гипогликемии.
Сахарный диабет дома и в школе/на работе.

Первичное обучение должно быть подкреплено руководствами и буклетами, соответствующими возрасту и фазе полового созревания ребенка. В опубликованных материалах для пациентов, родителей/родственников должен использоваться соответствующий литературный стиль, который будет понятен при чтении.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены семьи должны уметь:

Проводить контроль гликемии и правильно интерпретировать полученные данные.
Правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие, т.е. своевременно выявлять симптомы гипогликемии и гипергликемии.
Составлять меню, подсчитывать сахарную ценность пищи по ХЕ, пользоваться таблицей замены продуктов.
Технически правильно вводить инсулин.
Правильно выбирать места инъекций для инсулинов разных видов.
Распознавать симптомы гипогликемии и уметь самостоятельно оказывать самопомощь при гипогликемии.
Распознавать симптомы гипергликемии и ДКА и уметь оказывать самопомощь при них.

Программа вторичного усовершенствованного уровня обучения (Уровень 2)

Цель обучения: научить пациента с СД1 и членов семьи самостоятельно контролировать течение болезни, интерпретировать данные самоконтроля и в зависимости от полученных данных самостоятельно менять терапевтический план.

Контингент: пациенты с СД1, члены семьи или лица, ухаживающие за пациентом с СД1, завершившие начальный уровень Школы диабета.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены его семьи должны знать:

Секреция и физиология инсулина.
Инсулин – типы, профили действия, техника инъекций и подбор дозы.
Питание – количественные и качественные советы по приему углеводов, белков, жиров и клетчатки. Питание при посещении мероприятий и питание вне дома, «продукты для людей с СД1», заменители сахара и напитки с ним.
Мониторинг, включая определение уровня HbA1c, и четкие (согласованные) цели контроля.
Гипогликемия и ее профилактика, распознавание и ведение.
Гипергликемия, ДКА и его ведение.
Интеркуррентные заболевания и СД1.
Физическая активность и СД1.
Курение, алкоголь и запрещенные препараты.
Школа, колледж и выбор профессии.
Последние результаты научных исследований.

По окончании обучения пациент с СД1 (члены семьи) должен уметь:
Контролировать ГК, ацетонурию, правильно интерпретировать полученные при самоконтроле данные.
Правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие, т.е. своевременно выявлять симптомы гипогликемии, в том числе так называемые скрытые и самые ранние клинические признаки декомпенсации болезни.
Планировать питание и самостоятельно корригировать питание при изменении уровня гликемии и самочувствия, в условиях изменившейся жизненной ситуации (изменение уровня физической нагрузки, на фоне стрессовых ситуаций, заболевания).
Контролировать адекватность инсулинотерапии, т.е. корригировать режим инсулинотерапии (уменьшать или увеличивать дозу инсулина, вводить дополнительные «подколки» инсулина, переносить время инъекций) в зависимости от показателей гликемии.
Предупреждать развитие декомпенсации болезни, т.е. самостоятельно изменять тактику лечебных мероприятий при неожиданных изменениях ситуации:
При необходимости задержаться в школе, на работе
При необходимости выполнения запланированной физической нагрузки
При невозможности выполнения запланированной физической нагрузки
При присоединении заболевания (до консультации с врачом)
При запланированных изменениях ситуации (на отдыхе, в гостях, в длительных поездках)
Члены семьи должны уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях: гипогликемии, ДКА, коматозном состоянии.

Рекомендации по обучению при СД1

[58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66]

Образовательные подходы, продемонстрировавшие наибольшую эффективность, в большинстве своем обладают следующими характеристиками:

Основаны на четких теоретических психологических и обучающих принципах.
Интегрированы в повседневную клиническую помощь (например, являются неотъемлемой составляющей интенсивной инсулинотерапии).
Трактуются как непрерывный процесс предоставления индивидуализированной самопомощи и психосоциальной поддержки.
Включают постоянную ответственность родителей и других лиц, осуществляющих уход, в течение всего подросткового периода.

