Диагностика и терапия гиперкинетического расстройства

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Рецензенты
Молчанова Е.С. – Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н
Мукеева С.Т. – Административный директор АГСВ и СМ КР, к.м.н
Норберт Скокаускас – Профессор регионального центра по вопросам психического здоровья детей и молодежи и благополучия детей. Факультет медицины и здравоохранения (Норвегия) NTNU

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Гасанов Р.Ф. Патогенез, клиника и диагностика синдрома дефицита внимания//Бехтеревские чтения: сб. научных трудов. СПб.: изд-во СПб НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2009. 2. Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: современные принципы диагностики и лечения//Ж. Вопросы современной педиатрии. - 2014. - т.13, № 4. - С. 48-53. 3. Емельянцева Т.А., Кирилюк B.C., Наливко И.И./Метод диагностики гиперкинетических расстройств у детей. Беларусь - 2011. Регистрационный № 021-0411. с.23. 4. Клинические рекомендации. Гиперкинетические расстройства (СДВГ), 2015 https://minzdrav.govmurman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi/2245.pdf. 5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр):Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз./Под ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Оверлайд, 1994. - 300 с. 6. Постановление Правительства Кыргызской Республики от 9 ноября 2007 года № 543 "О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах, подлежащих контролю в Кыргызской Республике". 7. Сухотина Н.К., Егорова Т.И. Оценочные шкалы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)//Журнал клинической и социальной психиатрии. - 2008. - № 4. - С.15-21. 8. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE guideline [NG87] Published date: March 2018 https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/Recommendations. 9. Allen A.J., Kurlan R.M., Gilbert D.L. et al. Atomoxetine treatment in childrenand adolescents with ADHD and comorbid tic disorders//Neurology. - 2005. - vol. 65, № 12. - P. 1941-1949. 10. Ahuja A., Martin J., Langley K., Thapar A. Intellectual Disability in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder//J Pediatr. 2013 Sep.; 163 (3): 890-895 [PubMed]. 11. Barkley R.A. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook fordiagnosis and treatment (3rd edn.). - New York: Guilford Press. 2006. - 770 p. 12. Barrickman LL, Perry PJ, Allen AJ, Kuperman S, Arndt SV, Herrmann KJ, et al. Bupropion versus methylphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34 (5): 649-57. 13. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder - first upgrade, 2004 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.898.2941&rep=rep1&type=pdf. 14. Buhler E., Bachmann C., Hannah G. et. al. Differential Diagnosis of Autism Spectrum Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder by Means of Inhibitory Control and 'Theory of Mind'//Journal of Autism and Developmental Disorders December 2011, Volume 41, Issue 12, pp 1718-1726 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21373957. 15. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people A national clinical guideline, 2009 http://www.sign.ac.uk/assets/sign112.pdf. 16. Michelson D., Faries D., Wernicke J. et al. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficity hyperactivity disorder: arandomised, placebo-controlled, dose-response study//Pediatrics. - 2001. - # 108. - P. 1-9. 17. Musten LM, Firestone P, Pisterman S, Bennett S, Mercer J. Effects of methylphenidate on preschool children with ADHD: cognitive and behavioral functions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1997; 36 (10): 1407-15. 18. King S, Griffin S, Hodges Z, Weatherly H, Asseburg C, Richardson G, et al. A systematic review and economic model of the effectiveness and cost-effectiveness of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Health Technology Assessment 2006; 10 (23): iii-iv, xiii - 146. 19. Swanson JM, Kinsboume M, Nigg J et al. Etiologic subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder: brain imaging, molecular genetic and environmental factors and the dopamine hypothesis//Neuropsychology Review. - 2007. - № 17. - P. 39-59. 20. Soreff S., Glen L Xiong. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Differential Diagnoses/Jun 21, 2018, https://emedicine.medscape.com/article/289350-differential. 21. Strange B. Once-daily treatment of ADHD with guanfacine: patient implications//Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Jun; 4 (3): 499-506. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2526381/. 22. Weiss М., Tannock R., Kratochvil C. et al. Placebo-controlled study of oncedailyatomoxetine in the school setting//EurNeuropsychopharmacol. - 2003 - vol. 13, Suppl 4. - P. S456-457. 23. Efron D1, Jarman F, Barker M.Methylphenidate versus dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: A double-blind, crossover trial.//Pediatrics. 1997 Dec; 100 (6): E6. PubMed. 24. Brandon С Strange Once-daily treatment of ADHD with guanfacine: patient implications//Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Jun; 4 (3): 499-506. Published online 2008 Jun. 25. Calvin R Sumner, Susan Gathercole, Michael Greenbaum et al. Atomoxetine for the treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with ADHD and dyslexia//Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009; 3: 40. PubMed. 26. Guidelines for the Treatment of Adult ADHD with Psychostimulants https://www.health.qld.gov.au/_data/assets/pdf_file/0028/444367/adult-adhd-gl.pdf. 27. Young S., Fitzgerald М., Postma M. J. ADHD: making the invisible visible. An Expert White Paper on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): policy solutions to address the societal impact, costs and long-term outcomes, in support of affected individuals. London. 2013. 26 p. 28. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-V). American Psychiatric Association. Washington. 2013. 947 p. 29. Barkley R. A. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd edn). New York: Guilford Press. 2005. 770 p. 30. Biederman J., Pettya C.R., Clarkea A., Lomedicoa A., Faraone S. V. Predictors of persistent ADHD: An 11-year Follow-up Study. J. Psychiatr. Res. 2011; 45 (2): 150-155. 31. Kooij S., Bejerot S., Blackwell A., Caci H., Casas-Brugue М., Carpentier P. J., Edvinsson D., Fayyad J., Foeken K., Fitzgerald М., Gaillac V., Ginsberg Y., Henry C., Krause J., Lensing М. B., Manor I., Niederhofer H., Nunes-Filipe C., Ohlmeier M. D., Oswald P., Pallanti S., Pehlivanidis A., Ramos-Quiroga J. A., Rastam М., Ryffel Rawak D., Stes S., Asherson P. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network. BMC Psychiatry. 2010; 10: 67. 32. Zavadenko N. N. Giperaktivnost' i defitsit vnimaniya v detskom vozraste [Hyperactivity and Attention Deficit Disorder in Children]. Moscow, Akademiya, 2005. 256 p. 33. Bruce B., Kirkland S., Waschbusch D. The relationship between childhood behavior disorders and unintentional injury events. Paediatrics & Child Health. 2007; 12 (9): 749 754. 34. Developmental follow-up of children and young people born preterm NICE guideline [NG72] Published date: August 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/ng72. 35. Заваденкот H.H. и др., 1997; Faraone S. V., Biederman J., 1998. 36. https://www.unicef.org/kyrgyzstan/sites/unicef.org.kyrgyzstan. 37. Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения Версия 2.0, ВОЗ.

Адрес для переписки с рабочей группой

720020, Кыргызская Республика, г.Бишкек

Ул. Байтик-Баатыра 1а РЦПЗ, кафедра медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ

lilya_panteleeva@mail.ru.

