Диагностика, лечение и медицинская профилактика тромбоэмболии легочной артерии (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2026 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.04.2026 № 43

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2026
www.minzdrav.gov.by

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
28.04.2026 № 43

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика, лечение и медицинская профилактика тромбоэмболии легочной артерии (взрослое население)»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослое население) с тромбоэмболией легочной артерии (далее – ТЭЛА) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – I26 Легочная эмболия; I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце; I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце).
2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. венозные тромбоэмболические осложнения (далее – ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных вен, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА;
   2. ТЭЛА – окклюзия ствола или ветвей легочной артерии (далее – ЛА) фрагментами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца.
3. Направление пациентов с ТЭЛА для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке направления пациентов для получения медицинской помощи в организации здравоохранения, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 октября 2025 г. № 137.
4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии ТЭЛА, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения, лекарственных форм и дозировок, режима дозирования и разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не предусмотренным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше) и общей характеристикой ЛП (off-label). Дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

5. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием иных, утвержденных Министерством здравоохранения, методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

I26 – Легочная эмболия
I26.9 – Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
I26.0 – Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце

ГЛАВА 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

6. Клиническая классификация ТЭЛА:

субстрат окклюзии ЛА и (или) ее ветвей не верифицирован (ТЭЛА определяется по клинической вероятности);
субстрат окклюзии ЛА и (или) ее ветвей верифицирован (ТЭЛА определяется по данным компьютерной томографии (далее – КТ) с контрастированием ЛА).

7. Классификация ТЭЛА по стратификации риска ранней смерти (в ближайшие 30 суток):

высокого риска;
промежуточно-высокого риска;
промежуточно-низкого риска;
низкого риска.

8. В диагнозе указываются клиническая вероятность в соответствии с клинической оценкой вероятности наличия ТЭЛА (предтестовая вероятность) по обновленному варианту Женевской шкалы согласно приложению 1 (если не выполнялось КТ ЛА), анатомический уровень поражения русла ЛА (если выполнялось КТ ЛА), риск ранней смерти (в ближайшие 30 суток), осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

«Тромбоэмболия долевых ветвей правой ЛА (дата). Риск промежуточно-низкий. Недостаточность трехстворчатого клапана с регургитацией 2 степени. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.»;

«ТЭЛА (общий процент вовлечения легочного артериального русла 38 %), ассоциированная с COVID-пневмонией (дата). Риск промежуточно-низкий.»;

«ТЭЛА (дата). Клиническая вероятность промежуточная (по Женевской шкале). Риск низкий (PESI класс II).»;

«ТЭЛА (дата) на фоне беременности 25 недель. Клиническая вероятность высокая (по Женевской шкале). Риск умеренный (PESI класс III). Недостаточность трехстворчатого клапана с регургитацией 3 степени. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.».

Пациенты с острой ТЭЛА и острой впервые возникшей сердечной недостаточностью не классифицируются (в течение первых трех месяцев от момента заболевания) по хронической сердечной недостаточности.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

9. Обязательными диагностическими исследованиями, выполняемыми организациями здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА на первом–четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, являются:

9.1. клинические методы исследования:

сбор жалоб и анамнеза;
общая термометрия;
антропометрия (рост, вес);
аускультация сердца и легких;
подсчет частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС), пульса;
подсчет частоты дыхания;
измерение артериального давления (далее – АД);

9.2. инструментальные методы исследования:

пульсоксиметрия (определение SpO2);
электрокардиография (далее – ЭКГ);
рентгенография органов грудной клетки;

9.3. клиническая оценка вероятности наличия ТЭЛА (предтестовая вероятность) по обновленному варианту Женевской шкалы согласно приложению 1;

9.4. оценка по шкале тяжести ТЭЛА (PESI) (риск летального исхода в течение 30 дней) согласно приложению 2.

10. Обязательными диагностическими исследованиями, выполняемыми организациями здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА на первом технологическом уровне оказания медицинской помощи в стационарных условиях, являются:

10.1. клинические методы исследования:

сбор жалоб и анамнеза;
общая термометрия;
антропометрия (рост, вес);
аускультация сердца и легких;
подсчет ЧСС, пульса;
подсчет частоты дыхания;
измерение АД;

10.2. лабораторные методы исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка;
расчет скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ);
коагулограмма с определением уровня D-димера (у пациентов старше 50 лет допустимый уровень определяется по формуле: возраст х 10 мкг/л), международного нормализованного отношения (далее – МНО);
определение уровня тропонина;
определение кислотно-основного состояния;

10.3. инструментальные методы исследования:

пульсоксиметрия (определение SpO2);
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
трансторакальная эхокардиография (далее – ТТ Эхо-КГ) с оценкой функции правого желудочка (далее – ПЖ) (размер ПЖ в парастернальной позиции по длинной оси, расширение ПЖ с соотношением диаметров ПЖ/левого желудочка (далее – ЛЖ) > 1,0 (на уровне базальных сегментов), фракция изменения площади (далее – ФИП), TAPSE, локальная сократимость, скорость и градиент трикуспидальной регургитации) и ЛЖ, давления в ЛА (систолическое и среднее), диаметра нижней полой вены (далее – НПВ) и спадения на вдохе (субкостальная позиция);
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с обязательным контролем четырех точек (подколенная ямка и паховая область с обеих сторон);

10.4. клиническая оценка вероятности наличия ТЭЛА (предтестовая вероятность) по обновленному варианту Женевской шкалы согласно приложению 1;

10.5. оценка риска ранней смерти (в ближайшие 30 суток) по алгоритму согласно приложению 3.

