Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Рак тела матки
Страна
Беларусь
Год
2006-2019
Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 6 июля 2018 г. № 60
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -
ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).
Таблица 2.1. Индекс Карновского
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
|---|---|---|
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания |
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 70 баллов | Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 60 баллов | Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 50 баллов | Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 40 баллов | Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 30 баллов | Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 10 баллов | Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 0 баллов | Смерть |
Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG
| Оценка | |
|---|---|
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского) |
| 4 | Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского) |
Краткое описание
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июля 2018 г. № 60
Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
- Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.
- Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.07.2018 № 60
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
ГЛАВА 26
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ (С54)
Эндометриоидные карциномы эндометрия встречаются часто и составляют 70–80 % от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различаются по вариантам и степени дифференцировки.
Муцинозная карцинома – эндометриальная карцинома, содержащая более 50 % муцинозных клеток, составляющая 1–9 % от всех эндометриальных неоплазм.
Серозная карцинома – агрессивная форма эндометриальных карцином, относится ко II типу рака эндометрия, составляющая 4–10 % от их общего числа, и похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяются распространенные формы болезни у пожилых женщин.
Светлоклеточная карцинома напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища, яичников, также относится ко II типу рака эндометрия и составляет 2,0 %. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости.
Нейроэндокринные опухоли – Группа неоплазм, имеющих морфологически нейроэндокринный фенотип, составляют менее 1 % эндометриальных карцином.
Смешанно-клеточная аденокарцинома устанавливается по материалу гистерэктомии, если в опухоли выделяется два и более гистологических типа эндометриальной карциномы. Чаще представлена эндометриоидной и серозной карциномой, причем доля второго компонента должна быть не менее 5 %.
Недифференцированная карцинома – это злокачественная эпителиальная неоплазма без дифференцировки.
Дедифференцированная карцинома состоит из двух типов опухоли, один из которых представлен недифференцированной карциномой, второй – эндометриоидной карциномой G1-2.
Лейомиомы – доброкачественные гладкомышечные опухоли различных морфологических вариантов.
Внутривенный лейомиоматоз характеризуется наличием доброкачественной гладкомышечной ткани в сосудистом пространстве вне Границ лейомиомы, свободноплавающей внутри просвета или прилежащей к стенке сосуда.
Диффузный лейомиоматоз представлен неисчислимыми гиперклеточными опухолевыми узлами, сливающимися друг с другом и гладкой мускулатурой миометрия.
Метастатическая лейомиома напоминает типичную лейомиому, которую находят в легких у женщин с типичной лейомиомой матки в анамнезе.
Гладкомышечная опухоль неопределенного злокачественного потенциала – гладкомышечная опухоль с особенностями, исключающими однозначный диагноз лейомиосаркомы, но которая не отвечает критериям для лейомиомы и ее вариантов, а также вызывает настороженность, что новообразование может приобрести злокачественный потенциал.
Лейомиосаркомы – злокачественные гладкомышечные опухоли, морфологически представленные веретеноклеточным, иногда эпителиоидноклеточным или миксоидным компонентом.
Низкозлокачественная эндометриальная стромальная саркома представлена опухолью, состоящей из клеток, напоминающих стромальные клетки пролиферативной фазы эндометрия с инфильтративным ростом в миометрий и/или лимфососудистое пространство.
Высокозлокачественная эндометриальная стромальная саркома представлена стромальным высокозлокачественным круглоклеточным компонентом иногда в ассоциации с низкозлокачественным веретеноклеточным, наиболее часто в виде фибромиксоидного компонента.
Недифференцированная саркома – опухоль, возникающая в эндометрии или миометрии, не имеющая сходства со стромой пролиферативной фазы эндометрия, обладающая высокозлокачественными цитологическими особенностями без определения специфических типов дифференциации.
Опухоль матки, напоминающая опухоль стромы полового тяжа яичника – опухоль без компонента узнаваемой стромы эндометрия.
Рабдомиосаркома – злокачественная, гетерологичная, мезенхимальная опухоль с признаками скелетно-мышечной дифференцировки.
Периваскулярная эпетилиоидноклеточная опухоль (PEComa) – мезенхимальные опухоли, представленные светлыми эозинофильными эпетелиоидными клетками, зернистой цитоплазмой, содержащими пигменты и гладкомышечной дифференципровкой. Как полагают, происходит из периваскулярной эпителиоидной клетки.
Аденомиома – доброкачественная опухоль, состоящая из вариабельного числа эндометриальных желез, эндометриальной стромы в окружении гладких мышц.
Атипическая полипоидная аденомиома – полипоидное поражение состоит из желез с цитологической атипией в фиброзно-мышечной строме.
Аденофиброма состоит из мюллерового эпителия и стромы, оба компонента является доброкачественными.
Аденосаркома (мюллерова аденосаркома) – смешанная эпителиальная и мезенхимальная опухоль, в которой эпителиальный компонент доброкачественный или атипический, а стромальный имеет низкую степень злокачественности.
Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль) – опухоль высокой степени злокачественности, представляет собой метапластический рак, поэтому стадируется как эндометриальные карциномы. При этом для постановки диагноза необходимо наличие высокозлокачественного эпителиального и мезенхимального компонентов.
Аденоматоидные опухоли – доброкачественные опухоли мезотелиального происхождения.
Нейроэктодермальные опухоли – злокачественные опухоли периферического или центрального нейрэктодермального происхождения.
Герминоклеточные опухоли, такие как тератомы или опухоли желточного мешка, могут развиваться в эндометрии самостоятельно или быть связаны с эндометриоидной карциномой.
Лимфомы – злокачественные новообразования, состоящие из лимфоидных клеток.
Миелоидные неоплазмы – злокачественные новообразования гематопоэтического происхождения, в том числе миелоидные лейкозы и миелоидные саркомы, характеризующиеся массивными поражением, состоящим из примитивных миелоидных клеток.
26.2. Рак эндометрия, карциносаркома (С 54.0, 54.1, 54.3)
Рак эндометрия представляет серьезную проблему в связи с наблюдаемым ростом заболеваемости во многих странах мира, включая Республику Беларусь. Рак тела матки является самой частой злокачественной опухолью женских половых органов.
26.3. Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, аденосаркома (кроме С 54.1)
В структуре злокачественных новообразований неэпителиальные опухоли составляют 3–5 %. Большинство из них имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. Наиболее часто встречаются: карциносаркома – 40 %, лейомиосаркома – 40 % и эндометриальная стромальная саркома – 10–15 % случаев, на долю всех других видов сарком матки приходится 5–10 %.
Злокачественные новообразования тела матки в зависимости от гистологического типа делятся на эпителиальные опухоли (рак), саркомы и смешанные опухоли, а также метастатические.
Основные статистические показатели С54 в Беларуси (таблица 26.1)
Таблица 26.1. Основные статистические показатели
| Показатель | Число | |
|---|---|---|
| 2011 | 2016 | |
| Число вновь выявленных случаев заболевания | 1 755 | 2063 |
| Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель) | 34,6 | 40,6 |
| Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 71,6 | 78,4 |
| Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 12,7 | 7,7 |
| Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 11,6 | 9,1 |
| Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 4,1 | 4,8 |
| Прожили менее года с момента установления диагноза из числа заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %) | 7,5 | 8 |
| Умерло от злокачественных новообразований | 331 | 361 |
| Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель | 6,5 | 7,1 |
| Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели) | 18,8 | 17,5 |
| Число пациентов, состоящих на учете на конец года | 17346 | 20445 |
| Из них состоящих на учете 5 и более лет, % | 63,6 | 61,2 |
C54 – Злокачественное новообразование тела матки
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.
Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).
После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.
Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.
TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).
М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;
Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
Таблица 1.1
| Легкие | PUL | Костный мозг | MAR |
|---|---|---|---|
| Кости | OSS | Плевра | PLE |
| Печень | HEP | Брюшина | PER |
| Головной мозг | BRA | Надпочечники | ADR |
| Лимфоузлы | LYM | Кожа | SKI |
| Другие | ОТН |
Подразделения TNM
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.
Отдельные опухолевые клетки
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC:
pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).
Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
G1 – хорошо дифференцированные;
G2 – умеренно дифференцированные;
G3 – низко дифференцированные;
G4 – недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
Дополнительные дескрипторы.
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.
Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
Необязательные дескрипторы
L – инвазия лимфатических сосудов
Классифицируется как LX, L0 и L1.
V – инвазия вен
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
С-фактор
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
С5 – данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).
Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.
Классификация остаточных опухолей (R)
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).
Группировка по стадиям
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.
Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.
Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ (С54)
Эпителиальные опухоли и предшественники
Предшественники
Гиперплазия без атипии
Атипическая гиперплазия/эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия 8380/2*
Эндометриальные карциномы
Эндометриоидная карцинома 8389/3
с плоскоклеточной дифференцировкой 8570/3
виллогландулярная 8263/3
секреторная 8382/3
Муцинозная карцинома 8489/3
Серозная эндометриальная интраэпителиальная карцинома 8441/2*
Серозная карцинома 8441/3
Светлоклеточная карцинома 8310/3
Нейроэндокринные опухоли
Низкозлокачественная нейроэндокринная опухоль
Карциноид 8240/3
Высокозлокачественная нейроэндокринная карцинома
Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома 8041/3
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3
Смешанно-клеточная аденокарцинома 8323/3
Недифференцированная карцинома 8020/3
Дедифференцированная карцинома
Мезенхимальные опухоли
Лейомиома 8890/0
Клеточная лейомиома 8892/0
Лейомиома с причудливыми клетками
Митотически активная лейомиома
Отечная лейомиома 8890/0
Апоплектическая лейомиома 8890/0
Липоматозная лейомиома (липолейомиома) 8890/0
Эпителиоидная лейомиома 8891/0
Миксоидная лейомиома 8896/0*
Расслаивающая лейомима 8890/0
Диффузный лейомиоматоз 8890/1
Внутривенозный лейомиоматоз 8890/1
Метастатическая лейомиома 8898/1
Гладкомышечная опухоль неопределенного злокачественного потенциала 8897/1
Лейомиосаркома 8890/3
Эпителиоидная лейомиосаркома 8891/3
Миксоидная лейомиосаркома 8896/3
Эндометриальные стромальные и родственные опухоли
Эндометриальный стромальный узел 8930/0
Низкозлокачественная эндометриальная стромальная саркома 8931/3
Высокозлокачественная эндометриальная стромальная саркома 8930/3
Недифференцированная саркома матки 8805/3
Опухоль матки, напоминающая опухоль стромы полового тяжа яичника 8590/1*
Смешанные мезенхимальные опухоли
Рабдомиосаркома 8900/3
Периваскулярная эпителиоидно-клеточная опухоль (PEComa)
Доброкачественная PEComa 8714/0*
Злокачественная PEComa 8714/3*
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли
Аденомиома 8932/0
Атипическая полипоидная аденомиома 8932/0
Аденофиброма 9013/0
Аденосаркома 8933/3
Карциносаркома 8980/3
Смешанные опухоли
Аденоматоидная опухоль 9054/0
Нейроэктодермальная опухоль
Герминоклеточная опухоль
Лимфоидные и миелоидные опухоли
Лимфомы
Миелоидные неоплазмы
Вторичные опухоли
Примечания:
1 Морфологические коды установлены Международной Классификацией Болезней, рубрика Онкология (ICD-O) (2000). Потенциал опухоли закодирован как: /0 для доброкачественных опухолей, /1 для опухолей неопределенного, пограничного или неясного потенциала, /2 для рака in situ и интраэптелиальных неоплазий высокой степени (III степени) и /3 для злокачественных опухолей.
2 Классификация является модификацией предыдущей гистологической классификации опухолей ВОЗ (2002), с учетом современных представлений об опухолях.
3 Проставление морфологического кода врачом-патологом в гистологическом ответе обязательно.
Новые коды одобрены Комитетом МАИР/ВОЗ для ICD-O в 2012 г.
26.2.1. Анатомические области:
Перешеек матки (С54.0)
Эндометрий (С54.1)
Дно матки (С54.3)
26.2.2. Классификации FIGO и TNM (2016)
Определение категорий TNM соответствуют стадиям по классификации FIGO, при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.
Классификация применяется для рака эндометрия и карциносарком. Необходима морфологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании эндометриального биоптата.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для рака эндометрия являются тазовые (гипогастральные [обтураторные, внутренние подвздошные], общие подвздошные, наружные подвздошные, параметральные и сакральные) и парааортальные. Поражение других внутрибрюшных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.
26.2.2.1. Т – первичная опухоль (табл. 26.2)
26.2.2.2. N – регионарные лимфатические узлы
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 – метастазы в регионарных тазовых лимфоузлах
N2 – метастазы в регионарных парааортальных лимфоузлах с/без метастазов в тазовых лимфоузлах
26.2.2.3. М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, по брюшине таза или придатках матки, включая метастазы в паховых лимфоузлах, а также внутрибрюшных лимфоузлах, кроме парааортальных или тазовых лимфоузлов)
26.2.2.4. pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 – гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.
26.2.2.5. G – гистологическая дифференцировка
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак.
26.2.2.6. Резюме (табл. 26.2).
Таблица 26.2
| TNM | FIGO | |
|---|---|---|
| TX | Первичная опухоль не может быть оценена | |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется | |
| Т1 | I1 | Опухоль в пределах тела матки |
| Т1а | IA1 | Опухоль ограничена эндометрием или прорастает до половины миометрия |
| Т1b | IB | Опухоль прорастает миометрий наполовину или более |
| T2 | II | Опухоль поражает строму шейку матки, но не распространяется за пределы матки |
| Т3 и/или N1 | III | Локальное и/или регионарное распространение, как указано ниже |
| Т3а | IIIА | Серозная оболочка/придатки матки (непосредственное распространение или метастазы)2 |
| Т3b | IIIB | Влагалище/параметрий (непосредственное распространение или метастазы) |
| N1, N2 | IIIC | Метастазы в тазовых или парааортальных лимфоузлах |
| N1 | IIIC1 | Метастазы в тазовых лимфоузлах |
| N2 | IIIC2 | Метастазы в парааортальных лимфоузлах с или без метастазов в тазовых лимфоузлах |
| Т4 | IVА | Слизистая оболочка мочевого пузыря/кишки3 |
| M1 | IVB | Отдаленные метастазы |
Примечания:
1 Вовлечение эндоцервикальных желез относят к I стадии.
2 На стадию не влияет наличие положительной цитологии, о ней следует сообщать отдельно.
3 Наличие буллезного отека не является достаточным доказательством, чтобы классифицировать опухоль как Т4.