Используют когнитивно-поведенческие техники, чаще всего связанные с решением проблем, постановкой целей, коммуникативными навыками, развитием мотивации, разрешением семейных конфликтов, умением справляться с трудностями и управлением стрессом.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ СД1

СД1 преимущественно лечат на первичном уровне здравоохранения. Очень важно осуществлять регулярную оценку состояния пациентов с СД1 на амбулаторном уровне для поддерживания оптимального уровня глюкозы крови и проведения мониторинга факторов риска, предрасполагающих к острым и хроническим осложнениям.

Основной целью является предоставление качественной медицинской помощи для снижения риска обострений и поздних осложнений. Одним из способов достижения этих целей является помощь пациентам и их семьям в овладении способами управления заболеванием.

Амбулаторная медицинская помощь при СД1 должна оказываться семейным врачом/врачом общей практики (ВОП) при необходимости с консультацией врача эндокринолога.

Необходимо участие самого пациента и членов его семьи в лечении СД1.

Их участие в ведении СД1 должно поощряться с первого дня диагноза.

Рекомендуются консультации следующих специалистов в ведении СД1:
Диетолог, или специалист по лечебному питанию;
Социальный работник, прошедший обучение по СД и/или хронических неинфекционных заболеваний,
И/или психолог со знаниями в области СД1 и/или хронических неинфекционных заболеваний;

Основные задачи специалистов ОЗ в ведении пациентов с СД1:
Практическое консультирование и тренировка навыков у пациентов и членов семьи.
Своевременное консультирование по инсулинотерапии, технике ежедневного мониторинга гликемии, мониторинга сопутствующих заболеваний и факторов риска осложнений.
Обеспечение врачей и пациентов достоверной информацией по исследованиям в области СД.
На регулярной основе проводить обучение по навыкам самоконтроля у пациентов.
Понимание и поддержка психологических потребностей семьи, чтобы способствовать ведению заболевания самим ребенком и его семьей.

Рассмотреть возможность внедрения дистанционной помощи с использованием видео-компьютерных технологий совместно с организациями здравоохранения и местным сообществом (МСУ, телевидение, радио и др.), например, использование телемедицины. Телекоммуникации напрямую с пациентом и/или его семьей также имеют определенные преимущества.

Процессы оказания помощи

В зависимости от длительности диабета цели и объем амбулаторной помощи меняются.

В первые 6 месяцев от начала заболевания

Для быстрой диагностики и начала терапии в экстренных случаях медицинская помощь должна быть доступна в любое время.
Психосоциальная поддержка пациента и его семьи.
Контакты с врачом/эндокринологом по месту жительства по мере необходимости для пациента в виде визитов и/или телефонных связей.
Обязательное обучение в школе диабета при ОЗ.

В период 6–12 месяцев от начала заболевания

У многих пациентов в этот период имеет место частичная ремиссия, и потребность в инсулине может резко снизиться.
Для правильной коррекции дозы инсулина необходимы контакты со специалистом.
Лечение инсулином не должно прекращаться, даже если потребность в инсулине крайне низкая. Пациенты должны регулярно проводить самоконтроль ГК.
Сочетание когнитивных или ментальных расстройств с диабетом или наличие психоневрологических расстройств у родителя или опекуна повышает вероятность неадекватного или неправильного ухода за собой. Эти пациенты требуют особого внимания и специального обращения.

Постоянная помощь при СД1

В дальнейшем осмотры проводить 3-4 раза в год или чаще, если отмечаются сложности при ведении СД1, особенно у детей раннего возраста.