11. Дополнительными диагностическими исследованиями (при наличии медицинских показаний) являются:

чреспищеводная эхокардиография (у гемодинамически нестабильных пациентов);
консультации врачей-специалистов: врач-гематолог, врач-ангиохирург;
исследование уровней онкомаркеров;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая НПВ;
пальцевое исследование прямой кишки;
эзофагогастродуоденоскопия.

12. Обязательными диагностическими исследованиями, выполняемыми организациями здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА на втором–третьем технологических уровнях оказания медицинской помощи в стационарных условиях, являются:

12.1. клинические методы исследования:

сбор жалоб и анамнеза;
общая термометрия;
антропометрия (рост, вес);
аускультация сердца и легких;
подсчет ЧСС, пульса;
подсчет частоты дыхания;
измерение АД;

12.2. лабораторные методы исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка; определение уровня мозгового натрийуретического гормона (далее – BNP) или его N-концевого предшественника (далее – NT-proBNP);
расчет СКФ;
коагулограмма с определением уровня антитромбина III (при возможности), D-димера (у пациентов старше 50 лет допустимый уровень определяется по формуле: возраст х 10 мкг/л), МНО;
определение уровня тропонина;
определение кислотно-основного состояния;

12.3. инструментальные методы исследования:

пульсоксиметрия (определение SpO2);
ЭКГ;
ТТ Эхо-КГ с оценкой функции ПЖ (размер ПЖ в парастернальной позиции по длинной оси, расширение ПЖ с соотношением диаметров ПЖ/ЛЖ > 1,0 (на уровне базальных сегментов), ФИП, TAPSE, локальная сократимость, скорость и градиент трикуспидальной регургитации, определение признака «60/60» – сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ < 60 мсек и умеренно повышенного пикового систолического градиента на трикуспидальном клапане (< 60 мм рт. ст.), признака Макконела – сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ <60 мсек со снижением сократимости свободной стенки ПЖ в сравнении с верхушкой) и ЛЖ, давления в ЛА (систолическое и среднее), диаметра НПВ и спадения на вдохе (субкостальная позиция);
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с обязательным контролем четырех точек (подколенная ямка и паховая область с обеих сторон);
КТ ЛА (до 12 недель беременности не рекомендуется);

12.4. клиническая оценка вероятности наличия ТЭЛА (до выполнения КТ ЛА) (предтестовая вероятность) по обновленному варианту Женевской шкалы согласно приложению 1;

12.5. оценка риска ранней смерти (в ближайшие 30 суток) по алгоритму согласно приложению 3.

13. Дополнительными диагностическими исследованиями, проводимыми при наличии медицинских показаний, являются:

чреспищеводная эхокардиография (у гемодинамически нестабильных пациентов);
консультации врачей-специалистов: врач-гематолог, врач-ангиохирург;
молекулярно-генетическая диагностика тромбофилий;
исследование уровней онкомаркеров;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая НПВ;
пальцевое исследование прямой кишки;
эзофагогастродуоденоскопия;
фиброколоноскопия;
ирригоскопия;
бронхоскопия.

14. Обязательными диагностическими исследованиями, выполняемыми организациями здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА на четвертом технологическом уровне оказания медицинской помощи в стационарных условиях, являются:

14.1. клинические методы исследования:

сбор жалоб и анамнеза;
общая термометрия;
антропометрия (рост, вес);
аускультация сердца и легких;
подсчет ЧСС, пульса;
подсчет частоты дыхания;
измерение АД;

14.2. лабораторные методы исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка; определение уровня BNP или NT-proBNP;
расчет СКФ;
коагулограмма с определением уровня антитромбина III (при возможности), D-димера (у пациентов старше 50 лет допустимый уровень определяется по формуле: возраст х 10 мкг/л), МНО;
определение уровня тропонина;
определение кислотно-основного состояния;

14.3. инструментальные методы исследования:

пульсоксиметрия (определение SpO2);
ЭКГ;
ТТ Эхо-КГ с оценкой функции ПЖ (размер ПЖ в парастернальной позиции по длинной оси, расширение ПЖ с соотношением диаметров ПЖ/ЛЖ > 1,0 (на уровне базальных сегментов), ФИП, TAPSE, локальная сократимость, скорость и градиент трикуспидальной регургитации, определение признака «60/60» – сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ < 60 мсек и умеренно повышенного пикового систолического градиента на трикуспидальном клапане (< 60 мм рт. ст.), признака Макконела – сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ < 60 мсек со снижением сократимости свободной стенки ПЖ в сравнении с верхушкой) и ЛЖ, давления в ЛА (систолическое и среднее), диаметра НПВ и спадения на вдохе (субкостальная позиция);
ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с обязательным контролем четырех точек (подколенная ямка и паховая область с обеих сторон);
КТ ЛА (до 12 недель беременности не рекомендуется);

14.4. клиническая оценка вероятности наличия ТЭЛА (до выполнения КТ ЛА) (предтестовая вероятность) по обновленному варианту Женевской шкалы согласно приложению 1;

14.5. оценка риска ранней смерти (в ближайшие 30 суток) по алгоритму согласно приложению 3.

15. Дополнительными диагностическими исследованиями, проводимыми при наличии медицинских показаний, являются:

чреспищеводная эхокардиография (у гемодинамически нестабильных пациентов);
консультации врачей-специалистов: врач-гематолог, врач-ангиохирург;
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
молекулярно-генетическая диагностика тромбофилий;
исследование уровней онкомаркеров;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая НПВ;
пальцевое исследование прямой кишки;
эзофагогастродуоденоскопия;
фиброколоноскопия;
ирригоскопия;
бронхоскопия.

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЭЛА

16. Лечение, проводимое в организациях здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и гипотензией, на первом–четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях:

16.1. без промедления начать антикоагулянтное лечение – болюсное внутривенное введение нефракционированного гепарина (далее – НФГ) (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл), дозированного по весу пациента (80 ЕД/кг), но не более 5 000 ЕД;

16.2. при наличии болевого синдрома вводится один из следующих ЛП:

морфин (раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл) 0,5–1 мл внутривенно;
фентанил (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл 2 мл) 1–2 мл внутривенно;

16.3. при АД < 90 мм рт. ст. назначается один из следующих ЛП:

добутамин (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 250 мг) в дозе 2–20 мкг/кг/мин;
норэпинефрин (раствор для инъекций внутривенно 1 мг/мл) в дозе 0,2–1,0 мкг/кг/мин;

16.4. при острой дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смеси через назальный катетер или маску);

16.5. осуществляется экстренная госпитализация в больничную организацию.

17. Лечение, проводимое в организациях здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и гипотензией, на первом–четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в стационарных условиях:

17.1. катетеризация подключичной вены;

17.2. дыхательная поддержка:

при SpO2 < 90 % показана кислородотерапия (неинвазивная высокопоточная) через носовую канюлю или лицевую маску;
при неэффективности или невозможности выполнения адекватной неинвазивной вентиляции выполняются интубация и искусственная вентиляция легких;

17.3. при острой правожелудочковой недостаточности назначается:

17.3.1. при низком или нормальном центральном венозном давлении – внутривенная инфузионная терапия (не более 500 мл) в течение 15–30 минут с использованием одного из следующих растворов электролитов: натрия хлорид, калия хлорид или кальция хлорид (раствор Рингера), раствор для инфузий 200–1000 мл) или натрия хлорида (раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, раствор для инфузий 100 мг/мл).

При появлении признаков повышения центрального венозного давления внутривенное введение указанных растворов прекращается;

17.3.2. при АД < 90 мм рт. ст. – вводится один из следующих ЛП:

добутамин (лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 250 мг) в дозе 2–20 мкг/кг/мин внутривенно;
норэпинефрин (раствор для инъекций 1 мг/мл) в дозе 0,2–1,0 мкг/кг/мин внутривенно.

Возможно сочетанное применение добутамина и норэпинефрина;

17.4. без промедления начать антикоагулянтное лечение – болюсное внутривенное введение НФГ (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл), дозированного по весу пациента (80 ЕД/кг), но не более 5 000 ЕД, за которым следует инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), которое поддерживается в 1,5–2 раза выше нормы.

Коррекция доз НФГ в зависимости от величины АЧТВ осуществляется согласно приложению 4.

НФГ в качестве антикоагулянта применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или высоким риском ее развития из-за возможного возникновения потребности в реперфузионном лечении (введении тромболитического ЛП). НФГ входит в стандартную схему введения тканевого активатора плазминогена (альтеплаза) при ТЭЛА;

17.5. пациентам с ТЭЛА высокого риска (кардиогенный шок, персистирующая артериальная гипотония, остановка сердечной деятельности) показано проведение тромболитической терапии одним из следующих ЛП:

альтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг) по стандартной схеме 100 мг в течение 2 часов внутривенно или по ускоренной схеме: 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг);
стрептокиназа (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 750 000 МЕ, 1 500 000 МЕ) по стандартной схеме: 250 000 МЕ за 30 минут в качестве нагрузочной дозы, далее по 100 000 МЕ в час в течение 12–24 часов или по ускоренной схеме: 1 5000 000 МЕ в течение 2 часов.