26.2.2.7. Группировка по стадиям (таблица 26.3)
Таблица 26.3. Группировка по стадиям
| Стадия | T | N | M |
|---|---|---|---|
| Стадия 0 | Tis | N0 | М0 |
| Стадия IA | Т1а | N0 | М0 |
| Стадия IB | Т1b | N0 | М0 |
| Стадия II | T2 | N0 | М0 |
| Стадия IIIА | Т3а | N0 | М0 |
| Стадия IIIB | Т3b | N0 | М0 |
| Стадия IIIC | Т1, Т2, Т3 | N1, N2 | М0 |
| Стадия IIIC1 | Т1, Т2, Т3 | N1 | М0 |
| Стадия IIIC2 | Т1, Т2, Т3 | N2 | М0 |
| Стадия IVA | T4 | Любая N | М0 |
| Стадия IVB | Любая T | Любая N | М1 |
Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, аденосаркома (кроме С 54.1)
26.3.2. Классификации FIGO и TNM (2016)
Классификация применяется для сарком матки, кроме карциносаркомы. Последняя классифицируется как рак эндометрия. Необходима морфологическая верификация с указанием гистотипа опухоли.
26.3.2.1. Гистологические типы опухоли:
эндометриальная стромальная саркома
лейомиосаркома
аденосаркома
26.3.2.2. Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (параметральные, гипогастральные [обтураторные, внутренние подвздошные], общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные) и парааортальные.
26.3.2.3. Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома
26.3.2.4. Т – первичная опухоль (таблица 26.7)
Таблица 26.7. Классификации FIGO и TNM
| TNM | Стадия | Локализация |
|---|---|---|
| Т1 | I | Опухоль ограничена маткой |
| Т1a | IА | Опухоль 5 см или менее в наибольшем измерении |
| Т1b | IB | Опухоль более 5 см |
| Т2 | II | Опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы таза |
| Т2a | IIА | Опухоль поражает придатки матки |
| Т2b | IIB | Опухоль поражает другие ткани таза |
| Т3 | III | Опухоль поражает ткани брюшной полости |
| Т3a | IIIА | Одна область |
| Т3b | IIIВ | Более одной области |
| N1 | IIIC | Метастазы в регионарных лимфоузлах |
| T4 | IVА | Опухоль поражает слизистую мочевого пузыря или прямой кишки |
| M1 | IVB | Отдаленные метастазы |
Симультанные опухоли тела матки и яичников/таза в ассоциации сэндометриозом яичников/таза следует классифицировать как независимые первичные новообразования.
26.3.2.5. Аденосаркома
26.3.2.6. Т – первичная опухоль (таблица 26.8)
Таблица 26.8. Классификации FIGO и TNM
| TNM | Стадия | Локализация |
|---|---|---|
| T1 | I | Опухоль ограничена маткой |
| T1a | IA | Опухоль ограничена эндометрием/эндоцервиксом |
| T1b | IB | Опухоль поражает менее половины миометрия |
| T1c | IC | Опухоль поражает половину миометрия или более |
| Т2 | II | Опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за пределы таза |
| Т2a | IIA | Опухоль поражает придатки матки |
| Т2b | IIB | Опухоль поражает другие ткани таза |
| T3 | III | Опухоль поражает ткани брюшной полости |
| T3a | IIIA | Одна область |
| T3b | IIIB | Более одной области |
| N1 | IIIC | Метастазы в регионарных лимфоузлах |
| T4 | IVA | Опухоль поражает слизистую мочевого пузыря или прямой кишки |
| M1 | IVB | Отдаленные метастазы |
Симультанные опухоли тела матки и яичников/таза в ассоциации с эндометриозом яичников/таза следует классифицировать как независимые первичные новообразования.
26.3.2.7. N – регионарные лимфатические узлы
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 – метастазы в регионарных лимфоузлах
26.3.2.8. М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – отдаленные метастазы (исключая придатки, ткани таза и брюшной полости)
26.3.2.9. Резюме (таблица 26.9)
Таблица 26.9
| T1 | Матка |
|---|---|
| T2 | В пределах таза |
| T3 | Ткани брюшной полости |
| T4 | Слизистая мочевого пузыря/ прямой кишки |
26.3.2.10. Группировка по стадиям (таблица 26.10)
Таблица 26.10. Группировка по стадиям
| Стадия | T | N | M |
|---|---|---|---|
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1a | N0 | M0 |
| Стадия IB | T1b | N0 | M0 |
| Стадия IC1 | T1c | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T2a | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T2b | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | T3a | N0 | M0 |
| Стадия IIIB | T3b | N0 | M0 |
| Стадия IIIC | T1, T2, T3 | N1 | M0 |
| Стадия IVA | T4 | Любой | M0 |
| Стадия IVB | Любая Т | Любой | M1 |
Примечание:
1 стадия IC не применима к лейомиосаркоме и эндометриальной стромальной саркоме.
26.2.2.8. Факторы прогноза рака эндометрия1 (таблица 26.4).
Таблица 26.4. Факторы прогноза рака эндометрия
| Прогностические факторы | Связанные с опухолью | Связанные с организмом | Экзогенные факторы |
|---|---|---|---|
| Основные | Глубина инвазии в миометрий Степень дифференцировки Морфологический тип опухоли Лимфососудистая инвазия | Послеоперационное лечение | |
| Дополнительные | Метастазы в лимфатических узлах Локализация отдаленных метастазов | Возраст Объективный статус Расовая принадлежность Сопутствующие заболевания | Объем операции Послеоперационное лечение |
| Новые и изучаемые | Молекулярный профиль опухоли |
Примечание.
1 UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley&Sons, Ltd.
26.2.3. Диагностические мероприятия
26.2.3.1. Основные диагностические мероприятия:
гинекологический осмотр, ректовагинальное исследование;
трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ с оценкой: состояния эндометрия, локализации опухоли, размеров опухоли, глубины инвазии опухоли в миометрий, наличие/отсутствие перехода опухоли на шейку матки, состояния придатков, тазовых лимфоузлов, наличие/отсутствие метастазов в тазу;
УЗИ брюшной полости, сальника, парааортальных лимфатических узлов;
гистероскопия с прицельной биопсией («золотой» стандарт диагностики рака эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала;
гистологическое исследование полученного при биопсии или выскабливании материала с оценкой: морфологического типа опухоли, степени злокачественности;
МРТ таза (в трудных случаях для оценки глубины инвазии опухоли в миометрий, перехода на строму шейки матки);
КТА ОГК, ОБП, ОМТ и/или ФДГ ПЭТ/КТ (при распространенном раке эндометрия для оценки возможностей лечения, при рецидивах рака эндометрия);
рентгенологическое исследование органов Грудной клетки;
консультация терапевта;
ЭКГ.
26.2.3.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:
трансректальное УЗИ;
цистоскопия;
экскреторная урография;
ректосигмоскопия;
колоноскопия;
гастроскопия;
сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);
доплеровское исследование вен нижних конечностей и подвздошных вен;
при наличии конкурирующей или сопутствующей патологии, консультация соответствующих специалистов.
26.2.3.3. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации);
HbSAg, HCV;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза;
по показаниям – креатинин, ферменты печени);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, Д-димеры);
СА-125 (по показаниям).