При плановом осмотре пациента обратить внимание на (Приложение 20):
общее здоровье и благополучие;
рост, масса тела и ИМТ (данные должны регистрироваться и отмечаться на графике физического развития детей, на котором отмечен средний рост родителей) (Приложение 16, 17);
АД в сравнении с возрастными нормативами (Приложение 18);
объективное обследование:
неврологическое обследование (чувствительность к легким прикосновениям, вибрации);
кожи (на наличие инфекций, состояния мест инъекции и мест проколов для проведения СКГК)
щитовидной железы;
сердечно-сосудистой и пищеварительной системы (на наличие гепатомегалии)
ступней ног (на наличие мозолей, вросших ногтей и других поражений);
применяемый инсулин и средства для инъекций инсулина и СКГК;
дозы инсулина в зависимости от показателей ГК, приема пищи и физической активности;
домашние или электронные записи и показания глюкометра в Дневнике самоконтроля / компьютере / телефоне;
уровень HbA1c;
истории гипогликемий за прошедший период;
сопутствующие проблемы со здоровьем (инфекции, неотложные состояния, визиты в госпиталь/отделения неотложной терапии, другие проблемы, включая нарушения пищевого поведения);
психосоциальный прогресс и обучение (в частности, пропуск школьных занятий/ проблемы), досуга и спортивной активности;
симптомы, связанные с ассоциированными сопутствующими заболеваниями, например, гипотиреоз и целиакия;
все принимаемые препараты и пищевые добавки;
специфические для СД знания в соответствии с возрастом пациента (в т.ч. информированность семьи по лечению во время сопутствующих заболеваний и по профилактике, выявлению и лечению гипогликемий).

Необходимо всегда поощрять пациента и его/ее семью за проведение тестирования крови в домашних условиях и никогда нельзя критиковать пациента и членов его семьи и использовать для этого показатели ГК, определенные в домашних условиях, за то, что не достигнуты целевые показатели гликемии.

Эти записи лучше всего использовать как средство оценки для выявления и решения проблем и для обучения навыкам по самостоятельному ведению СД1.

Результаты каждого визита включают следующее:
Индивидуальный план ведения СД1, учитывающий особые потребности каждого пациента и семьи.
Предоставление семье в конце визита письменной рекомендации по лечению.
Обсуждение, с пациентом и членами семьи основных целей лечения. Поскольку детям и подросткам часто бывает трудно представить проблемы, которые могут возникнуть в отдаленном будущем, имеет смысл сосредоточиться на непосредственных эффектах правильного контроля (хорошем внешнем виде, улучшении самочувствия и успеваемости, дополнительных возможностях время от времени менять диету), которые могут быть более понятными и привлекательными.

В ежегодный обзор (эпикриз) терапии включается (Приложение 21):
Оценка физического развития и самочувствия с особым вниманием к росту, пубертатному развитию, ассоциированным состояниям (зоб/заболевания ЩЖ, целиакия, другие аутоиммунные состояния, проблемы с кожей и стопами), ИМТ.
Дополнительный семейный анамнез, который может иметь отношение к заболеванию (новый случай СД1 или другие диагнозы).
Оценка компенсации СД1 (гликемии и HbA1c).
Оценка специальных знаний по СД1 в соответствии с возрастом пациента и информированности в семье (врачом / медицинской сестрой по обучению).
Определение препятствий к успешному лечению диабета:
страх перед уколами, страх гипогликемии (как у ребенка, так и у взрослых),
предубеждения и предрассудки, связанные с диабетом (например, боязнь заражения диабетом при физическом контакте),
финансовая обеспеченность семьи,
взаимодействие членов семьи с другими влияющими на ситуацию лицами,
сокрытие факта заболевания в ситуациях, где оно может быть помехой (занятия спортом, вождение автомобиля и т.д.).
Оценка плана питания (специалистом по лечебному питанию и/ или эндокринологом ОЗ).
Обзор физической активности и связанными с ней изменениями в лечении.
Психосоциальная оценка (например, как влияет на ребенка наличие одного или двух родителей в семье, расширенная семья, наличие сестер и/или братьев и отношения с ними, нестабильность в семье, напряженные отношения между родителями, наличие поддержки со стороны родителей, дискриминация в школе и/или на работе).
Скрининг наличия депрессии и нарушений пищевого поведения.
Обзор принимаемых препаратов и вспомогательных средств (включая альтернативную терапию).
Оценка результатов скрининга риска осложнений (см. Скрининг осложнений):
Показатели АД
МАУ
Офтальмологическое обследование.
Липидный профиль (с 12 лет).
Наличие сопутствующих заболеваний, особенно включая гипотиреоз и целиакию.
Регулярность визитов к стоматологу.
В соответствии с возрастом информирование о вождении, устройстве на работу, курении, сексе, беременности, запрещенных лекарственных препаратах и алкоголе.

