Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита В

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г.

Разработчики
Тойматов С.Ш. – Начальник Управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Тобокалова С.Т. – Заведующая кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и ДВ КГМИП и ПК, д.м.н., профессор
Кутманова А.З. – Заведующая кафедрой СКД МВШМ, д.м.н., профессор
Умарова С.И. – Доцент кафедры терапевтических дисциплин №1, КРСУ, к.м.н
Атабекова М.А. – Заведующая отделением гастроэнтерологии НГ при МЗ КР
Ногойбаева К.А. – Доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-венерологии КГМИ П и ПК, к.м.н
Зурдинова А.А. – Заведующая кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., доцент
Суранбаева Г.С. – Главный научный сотрудник НПО «Профилактическая медицина», д.м.н
Абдикеримов М.М. – Доцент кафедры инфекционных болезней КРСУ, д.м.н

Рецензенты
Алымбаева Д.Б. – Профессор кафедры инфекционных болезней Медицинского факультета КРСУ, д.м.н., профессор
Камбаралиева Б.А. – Клинический фармаколог, координатор ПМСП МЗ КР
Касымбекова К.Т. Джолбунова З.К. – ВОЗ, Национальный профессиональный сотрудник Заведующая кафедрой детских инфекций, КГМА, д.м.н
Кадырова Р.М. – Профессор кафедры детских инфекций, КГМА, д.м.н., профессор
Джумагулова А.Ш. – Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КГМА, к.м.н
Радченко Е.А. – Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н
Куватова Д.О. – Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н
Айткулуев Н.С. – Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н
Саркина А.К. – Ассистент кафедры инфекционных болезней, КГМА
Узакбаева А.З. – Заместитель главного врача РКИБ
Мусаева У.Б. – Заведующая отделением №10, РКИБ
Барыктабасова Б.К. к.м.н., ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов, консультант отдела доказательной медицины

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1 “Руководство по хроническому гепатиту В: профилактика, помощь и лечение», ВОЗ, Женева, 2015. 166 с. 2 Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. - ГЭОТАР МЕДИЦИНА, Москва 1999. 3 Ющук Н.Д. Национальное руководство «Инфекционные болезни», 2010. 4 «Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусными гепатитом», ВОЗ, Женева, 2016, 167с. 5 “Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, ВОЗ, Женева, 2016. 6 “Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита С в Кыргызской Республике”, утвержденное Экспертным советом по оценке качества клинических руководств и протоколов и Приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014г. 7 Рекомендации Европейской ассоциации по исследованию печени, EASL, 2015 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis В, 2015. 8 Рекомендации Европейской ассоциации по исследованию печени, EASL, 2016 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C, 2016. 9 Рахманова А.Г., Яковлев А.А. Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени.- Санкт- Петербург, 2016. 10Ющук Н.Д., Климова Е.А. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение.- ГЭОТАР- МЕДИА, Москва, 2015.

Состав рабочей группы

Настоящий клинический протокол (КП) «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D” для всех уровней здравоохранения разработан рабочей группой МЗ КР и является первым в стране клиническим протоколом по парентеральным вирусным гепатитам. В группу по разработке КП вошли специалисты, имеющие квалификацию и опыт работы с пациентами, страдающими вирусными гепатитами. Протоколы согласительных заседаний рабочей группы по разработке руководства велись на базе кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-венерологии КГМИ П и ПК. В процессе апробации и рецензирования получены комментарии и рекомендации экспертов ВОЗ, которые были учтены при его доработке.

После апробирования и получения комментариев и рецензий, КП был утвержден Экспертным советом МЗ КР по оценке качества 15.12.2016г.

Разработчики:

Рецензенты

Консультанты

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. к.м.н., ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов, консультант отдела доказательной медицины

Специалистами по доказательной медицине проводилась непрерывная методологическая помощь и оценка качества клинического протокола на всем протяжении процесса разработки.

Конфликт интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов В, С и D.

Адреса для переписки с рабочей группой:

г. Бишкек, ул. Боконбаева 144а; ул. Л. Толстого 70

stobokalova@ mail.ru, kutmanova@yahoo.com, sveta_iu@yahoo.co.uk, m-atabekova@mail.ru, kalis35@ mail.ru, aidazur@mail.ru, gul1967@inbox.ru, mamazia_061002@mail.ru;

Краткое описание

Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)

№ 42 от 18 января 2017г.

Клиническая проблема

Острые и хронические вирусные гепатиты В и их осложнения

Название документа

Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В

Этапы оказания помощи

1-3 уровни здравоохранения

Целевые группы

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Цель разработки данного клинического протокола

Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С и D (ВГВ, ВГС и ВГD). При этом в стандарты лечения включены новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию в терапии хронического ВГС схем с применением противовирусных препаратов прямого действия, вместо пегинтерферона с рибавирином (2016г), а в лечении хронического ВГВ – нуклеозидных аналогов (2015).

В документе также приведены рекомендации по скринингу на ВГС и ВГВ - инфекции и оказанию помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В, С и дельта (ВОЗ, 2016г).

Клинический протокол применим

к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.

Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола

Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.

Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.

Дата создания

Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.

Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50). Эта система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно, утвержденной Приказом МЗ КР № 253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом, каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на результатах исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже приведена шкала, которая включает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Острый вирусный гепатит В

Определение

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – впервые выявленная инфекция, которая может сопровождаться или не сопровождаться появлением желтухи или симптомов заболевания. Выздоровление обычно происходит в течение 3 месяцев1.

Шифры по МКБ-10:
В16 – Острый вирусный гепатит В
В16.2 – Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой В16.9 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печеночной комы

Хронический вирусный гепатит В

Определение

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) - хроническое инфекционное заболевание, связанное с персистенцией поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) более 6 месяцев после острой инфекции, вызванной ВГВ1.

Шифр по МКБ-10: В18.1 Хронический гепатит В без дельта агента.

Активность ХВГВ – определяется по АЛТ, уровень которой при ХВГВ подвержен колебаниям, и для определения тенденции необходим длительный мониторинг. Уровень АЛТ считается стабильно нормальным или измененным, если полученные значения ниже или выше верхней границы нормы при 3 последовательных измерениях, сделанных с произвольным интервалом в течение 6–12 месяцев, либо с заранее определенным интервалом в течение 12 месяцев. Установленные верхние границы нормы для АЛТ – ниже 30 Ед/л у мужчин и ниже 19 Ед/л у женщин, или использовать диапазоны нормальных значений лабораторий на местах1.

Уровни активности ХВГВ, в зависимости от показателя АЛТ:
низкая – повышение АЛТ менее 3 норм,
умеренная – 4 - 10 норм,
выраженная – более 10 норм.

Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом

Определение

Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом (ХВГD

) - хроническое инфекционное воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистенцией вируса гепатита В и D более 6 месяцев.

Шифр по МКБ-10: Хронический гепатит В с дельта агентом - В18.0

Таблица 1.

Классификация ОВГВ

Классификация фульминантного гепатита

В зависимости от временного интервала, от момента появления желтухи до развития симптомов печёночной энцефалопатии выделяют: сверхострый, острый, подострый фульминантный гепатит (ФГ):

При сверхостром ФГ, развившимся в течение одной недели после появления желтухи, отмечается самый высокий процент выживаемости, по сравнению с другими формами ФГ; средний показатель выживаемости – до 30-40%.
При остром ФГ, с развитием печёночной энцефалопатии в период от 8 дней до 4 недель от появления желтухи, выживаемость больных самая низкая, и составляет всего 5-10%.
При подострой форме ФГ печёночная энцефалопатия развивается в период от 5 до 24 недель после появления желтухи, выживаемость также низкая – 10-20%, несмотря на то, что реже отмечается развитие отёка мозга и менее выражены признаки нарушения функции печени.

В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени, летальность при фульминантной форме гепатита любой этиологии достигает 80-90%.

Клинические критерии ОВГВ

Инкубационный период 1-4

до 6 мес.

Клинические и лабораторные признаки болезни, в зависимости от клинических форм и от степени тяжести представлены в таблице 2 и 3.

Таблица 2.

Клинические и лабораторные признаки болезни, в зависимости от клинических форм

Таблица 3.

Клинические и лабораторные признаки болезни, в зависимости от степени тяжести

Клинические критерии ХВГВ

У большинства пациентов с хронической BГВ - инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

Симптомы (от легкой степени до, выраженной):
быстрая утомляемость, слабость;
потеря аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
желтуха;
увеличение печени и селезёнки;
эмоциональная лабильность.

Лабораторные критерии ХВГВ

Неспецифические лабораторные исследования.