26.2.5. Наблюдение, сроки и объем обследования
26.2.5.1. Режим наблюдения:
первый и второй год – 1 раз в 3 месяца;
третий и четвертый год – 1 раз в 6 месяцев;
в последующем пожизненно – 1 раз в год.
26.2.5.2. Объем обследования:
клиническое обследование;
лабораторное исследование;
гинекологический осмотр;
взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;
УЗИ ОМТ, ОБП;
осмотр молочных желез (1 раз в год);
рентгенография органов Грудной клетки (1 раз в год);
при подозрении на рецидив КТА ОГК, ОБП и ОМТ или ФДГ ПЭТ/КТ.
По показаниям: другие методы уточняющей диагностики.
Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, аденосаркома (кроме С 54.1)
26.3.3. Диагностические мероприятия
26.3.3.1. Основные диагностические мероприятия:
гинекологический осмотр;
трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ с оценкой: состояния матки, локализации опухоли, размеров опухоли, перехода опухоли на соседние структуры, состояния придатков, тазовых лимфоузлов, наличие/отсутствие метастазов в тазу;
УЗИ брюшной полости, сальника, парааортальных лимфатических узлов;
гистероскопия с прицельной биопсией, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала;
гистологическое исследование полученного при биопсии или выскабливании материала с оценкой морфологического типа опухоли, если возможно;
МРТ таза;
КТА ОГК, ОБП, ОМТ и/или ФДГ ПЭТ/КТ (при распространенном опухолевом процессе для оценки возможностей лечения, при рецидивах саркомы);
рентгенологическое исследование органов Грудной клетки;
консультация терапевта;
ЭКГ.
26.3.3.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:
трансректальное УЗИ;
цистоскопия;
экскреторная урография;
ректосигмоскопия;
колоноскопия;
гастроскопия;
сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);
доплеровское исследование вен нижних конечностей и подвздошных вен;
при наличии конкурирующей или сопутствующей патологии, консультация соответствующих специалистов.
26.3.3.3. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации);
HbSAg, HCV;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза;
по показаниям – креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, Д-димеры).
26.3.5. Наблюдение, сроки и объем обследования
26.3.5.1. Режим наблюдения:
первый и второй год – 1 раз в 3 месяца;
третий и четвертый год – 1 раз в 6 месяцев;
в последующем пожизненно – 1 раз в год.
26.3.5.2. Объем обследования:
клиническое обследование;
лабораторное исследование;
гинекологический осмотр;
взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;
УЗИ ОБП, ОМТ;
рентгенография органов Грудной клетки(1 раз в год);
осмотр молочных желез (1 раз в год).
По клиническим показаниям: КТ и/или МРТ и/или ФДГ ПЭТ/КТ, колоноскопия, внутривенная урография.
Рак эндометрия, карциносаркома (С 54.0, 54.1, 54.3)
26.2.4. Общие принципы лечения
Основной метод лечения при раке эндометрия – хирургический, который по показаниям должен быть дополнен лучевой, химио- или гормонотерапией.
26.2.4.1. Хирургическое лечение и хирургическая терминология
Операция при первичном раке эндометрия должна включать процедуру хирургического стадирования:
ревизию и пальпацию органов брюшной полости: печени, диафрагмы, сальника, поверхности брюшины с биопсией всех подозрительных очагов;
взятие смывов для цитологического исследования из полости таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость);
пальпацию и селективное удаление увеличенных тазовых и забрюшинных лимфоузлов;
тотальную гистерэктомию с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии, распространения опухоли и изучения яичников для исключения их метастатического поражения.
Типы операций при раке эндометрия:
Простая (экстрафасциальная) гистерэктомия тип I с билатеральной сальпинго-оофорэктомией (открытая/лапароскопическая);
Простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией (открытая/лапароскопическая);
Простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомия (открытая/лапароскопическая);
Простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией (открытая/лапароскопическая);
Простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией, оментэктомия (открытая/лапароскопическая);
Радикальная модифицированная гистерэктомия (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией(открытая/лапароскопическая);
Радикальная модифицированная гистерэктомия (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомия (открытая/лапароскопическая);
Радикальная модифицированная гистерэктомия (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией (открытая/лапароскопическая);
Радикальная модифицированная гистерэктомия (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией, оментэктомия (открытая/лапароскопическая);
Циторедуктивные и комбинированные операции;
Паллиативные и симптоматические операции;
Операции при рецидивах рака эндометрия.
Гистерэктомия обеспечивает локальный противоопухолевый контроль, регионарные лимфаденэктомии обеспечивают регионарный контроль.
При простой гистерэктомии тип I мочеточники не выделяют, кардинальные связки пересекают в непосредственной близости к матке, влагалищную манжетку удаляют на протяжении 1–2 см.
При радикальной модифицированной гистерэктомии тип II осуществляют выделение мочеточников дистально от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря. Мобилизацию параметриев выполняют кнутри от мочеточников, маточные сосуды пересекают на уровне мочеточников, в блок удаляемых тканей включают 2 см верхней трети влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфаденэктомию.
При тазовой лимфаденэктомии удаляют общие, наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы от середины общих подвздошных артерий по их длине до паховых связок.
При забрюшинной инфрамезентериальной лимфаденэктомии удаляют забрюшинные лимфоузлы от уровня нижней брыжеечной артерии до середины общих подвздошных артерий по их длине (паракавальные, ретрокавальные, интераортокавальные, парааортальные, ретроаортальные).
При забрюшинной инфраренальной лимфаденэктомии удаляют лимфоузлы от уровня почечных сосудов до бифуркации аорты (паракавальные, ретрокавальные, интераортокавальные, парааортальные, ретроаортальные).
При забрюшинной супраренальной лимфаденэктомии удаляют забрюшинные лимфоузлы от уровня чревного ствола до бифуркации аорты (паракавальные, ретрокавальные, интераортокавальные, парааортальные, ретроаортальные).
Тотальная (тазовая и/или забрюшинная) лимфаденэктомия – удалены все регионарные лимфатические узлы.
Селективная лимфаденэктомия – удалены не все регионарные лимфоузлы, но число их более 10.
Биопсия – удалено 10 и менее лимфоузлов.
Надободочная оментэктомия – большой сальник мобилизован по ходу поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка и удален.
Подободочная оментэктомия – большой сальник мобилизован по ходу поперечной ободочной кишки и удален.
Циторедуктивные и комбинированные операции соответствуют таковым при раке яичников.
Операции при рецидивах рака эндометрия носят персонифицированный характер.
26.2.4.2. Лучевая терапия при раке эндометрия используется в виде брахитерапии (контактной) и/или дистанционной. Основное применение ЛТ: в виде послеоперационной адъювантной или лечебной, крайне редко в виде предоперационной (при IIIB стадии), а также как самостоятельный метод лечения при наличии абсолютных противопоказаний к операции.
26.2.4.2.1. Брахитерапия применяется после операции в адъювантном режиме. Также брахитерапия может быть использована как самостоятельный метод лечения, так и в рамках сочетанной ЛТ при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
Послеоперационная эндовагинальная брахитерапия назначается в срок 4–6 недель после операции, проводится преимущественно амбулаторно. Цель брахитерапии – обеспечить локальный противоопухолевый контроль.
Послеоперационная эндовагинальная брахитерапия проводится на 2/3 или всю влагалищную трубку. Расчет дозы (точка нормировки дозы) проводится на 5 мм от слизистой влагалища.