Ведение больных СД 1 типа без осложнений

Рекомендации по оказанию амбулаторной помощи при СД1

[67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75]

Специалисты, участвующие в ведении СД1 должны отслеживать показатели своих пациентов с тем, чтобы структура и процесс оказания помощи помогали улучшить метаболические и другие показатели состояния здоровья.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С CД1

Психосоциальные факторы являются одним из важных аспектов, влияющих на лечение СД.

Социальные работники и психологи должны быть членами междисциплинарной группы терапии.

Психологическая адаптация и психоневрологические заболевания

Пациенты после установления диагноза СД1 находятся в группе риска по возникновению различных адаптационных проблем.

У пациентов, в частности, у детей и подростков с СД1 повышена частота встречаемости психоневрологических нарушений, к которым более предрасположены пациенты с часто повторяющимся ДКА.

Плохой гликемический контроль ассоциируется:
с депрессиями, которые сочетаются также с увеличением числа госпитализаций;
с нарушениями пищевого поведения;
с чувством тревоги и плохой самооценки;
с плохим контролем СД1.

Нейрокогнитивная и образовательная деятельность

У обучающихся с СД1 (детский сад, школа, институт, колледж и др.) лучшие показатели гликемического контроля и качества жизни отмечаются тогда, когда члены семьи, друзья и образовательный персонал проходят обучение в области СД1.

Академические достижения и успеваемость ниже у пациентов с плохим метаболическим контролем. У пациентов, особенно у детей с СД1 отмечаются когнитивные нарушения и небольшое снижение интеллектуальных функций.

Факторы, приводящие к снижению памяти и способности к обучению среди детей, подростков и студентов:

раннее начало СД1 до достижения возраста 4 лет, что связано с возрастным формированием зрительно-пространственного функционирования;
подростки с СД1 из-за снижения функции обработки информации;
повторяющиеся тяжелые гипогликемии и гипергликемии;
проблемы с обучением чаще встречаются у мальчиков по сравнению с девочками.

Влияние семьи

У многих родителей и членов семей отмечаются проблемы психологической адаптации после установки диагноза СД1, примерно у трети родственников и близких отмечается депрессия, которые в большинстве случаев разрешаются в первый год. Более высокий риск плохого контроля СД1 и ухудшение приверженности к режиму ассоциируется с:

наличием одного родителя и низким уровнем доходов в семье;
конфликтами вообще и в связи с нарушениями режима;
отсутствием распределения обязанностей.

Значимые семейные проблемы отмечаются в большинстве семей у пациентов с повторяющимися ДКА.

Лучшая приверженность к терапии и контролю гликемии отмечается при сплоченности семьи, согласованности обязанностей по ведению СД1, поддержке и совместных решениях проблем.

Социальная поддержка

Всем пациентам со стороны семьи, родственников, друзей, сверстников, коллег требуется инструментальная и эмоциональная поддержка. Отрицательные реакции со стороны окружения пациента приводят к проблемам с приверженностью к терапии и усиливают стресс по поводу СД1, которое ухудшает показатели гликемического контроля.

Борьба со стрессом

У пациентов с хорошим контролем гликемии отмечаются высокие уровни самоэффективности, и они используют активное противодействие стрессу. Персональные модели представлений о СД1 также показали опосредованную взаимосвязь между персональными показателями (эмоциональная стабильность и добросовестность) и поведением, направленным на самостоятельное ведение заболевания.

Плохой контроль гликемии связан с:
высоким уровнем жизненных стрессовых ситуаций;
стрессом, специфическим для СД1;
плохой адаптацией к стрессу.

Качество жизни

Лучшее качество жизни ассоциируется с лучшими показателями контроля гликемии, но взаимосвязь между гликемическим контролем.

Психосоциальные и поведенческие вмешательства

Психосоциальные и поведенческие вмешательства эффективны у пациентов с СД1 и улучшают взаимоотношения в семье при применении:

положительного укрепления и поведенческих контрактов;
тренинга навыков общения;
обсуждения целей терапии СД1;
тренингов по навыкам решения проблем.