Изменения могут быть слабовыраженными или отсутствовать:
на цитолиз гепатоцитов – АЛТ, АСТ,
холестаз – гамма-глутамилтрансфераза ( ГГТ), щелочная фосфатаза, билирубин,
мезенхимальное воспаление печени – тимоловая проба, лейкоцитоз, СОЭ,
нарушение белкового обмена – гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
нарушение свертывающей системы крови – ПВ, ПТИ, МНО.

Лабораторные критерии ОВГВ

Неспецифические лабораторные исследования:

АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба.

При повышении неспецифических показателей функции печени, провести ИФА- тестирование на маркеры вирусного гепатита В и других вирусных гепатитов: А, Е, С (a- HAV, a-HEV, a-HCV).

Специфические лабораторные исследования (А):

Серологические (ИФА) - определение антигенов (HBsAg) и антител (аnti-HBc IgM) к вирусу гепатита В (таблица 4).

Таблица 4

Перечень маркеров острого ВГВ, определяемых методом ИФА и их интерпретация

Инструментальная диагностика

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени.

Примеры формулировки диагноза ОВГВ:

Острый вирусный гепатит В, желтушная, легкая форма.

Острый вирусный гепатит В, желтушная, типичная форма, средней тяжести. Острый вирусный гепатит В, безжелтушная, атипичная форма.

Дифференциальная диагностика ОВГВ

(см. Клиническое руководство по диагностике, лечению ВГ, Бишкек, 2015 г.).

Острый вирусный гепатит В с дельта агентом

Определение

Острая ВГВ/ВГD-ко-инфекция (ко-ОВГD) - одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D

Острая ВГВ/ВГD-супер-инфекция (супер-ОВГD) - инфицирование вирусом гепатита D пациента с хронической ВГВ-инфекцией.

Шифр по МКБ-10:
В16.0 – Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой. В16.1 Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы. В17.0 Острая дельта (супер) - инфекция вирусоносителя гепатита В.

Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) - ко-ОВГD, B 16.0 -16.1

Инкубационный период от 6 до 10 недель, в среднем 8 недель.

Клиническая картина и степени тяжести процесса при ко-ОВГD идентичны с таковыми при ОВГВ без дельта агента (таблицы 2, 3, стр. 9, 10 настоящего КП).

При этом, имеются особенности течения, в виде:
короткого преджелтушного периода, в среднем 5 дней,
более острого начала заболевания, чем при ОВГВ,
выраженных астено-вегетативных и диспепсических явлений,
лихорадки выше 38оС, сохраняющейся и в желтушном периоде,
болей в правом подреберье, что не характерно для ОВГВ,
частого появления полиморфной сыпи, суставных болей,
увеличения селезёнки, чаще, чем при ОВГВ,
зачастую двухволнового течения с клинико-ферментативным обострением,
преимущественного течения заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах,
более высоких показателей активности трансфераз, чем при ОВГВ, причём АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1,
значительного повышения показателя тимоловой пробы, что не свойственно для ОВГВ.

В 5-25% случаев развивается фульминантная (молниеносная) форма болезни, с летальным исходом (при ОВГ В без дельта-агента – в 0,5-1% cлучаев).

При благоприятном течении ко-ОВГD, выздоровление наступает в 75-90% случаев3. Угроза развития хронического гепатита возникает примерно, с той же частотой, что и при ОВГ В (5- 10%).

Лабораторные критерии ко-ОВГD

На фоне повышения неспецифических лабораторных показателей:
АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба. Появляются специфические лабораторные показатели (А):
Серологические (ИФА) - HBsAg, аnti-HBc IgM, в сочетании с анти-ВГD IgM.

Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом (суперинфекция) - супер-ОВГD, B17.0

Развитие суперинфекции проявляется обострением, до того благоприятно протекающего хронического гепатита В, или неактивной фазы HBV- инфекции, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АЛТ и АСТ, а в последующем – прогрессированием в цирроз печени.

Клиническая картина и степени тяжести процесса при супер-ОВГD, так же идентичны, с таковыми при О ВГВ без дельта агента (таблицы 2, 3, стр. 9, 10 настоящего КП).

При этом, имеются особенности течения:
короткий (3-5 дней) преджелтушный период, который протекает бурно, с выраженной интоксикацией и сохраняющейся, на фоне появившейся желтухи, высокой температурой тела, выраженной гепато-спленомегалией, с преимущественным увеличением селезёнки, артралгиями;
боли в правом подреберье в желтушном периоде усиливаются и носят постоянный характер;
у преобладающего большинства больных супер-ОВГD протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1-2-х дневыми) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; с тенденцией уменьшения выраженности клинических симптомов у отдельных больных при каждой новой волне;
существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, повышением уровня γ- глобулинов, тимоловой пробы, а также снижением протромбинового индекса и времени;
часто регистрируются тяжёлая и фульминантная форма заболевания;
отмечается высокая вероятность неблагоприятных исходов: летального исхода (при фульминантной и тяжёлой формах, с развитием подострой дистрофии печени) или формирования хронического гепатита (примерно у 80% пациентов) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.

Лабораторные критерии супер-ОВГD

На фоне повышения неспецифических лабораторных показателей:
АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба. Появляются специфические лабораторные показатели (А):
Серологические (ИФА) - HBsAg, анти-HBcore Ig, в сочетании с анти-ВГD IgM.

Сочетанное инфицирование ВГВ и ВГD может привести к развитию фульминантной формы заболевания. Для этой формы гепатита характерны

симптомы печёночной интоксикации: слабость, адинамия, снижение аппетита, вплоть до анорексии, головокружение, диспепсические и вегето-сосудистые расстройства. При нарастании интоксикации слабость усиливается, появляются тахикардия, тошнота и рвота, боли в животе;
признаки печёночной энцефалопатии: сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия, нарушение ритма сна (инверсия сна), кошмарные сновидения, чувство «провалов», «хлопающий» тремор, мелькание «мушек» перед глазами, сопор, прогрессирующий, вплоть до полного отсутствия сознания, арефлексия;
кровотечения различной локализации, чаще всего из ЖКТ;
размеры печени сокращаются, появляются её мягкая (тестоватая) консистенция,

«печёночный» запах.

Специфические лабораторные исследования (А):

Серологические (ИФА) - определение маркеров ВГВ (антигенов и антител).

Главным лабораторным критерием хронической ВГВ-инфекции является персистенция HBsAg более 6 мес.

Перечень и их интерперетация представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Перечень маркеров ХВГВ, определяемых методом ИФА и их интерпретация

Молекулярные (ПЦР) (А) (при наличии доступности):
качественные тесты, позволяющие выявить вирусы в крови - ДНК ВГВ,
количественные тесты, используемые для определения количества вируса в крови – вирусной нагрузки.

Показания для качественного определения ДНК ВГВ (А):
наличие положительного результата исследования на антигены/антитела ВГВ методом ИФА;
ранняя диагностика реинфекции после трансплантации печени;
хронический гепатит В с дельта-агентом;
хронический гепатит неуточненной этиологии;
подозрение на латентную форму ГВ (наличие анти-HBc, суммарного, при отсутствии HBsAg);
наличие анти-HBс при отсутствии HBsAg, перед проведением и в процессе иммуносупрессивной терапии (каждые 1-3 месяца);
мониторинг эффективности лечения ВГВ противовирусными средствами.

Показания для количественного определения ДНК ВГВ:
при обнаружении ДНК ВГВ или РНК ВГD качественным методом ПЦР;
определение степени вирусной нагрузки перед началом противовирусной терапии;
оценка эффективности противовирусного лечения.

Инструментальные методы диагностики

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени.
Динамическая эластография - метод измерения плотности печени (как маркера фиброза, основанный на скорости распространения в ткани печени ультразвуковой волны).

Оценка степени фиброза и цирроза печени

Биопсия печени.
Неинвазивные тесты, основанные на анализе крови.
Динамическая эластография.

Биопсия печени

Биопсия печени считается «золотым стандартом» определения стадии заболевания печени и оценки степени фиброза, но в нашей республике этот метод не используется из-за инвазивности, дискомфорта для пациента, риска осложнений и ошибок при получении образца.

Неинвазивные тесты, основанные на анализе крови

APRI

сывороточный тест, основанный на индексе соотношения показателя АСТ и количества тромбоцитов.

Методика подсчета APRI

Примечание: ВГН - верхняя граница нормы АСТ.

Оценка результатов исследования APRI теста для выбора стратегии лечения

Для пациентов с показателем APRI со значениями выше пороговой величины > 2 – высокая вероятность фиброза или цирроза печени.
Для пациентов с показателем APRI ниже порогового значения < 0,5 - вероятность наличия у них выраженного фиброза печени (F2 и выше) низка.
Для пациентов со значениями APRI в интервале между высокими и низкими пороговыми величинами (0,5-1,5) необходимо проводить повторное тестирование через определенные промежутки времени.