Клиническое руководство может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

Список использованных сокращений
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДДУ – Дошкольное детское учреждение
ГСВ – Группа семейных врачей
КР – Кыргызская Республика
МПЗ – Механизм психологической защиты
ПМСП – Первичная медико-санитарная помощь
ПМПК – Психолого-медико-педагогическая консультация
ПРР – Первазивные расстройства развития
ГР – Гиперкинетические расстройства
СДВГ – Синдром дефицита внимания и гиперактивности
СШ – Средняя школа

DSM-V - Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам

ЦСМ - Центр семейной медицины

РКИ - Рандомизированные клинические исследования

ЦНС - Центральная нервная система

ЭЭГ - Электроэнцефалография

IQ - коэффициент интеллекта

Термины, использованные в клиническом руководстве и их определения

Гиперактивность - можно определить, как состояние, при котором активность и возбудимость ребенка превышает принятые в обществе нормативы и является проблемой не только для него самого, но и для окружающих.

Девиантное поведение (англ. deviation - отклонение) - действия, не соответствующие официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе (социальной группе) моральным и правовым нормам и приводящие нарушителя (девианта) к изоляции, лечению, исправлению или наказанию. Основные виды Д. п.: преступность, алкоголизм, наркомания, суицид, проституция, сексуальные девиации. Син. отклоняющееся поведение, девиация. Понятие Д. п. шире понятий "делинквентность" (противоправное, преступное, криминальное поведение) и "антиобщественное поведение" (асоциальность).

В настоящее время не существует единого подхода к изучению и объяснению Д. п. Ряд исследователей, вслед за Э. Дюркгеймом, считают, что при нормальных условиях функционирования социальной организации Д. п. встречается не так уж часто, но в условиях социальной дезорганизации, когда нормативный контроль ослабевает, возрастает вероятность проявлений девиации. К таким ситуациям можно отнести стресс, внутригрупповые и межгрупповые конфликты, резкие изменения в обществе.

С т. зр. теории аномии (Р.Мертон), Д. п. растет, если при наличии общих целей социально одобряемые средства достижения этих целей доступны не всем, а для некоторых людей или социальных групп они вообще недоступны. С позиции концепции социализации, лицами с Д. п. становятся люди, социализация которых проходит в среде, где факторы, предрасполагающие к такому поведению (насилие, аморальность и т.д.), считаются нормальными, или общество относится к ним достаточно толерантно.

Представляет интерес и популярная в 1960-х гг. концепция стигматизации, привлекшая внимание к социальной реакции на Д. п. Согласно этой концепции, отклонение является следствием негативной социальной оценки, "наклеивания" на индивида ярлыка к.-л. девиации (напр., "врун", "алкоголик", "наркоман") и последующего стремления изолировать его, исправить, вылечить и т.п.

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования психологии Д. п. сконцентрированы на изучении личностных характеристик девиантов, их психического здоровья, проблеме автоидентификации, интериоризации норм и ценностей, роли внешнего и внутреннего контроля, на разработке методов психотерапии и психической коррекции лиц с различными формами девиации. (С.Н.Ениколопов) источник: Мещеряков Б., Зинченко В. Большой психологический словарь.

Импульсивность - черта характера, выражающаяся в склонности действовать без достаточного сознательного контроля, под влиянием внешних обстоятельств или в силу эмоциональных переживаний. Как возрастная особенность импульсивность проявляется преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что обусловлено недостаточной сформированностью функции контроля за поведением. При нормальном развитии такая форма импульсивности достаточно оптимально корректируется в совместных играх детей, в которых исполнение ролевых правил требует сдерживания своих непосредственных побуждений и учета интересов других играющих, а также несколько позднее в учебной деятельности. При достижении подросткового возраста импульсивность вновь может проявляться как возрастная особенность, связанная уже с повышением эмоциональной возбудимости в этом возрасте. Для диагностики импульсивности используют специальные тесты и опросники, например, Matching Familiar Figure Test Кагана и опросник импульсивности С. и X. Айзенков.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования личности, основанная на ее субъективном восприятии.

Копинг-поведение - набор повторяющихся поведенческих стратегий, направленный на преодоление проблем и жизненных трудностей, на преодоление внутреннего напряжения и беспокойства. Вырабатывается на основании собственного жизненного опыта, а также благодаря психосоциальным вмешательствам.

Коморбидность - (лат. со - приставка со-, вместе, morbus - болезнь) - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Источник: А.Б.Смулевич. Глоссарий терминов (депрессия в общей медицине). М.: Медицинское информационное агентство, 2001 г.

Мультисистемная психотерапия (MST) - это метод терапии, разработанный для реабилитации клиентов из неблагополучных семей. В частности, MST терапевты работают с подростками, имеющими проблемы с алкоголем или наркотиками, пережившими домашнее насилие, ВИЧ-инфицированными. Как правило, психотерапия осуществляется у клиентов дома или в центре оказания психосоциальной помощи по месту жительства.

Нарушение внимания - основной симптом при ГР. Внимание - сложный термин, означает, что "воспринимающие" функции мозга сознательно или частично сознательно направлены на конкретный феномен внутри или вне нашего организма.

Отвлекаемость - расстройство внимания, характеризующееся его быстрым переключением на новые объекты при возникновении случайных ассоциаций или действии внешних раздражителей.

Ребенок - универсальный термин, объединяющий понятия "малолетний", "дошкольник", "подросток", "несовершеннолетний". Ребенком, в соответствии с международным правом и национальным законодательством, считается лицо от рождения до 18 лет.

Психическое здоровье - понятие, которое свидетельствует не только об отсутствии психического расстройства. Психическое здоровье определяется как состояние душевного благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами.

Психологическое консультирование в контексте данного руководства - профессиональная помощь ребенку и его/ее семье с целью снижения уровня дистресса и восстановления качества жизни после адаптации к диагнозу.

Психолог - лицо, имеющее университетское образование по специальности "психология".

Прикладной анализ поведения изучает влияние окружающей обстановки на поведение. Под "поведением" понимаются любые действия, совершаемые субъектом. Определение "прикладной" означает не только возможность практического использования законов поведения, но и существование развитой системы помощи людям с нарушениями поведения, основанной на теории. Слово "поведенческий" показывает, что объектом как исследования, так и воздействия является именно поведение человека, а не его мышление, когнитивные функции или другие психические процессы. Наконец, дефиниция "анализ" в названии соответствует его аналитическому характеру, базирующемуся на однозначном методологическом инструментарии: четкой терминологии, объективных измерениях, контролируемых экспериментах, анализе данных и воспроизводимости всех результатов исследований.

Парасомнии - разнотипные пароксизмальные состояния, возникающие в период засыпания, сна или ближайшее время после пробуждения. К ним относятся ночные кошмары и страхи, ночной энурез, сонное опьянение, сомнамбулизм, сонный паралич, связанные со сном диссоциативные расстройства и нарушения пищевого поведения, ночные стоны, бруксизм (ночное скрежетание зубами, так наз. пустые жевательные движения, сильное сжатие зубов).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - это официальное название неврологического состояния, симптомы которого включают различные комбинации плохого внимания, плохого контроля над импульсами и гиперактивности.

Три типа СДВГ:

Невнимательный СДВГ (анг. ADHD) (также называемый СДВ (анг. ADD)): только невнимательный.

Гиперактивно-импульсивный СДВГ: только гиперактивный/импульсивный.

Комбинированный СДВГ: невнимательный и гиперактивный/импульсивный.

Невнимательный СДВГ (также известный как СДВ).