После проведения тромболитической терапии возобновляется инфузия НФГ (через 3 часа после альтеплазы, через 6 часов после стрептокиназы) со скоростью 18 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ, которое поддерживается в 1,5–2 раза выше нормы и продолжается до гемодинамической стабилизации пациента.

Коррекция доз НФГ в зависимости от величины АЧТВ осуществляется согласно приложению 4.

Тромболитическая терапия назначается в течение 48 часов от момента начала симптоматики ТЭЛА и до 14 дней при появлении медицинских показаний (шок или персистирующая гипотензия, или при остановке сердечной деятельности);

17.6. далее назначается один из следующих пероральных антикоагулянтов (далее – ПОАК):

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 10 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, далее по 5 мг 2 раза в день внутрь;
дабигатрана этексилат (капсулы 75 мг; капсулы 110 мг; капсулы 150 мг) по 150 мг 2 раза в день внутрь (110 мг 2 раза в день для пациентов старше 80 лет или для тех, кто принимает верапамил) назначается через 5 суток после парентеральной антикоагулянтной терапии;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 15 мг 2 раза в день внутрь 3 недели, далее по 20 мг 1 раз в день внутрь;

или один из следующих низкомолекулярных гепаринов (далее – НМГ):
дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) в дозе 100 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно (каждые 12 часов);
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) в дозе 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; раствор для инъекций 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; раствор для инъекций 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; раствор для инъекций 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно (каждые 12 часов).

При тяжелом ожирении (индекс массы тела > 40 кг/м2), тяжелом нарушении функции почек (СКФ < 30 мл/мин) назначается НФГ (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл), дозированный по весу пациента (80 ЕД/кг), но не более 5 000 ЕД, за которым следует инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч под контролем АЧТВ, которое поддерживается в 1,5–2 раза выше нормы. Коррекция доз НФГ в зависимости от величины АЧТВ осуществляется согласно приложению 4;

17.7. при отсутствии возможности назначения ПОАК применяется непрямой антикоагулянт (антагонист витамина К – варфарин).

Прием варфарина начинается на фоне введения НФГ или НМГ не менее 5 дней.

Начальная доза варфарина составляет 5 мг 1 раз в сутки под контролем МНО, которое выполняется не позднее, чем через 36 часов после приема первой дозы ЛП и ежедневно или через день до достижения целевого уровня гипокоагуляции (МНО 2,0–3,0). При достижении целевых значений МНО в двух последовательных анализах НФГ отменяется и полностью заменяется варфарином в индивидуальных дозировках в зависимости от чувствительности к ЛП.

Подбор дозировки варфарина по уровню МНО осуществляется согласно приложению 5.

18. В критических ситуациях при абсолютных медицинских противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности проводится чрескожная катетерная тромбэктомия или хирургическая тромбэктомия из ЛА (с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации при необходимости) (на третьем – четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в стационарных условиях).

19. Лечение, проводимое в организациях здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА без шока и гипотензии на первом–четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях:

19.1. без промедления начать антикоагулянтное лечение – болюсное внутривенное введение НФГ (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл), дозированного по весу пациента (80 ЕД/кг), но не более 5000 ЕД;

19.2. при наличии болевого синдрома вводится один из следующих ЛП:

морфин (раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл) 0,5–1 мл внутривенно;
фентанил (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл 2 мл) 1–2 мл внутривенно;

19.3. при дыхательной недостаточности применяется кислородотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смеси через назальный катетер или маску);

19.4. осуществляется экстренная госпитализация в больничную организацию.

20. Лечение, проводимое в организациях здравоохранения при оказании медицинской помощи пациентам с ТЭЛА без шока и гипотензии на первом–четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в стационарных условиях:

20.1. если ТЭЛА имеет промежуточно-высокий риск ранней смерти, то антикоагулянтное лечение начинать с назначения одного из следующих НМГ:

дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) в дозе 100 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно (каждые 12 часов);
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) в дозе 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; раствор для инъекций 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; раствор для инъекций 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; раствор для инъекций 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно (каждые 12 часов).

При тяжелом ожирении (индекс массы тела > 40 кг/м2), тяжелом нарушении функции почек (СКФ < 30 мл/мин) назначается НФГ согласно подпункту 17.4 пункта 17 настоящего клинического протокола.