FIB-4 -

сывороточный тест, основанный на индексе соотношения возраста (в годах), умноженного на показатель АСТ и количества тромбоцитов, умноженного на показатель АЛТ.

Методика подсчета =

Оценка результатов исследования FIB-4 теста для выбора стратегии лечения

Для пациентов с показателем FIB-4 выше пороговой величины > 3,25 – высокая вероятность фиброза.
Для пациентов с показателем FIB-4 ниже порогового значения < 1,45 – низкая вероятность фиброза.
Для пациентов со значениями FIB-4 в интервале между высокими и низкими пороговыми величинами (1,45-3,25) необходимо проводить повторное тестирование через определенное время.

Динамическая эластография – основана на ультразвуковых методах и позволяет определить степень фиброза и цирроза путём установления степени плотности печеночных тканей, используя аппарат FibroScan® (Echosens, Париж). Значения эластографии иногда могут быть искусственно завышены в результате воздействия ряда факторов, включая воспаления печени – повышенные трансаминазы, застойные явления в печени (например, при сердечной недостаточности), недавний прием пищи, амилоидоз и холестаз и др. Более того, дефицит проверенных пороговых значений для диагноза конкретных стадий фиброза может мешать интерпретации результатов тестирования.

Характеристика морфологических изменений в печени, в зависимости от степени фиброза представлена в таблице 6.

Таблица 6 Характеристика морфологических изменений в печени в зависимости от степени фиброза

Лабораторные критерии ХВГD

Неспецифические лабораторные исследования:

Неспецифические лабораторные исследования:
на цитолиз гепатоцитов: АЛТ, АСТ,
холестаз: ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин,
мезенхимальное воспаление печени: тимоловая проба, лейкоцитоз, СОЭ,
нарушение белкового обмена: гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
нарушение свертывающей системы крови: ПВ, ПТИ, МНО.

Специфические лабораторные исследования (А):

Серологические (ИФА)

Определение антигенов (HBsAg, HBeAg) и антител (Anti-HBc IgМ и IgG).
В случае положительных маркеров на ВГВ обязательно обследовать на антитела к ВГD класса IgG, IgМ.

Молекулярные (ПЦР) (А).

Исследование на ДНК ВГВ (см. стр. 17, настоящего протокола),
Исследование на РНК ВГD.

Показания для качественного определения РНК ВГD:
наличие положительного результата исследования на антитела ВГD методом ИФА;
ранняя диагностика реинфекции после трансплантации печени;
хронический гепатит неуточненной этиологии;
мониторинг эффективности лечения ВГD противовирусными средствами.

Показания для количественного определения РНК ВГD:
при обнаружении РНК ВГD качественным методом ПЦР;
определение степени вирусной нагрузки ВГD перед началом противовирусной терапии;
оценка эффективности противовирусного лечения ВГD.

Инструментальные методы диагностики (см. стр. 18, 19 настоящего протокола)

УЗИ печени;
динамическая эластография.

Оценка степени фиброза и цирроза печени (см. стр. 19 настоящего протокола)

Лечение острого вирусного гепатита В без и с дельта агентом

Медикаментозная терапия

У взрослых больных, в более чем в 95% случаев ОВГВ и ОВГ D ко-инфекции, наступает спонтанное выздоравление, с сероконверсией в анти-HBs без противовирусной терапии (А). В связи с чем, при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах ОВГВ и ОВГ D, ко-инфекции противовирусная терапия (ПВТ) не показана (В).

Показания для назначения ПВТ при ОВГВ и ОВГ D:
фульминантный гепатит или развитие печеночной недостаточности. При этом:
препараты интерферона противопоказаны (В)
применяются аналоги нуклеозидов (B)

Препаратами выбора являются: Тенофовир, 300 мг, 1 раз в сутки, внутрь, ежедневно, (В) или Энтекавир, 0,5 мг, внутрь, ежедневно (В). Продолжительность лечения аналогами нуклеозидов не установлена. Тем не менее, рекомендуется продолжение противовирусной терапии в течение не менее 3 месяцев, после сероконверсии в анти-HBs или, по крайней мере, 12 месяцев после анти-HBe - сероконверсии (С).

Рекомендации по ведению больных с ОВГВ и ОВГD (D)

Режим полупостельный при легкой и средней тяжести гепатита, постельный – при тяжелой форме, отдых и сон, по мере необходимости.
Соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие вещества.
Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков.
Следует избегать резкого ограничения белка. В ежедневный рацион включается не менее 60 г белка, вводятся сбалансированные аминокислотные смеси (А).
Обильное питье до 2–3 л в сутки.
Ежедневное опорожнение кишечника.
Защиту печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.
Рекомендуется избегать употребления алкоголя и наркотиков

Лечение хронического вирусного гепатита В1

Противовирусная терапия (ПВТ) ХВГВ

Целью ПВТ является:

подавление репликации ВГВ и уменьшение (или реверсия) некровоспалительных изменений, фиброза печени, которые ведут к прогрессированию болезни, циррозу, декомпенсированному циррозу и печеночной недостаточности, ГЦК и смерти1.

Основные подходы к ПВТ ХВГВ

ПВТ должна назначаться специалистом (инфекционист, гепатолог, гастроэнетеролог или терапевт), имеющим опыт лечения заболеваний печени (А).
Тщательная оценка и консультирование пациента имеют решающее значение для успешной противовирусной терапии.
Необходимо специальное консультирование и подготовка, связанные с началом лечения, консультирование по вопросам образа жизни, привитие профилактических мер для снижения риска передачи ВГВ другим людям, предварительная оценка тяжести заболевания печени, уровня вирусной нагрузки; наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска почечной недостаточности и измерение исходных показателей функции почек.

При проведении ПВТ ХВГВ необходимо учитывать:
фазу и тяжесть хронического гепатита В;
безопасность и эффективность выбранного препарата;
риск развития резистентности к препарату;
стоимость лекарственных препаратов (всего курса, включая любые препараты для резервной терапии);
наличие у пациента сопутствующих заболеваний;
желание лечиться или готовность к многолетней терапии;
для женщин – планирование беременности.

Ключевые моменты исходной оценки лиц с ХГВ до ПВТ

Оценка тяжести заболевания печени должна включать изучение анамнеза, физикальное обследование, в том числе, на наличие гепатомегалии и спленомегалии, а также, измерение уровней АЛТ, АСТ, ЩФ и общего билирубина; общий клинический анализ крови, включая подсчет тромбоцитов, лейкоцитов и лимфоцитов. Синтетическую функцию печени следует оценивать путём определения сывороточного альбумина и протромбинового времени или с помощью международного нормализованного отношения (МНО). Необходимо также задать пациентам вопросы о симптомах заболевания печени, хотя следует признать, что даже на поздней стадии болезнь может протекать бессимптомно.
Оценка уровня вирусной нагрузки: используется количественное определение ДНК ВГВ в сыворотке крови, определение HBeAg и серологического статуса по анти-HBe (там, где доступно).
Оценка наличия сопутствующих заболеваний: выявление других заболеваний, в том числе коинфекции ВИЧ, ВГС или ВГD, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии, неалкогольной жировой болезни печени, алкогольного поражения печени, перегрузки железом и вызванного лекарственными средствами или токсинами повреждения печени.
В условиях, когда определение ДНК ВГВ недоступно, можно рассмотреть назначение ПВТ, основываясь на постоянно повышенных уровнях АЛТ, независимо от НВеАg статуса.
Все лица с клиническими признаками цирроза (или диагнозом цирроза на основе индекса APRI >2 для взрослых) нуждаются в пожизненном приеме аналогов нуклеозидов (нуклеотидов) и не должны прерывать противовирусную терапию, так как существует риск реактивации инфекции, которая может вызвать тяжелые повреждения печени на фоне обострения хронического процесса (А).

ПВТ показана:
безотлагательно – лицам с постоянно повышенными уровнями АЛТ и при подтверждённом высоком уровне репликации ВГВ (ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от НВеАg статуса;
всем взрослым, подросткам и детям с ХГВ и клиническими признаками компенсированного и декомпенсированного цирроза (или цирроза, установленного на основе индекса APRI >2 у взрослых), независимо от уровней АЛТ, НВеАg статуса или уровней ДНК ВГВ;
взрослым с ХГВ без клинических признаков цирроза (или цирроза, установленного на основе индекса APRI >2 у взрослых), но старше 30 лет.