Групповые тренинги для пациентов с СД1, целью которых является выработка навыков противодействия, оказывают положительное влияние на приверженность режиму терапии, гликемический контроль и качество жизни.

Мотивационное интервьюирование, как вариант индивидуального вмешательства, улучшает долговременный контроль гликемии и психосоциальные конечные исходы у пациентов.

Рекомендации по психологической помощи при СД1

[76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86]

Оценка прогресса в развитии всех областей качества жизни (физическое, интеллектуальное, академическое, эмоциональное и социальное развитие) должна проводиться в плановом порядке.

Задачей специалиста/эндокринолога ОЗ является обеспечение профилактической работы с пациентами и их семьями (включая родителей, прошедших обучение) в ключевые периоды развития – после постановки диагноза и перед пубертатом с целью поддержки со стороны семьи при ведении СД1.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ с СД1

Длительность госпитализации

зависит от тяжести состояния пациента при госпитализации, возраста.

ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Рекомендации по профилактике СД1 [21]

Скрининг любой популяции и вмешательства в доклинической фазе не должны проводиться вне клинических научных исследований [30].

Приложение 1

Клинические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и моногенного диабета у детей и подростков

Приложение 2

Техника измерения уровня глюкозы крови

Вымойте руки в теплой воде и насухо вытрите (дайте коже пальцев высохнуть)
Выньте тест-полоску из флакона и сразу же плотно закройте крышку
Вставьте тест-полосу в держатель глюкометра. При правильной установке экран автоматически включится
На экране глюкометра будет отображаться номер кода. Сравните номер кода на экране глюкометра с кодом на флаконе с полосками.
Проколите палец. Осторожно помассируйте палец для получения необходимого количества крови
Прикоснитесь соответствующей зоной полоски к капле крови
Дождитесь, когда реакционная камера будет полностью заполнена каплей крови
Глюкометр издаст звуковой сигнал и приступит к поведению анализа
В течение 5 – 10 секунд глюкометр выдаст результат анализа
Результат анализа запишите в дневник самоконтроля
Использованную тест-полоску уберите в приготовленный контейнер.

Приложение 3

Хранение и обращение с тест-полосками

Не используйте тест-полоски после истечения срока годности
Не используйте тест-полоски, если они отсырели или испортились
Не используйте тест-полоски повторно
Храните тест-полоски в закрытом флаконе при температуре окружающего воздуха 4-32˚С и относительной влажности менее 85% и вне зоны досягаемости прямого солнечного света
Не подвергайте тест-полоски заморозке
Проводите анализ при температуре окружающего воздуха 14-40˚С и при относительной влажности менее 85%
Срок годности тест-полосок при вскрытом флаконе 90 дней с момента первого открытия флакона
Сразу же после извлечения тест-полоски, следует немедленно закрыть флакон. Если же флакон останется открытым продолжительное время, то тест-полоски могут испортиться
Не трогайте тест-полоски мокрыми и грязными руками
Сделайте контейнер для сбора использованных тест-полосок из сподручных материалов – пакетик, бумажная или пластиковая коробочка, и т.п.

Приложение 4

Дневник самоконтроля

Приложение 5

Места инъекций инсулина у детей

Места инъекций инсулина у взрослых

Приложение 6

Техника инъекций инсулина инсулиновым шприцем

Вымойте руки
Подготовьте флакон с инсулином и шприц
Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешайте его (покатайте флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным)
Наберите в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо ввести
Введите воздух во флакон
Наберите в шприц немного больше инсулина, чем нужно, чтобы легче удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучите по корпусу шприца и выпустите из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Освободите на коже место, куда будете вводить инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно
Большим и указательным пальцами возьмите кожу в складку. Введите иглу у основания кожной складки под углом 45°
Не отпуская складку (!), нажмите до упора на поршень шприца
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