Рекомендуемые режимы адъювантной послеоперационной высокодозной эндовагинальной брахитерапии:
РОД 8,5 Гр 1 раз в неделю, СОД 17 Гр (всего 2 сеанса амбулаторно);
РОД 7 Гр 1 раз в неделю, СОД 21 Гр (всего 3 сеанса амбулаторно).
26.2.4.2.2. Дистанционная ЛТ должна быть назначена в срок до 2-х месяцев после операции. Цель дистанционной лучевой терапии – обеспечить локо-регионарный противоопухолевый контроль.
Послеоперационную дистанционную лучевую терапию предпочтительно осуществлять на линейных ускорителях высоких энергий (4–23 МВ) с использованием конформной (3D, IMRT, VIMAT) техники облучения РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–46 Гр. При наличии метастазов в тазовых л/узлах в объем облучения включаются и парааортальные лимфоузлы, РОД 2 Гр, СОД 44–50 Гр. Если была выполнена забрюшинная лимфодиссекция, то облучение парааортальной зоны не требуется.
26.2.4.2.3. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе проводится при абсолютных противопоказаниях к операции.
Дистанционное облучение осуществляется тормозным излучением на высокоэнергетических ускорителях с использованием конформной (3D, IMRT, VIMAT) техники облучения на первичный опухолевый очаг и зону регионарных л/узлов. РОД 2 Гр, СОД 40–50 Гр, затем присоединяется внутриполостная брахитерапия, РОД 5–7 Гр 1 раз в неделю, СОД 20–30 Гр.
При невозможности проведения ДЛТ возможно проведение только внутриполостной высокодозной брахитерапии РОД 5–7 Гр, до СОД 60 Гр.
26.2.4.3. Химиотерапия
Химиотерапия применяется в рамках адьювантного или паллиативного лечения.
Схемы химиотерапии:
ПАКЛИТАКСЕЛ/КАРБОПЛАТИН
паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день (вводится до введения карбоплатина);
карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день, всего 4–6 курсов.
ДОКСОРУБИЦИН/КАРБОПЛАТИН
доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день;
карбоплатин AUC 5 в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день, всего 4–6 курсов.
ДОКСОРУБИЦИН/ЦИПЛАТИН/ПАКЛИТАКСЕЛ
доксорубицин 45 мг/м2 в 1-й день;
цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день;
паклитаксел 160 мг/м2 во 2-й день;
ФИЛГРАСТИМ 5 мкг/кг с 3 по 12 дни.
Интервал между курсами 21 день.
ДОКСОРУБИЦИН/ЦИСПЛАТИН
доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день;
цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день.
Интервалом между курсами 21 день.
ВИНОРЕЛЬБИН/ЭТОПОЗИД/ЦИСПЛАТИН
винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
этопозид 50 мг/м2 внутривенно в 1–5-й дни;
цисплатин 20 мг/м2 1-й, 2-й, 3-й дни.
Интервал между курсами 21 день.
26.2.4.4. Гормонотерапия
Гормонотерапия может быть эффективна у пациенток с распространенным и рецидивным раком эндометрия. Перед началом гормонотерапии целесообразно определить рецепторный статус опухоли. Гормонотерапия является предпочтительной системной терапией при положительном гормональном статусе при медленно прогрессирующей эндометриоидной карциноме G1-2.
При гормонотерапии используются:
медроксипрогестерона ацетат по 250–500 мг 1 раз в день внутрь ежедневно;
тамоксифен по 20 мг внутрь 2 раза в день до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса;
26.2.4.5. При карциносаркомах применяются следующие схемы химиотерапии:
ИФОСФАМИД/ПАКЛИТАКСЕЛ
ифосфамид 1600 мг/м2 в 1–3-й дни;
паклитаксел 135 мг/м2 в 1-й день;
месна 2000 мг/м2 в течение 12 часов, начиная за 15 минут до введения ифосфамида;
ФИЛГРАСТИМ 5 мкг/кг подкожно с 4-го дня до достижения уровня нейтрофилов более 2*109/л.
Интервал между курсами 21 день.
ИФОСФАМИД/ЦИСПЛАТИН
ифосфамид 1500 мг/м2;
цисплатин 20 мг/м2 в 1–4 дни;
месна 2000 мг/м2 в течение 12 часов, начиная за 15 минут до введения ифосфамида.
Интервал между курсами 21 день.
26.2.4.6. Лечение по стадиям
26.2.4.6.1. I стадия
Рак эндометрия I стадии различается биологической агрессивностью опухолей и характеризуется разным прогнозом, в связи с чем его делят на Группы риска (табл. 26.5).
Таблица 26.5. Группы риска рака эндометрия I стадии1
| Стадия | Степень злокачественности | ||
|---|---|---|---|
| G1 | G2 | G3 | |
| IА стадия | Низкий | Низкий | промежуточный |
| IB стадия | промежуточный | промежуточный | высокий |
Примечание:
1 указанное деление на Группы риска в зависимости от степени злокачественности и глубины инвазии опухоли касается эндометриоидной карциномы. Серозная, светлоклеточная, недифференцированная карцинома и карциносаркома при любой глубине инвазии относятся к высокому риску.
По данным белорусского канцер-регистра рак эндометрия низкого риска составляет 77 %, промежуточного – 19 % и высокого – 4 % от всей I стадии.
Оценка Группы риска должна начинаться до начала лечения по данным гистологического ответа биопсии или выскабливания (морфологический тип и степень дифференцировки опухоли) и предоперационных инструментальных методов диагностики (глубина инвазии в миометрий по УЗИ и/или МРТ). Полученные данные необходимы для определения объема хирургического вмешательства.
Во время операции после выполнения гистерэктомии в удаленном макропрепарате необходимо визуально установить глубину инвазии и наличие/отсутствие перехода опухоли на шейку матки. При трудностях визуальной интраоперационной оценки указанных признаков оправдано срочное гистологическое исследование по замороженным срезам.
Хирургическое лечение в зависимости от Группы риска:
низкий риск – простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией (открытая/лапароскопическая);
промежуточный риск – простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией (открытая/лапароскопическая);
высокий риск – простая гистерэктомия (тип I) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомия (открытая/лапароскопическая);
В окончательном гистологическом ответе должны быть указаны прогностически значимые для назначения адъювантного лечения признаки:
морфологический тип опухоли, степень дифференцировки (злокачественности), глубина инвазии в миометрий, наличие/отсутствие лимфососудистой инвазии (LVSI), а также морфологический код согласно Классификации ВОЗ (см. выше п. 26.1).
На основании окончательного гистологического ответа определяются показания к назначению адъювантного лечения, в частности адъювантной внутривлагалищной брахитерапии.
Низкий риск:
IAG1-2 стадия без инвазии в миометрий – брахитерапия не показана;
IAG1 стадия с инвазией в миометрий, без лимфососудистой инвазии – брахитерапия не показана;
IAG1 стадия с инвазией в миометрий, с лимфососудистой инвазией – брахитерапия показана;
IAG2 стадия с инвазией в миометрий независимо от лимфососудистой инвазии – брахитерапия показана.
Промежуточный риск:
IAG3 и IBG1-2 стадия – брахитерапия показана.
Высокий риск:
IBG3 стадия эндометриоидная карцинома, IA-В стадия серозная, светлоклеточная, недифференцированная карцинома, карциносаркома – брахитерапия показана.