Тикозные расстройства (F95) - это непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекуррентные, неритмические, стереотипные моторные движения (тики) или голосовые (тики).

Исполнители:

Консультанты

Внутренние рецензенты:

Внешний рецензент

Все вышеперечисленные специалисты работали и работают с детьми и подростками, в практике которых встречались случаи лечения и диагностирования гиперкинетического расстройства. Приглашение консультантов в состав разработчиков позволило обсудить вопросы применимости руководства для социальных педагогов и в организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Данное руководство обсуждено с родителями, чьи дети имеют синдром дефицита внимания с гиперактивностью или нарушения поведения, при обсуждении в состав группы входили родители различных возрастных категорий (от 27 до 75 лет), мужчины и женщины, представители различных социальных и профессиональных категорий. Всего в обсуждении методом фокусированных групповых интервью приняли участие 24 человека. Получены комментарии и предложения, которые внесены в клиническое руководство в разделах: "Диагностика", "Психологические методы лечения".

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Процесс утверждения клинического руководства

В 2018 г. клиническое руководство было апробировано в пилотных организациях КР - в центрах семейной медицины Бишкека, Ошской и Джалалабадской областей. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке. Во время апробации руководства были выявлены проблемы для внедрения данного руководства, недостаток кадров на местах, необходимо сделать фармако-экономический анализ препаратов амфитаминового ряда, недостаточная техническая оснащенность кабинетов.

Были получены рецензии от Норберт Скокаускас профессор регионального центра по вопросам психического здоровья детей и молодежи и благополучия детей. Факультет медицины и здравоохранения (Норвегия).

После апробирования данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества клинических руководств Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка

Экспертами проводилась методологическая поддержка при разработке клинического руководства и экспертная оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска оценки доказательств и формулирования рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50 [2]:

Уровень доказательности С и D, обсуждался по методу делфи, где для присвоения уровня доказательности осуществлялось голосование.

Стратегия поиска информации

Поиск клинических руководств осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет. Ключевые слова поиска "гиперкинетическое расстройство", "СДВГ", "attention deficit hyperactivity disorder", "лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности", "attention deficit hyperactivity disorder treatment", "psychosocial care for attention deficit hyperactivity disorder".

Электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

В поиск была Кокреиновская электронная база данных по доказательной медицине. Основной продукт деятельности Кокрановского сотрудничества, обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных клинических испытаний и лечебных вмешательств.

Клиническое руководство "Диагностика и терапия гиперкинетического расстройства"

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных источников нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств. Все руководства отражали процессы выявления, регистрации и дальнейшего психологического ведения детей с ГР на всех уровнях системы здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

На основании тщательно проведенного анализа были отобраны пять клинических руководств, которые содержали информацию, соответствующую целям и задачам рабочей группы (см. табл. "Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Все публикации, перечисленные в списке использованной литературы, были тщательно проработаны и соответственно процитированы.

Декларация конфликта интересов

Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для лечения детей, подростков и взрослых с СДВГ. Разработку руководства поддерживает Министерство здравоохранения КР в рамках проекта "Дополнительного финансирования". Подписанные декларации конфликта интересов хранятся в КПА .

Поддержка людей с СДВГ и их родственников [15, 8, 13]

После диагноза СДВГ проводите структурированное обсуждение с людьми (и их семьями или опекунами) о том, как СДВГ может повлиять на их жизнь. Это может включать:

улучшение понимания симптомов у лиц с СДВГ и их родственников (опекунов);
выявление и укрепление индивидуальных сильных сторон;
улучшение доступа к услугам;
негативные последствия получения диагноза, такие как стигма и дискриминация;
снижение тенденции к импульсивному поведению;
важность изменений окружающей среды для снижения воздействия симптомов СДВГ (например, разумные корректировки в школе, колледже, университете);
вопросы занятости (например, влияние на выбор профессии и права на разумные корректировки на рабочем месте);
проблемы управления симптомами СДВГ, когда одновременно существуют неврологические или психические симптомы;
повышенный риск злоупотребления психоактивными веществами и самолечение;
возможные проблемы при вождении (например, симптомы СДВГ могут ухудшить вождение человека, и лекарство от СДВГ может улучшить это, люди с СДВГ должны объявить свой диагноз в ГАИ, если их симптомы или лекарство от СДВГ влияют на их способность вести безопасно автомобиль);
проблемы социальных отношений.

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 марта 2019 года № 112

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО "Диагностика и терапия гиперкинетического расстройства"

Клиническая проблема

Гиперкинетическое расстройство (F90.0-F90.9).

Название документа

Клиническое руководство по диагностике и терапии гиперкинетических расстройств (СДВГ).

Этапы оказания помощи

Диагностика на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи в школах и детских садах.

Специализированная психологическая помощь.

Специализированная медицинская помощь.

Помощь на уровне социальных служб.

Дата создания: 2019.

Пересмотр руководства планируется через 3 года с момента утверждения или при появлении новых ключевых доказательств.

Цель создания руководства

Предоставление специалистам системы здравоохранения и образования доступных и реализуемых научно-обоснованных рекомендаций по ведению, регистрации, перенаправлению и психологической помощи детям, подросткам и взрослым с гиперкинетическим расстройством.

Целевые группы

Семейные врачи, детские психологи, врачи-психиатры, врачи-психотерапевты, клинические психологи, социальные работники, школьные учителя и социальные педагоги.

Клиническое руководство применимо для детей, подростков и взрослых с гиперкинетическим расстройством.

Введение: Актуальность проблемы

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) встречается приблизительно у 1 из 20 современных детей и подростков [27, 28]. СДВГ привлекает к себе значительный интерес в связи с высокой распространенностью и социальной значимостью проблемы. Результаты исследований подтверждают, что примерно у 50% пациентов симптомы СДВГ, претерпевая определенную трансформацию, присутствуют и во взрослом возрасте [27-31]. Следовательно, во многих случаях СДВГ характеризуется длительным, хроническим течением. Клиническую картину СДВГ у детей определяют нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность, которые имеют постоянный, кросс-ситуационный и не соответствующий возрасту характер [28]. Одновременно СДВГ оказывает значительное негативное влияние на различные стороны жизни пациентов и их социально-психологическое функционирование во все возрастные периоды, начиная со школьного обучения до профессиональной деятельности, от жизни в семье с родителями до самостоятельной личной и общественной жизни.

Гиперкинетические расстройства в детском возрасте относятся к одной из актуальнейших проблем в современной медицине [1]. По данным исследователей, показатели ГР у детей варьируют в достаточно широком диапазоне - от 1 до 30% от общей популяции в мире [1]. Формируясь в дошкольном возрасте и сохраняясь на протяжении всей жизни, ГР серьезно ограничивает адаптационные возможности индивида. Исходя из концепции коморбидности, ГР в детском возрасте часто сопутствуют тикозные расстройства, энурез, заикания, нарушения тревожно-депрессивного спектра, парасомнии, т.е. состояния вызывающие нарушения качества сна, трудности в обучении [1]. Став взрослыми, пациенты с ГР достигают менее высокого профессионального статуса, проявляют склонность к правонарушениям и злоупотреблению психоактивными веществами, например, таким как алкоголь [2].