Длительность введения НМГ или НФГ 5–7 дней с последующим переходом на прием одного из следующих ПОАК:

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 10 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, далее по 5 мг 2 раза в день внутрь;
дабигатрана этексилат (капсулы 75 мг; капсулы 110 мг; капсулы 150 мг) по 150 мг 2 раза в день внутрь (110 мг 2 раза в день для пациентов старше 80 лет или для тех, кто принимает верапамил) назначается через 5 суток после парентеральной антикоагулянтной терапии;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 15 мг 2 раза в день внутрь 3 недели, далее по 20 мг 1 раз в день внутрь;

20.2. если ТЭЛА имеет промежуточно-низкий или низкий риск ранней смерти, то антикоагулянтное лечение начинать одним из ПОАК:

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой,

5 мг) по 10 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, далее по 5 мг 2 раза в день внутрь;

дабигатрана этексилат (капсулы 75 мг; капсулы 110 мг; капсулы 150 мг) по 150 мг 2 раза в день внутрь (110 мг 2 раза в день для пациентов старше 80 лет или для тех, кто принимает верапамил) назначается через 5 суток после парентеральной антикоагулянтной терапии;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 15 мг 2 раза в день внутрь 3 недели, далее по 20 мг 1 раз в день внутрь;

20.3. при отсутствии возможности назначения ПОАК – назначается варфарин в соответствии с подпунктом 17.7 пункта 17 настоящего клинического протокола;

20.4. пациентам с промежуточно-высоким, промежуточно-низким и низким риском развития ТЭЛА, ВТЭО при ухудшении гемодинамики на фоне антикоагулянтного лечения показана тромболитическая терапия, которая проводится согласно подпункту 17.5 пункта 17 настоящего клинического протокола;

20.5. у пациентов с промежуточно-высоким, промежуточно-низким и низким риском развития ТЭЛА, ВТЭО при ухудшении гемодинамики на фоне антикоагулянтного лечения в качестве альтернативы тромболизису применяется чрескожная катетерная тромбэктомия или хирургическая тромбэктомия из ЛА с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации при необходимости (на третьем – четвертом технологических уровнях оказания медицинской помощи в стационарных условиях).

21. Продолжение медикаментозного лечения (прием антикоагулянтных ЛП):

21.1. минимальный срок приема антикоагулянтных ЛП после первого случая ТЭЛА, возникшего вследствие большого преходящего фактора риска (далее – ФР) составляет 3 месяца;

21.2. используется тот же антикоагулянтный ЛП, что и в остром периоде ТЭЛА, – один из ПОАК (при отсутствии медицинских противопоказаний):

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 5 мг 2 раза в день внутрь;
дабигатрана этексилат (капсулы 75 мг; капсулы 110 мг; капсулы 150 мг) по 150 мг 2 раза в день внутрь (110 мг 2 раза в день для пациентов старше 80 лет или для тех, кто принимает верапамил);
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 20 мг 1 раз в день внутрь;

21.3. в случае распространенного поражения легочного русла или проксимальной локализации тромбоза глубоких вен, достигающего уровня подвздошных вен, срок приема антикоагулянтных ЛП увеличивается до 6 месяцев;

21.4. продление антикоагулянтного лечения более 6 месяцев показано в следующих случаях:

при неустановленном источнике ТЭЛА;
при рецидивирующих ТЭЛА, ВТЭО (не менее одного случая), не связанных с большим преходящим ФР.

При продолжении лечения более 6 месяцев назначаются уменьшенные дозы одного из ПОАК:

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 2,5 мг 2 раза в день внутрь;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 10 мг 1 раз в день внутрь.

При непереносимости ПОАК или отказе пациентов от их приема назначается антитромботическое лечение с использованием ацетилсалициловой кислоты (таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 150 мг; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 50 мг, 100 мг; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой), 75 мг, 150 мг) 75–100 мг 1 раз в день внутрь.

22. Стратификация риска рецидива ТЭЛА, ВТЭО установлена согласно приложению 6.

23. Особенности лечения ТЭЛА при онкологических заболеваниях:

23.1. при гемодинамически стабильной ТЭЛА, независимо от риска ранней смерти, лечение начинается НМГ в течение первых 10–14 дней, которые вводятся согласно подпункту 17.6 пункта 17 настоящего клинического протокола;

23.2. далее лечение продолжается в течение 6 месяцев согласно подпункту 20.1 пункта 20 настоящего клинического протокола или НМГ или ПОАК (ривароксабан не применяется при опухолях желудочно-кишечного тракта);

23.3. длительность антикоагулянтной терапии неопределенно долгая (6 месяцев и более) или до излечения онкологического заболевания, при этом назначают один из следующих ЛП:

апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 2,5 мг 2 раза в день внутрь;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 10 мг 1 раз в день внутрь, за исключением опухолей желудочно-кишечного тракта (во избежание кровотечений);

23.4. лечение острой ТЭЛА с шоком и гипотензией проводится согласно пунктам 17–18 настоящего клинического протокола.

ГЛАВА 6
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТЭЛА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

30. Медицинское наблюдение пациентов после перенесенной острой ТЭЛА осуществляется врачами общей практики, врачами терапевтами, врачами-кардиологами и проводится через 3–6 месяцев, которое включает:

медицинский осмотр пациента для оценки клинического состояния (определяется наличие и степень выраженности одышки с определением функционального класса легочной гипертензии (далее – ФК)) согласно функциональной классификации легочной гипертензии согласно приложению 11;
оценку приверженности к лечению (регулярность антикоагулянтного лечения).