Приложение 7

Техника инъекций инсулина шприц-ручкой

Вымойте руки
Проверьте проходимость иглы: Установите дозу в 0,5/1 единицу и удерживая шприц-ручку иглой вверх, нажмите на пусковую кнопку до упора. На кончике иглы должна появиться капля инсулина.
Установите необходимую для инъекции дозу инсулина в окне шприц- ручки.
Если Вы установили дозировку больше требуемой, то вернитесь в нулевое положение и заново установите нужное количество единиц.
При длине иглы 8 мм и более вводите инсулин под углом в 45⁰ с формированием кожной складки двумя пальцами. Угол в 90⁰ используйте при достаточно большом слое подкожно-жировой клетчатки или при длине иглы 5-6мм.
Протолкните поршень до конца (до нулевой отметки)
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

Приложение 8

Рекомендации по потребляемой энергии для детей и подростков

Для расчета общего объема энергии в ккал для ребенка используется формула:

Суточный объем энергии = 1000+100 х n,

где n = возраст ребенка.

Для мальчиков старше 12 лет требуется 200 ккал на каждый год после 12 лет:

Суточный объем энергии =1000+ 100 х n+200 х (n-12)

Например: ребенку 5 лет требуется 1500 ккал (1000+500), а мальчику 14 лет

необходимо 2600 ккал (1000+1200+400).

Рекомендации по потребляемой энергии для взрослых людей (старше 18 лет)

Общая калорийность всех продуктов в сутки у пациентов не должна превышать энергетических затрат организма. Т.е. вместе с пищей должно поступить количество энергии равное затраченной в течение суток.

Затраченная энергия состоит из энергии, необходимой для поддержания обмена веществ организма в покое и энергии на двигательную активность и трудовую деятельность.

5 видов трудовой деятельности

- работники умственного труда (научные работники, инженеры, бухгалтеры, экономисты и т.д.)
- работники легкого физического труда, или умственного в сочетании с незначительными физическими усилиями
- работники умеренного (средне-тяжелого) физического труда
- работники тяжелого физического труда
- работники очень тяжелого физического труда

Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом:
Углеводы 50-55%, 1 г = 4 ккал энергии
Жиры 30-35%, 1 г = 9 ккал энергии
Белки 20-15%, 1 г = 4 ккал энергии

Приведенное распределение энергии основано на требованиях для здоровых детей и взрослых. Вид и объем продуктов питания для восполнения затраченной энергии можно определить по таблицам в Приложениях 10, 11.

Приложение 9

Таблица хлебных единиц

1 ХЕ содержится в следующих продуктах Молоко и жидкие молочные продукты

Хлеб и хлебобулочные изделия*

Такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия

Имеются в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука

Имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)

Овощи, бобовые, орехи

В зависимости от вида.

Сладости

При составлении плана питания следует учитывать следующее:
Не съедать более 7–10 ХЕ в один прием пищи;
При использовании ИКД суточное количество ХЕ следует распределять на 3 основных и 3 промежуточных приема пищи (не более 1–2 ХЕ в один перекус);
При использовании ИУКД возможен отказ от промежуточных приемов пищи. Это допустимо в том случае, если при пропуске перекуса отсутствуют гипогликемии.

Приложение 10

Эквивалентная замена продуктов

1 группа Хлеб/крахмал II группа Фрукты

III группа Овощи IV группа Молоко

V группа Мясо VI группа Жир

Приложение 11

Количество эквивалентов различных групп продуктов

в суточном рационе больных сахарным диабетом с учетом потребности энергии (ккал)

Приложеник 12

Гликемический индекс основных продуктов

Приложение 13

Плановая и внеплановая физическая активность

Приложение 14

Рекомендации при кратковременной физической активности

Приложение 15

Рекомендации при длительной физической активности

Приложение 16

График перцентилей роста – мальчики

Приложение 17

График перцентилей роста – девочки

Приложение 18

Таблица оценки артериального давления у детей

АД у мальчиков

АД у девочек

Приложение 19

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

«Сахарный диабет у детей и подростков»

Среди детей преобладает сахарный диабет 1 типа. Хотя в последние годы диабет 2 типа встречается у тучных детей старше 8 лет. Заболеть может ребенок в любом возрасте, нередко диабет развивается у детей младше 5 лет.