Противовирусные препараты, используемые для лечения пациентов с ХВГВ

Для лечения ХГВ на сегодняшний день в мире одобрены и официально разрешены к медицинскому применению 7 противовирусных препаратов. Из них, 6 аналогов нуклеозидов и нуклеотидов (АН): ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин, тенофовир, эмтрицитабин и ИФН (стандартный и две формы пег-ИФН). В Кыргызской Республике официально разрешены к медицинскому применению Ламивудин, Тенофовир, Энтекавир и ИФН.

Хотя все АН воздействуют на полимеразу ВГВ, они отличаются по механизму действия, а также по фармакокинетике, подавляющей активности и профилям устойчивости. Результатом широкого применения у пациентов с ХГВ таких АН с низким генетическим барьером устойчивости, как ламивудин, стала высокая частота развития устойчивости у лиц, которые получали такое лечение1.

Характеристика противовирусных препаратов, используемых при ХВГВ. Энтекавир и тенофовир являются мощными ингибиторами репликации ВГВ с высоким барьером резистентности, наиболее действенными лекарственными средствами для достижения неопределяемых уровней ДНК ВГВ и нормализации АЛТ (А).

Энтекавир рекомендован для всех взрослых, подростков и детей старше 2 лет, а тенофовир – старше 12 лет, которым показана противовирусная терапия.
Энтекавир и Тенофовир являются более эффективными, чем Ламивудин, стандартный интерферон-альфа-2а, Пегилированный интерферон альфа-2а, Адефовир и Телбивудин, в качестве монотерапии и как комбинированной терапии (А).
Нуклеозидные аналоги с низким барьером в отношении лекарственной устойчивости (ламивудин, адефовир или телбивудин) могут привести к развитию резистентности, и не рекомендованы (А).
Преимуществами аналогов нуклеозидов/нуклеотидов являются выраженное противовирусное действие (авиремия в течение года в 65-80% случаев), удобный режим дозирования и введения (приём внутрь) и низкая частота нежелательных явлений.

В качестве терапии первой линии рекомендуются следующие аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (А):

Энтекавир – по 0,5 мг, перорально, 1 раз в день;
Тенофовир – по 300 мг, перорально,1 раз в день.
При вероятности или подтверждении устойчивости к – ламивудину, энтекавиру рекомендуется перейти на приём тенофовира, 300 мг, внутрь, 1 раз в день длительно, после достижения стойкого вирусологического ответа, продолжить лечение еще 12 мес.

В качестве препаратов второй линии используются:
Телбивудин, 600 мг один раз в сутки;
Пегилированный интерферон-альфа-2a, 180 мкг, подкожно, один раз в неделю;
Пегилированный интерферон-альфа-2b, 0,5 или 1,0 мкг на кг подкожно, в неделюА .

В связи с множеством нежелательных явлений, относительно низкой эффективностью, интерферонотерапия (Пег ИФН) рекомендуется при особых обстоятельствах:

преимущественно при генотипе А (при наличии возможности определения вирусной нагрузки ДНК ВГВ и генотипирования);
допускается продолжительность курса ИФН-терапии 6-12 мес., максимально до 24 мес;
при отсутствии снижения вирусной нагрузки после 3-мес. ИФН-терапии на 1Lg10 рекомендуется перевести пациента на аналоги нуклеозидов;
при ко-инфекции ВГD, поскольку это даёт возможность провести ограниченный по времени, относительно короткий курс лечения (12 мес.);
если ИФН является доступным и дешевым.

При этом, необходимо учитывать ряд абсолютных и относительных противопоказаний к использованию ИФН, которые включают декомпенсированный цирроз, гиперспленизм, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, тяжелую коронарную недостаточность, болезнь трансплантированной почки, беременность, судороги и психические заболевания, одновременное использование некоторых препаратов, ретинопатию, тромбоцитопению или лейкопению. Кроме того, ИФН нельзя назначать младенцам до года.

Показания к ПВТ в зависимости от фазы ХВГВ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика фазы ХВГВ и показания к ПВТ 1

Прерывание терапии АН может рассматриваться в исключительных случаях:
у лиц с доказанным стабильным отсутствием HBsAg и после завершения, по меньшей мере, одного дополнительного годичного курса лечения, независимо от предшествовавшего HBeAg-статуса (В);
в сочетании с постоянно нормальными уровнями АЛТ и стабильно неопределяемыми уровнями ДНК ВГВ (если доступно определение ДНК ВГВ);
если имеются данные об элиминации HBeAg и сероконверсии с появлением анти-HBe (у исходно HBeAg-положительных лиц), и после завершения, по меньшей мере, одного дополнительного годичного курса лечения;
у лиц без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2 для взрослых), за кем может быть установлен тщательный продолжительный мониторинг, с целью предупреждения реактивации инфекции.

Повторное назначения ПВТ рекомендуется при рецидиве заболевания после прекращения ПВТ, если имеются устойчивые признаки реактивации: появление HBsAg или HBeAg, повышение уровней АЛТ или вновь определяемый уровень ДНК ВГВ (при наличии доступности определения ПЦР).

Ведение отдельных групп Беременные женщины

Лечение проводится на общих основаниях: Тенофовир 300 мг 1 раз/день, который является предпочтительным и назначается при уровне ДНК ВГВ выше 107 МЕ/мл.

ПЭГ- ИФН противопоказаны в течение всей беременности.

Дети

ХГВ у детей протекает бессимптомно, поэтому показания к лечению должны быть очень тщательно оценены.

Показания для начала лечения:
Дети с повышенным уровнем АЛТ в 2 раза выше нормы в течение последних 6 мес.
Для детей с иммунной активностью или реактивной фазой, из семейных очагов ВГВ- инфекции, положительным семейным анамнезом в отношении заболеваний печени, особенно ГЦК.

Препараты, рекомендованные для лечения ХГВ у детей, ранее не получавших лечение1

Тенофовир, 300 мг, один раз в сутки, детям в возрасте 12 лет и старше, с массой тела не менее 35 кг.
Энтекавир, раствор для перорального применения, детям в возрасте 2 лет и старше, с массой тела 10 - 30 кг. Дети с массой тела >30 кг должны получать 10 мл (0,5 мг) раствора для перорального применения или одну таблетку 0,5 мг один раз в сутки. Рекомендованная доза раствора Энтекавира для перорального приема в зависимости от массы тела: 10-11 кг-3 мл, 12-14 кг-4 мл, 15-17 кг-5 мл, 18-20 кг-6 мл, 21-23 кг-7мл, 24-26 кг-8мл, 27-29 кг-9мл, > 30 кг-10 мл.

Лечение пациентов с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ 1

В качестве предпочтительного выбора для начала АРТ у взрослых, подростков и детей в возрасте 3 лет или старше с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ рекомендуется использовать комбинированный препарат с фиксированными дозами: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфивиренз. (А)

Пациенты с ХВГВ, получающие ПВТ подлежат мониторингу для оценки прогрессирования заболевания и эффективности терапии до, вовремя и после лечения. При этом, необходимо наблюдение за следующими лабораторными показателями:

уровень АЛТ и АСТ, ДНК ВГВ (если возможно определение ДНК ВГВ), HBsAg и HBeAg;
результаты неинвазивных тестов (индекс APRI или FibroScan) для оценки возникновения цирроза у лиц с первоначальным отсутствием цирроза.

Рекомендуется по меньшей мере ежегодный мониторинг всем пациентам

с ХВГВ, не получающим ПВТ;
без симптомов цирроза печени.

Более частый мониторинг необходим (В)

лицам с более продвинутой стадией заболевания: компенсированный или декомпенсированный цирроз;
и лицам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией;
при возникновении проблем с соблюдением режима лечения и после прерывания лечения;
каждые 3 месяца в течение первого года ПВТ, для оценки приверженности к лечению и ответа на лечение;
при наличии возможности - динамическая эластография - каждые 6-12 мес ;
УЗИ гепатобилиарной системы и определение показателя альфа-фетопротеина для проведения скрининга на ГЦК каждые – 6 мес.

Мониторинг токсичности тенофовира и энтекавира

При проведении длительной терапии тенофовиром или энтекавиром необходимо ежегодно проводить мониторинг функции почек, а также тщательный мониторинг роста у детей. (В)
До начала противовирусной терапии всем пациентам следует исследовать функцию почек и оценить исходный риск почечной дисфункции.
Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском развития дисфункции почек, включают: декомпенсированный цирроз, КлКр <50 мл/мин, пожилой возраст, индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 (или вес тела <50 кг), плохо контролируемую гипертензию, протеинурию, неконтролируемый диабет, активный гломерулонефрит, одновременный прием нефротоксичных препаратов или усиленного ингибитора протеазы (ИП) для лечения ВИЧ-инфекции и трансплантацию паренхиматозного органа.

Мониторинг элиминации вируса ГВ проводится при наличии доступности ПЦР (дополнительно к вышупомянутым анализам):

после получения отрицательного результата на ДНК ВГВ методом количественного ПЦР - тестировать на качественный ПЦР;
после получения отрицательного результата качественного ПЦР – тестировать на HBsAg;
после получения отрицательного результата на HBsAg–тестировать на anti-HBs (последний появляется через 12 недель после исчезновения HBsAg).

Показание для длительного мониторинга

Проводится долгосрочный мониторинг с целью определения возможной необходимости назначения ПВТ, для предупреждения прогрессирования заболевания печени в будущем пациентам, которым противовирусная терапия не рекомендуется или отложена. К ним относятся лица:

без клинических доказательств наличия цирроза печени (или с индексом APRI < 2 у взрослых), при стабильно нормальных уровнях АЛТ и низким уровнем репликации ВГВ (ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл), независимо от статуса по HBeAg или возраста (А);
без цирроза, в возрасте ≤ 30 лет, при уровнях ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл, но со стабильно нормальными уровнями АЛТ (А);
без цирроза, в возрасте ≤ 30 лет, с отрицательным HBeAg, при уровнях ДНК ВГВ в диапазоне 2000 - 20 000 МЕ/мл или периодически повышенных уровнях АЛТ (В).

Лечение хронического вирусного гепатита В с дельта агентом

Целью ПВТ ХВГ D является:
подавление репликации ВГВ и ВГ D;
предотвращение прогрессирования заболевания и развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Противовирусный препарат, рекомендуемый для лечения ХВГ D: ПЭГ-ИФН (А).

При суперинфекции ВГD:
Пегилированный интерферон α2а в дозе 120-180 мкг, подкожно, 1 раз в неделю длительностью 48 недель,
Пегилированный интерферон α2b – 1,5 мг/кг, подкожно, 1 раз в неделю длительностью 48 недель.

Аналоги нуклеозидов (дополнительно к ИФН при ко-инфекции ВГD):
Энтекавир – по 0,5 мг, перорально, 1 раз в день длительно,
Тенофовир – по 300 мг, перорально,1 раз в день длительно.

Подходы к ПВТ ХВГD

Применение аналогов нуклеозидов/нуклеотидов не дало положительных результатов, но лечение этими препаратами может быть назначено пациентам с наличием активной репликации вируса гепатита В, с постоянным или перемежающимся уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ выше 2000 МЕ/мл. (при доступности ПЦР).

Мониторинг за пациентами с ХВГD

Пациенты с ХВГD, не получающие противовирусное лечение:
при нормальном уровне АЛТ - каждые 6 мес., при повышенном уровне АЛТ - каждые 3 мес.
Динамическая эластография (при доступности) и УЗИ - каждые 6 месяцев.
При повышении уровня АЛТ в 2 раза выше ВГН нормы последние 3-6 мес, фиброза печени, положительного семейного анамнеза по ГЦК – решить вопрос о начале ПВТ.

Пациенты, получающие ИФН препараты

В ходе лечения на 3-6-12 месяце ПВТ, путём определения уровня РНК ВГD (С).

Профилактика вирусных гепатитов В

Пути передачи5:

Передача, связанная с оказанием медицинской помощи

Нарушение правил безопасности при переливании крови и ее компонентов, почечном диализе, трансплантации органов и внутривенных инъекциях.
Переливание крови и ее компонентов, трансплантации органов, тканей, спермы и костного мозга, донированных от инфицированного ВГ пациента.
Передача инфекции среди лиц, употребялющих иньекционные наркотики.
Парентеральное распространение при совместном использовании игл/шприцов среди потребителей инъекционных наркотиков.

Передачи инфекции от матери ребенку

Передача ВГС наблюдается в 4-8% родов, но частота увеличивается до 10,8-25%, если женщина инфицирована ВИЧ. Передача ВГВ наступает более часто во время или после родов.

Передача половым путём частота увеличивается, если указанный пациент является также ВИЧ-инфицированным или женщина вовлечена в оказание коммерческих секс - услуг.

Группы населения, подверженные повышенному риску ВГВ и ВГС-инфекции

Лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН).
Лица, которым были введены зараженные препараты крови, или подвергнувшиеся инвазивным процедурам в медицинских учреждениях с неудовлетворительным соблюдением правил инфекционного контроля.
Дети, рожденные женщинами, инфицированными ВГС, ВГВ.
Лица, сексуальные партнеры которых инфицированы ВГС, ВГВ.
Люди с ВИЧ-инфекцией.
Лица, употребляющие интраназальные наркотики.
Лица с татуировками или пирсингом.

Профилактика ВГВ1

Активной иммунизации - вакцинации подлежат: (А)

все новорожденные (получают бесплатно);
взрослые лица, с повышенным риском заражения ВГВ, проживающие в высокоэндемичных районах;
мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ);
лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН);
пациенты на гемодиализе;
лица, инфицированные ВИЧ и ВГС;
половые партнеры носителей ВГВ, которые не имеют серологические маркеры ВГВ;
лица, пребывающие в исправительных учреждениях;
медицинские работники (бесплатно получают специалисты, имеющие контакт с кровью);
студенты старших курсов медицинских ВУЗов и училищ.

Пассивной иммунизация

введению специфического иммуноглобулина против гепатита В подлежат: (А)
все новорожденные, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей (параллельно с вакциной против гепатита В, в разные участки тела, в дозе 100 - 200 МЕ). Это уменьшает вероятность вертикальной передачи вируса на 90% особенно при наличии у матери НВеAg-позитивного ХГВ (А);
Высокая эффективность отмечается при введении иммуноглобулина в течение 48 часов, а более чем через 7 дней - эффективность низкая.

Вакцинация против гепатита В младенцев и новорожденных

Все младенцы должны получать первую дозу вакцины против гепатита В как можно раньше, в первые 24 часа после рождения; за первой дозой следуют еще три дозы.

В Кыргызской Республике вакцинация детей против гепатита В, в рамках календаря профилактических прививок, началась в 2000 году (Приказ МЗ КР 107 от 06.04.2010г “О внедрении плановой иммунизации против вирусного гепатита В в КР”). Согласно приказу МЗ КР №117 от 13.03.09г “О введении в республике иммунизации детей пентавалентной вакциной” с 2009г. вакцинация детей против гепатита В проводится пентавакциной (ВГВ- вакцина входит в ее состав: АКДС-ВГВ-ХИБ) в сроках: первые 24 часа после родов (моновакциной ВГВ), в 2 мес., 3,5 мес. и 5 мес. Доза для детей – 0,5 мл (1 доза).

Вакцинация против гепатита В взрослых лиц

Все взрослые, а также лица из групп риска могут получить вакцинацию на платной основе по Закону КР «О реализации Закона КР «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» приказ МЗ КР №800 от 21.12.2001 г. «О реализации постановления Правительства КР №472 от 27.12.2001г. (статья 5) и Приказу МЗ КР №457 от 26.10.2005 г. «О реализации Закона КР

«О внесении изменений и дополнений в Закон КР «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Вакцинация взрослых должна проводиться по схеме 0 - 1- 6 месяцев, в дозе 1 мл. Невакцинированные против гепатита В члены семьи пациента с ВГВ-инфекцией должны иммунизироватся по ускоренной схеме: 0-1- 2 и 12 мес.

При аварийной ситуации вакцинацию необходимо проводить по экстренной схеме – специфический иммуноглобулин против гепатита В, однократно + вакцина: 0-7-21 день и 12 мес.

Тактика экстренной (постэкспозиционной/постконтактной) профилактики

Примечание:
Мероприятия не проводятся лишь в случае, если имеется документальное подтверждение наличия у пострадавшего анти-HBs в достаточных для защиты концентрациях.

Уверенность в том или ином показателе может дать лишь документальное подтверждение. Если нет уверенности в том, что человек ранее был привит и был привит правильно, следует исходить из того, что у него нет иммунитета.

Если пострадавший не был привит (не получил полный курс плановых прививок) ранее, если концентрация анти-HBs меньше защитной или определить ее нет возможности, однако известно, что источник вероятного заражения является носителем HBsAg – обязательно используется иммуноглобулин и вводится как минимум одна доза вакцины до выяснения всех необходимых показателей. Профилактика передачи ВГВ от матери ребенку с использованием противовирусной терапии

Показания для лечения беременных женщин с моноинфекцией ВГВ не отличаются от показаний для лечения других взрослых лиц, при этом рекомендуется использовать тенофовир. В настоящее время не рекомендуется использование противовирусной терапии с целью профилактики передачи вируса от матери ребенку.