При продлении антикоагулянтного лечения более 6 месяцев медицинское наблюдение осуществляется не реже 1 раза в год с определением функции печени, почек, оценкой риска развития кровотечения (шкала IMPROVE bleeding) согласно приложению 8.

31. При наличии ФК > II и жалоб на одышку проводятся следующие диагностические исследования:

определение уровня NT-proBNP;
ТТ Эхо-КГ (для оценки наличия легочной гипертензии);
при уровне среднего давления в ЛА > 25 мм рт. ст. и повышенном уровне NT-proBNP – выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
в случае невыявления дефектов перфузии при выполнении вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких выполняется КТ с контрастированием ЛА;
при установлении уровня среднего давления в ЛА > 25 мм рт. и наличии дефектов перфузии пациент направляется в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Министерства здравоохранения.

ГЛАВА 5
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА, ВТЭО

24. Медицинская профилактика ТЭЛА, ВТЭО включает неспецифические (физические) и специфические (медикаментозные) способы.

К неспецифическим (физическим) способам относятся механические способы медицинской профилактики, а именно:

эластичная компрессия нижних конечностей с помощью компрессионного трикотажа;
перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей;
электрическая стимуляция мышц голени;
сокращение продолжительности постельного режима;
максимально ранняя активизация пациентов;
лечебная физкультура, использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу.

К специфическим (медикаментозным) способам медицинской профилактики относят применение антикоагулянтов: НФГ, НМГ, ПОАК.

25. Медицинская профилактика ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с хирургическими заболеваниями (общая хирургия) определяется степенью риска развития ТЭЛА, ВТЭО (шкала Каприни) согласно приложению 7, и заключается в назначении через 12 часов после хирургического вмешательства следующих ЛП:

25.1. пациентам с низким риском развития ТЭЛА, ВТЭО назначается далтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) по 2 500 МЕ подкожно 1 раз в сутки;

25.2. пациентам с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО назначается один из следующих ЛП:

далтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) по 5 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки или 2 500 МЕ подкожно 2 раза в сутки (при риске кровотечения);
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) по 2 850 МЕ (0,3 мл) подкожно 1 раз в сутки;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 2 000 МЕ (0,2 мл) подкожно 1 раз в сутки;

НФГ (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл)

5 000 ЕД каждые 8 часов подкожно;

25.3. пациентам с высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО назначается один из следующих ЛП:

надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) по 2 850 МЕ (0,3 мл) подкожно (при массе тела 51–70 кг) или 3 800 МЕ (0,4 мл) (при массе тела более 70 кг) через 12 часов после хирургического вмешательства, длительностью до 3 дней после хирургического вмешательства, затем подкожно при массе тела 51–70 кг – 3 800 МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки и 5 700 МЕ (0,6 мл) при массе тела свыше 70 кг;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз в сутки;
НФГ (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл) 5 000 ЕД каждые 8 часов подкожно.

В случае прогрессивного снижения уровня тромбоцитов на фоне проводимой антикоагулянтной терапии и подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению II типа гепарин или НМГ отменяются и назначается селективный ингибитор Ха фактора – фондапаринукс (раствор для внутривенного и подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл в шприцах) по 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки, независимо от ФР;

25.4. при иммобилизации пациента в послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия назначается до момента активизации пациента.

26. Медицинская профилактика ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с травматолого-ортопедическими заболеваниями:

26.1. к пациентам с низкой степенью риска развития ТЭЛА, ВТЭО относятся пациенты в возрасте до 40 лет без сопутствующей патологии и неосложненным ранним послеоперационным периодом после выполнения хирургических вмешательств на мягких тканях продолжительностью до 45 минут.

Пациенты с низкой степенью риска развития ТЭЛА, ВТЭО не нуждаются в превентивных мероприятиях с использованием антикоагулянтных ЛП. Проводится неспецифическая медицинская профилактика путем раннего повышения двигательной активности;

26.2. к пациентам с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО относятся пациенты:

в возрасте от 40 до 60 лет без сопутствующей патологии и ФР, способных усугубить послеоперационный период, при условии продолжительности хирургического вмешательства не более 45 минут;
в возрасте до 40 лет, имеющие сопутствующую патологию, при условии продолжительности хирургического вмешательства более 45 минут.

Пациентам с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО назначается один из следующих ЛП:

НФГ в малых дозах (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл) 5 000 ЕД через 8 часов подкожно;
дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) по 2 500 МЕ подкожно за 2 часа до хирургического вмешательства, затем в последующие дни по 2 500 МЕ 1 раз в сутки подкожно;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) по 2 850 (0,3 мл) МЕ подкожно за 2–4 часа до хирургического вмешательства, затем в последующие дни 1 раз в сутки 2 850 МЕ подкожно;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 2 000 МЕ (0,2 мл) подкожно за 2–4 часа до хирургического вмешательства, затем в последующие дни 2 000 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки подкожно;

26.3. к пациентам с высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО относятся пациенты:

в возрасте старше 60 лет;
в возрасте от 40 до 60 лет с сопутствующей патологией, которым предстоит хирургическое вмешательство с длительностью более 45 минут;
с необходимостью остеосинтеза костей голени, стопы, переломов верхней конечности, хирургических вмешательств на костях верхней конечности (кроме пальцев кисти и стопы), независимо от возраста и сопутствующей патологии.