В тех случаях, когда при окончательном гистологическом ответе изменяется стадия, морфология или степень злокачественности опухоли в сторону ее увеличения, необходимо рассмотреть вопрос о выполнении повторной операции (тазовая лимфаденэктомия, параметрэктомия, оментэктомия) в соответствии с настоящими алгоритмами. Менее целесообразно назначение дистанционной лучевой терапии на малый таз.
В случаях, когда при промежуточном или высоком риске рака эндометрия к выполнению тазовой лимфаденэктомии имеются абсолютные противопоказания, в послеоперационном периоде вместо адъювантной брахитерапии назначают дистанционную ЛТ на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в дозе 40– 46 Гр.
При наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению допустимо проведение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения в виде брахитерапии, дистанционной или сочетанной ЛТ до СОД 60 Гр, однако эффективность этого лечения намного ниже.
При первичном лечении пациенток с серозной, светлоклеточной, недифференцированной карциномой, карциносаркомой IA-В стадии и низкодифференцированной эндометриоидной карциномой IB стадии, то есть при раке эндометрия высокого риска I стадии назначают адьювантную химиотерапию. При карциносаркоме схемы химиотерапии отличаются от схем при карциномах (см. выше п.
26.2.4.5.). В послеоперационном периоде проводят 4 курса химиотерапии. Второй курс химиотерапии обычно совпадает с проведением брахитерапии.
26.2.4.6.2. II стадия
При раке эндометрия II стадии лечение включает операцию и послеоперационную лучевую терапию.
Выполняют радикальную модифицированную гистерэктомию (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией с тазовой лимфаденэктомией. Удаляют тазовые лимфатические узлы, а затем матку с параметриями и верхней третью влагалища (этапность операции может быть изменена). В этом случае удаляют, кроме указанных выше, и параметральные лимфоузлы. При серозной, светлоклеточной, недифференцированной, а также низкодифференцированной эндометриоидной карциноме операцию следует дополнить оментэктомией.
Лучевой компонент комбинированного лечения описан выше. При выполнении тазовой лимфаденэктомии предпочтительней после операции проводить адъювантную брахитерапию. Если тазовые лимфоузлы в силу объективных причин удалены не были, то после операции следует назначить дистанционную лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в тазу.
Индивидуально, при невозможности осуществления радикальной операции в рамках комбинированного метода лечения из-за сопутствующей патологии (III–IV классы риска летальных осложнений по ASA) применяется простая гистерэктомия тип I с билатеральной сальпинго-оофорэктомией.
При серозной, светлоклеточной, недифференцированной и низкодифференцированной эндометриоидной карциноме и карциносаркоме назначают адьювантную химиотерапию.
26.2.4.6.3. III стадия
При лечении пациенток, страдающих раком эндометрия III стадии, используют методы лечения, включающие операцию, послеоперационную лучевую терапию, химиотерапию, а при нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациентки – сочетанную лучевую терапию.
IIIA стадии
Хирургическое лечение выполняют в виде гистерэктомии (тип I–II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией. В послеоперационном периоде назначают 2 курса химиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию до СОД 40–46, после которой назначают еще 4 курса полихимиотерапии.
IIIB стадия
Возможность выполнения радикальной операции оценивают индивидуально в каждом случае. Как правило, на первом этапе проводится предоперационная дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и влагалище ежедневно РОД 2 Гр×5 фракций в неделю до СОД 30–40 Гр. Через 3 недели после облучения выполняется хирургическое вмешательство (радикальная модифицированная гистерэктомия (тип II) с резекцией влагалища, с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией). В послеоперационном периоде проводится дистанционная ЛТ и по показаниям брахитерапия. Через 3 недели назначают химиотерапию. В некоторых случаях при поражении параметриев и отсутствии условий для выполнения радикальной операции допустимо начать лечение с 2–4 курсов химиотерапии. При наличии эффекта от химиотерапии – оперативное лечение. При отсутствии эффекта – решение вопроса о назначении лучевой терапии.
IIIC1 стадия
Хирургическое лечение выполняют в объеме простой или радикальной модифицированной гистерэктомии (тип I–II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией и тазовой лимфодиссекцией. Необходимость выполнения забрюшинной лимфодиссекции при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах в настоящее время не доказана.
В послеоперационном периоде назначают 2 курса химиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию с помощью двухпольной методики РОД 2 Гр до СОД 40–46 Гр. Далее, если забрюшинная лимфаденэктомия не выполнялась, проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальную зону (от верхней Границы тазового поля до уровня XII Грудного позвонка) в РОД 2 Гр×5 фракций в неделю до СОД 40– 46 Гр. Если была выполнена забрюшинная лимфодиссекция, облучение парааортальной зоны не проводят. После лучевой терапии назначают еще 4 курса химиотерапии (интервал между курсами 21 день).
IIIC2 стадия
Хирургическое лечение выполняют в объеме простой или радикальной модифицированной гистерэктомии (тип I–II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфодиссекцией.
В послеоперационном периоде назначают 2 курса химиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию на таз РОД 2 Гр до СОД 44–46 Гр и облучение парааортальной зоны (от верхней Границы тазового поля до уровня XII Грудного позвонка) в РОД 2Гр×5 фракций в неделю до СОД 44–46 Гр. Предпочтительней лучевую терапию на таз и парааортальную зону проводить одновременно. Если состояние пациентки не позволяет проводить лучевую терапию на две зоны одновременно, то облучение выполняют последовательно, сначала лучевую терапию на область таза, затем на забрюшинное пространство. После лучевой терапии назначают еще 4 курса химиотерапии (интервал между курсами 21 день).
При нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе пациент – IV класс летальных осложнений по ASA выполняется гистерэктомия тип I. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия на ложе удаленного первичного очага и зоны регионарного метастазирования ежедневно РОД 2 Гр×5 фракций в неделю до СОД 40–50 Гр. При наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах, а также в случае невозможности удаления забрюшинных лимфоузлов, следует облучать парааортальную зону (от верхней Границы тазового поля до уровня XII Грудного позвонка) в РОД 2 Гр×5 фракций в неделю до СОД 44–46 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния пациентки предпочтительно одновременное облучение области таза и парааортальной зоны. Химиотерапия проводится в течение 6–8 циклов с интервалами в 21–28 дней по вышеописанным схемам.
26.2.4.6.4. IV стадия
IVA стадия
При данной стадии возможно радикальное лечение, выполняют циторедуктивные и комбинированные операции. В послеоперационном периоде назначают химиотерапию и дистанционную лучевую терапию, как при III стадии.
IVB стадия
Лечение пациенток, страдающих раком тела матки IVB стадии, носит паллиативный характер. Используют индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. В плане хирургического лечения выполняют различные по объему циторедуктивные, паллиативные и симптоматические операции с целью: удалить основной массив опухоли, очаг инфекции, остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: тотальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолево измененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных), операции при механической опухолевой кишечной непроходимости.
Может применяться паллиативная дистанционная лучевая терапия при местно-распространенном опухолевом процессе, кровотечении из опухоли и сопутствующей патологии до СОД 50 Гр.
Применяются различные схемы химиотерапии, гормонотерапии и химио-гормонотерапии.
26.2.4.6.5. Прогрессирование (локо-регионарные рецидивы и отдаленные метастазы).