Помощь больным с гиперкинетическими расстройствами должна быть комплексной и не может ограничиваться только биологической терапией. В связи с этим, в стандарты оказания помощи этим пациентам необходимо включение различных организационных форм помощи, таких как психосоциальная помощь, использование психотерапии, клинико-социальных мероприятий и различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о мультидисциплинарном, межведомственном подходе в работе с пациентами с психическими расстройствами.

Основой целью разработанного руководства является предоставление специалистам системы здравоохранения удобных и выполнимых рекомендаций по диагностике, регистрации, перенаправлению и психологической помощи лицам до 19 лет с гиперкинетическими расстройствами.

Целевые группы пользователей:
Врачи общей практики;
Невропатологи;
Врачи-психиатры;
Врачи-психотерапевты;
Клинические психологи;
Детские психологи;
Школьные психологи;
Дефектологи;
Логопеды;
Воспитатели детских садов;
Учителя школ и социальные педагоги;
Социальные работники;
Опекуны;
Родственники;
Лица, осуществляющие уход.

Определение и классификация [5]

В международной классификации болезней 10-го пересмотра [МКБ-10 (1994)], ГР введены в рубрику F 90 "Гиперкинетические расстройства", входящую в раздел "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте".

F 90.0 Гиперкинетические расстройства

F 90.1 Расстройство поведения

F 90.8 Другие гиперкинетические расстройства

F 90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

F90 Гиперкинетические расстройства.

Примечание: Исследовательский диагноз гиперкинетического расстройства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристикой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.

G1. Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
2. часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
3. часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
4. ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
5. часто нарушена организация заданий и деятельности;
6. часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
7. часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
8. часто легко отвлекается на внешние стимулы;
9. часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

G2. Гиперактивность по меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. часто беспокойно двигает руками или ногами, или ерзает на месте;
2. покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
3. часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
4. часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;
5. обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
2. часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
3. часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
4. часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)

G6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.

G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41-).

F90.0 – Расстройство активности и внимания. Должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но не критерии расстройства поведения (F91-).
F90.1 – Гиперкинетическое расстройство поведения. Должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90) и расстройства поведения (F91.-).
F90.8 – Другие гиперкинетические расстройства.
F90.9 – Гиперкинетическое расстройство, неуточненное. Эта остаточная рубрика не рекомендуется и должна использоваться лишь при невозможности дифференцировать между F90.0 и F90.1, когда выполняются, тем не менее, общие критерии F90.-.

Как в МКБ-10 (гиперкинетические расстройства) [5], так и в DSM (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) диагноз ставится на основании качественных клинических критериев, которые носят описательный характер, либо базируются на наличии ряда стандартных поведенческих стереотипов, встречающихся в определенном возрасте и приводящих к нарушению социальной адаптации. В обеих классификациях принято считать, что расстройство характеризуется триадой кардинальных симптомов, необходимых для диагноза: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью, причем они должны выявляться более чем в одной ситуации.

Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, сменой одной деятельности на другую. Это поведение характеризующееся настойчивостью внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.

Гиперкинетические расстройства

Этиология и патогенез

Различные толкования этиологии и патогенеза ГР обуславливают многообразие лечебно-реабилитационных подходов, носящих нередко взаимоисключающий характер. К патогенным биологическим факторам, относят наследственную детерминированность и поражение ЦНС на ранних этапах онтогенеза. В результате нарушения взаимосвязи лобно-стриарно-мозжечковых структур при котором происходит дисгармоничное функционирование лобно-стриарных и мозжечково-стриарных импульсов (http://t-pacient.ru/articles/6354/) с нарушением или почти полным исчезновением взаимосвязи между этими структурами. Снижение в лобной доле количества нейротрасмиттеров (преимущественно дофамина и норадреналина), обеспечивает снижение его контролирующего влияния на нижележащие отделы и затрудняет процесс принятия решения на основании анализа вариантов поведения в лобной доле. Компенсация этого нейрохимического дисбаланса осуществляется стимуляцией двигательных центров со стороны мозжечка. При этом на процесс принятия решения в лобной коре одновременно накладывается команда к исполнению действия, приходящая по мозжечково-стриарному пути. При этом формируется состояние расторможенности нарушается концентрация внимания и когнитивные функции мозга, что и приводит к синдрому гиперактивности. Согласно одной из гипотез, повышенная двигательная активность служит защитным механизмом, поддерживающим функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие [19].

Дифференциальная диагностика

Важно отметить, что дефицит внимания и гиперактивность как клинический синдром отражают определенную несостоятельность (незрелость, недостаточность головного мозга) и встречается в рамках целого ряда психических и неврологических расстройств у детей.

В настоящее время СДВГ выделяется как отдельный диагноз гиперкинетического расстройства (F90) и рассматривается вне контекста следующих расстройств:

расстройств аутистического спектра;
умственной отсталости;
эпилепсии;
оппозиционного расстройства поведения;
тревожного расстройства;
гипертиреоза и различных соматических расстройств.

Необходимо отметить форму СДВГ, без синдрома гиперактивности, так называемый синдром дефицита внимания. СДВ является не гиперактивной формой СДВГ. Симптомы СДВ обычно включают дезорганизацию, забывчивость, а также трудности в управлении фокусом. В то время как люди с СДВ часто пытаются сфокусироваться, неверно говорить, что они не могут сфокусироваться, поскольку они могут чрезмерно сфокусироваться на предметах, которые представляют для них большой интерес.

Чтобы правильно диагностировать СДВ, необходимо учитывать шесть из следующих признаков, которые должны присутствовать в ситуациях затрагивающих затрагивающие школу или работу:

Часто не уделяет пристального внимания деталям или допускает неосторожные ошибки.

Часто бывает трудно удерживать внимание.

Часто, кажется, не слушает, когда говорят.

Часто не выполняет инструкции и не завершает проекты.

Часто бывает трудно организовать задачи и мероприятия.

Часто избегает, не любит или не хочет участвовать в задачах, требующих постоянных умственных усилий.

Часто теряет вещи, необходимые для задач или действий.

Часто легко отвлекается посторонними раздражителями

Часто забывает в повседневной деятельности.

Поскольку люди с СДВ не гиперактивны и не импульсивны, они могут не привлекать такого же внимания, как люди с гиперактивными формами СДВГ. В результате дети и взрослые с СДВГ с большей вероятностью остаются недиагностированными, чем их гиперактивно-импульсивные аналоги, у которых проявляются симптомы, которые легче идентифицировать.

Дифференциальный диагноз СДВГ с расстройствами аутистического спектра

Расстройства аутистического спектра могут сопровождаться нарушением внимания и гиперактивности. Задержка речевого развития (различной степени выраженности), по данным исследований, отмечается при СДВГ в 30% случаев [14]. Стереотипные действия также могут присутствовать в обоих случаях. Дифференциальный диагноз может представлять затруднения в раннем возрасте, в случаях нетяжелых форм аутизма (синдром Аспергера) или при наличии аутистических черт у ребенка, не достигающих критериев общего расстройства развития (F84). Провести дифференциальную диагностику в раннем возрасте помогает использование опросника КАРС один из наиболее широко используемых инструментов. Рейтинговая шкала аутизма у детей (Childhood Autism Rating Scale, CARS)(1).

Таблица (1) Дифференциальный диагноз раннего детского аутизма и СДВГ по шкалам КАРС

Дифференциальный диагноз СДВГ с умственной отсталостью и смешанными специфическими расстройствами развития [10]

Дети с СДВГ имеют показатели интеллектуального развития в рамках возрастной нормы.