Пациентам с высоким риском ТЭЛА, ВТЭО назначается один из следующих ЛП:

НФГ в малых дозах (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл) 5 000 ЕД через 8 часов подкожно;
дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти- Xa/1 мл) по 5 000 МЕ за 12 часов до хирургического вмешательства, затем в последующие дни по 5 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно. Допустимо первое введение 2 500 МЕ за 1–2 часа перед хирургическим вмешательством и 2 500 МЕ подкожно через 8–12 часов, но не ранее чем через 4 часа после завершения хирургического вмешательства, в последующие дни вводят 1 раз в сутки 5 000 МЕ подкожно;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) по 2 850 МЕ (0,3 мл) подкожно за 2–4 часа до хирургического вмешательства, затем в последующие дни 1 раз в сутки 2 850 МЕ подкожно;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно за 12 часов до хирургического вмешательства, затем в последующие дни 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз в сутки подкожно;

26.4. к пациентам с очень высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО относятся пациенты:

с необходимостью проведения остеосинтеза и остеотомии бедра, остеосинтеза костей таза, тотальное эндопротезирование крупных суставов (тазобедренный, коленный, голеностопный, плечевой, локтевой);
старше 75 лет;
находящиеся более 3 суток на вынужденном постельном режиме из-за ожидания хирургического вмешательства.

Пациентам с очень высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО показана медицинская профилактика одним из следующих ЛП:

дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти-Xa/1 мл) по 5 000 МЕ подкожно за 12 часов до хирургического вмешательства, затем в последующие дни по 5 000 МЕ 1 раз в сутки. Допустимо первое введение 2 500 МЕ за 1–2 часа до хирургического вмешательства и 2 500 МЕ подкожно через 8–12 часов, но не ранее чем через 4 часа после завершения хирургического вмешательства, в последующие дни вводят 1 раз в сутки 5 000 МЕ подкожно;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) подкожно за 12 часов до хирургического вмешательства, через 12 часов после хирургического вмешательства и далее 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела. Первые 3 дня при массе тела пациента до 50 кг вводят по 1 900 МЕ, от 50 до 69 кг – 2 850 МЕ (0,3 мл), для пациентов с массой тела 70 кг и более – по 3 800 МЕ (0,4 мл). С четвертого дня послеоперационного периода при массе тела пациента до 50 кг – 1 900 МЕ, от 50 до 69 кг – по 3 800 МЕ (0,4 мл) и для пациентов с массой тела 70 кг и более – по 5 700 МЕ (0,6 мл);
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно за 12 часов до хирургического вмешательства, затем в последующие дни по 4000 МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки подкожно.

При высоком риске кровотечения медицинские показания к проведению медикаментозной тромбопрофилактики определяет врач-хирург, который может ограничиться неспецифической медицинской профилактикой.

Оценка риска развития кровотечения производится по шкале IMPROVE bleeding согласно приложению 8;

26.5. продолжительность медицинской профилактики ТЭЛА, ВТЭО:

весь период постельного режима в пред- и послеоперационном периоде;
до восстановления возможности ходьбы (не менее 3 часов в сутки), но не менее 14 дней после хирургических вмешательств у пациентов с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО; не менее 21 дня после хирургических вмешательств у пациентов с высоким риском и не менее 28 дней у пациентов с очень высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО.

27. Медицинская профилактика ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с гинекологическими заболеваниями:

27.1. к пациентам с низкой степенью риска развития ТЭЛА, ВТЭО относятся женщины, нуждающиеся в гинекологических хирургических вмешательствах продолжительностью менее 45 минут.

Пациенты с низкой степенью риска развития ТЭЛА, ВТЭО не нуждаются в превентивных мероприятиях с использованием антикоагулянтных ЛП. Проводится неспецифическая медицинская профилактика путем раннего повышения двигательной активности;

27.2. к пациентам с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО относятся женщины без ФР, нуждающиеся в выполнении хирургических вмешательств продолжительностью более 45 минут.

Пациентам с умеренным риском развития ТЭЛА, ВТЭО назначается эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 2 000 МЕ (0,2 мл) подкожно через 4–6 часов после хирургического вмешательства, затем в последующие дни 2 000 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки подкожно.

Дополнительно назначается неспецифическая медицинская профилактика с использованием эластической компрессии нижних конечностей во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде;

27.3. к пациентам с высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО относятся женщины, имеющие ФР и нуждающиеся в выполнении хирургических вмешательств продолжительностью более 45 минут.