При прогрессировании опухолевого процесса четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью.
Изолированные рецидивы и метастазы в тазу, регионарных лимфоузлах, одиночные в легких, брюшной полости, печени, костях могут быть удалены либо проведена лучевая терапия до СОД 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению пациентки, как правило, получают симптоматическое лечение.
26.2.4.6.6. Лечение по стадиям при раке эндометрия (таблица 26.6)
Таблица 26.6. Лечение по стадиям при раке эндометрия
| Стадия | Лечение |
|---|---|
| 0 стадия, рак in situ | Простая гистерэктомия (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе |
| Низкий риск IAG1-2 стадия без инвазии в миометрий; IAG1 стадия с инвазией в миометрий без лимфососудистой инвазии | Простая гистерэктомия1 (тип I) с билатеральной сальпинго- оофорэктомией (открытая/лапароскопическая) – наблюдение |
| Низкий риск IАG1 стадия с инвазией в миометрий с лимфососудистой инвазией; IAG2 стадия с инвазией в миометрий | Простая гистерэктомия1 (тип) I с билатеральной сальпинго- оофорэктомией (открытая/лапароскопическая) + адъювантная внутривлагалищная брахитерапия – наблюдение |
| Промежуточный риск IAG3 стадия; IBG1-2 стадия | Простая гистерэктомия1 (тип I) с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией2 (открытая/лапароскопическая) + адъювантная внутривлагалищная брахитерапия – наблюдение; |
| Высокий риск IBG3 стадия эндометриоидная карцинома; IA-B стадия серозная, светлоклеточная, недифференцированная карцинома, карциносаркома3 | Простая гистерэктомия1 (тип I) с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией2, оментэктомия(открытая/лапароскопическая) + адъювантная внутривлагалищная брахитерапия + химиотерапия – наблюдение |
| II стадия | Радикальная модифицированная гистерэктомия1 (тип II) с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденкэтомией2 (открытая/лапароскопическая) + адъювантная высокодозная внутривлагалищная брахитерапия – наблюдение |
| IIIA стадия | Гистерэктомия1 (тип I–II) с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомия + дистанционная лучевая терапия + химиотерапия – наблюдение |
| IIIB стадия | (дистанционная лучевая терапия +) гистерэктомия1 тип I–II с резекцией влагалища, с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомия + брахитерапия/дистанционная лучевая терапия + химиотерапия – наблюдение |
| IIIC1 стадия | Гистерэктомия1 тип I–II с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией± забрюшинная лимфаденэктомия4+ дистанционная лучевая терапия на область таза ± лучевая терапия на парааортальную область + химиотерапия – наблюдение |
| IIIC2 стадия | Гистерэктомия1тип I–II с билатеральной сальпинго- оофорэктомией, с тазовой и забрюшинной лимфаденкэтомией+ дистанционная лучевая терапия на регионарные зоны + химиотерапия – наблюдение |
| IVA стадия | Комбинированные операции при резектабельности опухоли + дистанционная лучевая терапия + химиотерапия – наблюдение При нерезектабельности – паллиативные и симптоматические операции, химиолучевое лечение, химиогормонотерапия – наблюдение |
| IVB стадия и рецидивы | Различные по объему циторедуктивные, паллиативные или симптоматические оперативные вмешательства; химиотерапия, гормонотерапия; лучевая терапия – наблюдение |
Примечания:
1 при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству (тяжелая конкурирующая патология) применяется лучевая терапия как самостоятельный метод лечения;
2 если лимфаденэктомия не выполнена, вместо адъювантной брахитерапии назначается адъювантная дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования (отказ от лимфаденэктомии должен быть обоснован);
3 при карциносаркоме схемы химиотерапии отличаются;
4 если забрюшинная лимфаденэктомия не выполнена, показано дополнительное облучение парааортальной зоны
Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, аденосаркома (кроме С 54.1)
26.3.4. Общие принципы лечения
26.3.4.1. Основным методом лечения пациенток с саркомами матки является хирургический в объеме тотальной гистерэктомии с билатеральной сальпинго-оофорэктомией. Тазовая и/или забрюшинная лимфаденэктомия оправдана при метастатическом поражении указанных Групп лимфатических узлов или при прогностически неблагоприятном варианте саркомы.
Лечение начинается с операции всем пациенткам с целью уточнения стадии заболевания и при необходимости удаления основной массы опухоли (при распространенном опухолевом процессе) и метастатических очагов. При установлении диагноза саркомы матки после надвлагалищной ампутации матки, выполненной в гинекологическом стационаре необходима релапаротомия и удаление культи шейки матки. При установлении диагноза саркомы после выполнения консервативных хирургических вмешательств по поводу миомы показана повторная операция с выполнением гистерэктомии.
При лейомиосаркоме G3 выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, с тазовой лимфаденэктомией.
Лечение низкозлокачественной эндометриальной стромальной саркомы и лейомиосаркомы G1-2 включает в себя операцию в объеме тотальной гистерэктомии, билатеральной сальпинго-оофорэктомии.
Учитывая рецептор-положительный гормональный статус эндометриальных стромальных сарком, органосохраняющие операции при данных опухолях не выполняются.
При высокозлокачественной эндометриальной стромальной и недифференцированной саркоме следует выполнять операцию в объеме радикальной гистерэктомии, билатеральной сальпинго-оофорэктомии, с тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией.
26.3.4.2. Адьювантное лечение:
26.3.4.2.1. Адьювантное лечение низкозлокачественной эндометриальной стромальной саркомы:
I стадия – наблюдение;
II, III, IVA стадии – адъювантная дистанционная лучевая терапия на таз в стандартном режиме (в суммарной очаговой дозе 40–46 Гр), гормонотерапия;
IVB стадия – гормонотерапия, и (или) паллиативная лучевая терапия,
26.3.4.2.2. Адьювантное лечение лейомиосаркомы, высокозлокачественной эндометриальной стромальной и недифференцированной сарком.
I стадия – наблюдение (при лейомиосаркоме G1-2)/лучевая терапия ± химиотерапия (при лейомиосаркоме G3);
II стадия – лучевая терапия + химиотерапия;
III стадии – лучевая терапия + химиотерапия;
IVA стадии – химиотерапия ± лучевая терапия;
IVB стадии – химиотерапия ± паллиативная лучевая терапия.
26.3.4.3. Лучевое лечение
26.3.4.3.1. Послеоперационное облучение органов малого таза в дозах 44–46 Гр используется, как этап комбинированного лечения при эндометриальной стромальной саркоме. В случае наличия опухоли в крае отсечения может быть применена контактная лучевая терапия в виде эндовагинального облучения.
26.3.4.3.2. В самостоятельном варианте сочетанная лучевая терапия назначается при неоперабельности пациента в связи с наличием абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этом случае дистанционная лучевая терапия – 44– 50 Гр, брахитерапия – 25–30 Гр при разовой дозе 5 Гр 2 раза в неделю.
26.3.4.3.3. Послеоперационное облучение лейомиосарком тела матки из-за их низкой радиочувствительности малоэффективно, что подтверждено рандомизированными исследованиями, в которых не обнаружено разницы между хирургическим и комбинированным методами лечения.
26.3.4.4. Химиотерапия
Для лечения лейомиосарком, недифференцированных и высокозлокачественных эндометриальных стромальных сарком может быть использован доксорубицин – как в монотерапии, так и в комбинациях, применяемых в лечении сарком мягких тканей.
Альтернативой является комбинация доцетаксела и гемцитабина:
Гемцитабин 900 мг/м2 в 1-й и 8-й дни в виде 90-минутной инфузии, доцетаксел 100 мг/м2 в 8-й день внутривенно в течение 1 часа, филграстим 150 мкг/м2 подкожно с 9-го по 15-й дни. Курсы повторяют каждые 3 недели. В случае, если ранее проводилась лучевая терапия на малый таз, доза цитостатиков редуцируется на 25 %.
Для лечения эндометриальных стромальных сарком может быть использована гормонотерапия (медроксипрогестерона ацетат, ингибиторы ароматазы, тамоксифен).
26.3.4.5. Рецидивы
При возникновении рецидивов и метастазов лечение проводится индивидуально. Практически у половины пациентов саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры. Лейомиосаркомы чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и забрюшинного пространства, затем брыжейки тонкой и толстой кишки, метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника. Для лейомиосаркомы G1 и эндометриальной стромальной саркомы характерно относительно медленное прогрессирование процесса. Нередко сроки появления метастатической опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов лейомиосаркомы без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.
Приложение
ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17
Таблица 1. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Любая Т | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N2 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1
Таблица 2. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия IA | Т1a | N0 | M0 |
| Стадия IB | Т1b, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3a | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т3b | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Т1a, Т1b, Т2, T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Т4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
ТИМОМА C37, C38.1-3
Таблица 3. Группировка по стадиям
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IVA | Любая Т | N1 N0, N1 | M0 M1A |
| Стадия IVB | Любая Т | Любая N | M1B |
МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0
Таблица 4. Группировка по стадиям
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия IB | T2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия II | T1, T2 | N1 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | T1, T2, T3, T4 | N1 Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2
Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | T2, Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия III | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Т0 Т1, Т2, T3, Т4 | N1b N1a | M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0
Таблица 6. Группировка по стадиям
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия II | Т2 | N0 | M0 |
| Стадия III | Т1, T2 Т3, T4 | N1 N0, N1 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Под редакцией
д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный
Авторский коллектив:
Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;
Ануфреенок И.В., к.м.н.;
Артемова Н.А., д.м.н., доц.;
Баранов А.Ю., к.м.н.;
Баранов Е.В., к.м.н.;
Бармотько М.А.;
Грачев Ю.Н., к.м.н.;
Демешко П.Д., д.м.н.;
Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;
Дзюбан В.П.;
Доломанова Е.В.;
Дубровский А.Ч., к.м.н.;
Евмененко А.А.;
Ермаков Н.Б., к.м.н.;
Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;
Жарков В.В, д.м.н., проф.;
Жиляева Е.П.;
Жуковец А.Г., к.м.н.;
Зеленкевич И.А., к.м.н.;
Ильин И.А., к.м.н.;
Караник В.С., к.м.н.;
Карман А.В., к.м.н., доц.;
Киселев П.Г., к.м.н.;
Клименко Д.П.;
Колядич Г.И., к.м.н.;
Кондратович В.А.;
Котов А.А., к.м.н.;
Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;
Красный С.А., д.м.н., проф.;
Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;
Курченков А.Н., к.м.н.;
Курчин В.П., д.м.н.;
Левин Л.Ф.;
Леонова Т.А.;
Мавричев А.С., д.м.н., проф.;
Мавричев С.А., к.м.н.;
Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;
Маньковская С.В.;
Матылевич О.П., к.м.н.;
Минайло И.И., к.м.н.;
Минич А.А., к.м.н.;
Моисеев П.И., к.м.н.;
Набебина Т.И., к.м.н.;
Науменко Л.В., к.м.н.;
Океанов А.Е., д.м.н., проф.;
Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;
Петрушенко Ю.И.;
Писаренко А.М.;
Поляков С.Л., к.м.н.;
Портянко А.С., д.м.н., доц.;
Прохорова В.И., д.м.н., проф.;
Ребеко И.В., к.м.н.;
Ревтович М.Ю., к.м.н.;
Ролевич А.И., д.м.н.;
Рындин А.А.;
Рябчевский А.Н.;
Синайко В.В., к.м.н.;
Субоч Е.И., к.м.н.;
Суколинская Е.В., к.м.н.;
Суконко О.Г., д.м.н., проф.;
Суслова В.А., к.м.н.;
Тризна Н.М., к.м.н.;
Фридман М.В., д.м.н.;
Шаповал Е.В., д.м.н.;
Шмак А.И., д.м.н.
Список сокращений:
CTV – клинический объем облучения
GTV – определяемый объем опухоли
ICD – Международная классификация болезней
ITC – отдельные опухолевые клетки
PTV – планируемый объем облучения
UICC – Международный противораковый союз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАТС – видео-ассистированной тораскопии
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЯВ – внутренняя яремная вена;
ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – многослойная компьютерная томография
ОГК – органы Грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЖ – поджелудочная железа
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЖП – рак желчного пузыря
РОД – разовая облучающая доза
РПК – рак прямой кишки
РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография
СОД – суммарная облучающая доза
ТВ – тромбиновое время
ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХЦР – холангиоцеллюлярного рака
ЦНС – центральная нервная система
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭВВ – эмболизация воротной вены
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ (С54)
Приложение I
Направление на морфологическое исследование (Рак эндометрия)
Фамилия, инициалы пациентки _________________________________________________
Номер истории болезни ________________ Дата операции __________________________
Возраст ________________________
№ и результат РДВ или гистероскопии __________________________________________
Глубина инвазии опухоли по данным УЗИ (МРТ, КТ) ______________________________
Название операции ____________________________________________________________
Макроскопические данные (заполняются лечащим врачом или хирургом)
Размеры матки (3 размера, см) __________________________________________________
Длина удаленной влагалищной манжеты (см) _____________________________________
Размеры опухоли (3 размера, см) ________________________________________________
Локализация опухоли (обвести): «верхняя треть (дно)» «средняя треть» «нижняя треть»
Глубина инвазии в миометрий (обвести): «нет инвазии» «до 1/2» «1/2 и более»
Число удаленных тазовых лимфоузлов: справа _____________ слева _________________
Число забрюшинных лимфоузлов: _______________________________________________
Другие (при удалении других образований указать по номерам какие): ________________
Описание макропрепарата (особенности): ________________________________________
Диагноз и клиническая cTNM и стадия: __________________________________________
Фамилия лечащего врача (разборчиво) ___________________________________________
Морфологическое исследование №
Описание макропепарата: ______________________________________________________
Микроскопическое исследование
Гистологический тип опухоли (подчеркнуть): «эндометриоидная» «серозная»
«светлоклеточная» «карциносаркома» «недифференцированная» «муцинозная»
другие типы (указать) _________________________________________________________
Степень злокачественности (grade) (обвести): «G1» «G2» «G3»
Глубина инвазии в миометрий (обвести): «нет инвазии» «до 1/2» «1/2 и более»
Лимфососудистая инвазия: есть нет
Число метастатических тазовых л/у: справа ______________ слева ___________________
Число метастатических забрюшинных л/у_________________________________________
Описание микропрепарата (другие данные) _______________________________________
Диагноз и патологическая рTNM и стадия: _______________________________________
Фамилия врача-гистолога (разборчиво) и рабочий телефон __________________________