Профилактика передачи ВГВ и меры по уменьшению прогрессирования болезни у лиц с хроническим гепатитом В

• Основные мероприятия по снижению риска передачи ВГВ:
HBsAg-позитивные лица должны правильно и постоянно использовать презервативы при половых контактах,
если у партнера нет иммунитета, и вакцинация не проводилась, он не должен использовать общие бритвенные лезвия, зубные щетки или другие предметы личной гигиены;
не участвовать в донорстве крови, органов или спермы;
соблюдать стандартные универсальные меры предосторожности при открытых повреждениях кожи или кровотечениях.
Снижение потребления алкоголя для замедления прогрессирования болезни,
Вакцинация против гепатита В членов семьи и половых партнеров.

Мониторинг эффективности вакцинации: (В)

Оценку напряженности иммунитета к ВГВ, путём исследования анти-HBs рекомендуется проводить всем вакцинированным лицам через 4-12 недель после введения последней дозы вакцины в последующем – каждые 3 года. Лица, не ответившие серологически, должны быть вакцинированы повторно. (А)

Интерпретация результатов исследования на напряженность иммунитета к ВГВ

При уровне anti-HBs <10МЕ/л, пациент считается неиммунизированным. Уровень anti-HBs может снижаться до <10 мMЕ/мл после 5-10 лет, но эти лица обычно считаются иммунизированными.
При уровне anti-HBs ≥10МЕ/л, пациент считается иммунизированным, этот титр антител может быть связан с иммунизацией (95% ответов) или перенесенной естественной HBV- инфекцией.

Рекомендации ВОЗ по профилактике ВГВ и ВГС-в лечебно-профилактических учреждениях:
гигиена рук: включая хирургическую обработку рук, мытье рук и использование перчаток;
безопасное обращение с острыми предметами и безопасное удаление отходов;
безопасная очистка оборудования;
проверка донорской крови;
улучшенный доступ к безопасной крови;
обучение медицинского персонала.

Комплексный пакет мер, разработанный ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС по профилактике, лечению и оказанию помощи, в связи с ВИЧ-инфекцией у ЛУИН:

предоставление стерильного оснащения для инъекций, включая иглы, шприцы и другие принадлежности для введения наркотиков;
опиоидная заместительная терапия и другие виды лечения наркозависимости;
консультирование и тестирование на ВИЧ;
антиретровирусная терапия;
профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем;
программы предоставления презервативов для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров;
информация, просветительные мероприятия и коммуникации, специально предназначенные для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров;
профилактика (включая вакцинацию), диагностика и лечение вирусного гепатита;
профилактика, диагностика и лечение туберкулеза.

Рекомендации ВОЗ по предупреждению ВГВ и ВГС-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики (дополнительно к предыдущему перечислению):

предложить людям, употребляющим инъекционные наркотики проведение быстрого курса вакцинации против гепатита В;
предложить людям, употребляющим инъекционные наркотики стимулы для повышения обращаемости и прохождения полного курса вакцинации против гепатита В;
внедрять программы по предоставлению стерильных игл и шприцев для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, в которых также предоставляются шприцы с малым "мертвым" объемом;
предложить людям, употребляющим инъекционные наркотики мероприятия по принципу "равные, обучают равных" для снижения заболеваемости вирусным гепатитом;
предложить заместительную опиоидную терапию для лечения опиоидной зависимости; уменьшить распространение рискованного поведения в отношении инфицирования ВГС и передачи ВГС при употреблении инъекционных наркотиков; повысить приверженность лечению ВГС-инфекции.

Рекомендации ВОЗ по профилактике передачи ВГС и ВГВ-инфекции при сексуальных контактах:

пропаганда правильного и постоянного использования презервативов;
проведение регулярного скрининга среди секс-работников на ВГС и ВГВ-инфекции;
проявлять особое внимание к реализации стратегий по проведению наверстывающей иммунизации против гепатита среди секс-работников в условиях, где полный охват младенцев иммунизацией еще не достигнут;
комплексные меры, направленные на ликвидацию дискриминации и гендерного насилия и расширение доступа к медицинским и социальным службам для уязвимых лиц.

Скрининг на ВГС рекомендуется5:
лицам, входящим в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или подвергавшимся в прошлом риску инфицирования ВГС (практиковавшим рискованные формы поведения) рекомендуется предлагать серологическое тестирование на ВГС (А);
категории лиц с высокой распространенностью ВГС-инфекции или с наличием в анамнезе контактов с инфекцией и/или рискованного поведения;
лицам, получившим медицинскую или стоматологическую помощь в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля;
лицам, получавшим переливание крови и ее компонентов, до внедрения серологического обследования доноров крови на ВГС, или в странах, где не проводится плановое серологическое обследование донорской крови на ВГС;
лицам, употребляющим инъекционные наркотики (ЛУИН);
лицам, перенесшим косметические процедуры, такие как татуировки, пирсинг или скарификация кожи, в учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля;
детям, рожденным от женщин, инфицированных ВГС;
лицам, живущим с ВИЧ;
лицам, которые используют/использовали интраназальные наркотики;
заключенным и лицам, ранее находившимся в местах лишения свободы.

Рекомендации ВОЗ по скринингу на ВГВ:

скринингу подлежат все лица, включенные в «Скрининг ВГС» и дополнительно лица, имеющие бытовые и сексуальные контакты с пациентами ХГВ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАРЕНТАРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Цирроз печени

Определение

Цирроз печени – это продвинутая стадия заболевания печени, характеризующаяся обширным фиброзом, появлением узелковых уплотнений ткани печени, изменениями её архитектоники и нарушением печеночного кровообращения.

Этиология цирроза печени (ЦП) может быть самая разнообразная. В данном Клиническом протоколе мы рассматриваем ЦП, развившийся в исходе вирусных гепатитов В, С и D.

Классификация по МКБ-10

К74 – Фиброз и цирроз печени
К74.0 – Фиброз печени
К74.1 – Склероз печени
К74.3 – Первичный билиарный цирроз
К74.4 – Вторичный билиарный цирроз
К74.5 – Билиарный цирроз неуточненный

Классификация цирроза печени

Компенсированный – класс А по Чайлд-Пью (билирубин <2 мг/дл, альбумин >3,5 г/л, протромбиновый индекс 60-80%, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
Субкомпенсированный - класс В по Чайлд-Пью (билирубин 2-3 мг/дл, альбумин 2,8- 3,4 г /л, протромбиновый индекс 40-59%, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой, транзиторный).
Декомпенсированный цирроз - проявление клинических осложнений цирроза, включая желтуху, асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночную энцефалопатию, сепсис и почечную недостаточность. Класс С по Чайлд-Пью: билирубин >3 мг/дл, содержание альбумина <2,7 г/л, протромбиновый индекс <39%, печеночная энцефалопатия III-IV ст., асцит).

Таблица 9.

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

сумма баллов: Класс А - 5-6 баллов; Класс В - 7-9 баллов , Класс С - 10-15 баллов.

Все лица с циррозом должны пройти скрининг на ГЦК. Кроме того, необходимо изучить семейный анамнез на предмет ГЦК и анамнез в отношении приема лекарственных препаратов.

Синдромы при циррозе печени:
астенический синдром;
синдром холестаза: кожный зуд, желтуха;
синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, гепато-спленомегалия, асцит;
геморрагический синдром;
асцитический синдром;
гепато-ренальный синдром;
печеночная энцефалопатия.

Лабораторные критерии диагностики цирроза печени (ЦП):
развернутый анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Для ЦП характерны: лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, макроцитоз, анемия;
биохимические анализы крови: повышение уровня билирубина, за счёт прямой фракции, повышение АЛТ/АСТ, ЩФ и снижение содержания альбумина.
коагулограмма: снижение ПТИ, удлинение протромбинового времени.

Инструментальная диагностика:
УЗИ: увеличение/уменьшение печени, изменение эхогенности паренхимы, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы, асцит, венозные коллатерали;
динамическая эластография – определение степени фиброзирования, эластичности печени;
ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода и желудка.
неинвазивные исследования на фиброз и цирроз: АPRI, Fib-4

Таблица 10

Пороговые значения неинвазивных тестов для определения выраженного фиброза и цирроза

кПа - килопаскаль

Осложнения цирроза печени:
печеночная энцефалопатия;
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
асцит (с инфицированием асцитической жидкости или без него);
гепато-ренальный синдром;
спонтанный бактериальный перитонит (СПБ);
синдром гиперспленизма;
тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен.

Оценка для определения необходимости трансплантации печени по шкале МELD

(Модель для терминальных стадий заболевания печени, США, 2002)

Правила расчета: минимальное значение для любой их трех переменных – 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD – 40. Имеются также on-line калькуляторы.

Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГВ

В качестве приоритета – противовирусное лечение должно назначаться всем людям с клинически подтверждённым компенсированным или декомпен-сированным циррозом печени (или с индексом APRI>2 у взрослых) независимо от возраста, статуса по HBeAg, уровней АЛТ или ДНК ВГВ.

При отсутствии подтверждения цирроза печени (или при индексе APRI< 2 у взрослых):

лечение назначается, если возраст >30 лет и отмечается стойкая активность АЛТ, и высокий уровень репликации ВГВ (ВН по ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от статуса по HBeAg;
лечение проводится аналогами нуклеоз(т)идов: энтекавир, тенофовир (см. лечение ХГВ, настоящего Протокола);
препараты ИФН не показаны в лечении цирроза печени;
противовирусная терапия может вдвое затормозить прогрессирование заболевания и снизить показатели смертности + способствовать регрессии фиброза;
выбор целенаправленной ПВТ является экономически эффективным подходом;
ПВТ АН безопасно даже при декомпенсированном циррозе;
в условиях, когда возможным выбором лечения является пересадка печени, подавление репликации ДНК ВГВ также будет снижать риск рецидива гепатита В после пересадки.

Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГС

Таблица 11

Схемы ПВТ пациентов с циррозом печени в исходе ХВГС в зависимости от генотипа вируса ГС (ранее не получавших ПППД и/или не ответивших на PegIFN и Рибавирин)

Альтернативная схема при генотипе 2

: Софосбувир 400 мг/Даклатасвир 60 мг в течение 12 недель.

Рибавирин - ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела: <75 кг — 1000 мг, ≥75 кг — 1200 мг.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как у больных с хроническими заболева-ниями печени, так и у пациентов с фульминантным острым гепатитом в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Классификация:

тип А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

тип В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

тип С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Таблица 12

Проявления печеночной энцефалопатии:

Таблица 13

Стадии печеночной энцефалопатии

Таблица 14

Шкала комы ГЛАЗГО (оценка состояния сознания больного)

сумма баллов определяет сознание от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

Клинические проявления минимальной печеночной энцефалопатии:
нарушение зрительного восприятия;
снижение внимания и памяти;
замедление процесса мышления;
нарушение концентрации внимания;
снижение работоспособности;
снижение быстроты реакции;
раздражительность.

Для ранней диагностики ПЭ нужно провести психометрические тесты – связи чисел, число- буква, линии, почерка, пересказ и др.

Клинические признаки печеночной энцефалопатии:
астериксис, тремор;
дезориентация в пространстве (в конце 2 стадии);
поведение спокойное, в 3 стадии агрессивное;
замедленная моторика;
речь замедлена, смазана.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Ограничение белка до 60 г/сут или 1,2-1,5 г/кг/сут (на 3-4 стадии) (уровень А). Калорийность пищи (1800 – 2500 ккал/сут или 35-40 ккал/кг/сут), жиры – 70-140 г, углеводы

280-325 г.

Медикаментозная терапия

Санация кишечника (для удаления азотсодержащих субстанций):
клизмы с Лактулозой (по 300 мл на 700 мл воды) (В);
антибиотики для санации патогенной кишечной флоры (рифаксимин) (A).

L-орнитина-L-аспартат (для обезвреживания азотсодержащих субстанций):

Внутривенно капельно, средняя терапевтическая дозировка 4 ампулы (20г. препарата), в тяжелых случаях (кома, прекома) возможно повышение дозировки до 8 ампул в сутки, растворить в 500 мл раствора для инфузий.

Внутрь, после еды, по 1–2 пак. гранул, предварительно растворенных в 200 мл жидкости, 3 раза в сутки.

Мониторинг для выявления гепатоцеллюлярной карциномы

Плановое обследование для выявления ГЦК (один раз в 6 месяцев) с использованием ультразвукового исследования органов брюшной полости и определением альфа- фетопротеина рекомендуется:

лицам с циррозом, независимо от возраста или наличия других факторов риска (А);
лицам с ГЦК в семейном анамнезе (А);
лицам старше 40 лет (или более молодым людям при высокой заболеваемости ГЦК в регионе) без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2) и уровнем ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл (если доступно определение ДНК ВГВ). (В).

Асцит

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости.

Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003) 1 степень – жидкость в брюшной полости определяется только при УЗИ; 2 степень – проявляется симметричным увеличением живота;

3 степень – напряженный асцит.

Клинические критерии:
развивается постепенно в течение нескольких месяцев или появляется внезапно;
увеличение размеров живота;
одышка;
при перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) – тупой звук.

Диагностические критерии резистентного асцита:

Отсутствие ответа на интенсивную терапию мочегонными средствами (антагонисты альдостерона (верошпирон) – 400 мг в сутки, фуросемида – 160 мг в сутки) в течение 1 нед при соблюдении диеты с ограничением соли до 5,2 г в сутки;

Незначительное снижение массы тела (<800 мг каждые 4 дня).

Ранний рецидив асцита: появление асцита 2-3 степени в течение 4 недель от начала лечения. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов (портосистемная энцефалопатия, почечная недостаточность (увеличение уровня креатинина), гипонатриемия, гипокалиемия, гиперкалиемия).

Инструментальная диагностика:
УЗИ – жидкость в брюшной полости.
абдоминальный парацентез + анализ асцитической жидкости.

Лабораторная диагностика:

Анализ асцитической жидкости (число клеток, общий белок, концентрация альбумина); определение градиента альбумина (соотношение содержания альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости); градиент >11 г/л указывает на наличие у пациента портальной гипертензии, градиент <11 г/л отрицает портальную гипертензию.

Лечение

Асцит 1 степени – Ограничение соли до 1,5 г в сутки.

Асцит 2 степени:
Альбумин 10% раствор по 200-400 мл/сут внутривенно капельно ежедневно или через день № 5-7. Введение альбумина увеличивает объём циркулирующей плазмы за счёт мобилизации тканевой жидкости, оказывает диуретическое действие;
Глиатилин в физиологическом растворе 1000 мг/сут., внутривенно

Калий-сберегающие мочегонные средства:
Спиронолактон по 50-200 мг в сутки ИЛИ
Триамтерен по 150-250 мг/сут или по 100 мг 2 раза в день

+ Петлевые диуретики:
Фуросемид по 20-40 мг в сутки (при наличии периферических отеков) (А)
Маннитол 30% раствор по 800 мл/сут.

Асцит 3 степени:
Абдоминальный парацентез

+ 10-20% раствор альбумина (из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости) ( A);

L-аргинин 21,07% р-р в физиологическом растворе 200,0-400,0 в/в капельно (способствует оптимизации азотистого баланса и детоксикации печени путем нейтрализации аммиака).

При единичном парацентезе с удалением жидкости менее 4 - 5 л введение альбумина не рекомендуется (С).

Лечение резистентного асцита

Резистентный асцит является показанием для трансплантации печени (на сегодняшний день в Кыргызстане нет положительных результатов по трансплантации печени).

При отсутствии возможностей для трансплантации пациентам можно провести трансъюгулярное портосистемное шунтирование или по необходимости 1 раз в 2-4 нед выполняют парацентез.

Тактика ведения пациентов с резистетным асцитом

Начальная терапия: проведение парацентеза в большом объеме + альбумин (8 г на 1 л удаленной асцитической жидкости) (A);

Поддерживающая терапия: низкосолевая диета, ограничение жидкости у больных с гипонатриемией; объемные парацентезы + раствор альбумина и L-аргинина по необходимости.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из воротной вены в обход печени.

Портальный градиент давления – это разница между давлением в воротной и нижней полой венах, в норме составляет 1-5 мм.рт.ст.

Клинически значимая портальная гипертензия – повышение портального градиента давления

>10 мм.рт.ст.

Клинические проявления:
расширенные вены передней брюшной стенки;
сосудистые венозные шумы в околопупочной зоне при аускультации;
увеличение селезенки, плотная печень;
асцит;
печеночная энцефалопатия;
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
аноректальные кровотечения из варикозно расширенных вен (провести диф. диагностику с геморроем).

Инструментальная диагностика:
ФЭГДС – Варикозно расширенные вены пищевода;
УЗИ – расширение воротной вены ≥13 мм, снижение скорости кровотока в воротной вене или ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей.

Классификация варикозно расширенных вен пищевода по их размерам:

степень 1 — единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;

степень 2 — несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;

степень 3 — вены сливаются по всей окружности пищевода.

Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени

Лечение портальной гипертензии

Цель лечения – снижение давления в системе воротной вены и профилактика кровотечений из расширенных вен пищеварительного тракта.

ß-адреноблокаторы:

Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А) ИЛИ

Надолол – 40-160 мг в день внутрь (А).

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен или склеротерапия (по доступности и возможности) (А).

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечения из варикозных вен пищевода – является осложнением портальной гипертензии с высокой летальностью (30-50%), риск развития кровотечения появляется при повышении портокавального градиента на 12 мм.рт.ст.

Кровотечения из варикозных вен желудка – являются причиной 10-30% случаев острых гастро-интестинальных кровотечений у больных с портальной гипертензией, вен локализующихся в области кардии и дна.

Эктопические варикозные вены – патологическое расширение вен, локализующихся вне кардио-эзофагальной области (12-перстная кишка, тощая и подвздошная кишки, толстая кишка, прямая кишка, брюшина, желчевыводящие пути, яичники, матка).

Диагностика

ЭГДС – оценка степени риска развития кровотечения и необходимость первичной профилактики (1 раз в 2 года, при наличии кровотечения – 1 раз в год).

Классификация варикозных вен желудка в зависимости от локализации:
1 тип – вены кардиального отдела желудка, которые являются продолжением вен пищевода;
2 тип – вены дна и кардиального отдела желудка в сочетании с венами пищевода;
3 тип – вены дна и тела желудка без варикозного расширения вен пищевода.

Клинически значимое кровотечение характеризуется следующими признаками:
необходимость трансфузии 2 и более единиц крови (1 единица =100 мл) в течение 24 ч от нулевого времени (время поступления в стационар или время манифестации кровотечения в стационаре);
непрерывное со времени ноль снижение систолического давления (<100 мм.рт.ст) или колебания давления (>20 мм.рт.ст) и/или частота пульса >100 уд/мин.

Определение недостаточности контроля за острым кровотечением в течение 6 ч:
переливание 4 и более единиц крови;
неспособность повысить систолическое давление на 20 мм.рт.ст от исходного уровня или до 70 мм.рт.ст и более;
неспособность к восстановлению частоты пульса (до значений <100 уд/мин или на 20 уд/мин от исходного).

Определение недостаточности контроля за острым кровотечением после 6 ч:
гематомезис;
уменьшение систолического давления (на >20 мм.рт.ст от исходного);
повышение частоты пульса (на 20 уд/мин);
переливание 2 и более единиц крови для повышения гематокрита (уровень больше 27%) или гемоглобина >90 г/л.

Методы лечения:
лекарственная терапия (А);
баллонная тампонада (В);
зонд Sengstaken-Blakemore (С);
эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование) (А);
хирургические (прошивание варикозных вен, портосистемное шунтирование (А), порто-кавальные анастомозы, транссекция пищевода, трансплантация печени);
транскоагулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) (С).

Лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен:

Реанимационные мероприятия:
обеспечение вентиляции легких;
восстановление ОЦК;
переливание эритроцитарной массы, СЗП.

Эндоскопическая терапия (по возможности)

Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование (А).
Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен желудка рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование с инъекцией цианоакрилата (В).

Портосистемные шунты

Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт проводится с целью профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, при неэффективности эндоскопического шунтирования и медикаментозной терапии (А). Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт рекомендуется пациентам для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен желудка (А)

Лекарственная терапия 3-5 дней

Вазопрессин по 0,2-0,4 ЕД/мин, можно повысить до 0,8 ЕД/мин, по потребности, медленно в/в болюсно за 20 мин, 0,3-0,6 ед/мин при постоянном введении или
Терлипрессин вначале по 2 мг в/в каждые 4 ч, затем титровать дозу до 2 мг каждые 4 ч до остановки кровотечения (А) или
Соматостатин по 250 мкг в/в болюсно, затем 250 мкг/ч в/в капельно (А) и/или +
Октреотид - сначала 50 мкг в/в болюсно, затем 50 мкг/ч в/в капельно (А)

Антибиотикотерапия рекомендуется пациентам с циррозом и с острым кровотечением из варикозно расширенных вен ЖКТ (А)

Цефтриаксон - 1 г/сут в/м или
Норфлоксацин 400 мг 2 раза/сут 7 дней (уровень А).

Профилактика повторного кровотечения

Вазоактивная лекарственная терапия

Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А) ИЛИ
Надолол – 40-160 мг в день внутрь.

Гепато-ренальный синдром

Гепато-ренальный синдром (ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек у больных с острым или хроническим заболеванием печени.

Критерии диагноза:
цирроз печени с асцитом;
креатинин сыворотки крови >133 ммоль/л;
отсутствие снижения креатинина сыворотки крови <133 ммоль/л после 2-х дневной отмены диуретиков и введения раствора альбумина (рекомендуемая доза альбумина 1г/кг в сутки до максимальной 100 г в сутки – 10-20% р-р альбумина по 300,0-400,0 в сутки ежедневно, под контролем уровня альбумина в сыворотке крови);
отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение ОЦК, использование нефротоксических препаратов);
отсутствие или наличие минимальной протеинурии (<500 мг в сутки), микрогематурии (<50 эритроцитов в п/зр.) и/или изменений почек при УЗИ;
олигурия.

Классификация ГРС

ГРС 1 типа – протекает с быстрой декомпенсацией, уровень креатинина превышает 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) в течение последних 2-х недель;
ГРС 2 типа – развивается у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и связан с резистентным асцитом; течение медленное, почечная недостаточность выражена в меньшей степени.

Клиническая картина:
сочетание симптомов почечной недостаточности и портальной гипертензии;
жажда, апатия, слабость;
увеличение живота, снижение артериального давления, нарастание желтухи;
почечные признаки: олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня креатинина и азота мочевины сыворотки крови, концентрационная функция почек сохранена.
в терминальной стадии – присоединяются гиперкалиемия и гипохлоремия.

Таблица 15

Дифференциальный диагноз ГРС

Лечение ГРС

Норэпинефрин по 0,5-3 мг/ч в/в (А) или
Вазопрессин 0,01 ЕД/мин или
Октреотид 50 мкг/ч в/в или 100-200 мкг подкожно 3 раза в день (уровень В);
+ альбумин в первый день из расчета 1г/кг массы тела, в последующие дни – по 20-40 г. Продолжительность лечения 1-2 нед;
ГРС 1 типа часто развивается из-за спонтанного бактериального перитонита, поэтому следует назначать цефтриаксон 1-2 г/сут, рифаксимин 500 мг/сут.

Синдром гипонатриемии

Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, у пациентов с циррозом печени – клинический синдром, диагностируемый на основании следующих признаков:

снижение сывороточного уровня натрия;
увеличение внеклеточного объема жидкости;
наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречается, в среднем, у 1/3 (30-35%) госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом.
Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы, вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.

Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии считают:
прием нестероидных противовоспалительных средств;
выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов;
уровень натрия сыворотки - <130 ммоль/л.

Причина: спонтанный натрийурез или на фоне лечения диуретиками.

Клинические проявления:
судороги;
анорексия;
апатия;
сонливость;
редко – спутанность сознания, психозы.

Лечение

Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение введения жидкости и отмена диуретиков.

Спонтанный бактериальный перитонит

Возбудители:

Грамотрицательные бактерии:

Escherichia coli, Klebciella spp., E.faecalis; Pseudomonas aeruginosa.

Грамположительные бактерии:

Streptococcus pneumonia; Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus,Staphylococcus haemolyticus,Staphylococcus hominis,Staphylococcus saprophyticus).

9Клиническая картина:
боли в животе;
напряжение передней брюшной стенки;
лихорадка;
усугубление печеночной энцефалопатии;
артериальная гипотония;
резистентность к терапии асцита;
ухудшение функции почек.

Диагностика

Анализ асцитичекой жидкости (выявления возбудителей, подсчет нейтрофилов более 250 клеток/мм3).

Таблица 16

Варианты спонтанного бактериального перитонита

Лечение

Антибактериальная терапия 5-10 дней Цефалоспорины 3 поколения, Пенициллины или Фторхинолоны

Ципрофлоксацин: 200-400 мг 2 раза в сутки в/в после улучшения состояния через 2 дня перейти на пероральный приём Ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки внутрь или Офлоксацин по 400мг 2 раза в сутки внутрь.

Если нет улучшения:

Ванкомицин по 1 г каждые 12 ч. Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин.

Дозу ванкомицина корригировать в зависимости от клиренса креатинина (КК).

Для подавления кишечной аутофлоры больным с бактериальным перитонитом рекомендуется вводить перорально метронидазол, тиберал и рифаксимин, которые воздействуют и на анаэробную флору, а также оказывают иммуномодулирующий эффект.