На первом году жизни их психомоторное развитие, как правило, соответствует возрасту (иногда опережает). Навыки опрятности и речевое развитие могут несколько задерживаться. Общее недоразвитие речи отмечается в 30% случаев.

Начиная с 5 лет становится возможным уточнение уровня интеллектуального развития с использованием экспериментально-психологического исследования по Векслеру.

В случаях "пограничных" цифр при исследовании интеллектуального развития по Векслеру и наличия критериев СДВГ следует ставить два диагноза: смешанное специфическое расстройство развития (F83) и гиперкинетическое расстройство (F90).

Дифференциальный диагноз СДВГ с эпилепсией [20]

Эпилепсия может сопровождаться нарушением активности и внимания. С другой стороны, дети с СДВГ могут иметь пароксизмальные приступы в анамнезе.

При наличии пароксизмальных расстройств в виде двигательной, висцеральной или психотической активности (ограниченный период времени до 5 мин.) или кратковременных нарушений сознания рекомендуется электроэнцефалографическое исследование.

Дифференциальный диагноз СДВГ с оппозиционным расстройством поведения [20]

Оппозиционное расстройство поведения как любое расстройство поведения предполагает воздействие психосоциальных факторов и демонстрирует протест формирующейся личности в ситуации, которая не устраивает объективно или субъективно.

В случае СДВГ оппозиционное поведение ребенка связано прежде всего с определенной слабостью мотивационно-волевой сферы (биологически обусловленной). Поэтому оппозиционное поведение у ребенка с СДВГ отмечается с детства, теряет связь с ситуацией и входит в диагноз гиперкинетического расстройства поведения (F90.1).

В случаях, когда оппозиционное поведение значительно превышает выраженность дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности, возможно одновременное установление двух диагнозов: гиперкинетического расстройства поведения (F90.1) и оппозиционно-вызывающего расстройства поведения (F91.3).

У них часто возникает тревога, которая может усилить проявления синдрома дефицита внимания, гиперактивности/импульсивности.

Тревожные расстройства типа обсессивно-компульсивного, генерализованного тревожного расстройства коморбидный диагноз у детей с СДВГ встречаются с частотой 25-33%. Клиническая форма с преимущественным дефицитом внимания имеет худший прогноз в отношении большей частоты развития тревожно-депрессивной симптоматики.

В дифференциальной диагностике СДВГ и тревожных расстройств как отдельных диагнозов имеет значение время возникновения и длительность нарушений: СДВГ проявляется с детства, и его проявления могут усиливаться при возникновении психотравмирующей ситуации.

Пошаговый алгоритм диагностики ГР

Первый этап - скрининг, который проводится родителями, педагогами, врачами-педиатрами

В качестве первичной диагностической процедуры для детей с гиперкинетическим расстройством можно использовать опросник, разработанный Вандербильтом [3]. Этот опросник рекомендован для родителей или учителей (воспитателей).

Важно понимать, что при личном осмотре в кабинете специалиста ребенок с СДВГ часто ведет себя не так как обычно: или спокойнее (если заинтересован новой обстановкой или интересной игрушкой), или беспокойнее (если устал). Поэтому для постановки объективного диагноза в случаях СДВГ особенно актуальным становится использование диагностических опросников, которые заполняются родителями и педагогами.

Диагностический опросник Вандербильта имеет полную версию для заполнения учителем и полную версию для заполнения родителем (Приложения 1 и 2).

Опросник содержит оценочные шкалы:
дефицита внимания;
гиперактивности;
импульсивности;
оппозиционного поведения;
проблемного поведения;
тревожно-депрессивной симптоматики;
социальной адаптации.

Оценочные критерии дефицита внимания, гиперактивности, импульсивности по содержанию соответствуют критериям "золотого" стандарта ДСМ-IV и дополнены психометрической шкалой.

Оценка проводится по категориям: "никогда", "иногда", "часто", "очень часто", которым в количественном выражении соответствуют баллы "0", "1", "2", "3". Подсчитывается суммарный балл по шкале оценки дефицита внимания. Баллы по оценочным шкалам гиперактивности и импульсивности суммируются (приложения 1, 2, 4, 5, 6).

Шкала социальной адаптации оценивается по категориям: "отлично", "хорошо", "удовлетворительно", "иногда трудности", "большие трудности", которым в количественном выражении соответствуют баллы "0", "1", "2", "3", "4". Подсчитывается суммарный балл.

В целом количественное изменение симптомов СДВГ, протестных и других поведенческих нарушений, а также баллов социальной адаптации позволяет оценить динамику симптомов и эффективность различных медицинских мероприятий на современном научно-обоснованном методическом уровне.

Заполнение опросника Вандербильт педагогами является хорошей альтернативой традиционным школьным характеристикам.

Заполнение опросника Вандербильт родителями повышает комплайенс с ними: "все, что здесь написано есть у моего ребенка".

В оценке клинической формы СДВГ и определении тактики лечебных мероприятий врач-психиатр может столкнуться с трудностями, которые связаны с тем, что с возрастом гиперкинетические проявления уменьшаются.

Для решения этой проблемы было проведено оценочное нормирование опросника Вандербильт[3] (полная форма) в формате среднеквадратичных отклонений в зависимости от возраста у мальчиков и девочек (Приложения 3, 4, 5).

Примеры использования опросника Вандербильт для уточнения клинической формы и степени тяжести расстройства (Приложение 4):

1. мальчику 7 лет, дефицит внимания - 20 баллов, суммарный балл гиперактивности/импульсивности - 18 баллов, реакции протеста - 22 балла. Заключение: СДВГ, преимущественно дефицит внимания, тяжелая форма;
2. мальчику 8 лет, дефицит внимания - 14 баллов, суммарный балл гиперактивности/импульсивности - 17 баллов, реакции протеста - 20 баллов. Заключение: СДВГ, преимущественно гиперкинетическая форма, средней тяжести;
3. мальчику 12 лет, дефицит внимания - 17 баллов, суммарный балл гиперактивности/импульсивности - 16 баллов, реакции протеста - 17 баллов. Заключение: СДВГ, смешанная форма, средней тяжести.

Опросник Вандербильт может быть рекомендован для проведения клинических эпидемиологических исследований СДВГ поскольку валидность его, высокая чувствительность и специфичность доказана в проведенном исследовании.

Таблица 2. Результаты оценки достоверности диагностического опросника Вандербильт

р < 0,01.

Второй этап - медицинский

Оценка [37]

Психосоциальные вмешательства

На втором этапе скрининг проводится специалистом, у которого есть опыт диагностики гиперкинетических расстройств и работы с опросниками для родителей по выявлению. Это могут быть психологи и психиатры. Обычно эти специалисты не проводят много времени с ребенком. Окончательный диагноз гиперкинетического расстройства (F90) может быть установлен только врачом-психиатром. "Золотым стандартом" в установлении диагноза гиперкинетического расстройства (СДВГ) являются критерии МКБ-10 [13].

Другие клинические и параклинические методы исследования СДВГ

Оценка неврологического статуса

Исследование неврологического статуса ребенка с СДВГ, как правило, не обнаруживает выраженной очаговой симптоматики. У 85% детей с СДВГ встречается минимальная статико-моторная недостаточность, диспраксия ("неуклюжесть"). Наиболее часто регистрируется нарушение тонкой моторики, которое выявляется как при опросе родителей (ребенок плохо и неохотно рисует, раскрашивает, лепит), так и при неврологическом исследовании.

Нейроанатомические исследования

Данные КТ, МРТ при диагностике СДВГ неоднородны, порой противоречивы, поэтому в основном данные исследования необходимы для проведения дифференциальной диагностики с органическими поражениями ЦНС.

Нейрофизиологические исследования

Проведение электроэнцефалографического исследования показано при сопутствующих пароксизмальных расстройствах в виде двигательной, висцеральной или психотической активности (ограниченный период времени до 5 мин.) или кратковременных нарушений сознания. В целом, при оценке количественных показателей ЭЭГ у детей с СДВГ в большей степени представлена медленно-волновая активность.

Перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении диагностики и пути их устранения

При диагностике СДВГ врач-психиатр может столкнуться с трудностями диагностики промежуточных и легких форм.

В оценке степени тяжести СДВГ предпочтение следует отдавать опросникам, которые заполнены педагогами.

Уместным является дополнительное использование опросника родительского стресса (Приложение 7). Преимущественные ответы "да" по пунктам опросника, заполняемого родителями, свидетельствует в пользу необходимости установления диагноза и проведения медико-реабилитационных мероприятий.

Коррекция и лечение симптомов гиперкинетического расстройства

Принципы вмешательства [13]

Родители/опекуны детей с СДВГ/ГР (и дети старшего возраста с СДВГ/ГР) должны получить информацию о СДВГ/ГР и о возможных вмешательствах, включая их потенциальные риски и выгоды.
Между службами здравоохранения и образования должна быть согласованность, содействие, понимание трудностей СДВГ/ГР, необходимо обеспечить последовательный подход для каждого человека по терапии и мониторингу эффективности вмешательства(ов).

Психологические вмешательства

Если симптомы СДВГ являются умеренными, клиницисты должны применять не медикаментозные подходы

Специалисты оказывающие медицинские услуги должны обеспечить непрерывность лечения и наблюдения за людьми с СДВГ [8].

1. Обеспечить, чтобы люди с СДВГ имели всеобъемлющий комплексный план лечения, который учитывает психологические, поведенческие и профессиональные или образовательные потребности. Примите во внимание:
   1. тяжесть симптомов и ухудшение состояния СДВГ и как они влияют или могут влиять на повседневную жизнь (включая сон) относительное воздействие других неврологических или психических состояний[8].
2. Регулярно обсуждать с людьми с СДВГ и членами их семей или опекунами, как они хотят участвовать в планировании лечения и принятии решений; такие дискуссии должны проводиться с интервалом времени с учетом изменений обстоятельств (например, перехода от детских услуг для взрослых) и уровня развития, и это должно происходить не один раз [8].
3. Прежде чем приступать к лечению СДВГ, обсудите с пациентом и семьей или опекунами следующее:

Поощряйте детей и молодежь давать свой собственный отчет о том, как они себя чувствуют:

a) преимущества и вред немедикаментозного и медикаментозного лечения (например, эффективность лечения по сравнению с отсутствием лечения или не фармакологическим лечением, потенциальными побочными эффектами и частотой отсутствия ответа);

b) преимущества здорового образа жизни, в том числе упражнения, прогулки, предпочтения в питании (важно понимать, что решение человека начать, изменить или прекратить лечение может зависеть от освещения в средствах массовой информации, учителей, членов семьи, друзей и различного мнения о действительности диагноза СДВГ);

c) как другое психическое здоровье или неврологические состояния могут повлиять на выбор лечения;

d) важность соблюдения режима лечения и любых факторов, которые могут повлиять на это (например, может быть трудно принимать лекарства в школе или на работе, или помнить о назначении);

e) запишите предпочтения и проблемы человека в плане лечения [8].

4. Попросите молодых людей и взрослых с СДВГ, если они желают, чтобы родители, партнер, близкий друг или опекун присоединились к дискуссиям о лечении и приверженности [8].

5. Если люди с СДВГ и их семьи или лица, осуществляющие уход, ориентированы на применение мер в лечении, способные ухудшить состояние (поместить в интернат, опыт применения физического и/или психологического насилия и т.п.) поддержите их по мере необходимости, чтобы они могли пересмотреть решения о лечении [8].

Дети до 5 лет

Эти рекомендации предназначены для специалистов в области здравоохранения с обучением и опытом в диагностике и лечении СДВГ.

1. Предложить программу родительского обучения, ориентированную на СДВГ, родителям или опекунам детей в возрасте до 5 лет с СДВГ в качестве лечения первой линии [8].
2. Если после программы обучения родительской группе, ориентированной на СДВГ, симптомы СДВГ по всем параметрам по-прежнему вызывают значительное ухудшение у ребенка в возрасте до 5 лет после того, как изменения и модификации окружающей среды были внедрены и проанализированы, получить консультацию у специалиста по СДВГ, управляя СДВГ у маленьких детей (в идеале на третичном уровне) [8].
3. Не предлагайте лекарства для СДВГ для любого ребенка в возрасте до 5 лет без консультации специалиста из службы психического здоровья с опытом лечения СДВГ у маленьких детей (в идеале на третичном уровне) [8].

Схема ведения пациентов с гиперкинетическим расстройством (СДВГ) [15]

Медикаментозное лечение

Эти рекомендации, предназначены для специалистов в области здравоохранения с обучением и опытом в диагностике и лечении СДВГ.

Базовая оценка

Перед началом приема лекарств для СДВГ у людей с СДВГ должна быть полная оценка, которая должна включать:

a) Детальный сбор анамнеза, подтверждающий, что состояние продолжает соответствовать критериям СДВГ и нуждаются в лечении;

b) обзор психического здоровья и социальных обстоятельств, в том числе:
наличие сосуществования психического и/или неврологического расстройства;
текущие образовательные или трудовые обстоятельства;
оценка риска злоупотребления психоактивными веществами и синдрома отмен;

c) обзор физического здоровья, в том числе:
детальный сбор анамнеза, с учетом условий, которые могут быть противопоказаниями для конкретных лекарств;
учитывайте текущее лечение;
высота и вес (измеренный и записанный по нормальному диапазону по возрасту, высоте и полу);
исходный импульс и артериальное давление (измеряется с помощью манжеты соответствующего размера и сравнивается с нормальным диапазоном для возраста);
сердечно-сосудистая оценка;
электрокардиограмма (ЭКГ), если лечение может повлиять на интервал QT [8]/

Обратитесь за кардиологическим мнением до начала приема препарата для СДВГ, если применяется одно из следующих условий:

1. В анамнезе врожденная болезнь сердца или кардиохирургическое вмешательство ранее.
2. История внезапной смерти у родственника первой степени родства в возрасте до 40 лет, предполагающего сердечную болезнь.
3. Одышка при нагрузке по сравнению со сверстниками.
4. Обморок от напряжения или в ответ на испуг или шум.
5. Учащенное сердцебиение, быстрое, регулярное и начало, и внезапное прекращение (мимолетные случайные удары обычно эктопические и не нуждаются в исследовании).
6. Боль в груди, указывающая на сердечное происхождение.
7. Признаки сердечной недостаточности.
8. Шумы, услышанные при сердечном обследовании.
9. Лица, которым установлен диагноз гипертоническая болезнь [8].

1. Все лекарства для СДВГ должны быть назначены только специалистом здравоохранения с обучением и опытом в диагностике и лечении СДВГ [8].
2. Специалисты здравоохранения, принимающие лекарства для СДВГ, должны:
   1. а) быть знакомы с фармакокинетическими эффектами всех препаратов короткого и длительного действия, доступных для СДВГ;
   2. b) обеспечить, чтобы лечение эффективно адаптировалось к индивидуальным потребностям ребенка, молодого человека или взрослого;
   3. c) учитывать различия в биодоступности или фармакокинетические профили разных препаратов, чтобы избежать снижения эффекта или чрезмерных побочных эффектов [8].

Выбор препаратов для детей в возрасте 5 лет и старше, подростков и молодых людей [8, 11, 12, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 25, 26]

Выбор лекарств у взрослых

Не предлагайте какое-либо из следующих лекарств для СДВГ без консультации со специалистом службы психического здоровья:

Гуанфацин [21, 24] Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) может потребовать лечения в течение длительного периода времени; медицинские работники должны периодически переоценивать лечение и корректировать дозу по мере необходимости.

Применение гуанфацина в лечении СДВГ может быть использовано в качестве монотерапии и в качестве дополнительной терапии для стимуляторов.

С 6 лет до 18 лет:

Начальная доза: 1 мг перорально один раз в день, утром или вечером, примерно в одно и то же время каждый день; может регулироваться с шагом не более 1 мг/неделю.

Рекомендуемая целевая доза: 0,05-0,12 мг/кг/день (общая суточная доза между 1 и 7 мг) один раз в день, в зависимости от клинического ответа и переносимости.

Максимальная доза: от 6 до 12 лет: дозы выше 4 мг./сут. не были оценены; 13 до 17 лет: дозы выше 7 мг./сут. не были оценены.

Клонидин [21] для детей с СДВГ и нарушения сна, агрессии или тики.

Атипичные антипсихотические средства в дополнение к стимуляторам для людей с СДВГ и сосуществующей всепроникающей агрессией, яростью или раздражительностью.

Выбор лекарств - при лечении коморбидных состояний

1. Предлагать одни и те же варианты лечения людям с СДВГ и тревожным расстройством, тикозным расстройством или расстройством спектра аутизма, как и другим лицам с СДВГ [4, 8].
2. Для детей в возрасте от 5 лет и старше, молодые люди и взрослые с СДВГ, испытывающие острый психотический или маниакальный эпизод прекратить любое лекарство для СДВГ подумайте о возобновлении или начале приема новых препаратов СДВГ после того, как этот эпизод разрешился, с учетом индивидуальных обстоятельств, рисков и преимуществ лечения СДВГ [8].

К препаратам первого выбора относятся психостимуляторы. В течение нескольких десятилетий в лечении ГР в США, Канаде, западноевропейских странах широко применяются стимуляторы ЦНС, которые являются препаратами первого ряда, в частности метилфенидат, декстроамфетамин. Фармакодинамика этих лекарств основывается на обратном захвате катехоламинов в пресинаптическом нервном окончании. В результате этого увеличивается количество дофамина и норадреналина в синаптической щели нервных окончаний. По данным литературы, стимуляторы ЦНС обладают высокой эффективностью при терапии СДВГ, не вывязывают выраженных побочных действий и привыкания, даже при длительном применении. Однако данная группа препаратов не входит в перечень лекарственных средств списков А и В, куда включены ядовитые лекарственные средства, препараты, вызывающие наркоманию (список А), и сильнодействующие лекарственные вещества, в том числе психотропные (список Б), в связи с чем на территории Кыргызстана эти лекарственные средства не используются [6].

Нейролептики [4]

Нейролептики применяются преимущественно при гиперкинетических расстройствах поведения.

Учитывая широкий диапазон терапевтического ответа на назначение психотропных средств, необходимо их титрование до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать с половины предполагаемой терапевтически активной дозы с последующим увеличением дозы на каждый третий день. Необходимо учитывать вероятность появления побочных эффектов, парадоксальных эффектов и осложнений психотропной терапии.

При терапии ГР предпочтение отдается нейролептикам с мягким седативным действием. При гиперкинетических расстройствах поведения преимущественно применяются:

тиоридазин;
перициазин;
хлорпротиксен;
алимемазин.

Терапию назначают с одного из нейролептических препаратов с умеренной седативной активностью и мягким действием на экстрапирамидную и вегетативно-сосудистую системы - перциазин, тиоридазин, хлорпротиксен. Длительность терапии определяется состоянием пациента, в качестве поддерживающей терапии препарат можно использовать в течение многих месяцев. При возникновении побочных экстрапирамидных эффектов необходимо назначение одного из корректоров холиноблокирующего действия в индивидуально подобранных дозах.

Перициазин (в каплях) назначают внутрь, титрование доз проводят до достижения терапевтического эффекта. Начальные дозы зависят от возраста: масса тела до 20 кг - разовая доза от 1 до 2-3 мг, максимальная суточная доза - 4-6 мг; масса тела более 20 кг - разовая доза 2-3 мг, максимальная суточная - до 10 мг.

Тиоридазин у детей с массой тела до 20 кг начинают с разовой дозы 5-10 мг, постепенно увеличивая до суточной терапевтической дозы - 10-20 мг. У детей с массой тела больше 20 кг средняя разовая доза колеблется в пределах 10-15 мг, средняя суточная - до 40-60 мг.

Хлорпротиксен - режим дозировки устанавливается индивидуально. Начальная разовая доза в зависимости от возраста составляет 2,5-5 мг, средняя суточная - 5-30 мг. Длительность лечения определяется состоянием пациента. При стойком улучшении производят постепенное снижение дозы до минимальной поддерживающей, а затем - до полной отмены препарата.

Алимемазин - титрование доз производят до достижения терапевтического эффекта. У детей старше 7 лет средняя разовая доза варьирует от 2,5 до 15 мг, средняя суточная - 7,5-45 мг.

При смешанных вариантах синдрома (наличии когнитивного дефицита и расстройств поведения) назначение нейролептических сочетается с приемом ноотропных препаратов.

Характеристика психотропных средств

К лекарственным препаратам третьего выбора можно отнести антидепрессанты, которые редко используются в терапии ГР в силу невысокой эффективности и большего числа побочных эффектов [4]. Тем не менее, в ряде случаев применение препаратов данной группы оправдано.

Трициклические антидепрессанты назначаются в качестве резервной группы лекарственных препаратов с целью уменьшения выраженности симптомов ГР. Механизм фармакодинамики этих препаратов связан с блокированием обратного захвата норадреналина. Но применение трициклических антидепрессантов опасно в связи с кардиотоксичностью этих лекарственных средств и риском возникновения аритмий (необходимо назначать под контролем ЭКГ). Максимальный терапевтический эффект при применении трициклических антидепрессантов достигается через три-четыре недели после приема препарата. Через некоторое время после применения трициклических антидепрессантов может развиться резистентность к ним, поэтом необходимо устраивать "лекарственные каникулы", которые должны совпадать с каникулами в школе.

Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при ГР (до 70% детей имеют значительное улучшение) [19]. Однако эти препараты действуют в основном на поведенческую симптоматику (уменьшают гиперактивность) и практически не действуют на когнитивную. Все антидепрессанты обладают рядом нежелательных действий - вызывают артериальную гипотонию, сухость во рту, запоры.

Типичными представителями этой группы являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин).

Антидепрессанты, применяемые для лечения ГР

Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.

В терапии ГР применяются Агонисты центральных альфа2адренорецепторов: клонидин и гуанфацин [21].

К этой группе относятся клонидин и гуанфацин - лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при ГР, тиках и относительно "мягком" профиле побочного действия. Исследования [20] подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую - редукция симптомов в пределах 50%). Причем эффект оказывается большим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования [20] показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2а-адренорецепторам и набольшее способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.

Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение. При применении агонистов альфа2адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления.

В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.

Психологические методы лечения [2, 8, 11, 13]

Программы обучения родителей или опекунов

Предложить родительскую программу обучения родителям детей в возрасте от 3 до 11 лет, которые:

были идентифицированы как имеющие высокий риск развития оппозиционного вызывающего расстройства поведения или гиперкинетического расстройства, или находятся в контакте с системой уголовного правосудия из-за антиобщественного поведения.

Групповые программы обучения родителей должны включать обоих родителей, если это возможно в интересах ребенка и должны:

в группе как правило от 10 до 12 родителей;
основываться на модели социального обучения, используя моделирование, репетицию и обратную связь для улучшения навыков воспитания детей;
группы обычно состоят из 10-16 встреч продолжительностью от 90 до 120 минут.

Предлагать индивидуальную программу обучения родителям детей в возрасте от 3 до 11 лет, которые не могут участвовать в групповой программе обучения родителей и чей ребенок:

было установлено, что он подвергается высокому риску развития оппозиционного вызывающего расстройства или расстройства поведения, или имеет гиперкинетическое расстройство (СДВГ) или находится в контакте с системой уголовного правосудия из-за антиобщественного поведения.

Индивидуальные программы подготовки родителей должны включать обоих родителей, если это возможно в интересах ребенка и должны:

основываться на модели социального обучения с использованием моделирования, репетиции и обратной связи для улучшения навыков воспитания;
обычно состоят из 8-10 встреч продолжительностью от 60 до 90 минут Программы, ориентированные на детей.

Предложить группе социальные и познавательные программы для детей и молодежи в возрасте от 9 до 14 лет, которые:

были идентифицированы как имеющие высокий риск развития оппозиционного вызывающего расстройства или гиперкинетического расстройства, или находятся в контакте с системой уголовного правосудия из-за антиобщественного поведения.

Социальные и когнитивные программы для решения проблем социальной группы должны быть адаптированы к уровню развития детей или молодежи и должны:

основываться на когнитивно-поведенческой модели решения проблем;
использование моделирования, репетиции и обратной связи для улучшения навыков;
обычно состоят из 10-18 недельных заседаний продолжительностью 2 часа.

Мультимодальные вмешательства

Предложить мультимодальные вмешательства, например, мультисистемную терапию, детям и молодым людям в возрасте от 11 до 17 лет для лечения расстройства поведения.

Мультимодальные вмешательства включают в единый процесс терапии ребенка или молодого человека, их родителей или опекунов и должны:

иметь явный и поддерживающий семейный фокус;
основываться на модели социального обучения с вмешательствами, предоставляемыми в индивидуальном, семейном, школьном, уголовном правосудии и на уровне общин;
предоставляться специально обученными тренерами;
обычно состоят из 3-4 встреч в неделю в течение 3-5-месячного периода.

Приложение 1

Диагностический опросник Вандербильт для заполнения родителями

Дата: _________________________________________________

ФИО ребенка __________________________________________

ФИО того, кто заполнял опросник ________________________

Инструкция: Пожалуйста, оцените поведение ребенка с помощью приведенного опросника. При оценке ориентируйтесь на наиболее типичное поведение ребенка в течение последних шести месяцев в сравнении с поведением сверстников.

Приложение 2

Диагностический опросник Вандербильт для заполнения учителем

Дата: _________________________________________________

ФИО ребенка __________________________________________

Дата рождения: _____________________ Возраст ___________

Класс ___________________ Школа _______________________

ФИО учителя __________________________________________

Инструкция: Пожалуйста, оцените поведение ребенка с помощью приведенного опросника. При оценке ориентируйтесь на наиболее типичное поведение ребенка в течение последних шести месяцев в сравнении с поведением сверстников.

Приложение 3

Оценочное нормирование диагностического опросника Вандербильт в зависимости от возраста и пола (сводная таблица)

Приложение 4

Определение клинической формы и тяжести СДВГ для мальчиков по опроснику Вандербильт

Приложение 5

Определение клинической формы и тяжести СДВГ для девочек по опроснику Вандербильт

Приложение 6

См. графическую копию.

Приложение 7

Опросник родительского стресса ДБСИ

ФИО ребенка _______________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________

Возраст ____________________________________________________

ФИО заполнявшего опросник __________________________________

Инструкция:

Прочитайте внимательно каждый из предложенных пунктов и обозначьте те ситуации, которые вы отмечали в поведении вашего ребенка в течение последних 6 месяцев.

Отвечайте "да", если описанные ситуации имели место; отвечайте "нет", если таких ситуаций не было.

В случае ответа "да" определите степень выраженности вашего беспокойства по 4-балльной шкале:

"0" - совсем не беспокоит;

"1" - беспокоит в некоторой степени;

"2" - беспокоит умеренно;

"3" - очень беспокоит.

Критерии для мониторинга и аудита

1. Предоставляются рекомендации по обеспечению благополучия детей/подростков.

есть отметка в плане работы Кабинета по укреплению здоровья ежеквартально.

2. Проведены курсы психообразования для пациента и лиц, осуществляющих уход, и даны рекомендации по воспитанию детей и улучшению поведения.

100% обратившихся за помощью на уровень ПМСП прошли курс по психообразованию;
100% обратившихся получили рекомендации по воспитанию детей и улучшению поведения.

3. Оценены и контролируются стресс-факторы, для уменьшения стресса и укрепления социальной поддержки.

со 100% обратившимися проведена беседа для уточнения факторов стресса как внутри семьи, так и среди окружения;
100% обратившимся даны контакты учреждений по месту жительства, способные предоставить социальную поддержку.

4. Оказана помощь лицу, осуществляющему уход.

80% лиц осуществляющих уход, получили психосоциальную помощь

5. Поддерживается связь с учителями и другими работниками школы.

ежеквартально проходят встречи с учителями и другими работниками школы и семейными врачами;
80% учителей и работники школ знают об основных симптомах СДВГ.

6. Используйте другие имеющиеся ресурсы по месту жительства.

100% семейных врачей имеют знания о перенаправлении лиц с СДВГ.

7. Рассмотрите возможность проведения курсов развития родительских навыков, если есть такая возможность.

65% ЦСМ, имеют психологов и иных специалистов имеющих навыки проведения курсов развития родительских навыков.

8. Рассмотрите возможность проведения поведенческой терапии, когда она доступна.

65% ЦСМ, имеют психологов и иных специалистов имеющих навыки проведения поведенческой терапии.

9. Проводите последующее наблюдение каждые три месяца или чаще, если это необходимо.

у 80% в амбулаторной карте отмечены посещения для динамического наблюдения.