Диабет I типа — это аутоиммунное заболевание. В работе иммунной системы возникает сбой, из-за этого антитела начинают разрушать бета-клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Болезнь появляется, когда остается около 10% клеток, развитие заболевания невозможно остановить. У детей с диабетом 1 типа часто выявляются и другие аутоиммунные заболевания. Чаще всего развивается аутоиммунный тиреоидит. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления первых симптомов. Среди причин рассматривают различные инфекционные заболевания, стресс, ранний отказ от грудного вскармливания.

Симптомы сахарного диабета у детей почти такие же, как и у взрослых:

сильная жажда;
появляется ночное недержание мочи;
ребенок худеет;
утомляемость, снижение успеваемости в школе;
часто повторяются кожные инфекции - фурункулы, ячмени;
у девочек – вагинальный кандидоз (молочница).

Диабет у детей первого года жизни встречается редко, но все же иногда бывает. Грудной ребенок не может пожаловаться. Если младенец в подгузнике, то родители вряд ли заметят, что он стал выделять намного больше мочи. Диабет можно заподозрить, если ребенок не прибавляет или теряет в весе; жадно пьет воду; частые опрелости; после высыхания мочи пеленки становятся как бы накрахмаленные; если на пол попала моча, то там остаются липкие пятна. Острые симптомы диабета у детей: рвота, интоксикация, тяжелое обезвоживание Диагноз обычно быстро подтверждается при определении повышения уровня глюкозы в крови (более 11,1 ммоль/л). Если кетоновые тела определяются в крови или моче, показана срочная терапия. Ожидание следующего дня для подтверждения гипергликемии может быть опасным для

жизни.

Дети, заболевшие сахарным диабетом, нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии. Инсулин вводится под кожу при помощи специальных шприц-ручек или инсулиновой помпы. Уколы следует делать перед каждым приемом пищи и дополнительно для введения базального инсулина. Как правило, 4-5 раз в день. Количество инсулина для каждого человека индивидуально, дозировку определяет врач-эндокринолог.

Диабет уже никогда не проходит. Ребенок больной диабетом будет нуждаться в поддерживающем лечении препаратами инсулина в течение всей его жизни.

Если врач поставил ребенку диагноз «сахарный диабет 1-го типа», самое главное и сложное для родителей – принять это как данность, без ненужных отрицательных эмоций и помочь ребенку адаптироваться к новым условиям жизни. Дети и подростки, которые регулярно лечатся, точно придерживаются режима питания, хорошо развиваются физически и психически. Правильно подобранная и организованная терапия препаратами инсулина и постоянный контроль над состоянием ребенка значительно облегчают течение болезни и позволяют больным диабетом детям вести полноценную жизнь.

Приложение 20

Приложение 21

СТАНДАРТЫ по оценке качества оказываемых услуг после внедрения клинического протокола по диагностике и лечению СД 1 типа на первичном уровне здравоохранения

1. Стандарты по диагностике СД1
2. Стандарты по лечению СД1
3. Стандарты по ведению СД1

СТАНДАРТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ СД1

Индикатор №1

Доля пациентов, осмотренных многопрофильной командой в составе – семейный врач/врач общей практики, эндокринолог

Числитель: количество пациентов с СД 1 осмотренных многопрофильной командой, записанных в амбулаторной карте.

Знаменатель: общее количество пациентов с СД 1

Ч/З х 100%

Индикатор №2

Доля специалистов (семейных врачей/врачей общей практики, эндокринологов, медсестер), прошедших обучение по клиническому протоколу «Диагностика, лечение и ведение СД 1 типа»

Числитель: количество врачей, прошедших обучение

Знаменатель: общее количество врачей

Ч/З х 100%

Индикатор №3

Доля пациентов с СД 1, которым определили глюкозу в венозной крови. Числитель: количество пациентов СД 1 с данными определения глюкозы в венозной крови.

Знаменатель: общее количество пациентов с диагнозом СД 1 типа.

Ч/З х 100%

Индикатор №4

Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом СД1

Числитель: количество пациентов с впервые выявленным диагнозом СД1 за отчетный период

Знаменатель: общее количество пациентов с СД 1

Ч/З х 100%

Индикатор №5

Доля лабораторий ОЗ, имеющих соответствующее оборудование/реактивов для определения глюкозы в венозной крови

Числитель: количество ОЗ, где имеется соответствующее оборудование/реактивы для определения глюкозы в венозной крови Знаменатель: общее количество ОЗ

Ч/З х 100%

Индикатор №6

Доля амбулаторных карт с прикрепленной картой регулярного осмотра пациентов с СД1

Числитель: количество амбулаторных карт, имеющих прикрепленные карты регулярного осмотра

Знаменатель: общее количество амбулаторных карт пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №7

Доля пациентов с СД1, которые имеют результаты измерений HbA1c один раз в 3 месяца

Числитель: количество пациентов, которые имеют результаты измерений

HbA1c один раз в 3 месяца

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №8

Доля пациентов с СД1, у которых достигнут целевой уровень HbA1c.

Обоснование индикатора

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

Индивидуальные цели лечения для взрослых пациентов с СД1*(по уровню HbA1c)

Числитель: количество пациентов, у которых достигнут целевой уровень в зависимости от возраста

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №9

Доля ЦСМ, лаборатории которых оснащены оборудованием для анализа крови на гликированный гемоглобин

Числитель: количество лабораторий, оснащенных соответствующим оборудованием для определения гликированного гемоглобина.

Знаменатель: общее количество ЦСМ по республике

Ч/З х 100%

Индикатор №10

Доля амбулаторных карт пациентов с СД1, где отмечены места инъекций и их описание

Числитель: количество амбулаторных карт пациентов с СД1, где отмечены места инъекций и их описание

Знаменатель: общее количество амбулаторных карт пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №11

Доля пациентов, имеющих участки липогипертрофий в местах инъекций инсулина

Числитель: количество пациентов, имеющих участки липогипертрофий в местах инъекций инсулина, указанные в амбулаторных картах

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №12

Доля амбулаторных карт пациентов с СД1, где отмечены антропометрические данные при каждом посещении

Числитель: количество амбулаторных карт пациентов с СД1, где отмечены антропометрические данные при каждом посещении

Знаменатель:

общее количество амбулаторных карт пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №13

Доля амбулаторных карт пациентов с СД1 женского пола, где отмечены данные по наступлению менархе у девочек позднее 15 лет

Числитель: количество амбулаторных карт пациентов с СД1 женского пола, где отмечены данные по наступлению менархе у девочек позднее 15 лет Знаменатель: общее количество амбулаторных карт пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №14

Доля ОЗ, которые имеют соответствующие холодильные установки для хранения инсулина с выставленным температурным режимом

Числитель: количество ОЗ, которые имеют соответствующие холодильные установки для хранения инсулина с выставленным температурным режимом Знаменатель: общее количество ОЗ

Ч/З х 100%

Индикатор №15

Доля ОЗ, где регулярно проводятся школы диабета Числитель: количество ОЗ, где проводятся школы диабета Знаменатель: общее количество ОЗ

Ч/З х 100%

Индикатор №16

Доля ОЗ, где имеются информационные материалы для школы диабета Числитель: количество ОЗ, где имеются информационные материалы для школы диабета

Знаменатель: общее количество ОЗ

Ч/З х 100%

Индикатор №17

Доля ОЗ, где имеются обученные специалисты по ведению школы диабета Числитель: количество ОЗ, где имеются обученные специалисты по ведению школы диабета

Знаменатель: общее количество ОЗ

Ч/З х 100%

Индикатор №18

Доля пациентов, прошедших обучение в школе диабета в течение последних 3 мес

Числитель: количество пациентов, прошедших обучение в школе диабета в течение последних 3 мес

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №19

Доля пациентов, прошедших повторное обучение в школе диабета в текущем году

Числитель: количество пациентов, прошедших повторное обучение в школе диабета в текущем году

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%

Индикатор №20

Доля пациентов, имеющих дневник самоконтроля

Числитель: количество пациентов, имеющих дневник самоконтроля

Знаменатель: общее количество пациентов с СД1

Ч/З х 100%