Пациентам с высоким риском развития ТЭЛА, ВТЭО показана предоперационная подготовка путем назначения эноксапарина (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно за 12–24 часа до хирургического вмешательства, с последующим назначением в послеоперационном периоде по 4 000 МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз в сутки не менее 5 суток. Первое подкожное введение эноксапарина следует выполнять через 4–6 часов после хирургического вмешательства.

Назначение НМГ дополняется мерами неспецифической медицинской профилактики с использованием эластической компрессии нижних конечностей во время хирургического вмешательства и выполнением перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей, эластической компрессии нижних конечностей в послеоперационном периоде.

28. Медицинская профилактика ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с онкологическими заболеваниями:

28.1. при противоопухолевой (лекарственной и (или) лучевой) терапии проводится оценка риска развития ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих противоопухолевую (лекарственную и (или) лучевую) терапию, по шкале Khorana согласно приложению 9.

При определении высокого риска развития ТЭЛА, ВТЭО медицинскую профилактику ТЭЛА, ВТЭО начинают за 2 часа до начала терапии и проводят в течение всего курса противоопухолевой (лекарственной и (или) лучевой) терапии, а также 1–2 дня после окончания каждого курса терапии. Для этого используют один из следующих НМГ:

дальтепарин (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти- Xa/1 мл) 5 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) 2 850 МЕ (0,3 мл) – 5 700 МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз в сутки;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) 4 000 МЕ (0,4 мл), или
фондапаринукс (раствор для внутривенного и подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл в шприцах) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки,

или

НФГ в малых дозах (гепарин, раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл) 5 000 ЕД через 8 часов подкожно,

или

один из ПОАК (режим введения – непрерывно на фоне проводимой противоопухолевой (лекарственной и (или) лучевой) терапии и в течение двух недель после ее завершения):
апиксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 5 мг) по 2,5 мг 2 раза в день внутрь;
ривароксабан (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 15 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг) по 10 мг 1 раз в день внутрь (за исключением опухолей желудочно-кишечного тракта);

28.2. при хирургическом лечении:

пациентам с онкологическим заболеванием, подвергающимся хирургическим вмешательствам длительностью более 45 минут, рекомендуется медицинская профилактика при отсутствии прямых медицинских противопоказаний (активное кровотечение, высокий риск кровотечения) одним из следующих ЛП:

далтепарин натрия (раствор для инъекций 2 500 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 5 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл; 10 000 МЕ анти- Xa/1 мл) по 5 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки за 12 часов до хирургического вмешательства и далее с первых суток послеоперационного периода;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ анти-Xa/0,6 мл) по 2 850–5 700 МЕ подкожно 1 раз в сутки за 12 часов до хирургического вмешательства и далее с первых суток послеоперационного периода;
эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) по 4 000 МЕ подкожно 1 раз в сутки за 12 часов до хирургического вмешательства и далее с первых суток послеоперационного периода;
НФГ (гепарин), раствор для внутривенного и подкожного введения 5 000 ЕД/мл 5 мл) 5 000 ЕД каждые 8 часов подкожно за 12 часов до хирургического вмешательства и далее с первых суток послеоперационного периода;
фондапаринукс (раствор для внутривенного и подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл в шприцах) 2,5 мг 1 раз в сутки.

Дозу НМГ и фондапаринукса необходимо уменьшить в 2 раза при тяжелой почечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин), низкой массе тела пациента, а при массе тела более 120 кг – увеличить в 1,5 раза.

Длительность медицинской профилактики ТЭЛА, ВТЭО при хирургических вмешательствах:
после хирургического вмешательства длительностью более 45 минут – не менее 7–10 дней;
после хирургических вмешательств длительностью более 45 минут и эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза – до 4 недель.

При высоком риске кровотечения начинать фармакологическую тромбопрофилактику необходимо со 2–3 суток после хирургического вмешательства.

Дополнительно к медикаментозному лечению используются неспецифические (физические) способы медицинской профилактики.

29. Для оценки риска ТЭЛА, ВТЭО у пациентов с терапевтическими заболеваниями используется шкала Padua согласно приложению 10.

При высоком риске развития ТЭЛА, ВТЭО назначается медицинская профилактика (при отсутствии активного кровотечения, высокого риска кровотечения) одним из следующих ЛП:

эноксапарин (раствор для инъекций 2 000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; раствор для инъекций 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; раствор для инъекций 6 000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; раствор для инъекций 8 000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) в дозе 4 000 анти-Ха МЕ/0,4 мл (40 мг) 1 раз в сутки подкожно;
надропарин (раствор для подкожного введения 2 850 МЕ анти-Xa/0,3 мл; 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл; 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл; 7 600 МЕ анти-Xa/0,8 мл; 11 400 МЕ

анти-Xa/0,6 мл) в дозе 3 800 МЕ анти-Xa/0,4 мл 1 раз в сутки подкожно (при массе тела пациента 70 кг и более), 5 700 МЕ анти-Xa/0,6 мл 1 раз в сутки подкожно (при массе тела пациента более 70 кг);

фондапаринукс (раствор для внутривенного и подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл в шприцах) в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно.