Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта
Страна
Беларусь
Год
2006-2019
Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 6 июля 2018 г. № 60
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -
ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).
Таблица 2.1. Индекс Карновского
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
|---|---|---|
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания |
| Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе | 80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 70 баллов | Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 60 баллов | Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента | 50 баллов | Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 40 баллов | Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 30 баллов | Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 10 баллов | Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания |
| Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 0 баллов | Смерть |
Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG
| Оценка | |
|---|---|
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского) |
| 4 | Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского) |
Краткое описание
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июля 2018 г. № 60
Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
- Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
- Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.
- Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.07.2018 № 60
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
ГЛАВА 42
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ)
Таблица 42.1. Статистические показатели нейроэндокринных опухолей ЖКТ
| Показатель | Число | |
|---|---|---|
| 2011 | 2016 | |
| Число вновь выявленных случаев заболевания | 8 | 24 |
| Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель) | 0,1 | 0,3 |
| Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 0 | 45,5 |
| Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 37,5 | 4,6 |
| Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 12,5 | 13,6 |
| Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) | 50 | 36,3 |
| Прожили менее года с момента установления диагноза из числа заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %) | 0 | 33,3 |
| Умерло от злокачественных новообразований | 1 | 5 |
| Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель | 0 | 0,1 |
| Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели) | 12,5 | 22,7 |
| Число пациентов, состоящих на учете на конец года | 15 | 42 |
| Из них состоящих на учете 5 и более лет, % | 6,7 | 21,4 |
C34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
C37 – Злокачественное новообразование вилочковой железы
C26 – Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
C24 – Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей
C16 – Злокачественное новообразование желудка
C23 – Злокачественное новообразование желчного пузыря
C21 – Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
C18 – Злокачественное новообразование ободочной кишки
C15 – Злокачественное новообразование пищевода
C25 – Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C20 – Злокачественное новообразование прямой кишки
C19 – Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
C17 – Злокачественное новообразование тонкого кишечника
C73 – Злокачественное новообразование щитовидной железы
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.
Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).
После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.
Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.
TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).
М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;
Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
Таблица 1.1
| Легкие | PUL | Костный мозг | MAR |
|---|---|---|---|
| Кости | OSS | Плевра | PLE |
| Печень | HEP | Брюшина | PER |
| Головной мозг | BRA | Надпочечники | ADR |
| Лимфоузлы | LYM | Кожа | SKI |
| Другие | ОТН |
Подразделения TNM
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.
Отдельные опухолевые клетки
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC:
pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).
Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
G1 – хорошо дифференцированные;
G2 – умеренно дифференцированные;
G3 – низко дифференцированные;
G4 – недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
Дополнительные дескрипторы
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.
Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
Необязательные дескрипторы.
L – инвазия лимфатических сосудов.
Классифицируется как LX, L0 и L1.
V – инвазия вен.
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
С-фактор.
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
С5 – данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).
Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.
Классификация остаточных опухолей (R).
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).
Группировка по стадиям.
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.
Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.
Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ)
Все нейроэндокринные опухоли (НЭО) определяются как исходящие из эпителия новообразования с преимущественной нейроэндокринной дифференцировкой. Возникающие из эпителия большинства органов, НЭО имеют как органные уникальные клинические и морфологические, так и сходные для всех нейроэндокринных опухолей признаки. Все НЭО по течению заболевания локализации подразделяются на медленнорастущие (индолентные) и опухоли с агрессивным течением (таблица 42.2).
Таблица 42.2. Формы НЭО в зависимости от течения заболевания
| Индолентные опухоли | Агрессивные опухоли |
|---|---|
| карциноидные опухоли (из различных органов) | мелкоклеточный рак легкого, атипичные или низкодифференцированные карциноиды (из различных органов) |
| панкреатические НЭО | экстралегочный мелкоклеточный рак |
| феохромоцитома (надпочечник) | периферические эмбриональные нейроэктодермальные опухоли (в основном у взрослых) |
| медуллярный рак (щитовидная железа) | опухоль из клеток Меркеля (кожа) |
| параганглиома (нейроны) | нейробластома (надпочечник) |
42.1. Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические опухоли
Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические опухоли (GEP-NET – ГЭП-НЭО) представляют собой гетерогенную Группу опухолей, развивающихся из нейроэндокринных клеток эмбриональной кишки, наиболее часто с локализацией первичной опухоли в слизистой желудка, тонкой и толстой кишки, а также в поджелудочной железе. За последние годы отмечается рост ГЭП-НЭО с 3,00/0000 до 5,250/0000. ГЭП-НЭО возникают в любом возрасте, но наиболее часто с пятой декады жизни. Исключение составляют карциноиды аппендикса, которые наиболее часто встречаются в возрасте около 40 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Синдром ножественных нейроэндокринных опухолей типа 1 (MEN-1) или болезнь von Hippel- Lindau’s (HL – ГЛ) развиваются на 15 лет раньше спорадических опухолей.
42.3. Классификация и стадирование
Классификация ГЭП-НЭО согласно локализации и гормональной активности представлена в таблице 42.3
Таблица 42.3. Классификация ГЭП-НЭО согласно локализации и гормональной активности
| нейроэндокринные опухоли кишечника (карциноиды, 2/3 всех ГЭП-НЭО) – с карциноидным синдромом (30 % карциноидов) – без карциноидного синдрома (70 % карциноидов) эндокринные опухоли поджелудочной железы (PETs-ЭОПЖ) – неактивные (45–60 % ЭОПЖ) – активные (40–55 % ЭОПЖ) гастринома, повышенная секреция гастрина, синдром Золингера-Эллисона инсулинома, повышенная секреция инсулина, гипогликемический синдром глюкоганома, повышенная секреция глюкагона, глюкагономный синдром випома, повышенная секреция вазоактивного интестинального пептида (VIP-ВИП), водянистая диарея, гипокалиемия-ахлоргидрия синдром (WDHA-ВДГА) ППома, повышенная секреция панкреатического пептида (РР-ПП), относится к неактивным ЭОПЖ соматостатинома, повышенная секреция соматостатина КРГома, повышенная секреция кортикотропного релизинг гормона (CRH-КРГ) кальцитонинома, повышенная секреция кальцитонина РГГРома, повышенная секреция резилинг гормона гормона роста (GHRH-РГГР) нейротензинома, повышенная секреция нейротензина АКТГома, повышенная секреция адренокортикотропного гормона (ACTG-АКТГ) РФГРома, повышенная секреция релизинг фактора гормона роста (GRF-РФГР) паратиреодоподобная пептидная опухоль |
Проявления карциноидного синдрома и предполагаемые медиаторы его развития отражены в таблице 42.4.
Таблица 42.4. Симптомы карциноидного синдрома и предполагаемые медиаторы его развития
| Орган | Симптом | Частота (%) | Предполагаемый медиатор |
|---|---|---|---|
| кожа | яркий румянец (прилив) | 85 | кинины и др. |
| телангиоэктазии | 25 | ||
| цианоз | 18 | ||
| пеллагра (розеолезная сыпь) | 7 | повышенный метаболизм триптоана | |
| ЖКТ | диарея и спазматические боли | 75–85 | серотонин |
| сердце | поражение клапанов: | ||
| правые отделы сердца | 40 | ||
| левые отделы сердца | 13 | ||
| дыхательная система | бронхообструкция | 19 | не известно |
Для различных по локализации и клиническим проявлениям ГЭП-НЭО разработана общая классификация ВОЗ в 2010 году (таблица 42.5).
Таблица 42.5. Классификация ВОЗ 2010 нейроэндокринных опухолей ЖКТ
| 1 | Нейроэндокринные опухоли G1 (карциноиды) М 8240/3 |
|---|---|
| 2 | Нейроэндокринные опухоли G2 М8249/3 |
| 3 | Нейроэндокринные / карциномы (мелко и или крупноклеточный типы, М 8041/3, М 8013/3, соответственно) |
| 4 | Смешанные аденонейроэндокринные карциномы М 8244/3 |
| 5 | Гиперпластические и предопухолевые поражения |
Морфологическая классификация нейроэндокринных опухолей ЖКТ (ВОЗ 2010)
Опухоли пищевода:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
Опухоли желудка:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
Гастрин-продуцирующая НЭО М 8153/3
Опухоли ампуллярного региона:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
Ганглиоцитарная параганглиома М 8683/0
Соматостатин-продуцирующая НЭО М 8156/3
Опухоли тонкой кишки:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
Ганглиоцитарная параганглиома М 8683/0
Гастринома М8153/3
L-клеточные, глюкагоноподобный пептид-продуцирующие и PP/PYY- продуцирующие НЭО М 8152/1
Соматостатин-продуцирующая НЭО М 8156/3
Опухоли аппендикса:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
«goblet»-клеточный карциноид М 8243/3
L-клеточные, глюкагоноподобный пептид-продуцирующие и PP/PYY- продуцирующие НЭО М 8152/1
Тубулярный карциноид М 8245/1
Опухоли ободочной и прямой кишки:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
L-клеточные, глюкагоноподобный пептид-продуцирующие и PP/PYY- продуцирующие НЭО М 8152/1
Опухоли анального канала:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
Опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков:
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
Смешанная адено-нейроэндокринная карцинома М 8244/3
«goblet»-клеточный карциноид М 8243/3
Тубулярный карциноид М 8245/1
Опухоли поджелудочной железы:
Панкреатическая нейроэндокринная микроаденома М8150/0
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
Нефункциональная панкреатическая НЭО, G1, G2 М 8150/3
НЭО G1(карциноиды) М 8240/3
НЭО G2 М8249/3
Нейроэндокринная карцинома (НЭК) М8246/3
Крупноклеточная НЭК М 8013/3
Мелкоклеточная НЭК М 8041/3
ЕС клеточная (энтерохромафинных клеток), серотонин-продуцирующая НЭО М8241/3
Гастринома М 8153/3
Глюкагонома М 8152/3
Инсулинома М 8151/3
Соматостатинома М 8156/3
VIP-ома М 8155/3
TNM классификация для опухолей желудка (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.6.
Таблица 42.6. TNM классификация для эндокринных опухолей желудка (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль прорастает собственную пластинку или подслизистую основу или <1 см |
| Т2 | Опухоль прорастает мышечный слой или >1 см |
| Т3 | Опухоль прорастает субсерозу без прорастания висцеральной брюшины |
| Т4 | Опухоль прорастает серозу или врастает в соседние органы |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3 | Т4N0M0, Тлюбая N1M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
TNM классификация для нейроэндокринных опухолей двенадцатиперстной кишки (ДПК), Фатерова соска (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.7.
Таблица 42.7. TNM классификация для эндокринных опухолей ДПК, Фатерова соска (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль прорастает собственную пластинку или подслизистую основу или <1 см |
| T1 | Опухоль < 1,0 см и ограничена сфинктером Одди (опухоль Фатерова соска) |
| Т2 | Опухоль прорастает мышечный слой или >1 см см (для ДПК) |
| T2 | Опухоль прорастает подслизистый или мышечный слой ДПК, или >1 см (для Фатерова соска) |
| Т3 | Опухоль прорастает поджелудочную железу или перипанкреатическую жировую ткань |
| Т4 | Опухоль прорастает брюшину или соседние структуры и органы |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3 | Т4N0M0, Тлюбая N1M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
TNM классификация для НЭО поджелудочной железы (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.8.
Таблица 42.8. TNM стадирование НЭО поджелудочной железы (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль ограничена поджелудочной железой и < 2 см |
| Т2 | Опухоль ограничена поджелудочной железой и 2-4 см |
| Т3 | Опухоль ограничена поджелудочной железой > 4 см или инвазия ДПК или желчных протоков |
| Т4 | Инвазия опухоли в соседние органы (желудок, селезенка, ободочная кишка, надпочечник) или стенки сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3 | Т4N0M0, Т любая N1M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
TNM классификация для нейроэндокринных опухолей тонкой кишки (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.9.
Таблица 42.9. TNM классификация для нейроэндокринных опухолей тонкой кишки (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль прорастает слизистую или подслизистую основу или < 1 см |
| Т2 | Опухоль прорастает мышечный слой или >1 см |
| Т3 | Опухоль прорастает субсерозу |
| Т4 | Опухоль прорастает брюшину или соседние структуры и органы |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у (<12 узлов) |
| N2 | Большие метастазы в мезентериальных лимфоузлах (≥ 2,0 см) или поражение ≥ 12 мезентериальных лимфоузлов, |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| М1a | Метастазы ограничены печенью |
| М1в | Метастазы в одном органе без поражения печени (легкое, яичник, нерегиональные лимфоузлы, брюшина, кости и др.) |
| М1с | Метастазы в печени и экстрапеченочные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3 | Т4N0M0, Т любая N1-2M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
Классификация НЭО аппендикса (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.10.
Таблица 42.10. TNM классификация для нейроэндокринных опухолей аппендикса (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль <2 см в наибольшем измерении |
| Т2 | 2< опухоль <4 см или распространяется на слепую кишку |
| Т3 | Опухоль >4 см и распространяется на субсерозу или брыжейку аппендикса |
| Т4 | Опухоль прорастает брюшину или в соседние структуры и органы (скелетные мышцы, стенка живота и т.д. за исключением случаем интрамурального распространения на прилежащие отделы кишки) |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| М1a | Метастазы ограничены печенью |
| М1в | Метастазы в одном органе без поражения печени (легкое, яичник, нерегиональные лимфоузлы, брюшина, кости и др.) |
| М1с | Метастазы в печени и экстрапеченочные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3 | Т4N0M0, Т любая N1M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
TNM классификация для нейроэндокринных опухолей толстой (ободочной и прямой) кишки (8-е издание, 2017) представлена в таблице 42.11.
Таблица 42.11. TNM классификация для нейроэндокринных опухолей толстой (ободочной и прямой) кишки (8-е издание, 2017)
| Первичная опухоль (Т) | |
|---|---|
| Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется |
| Т1 | Опухоль прорастает слизистую или подслизистую основу и < 2,0 см |
| T1a | < 1 см |
| T1б | 1-2 см |
| Т2 | Опухоль прорастает мышечный слой или > 2 см с прорастанием слизистой или подслизистой основы |
| Т3 | Опухоль > 2 см прорастает субсерозу |
| Т4 | Опухоль прорастает висцеральную брюшину или соседние структуры и органы |
| для любой Т добавляется символ (m) при множественных опухолях | |
| Поражение региональных лимфоузлов (N) | |
| Nx | Недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Поражение региональных л/у |
| Отдаленные метастазы (М) | |
| М0 | Нет отдаленных метастазов |
| М1 | Есть отдаленные метастазы |
| М1a | Метастазы ограничены печенью |
| М1в | Метастазы в одном органе без поражения печени (легкое, яичник, нерегиональные лимфоузлы, брюшина, кости и др.) |
| М1с | Метастазы в печени и экстрапеченочные метастазы |
| Группировка по стадиям | |
| стадия 1 | Т1N0M0 |
| стадия 2 | Т2-3N0M0 |
| стадия 3а | Т4N0M0 |
| стадия 3б | Т любая N1M0 |
| стадия 4 | Т любая N любая M1 |
Оценка степени злокачественности ГЭП-НЭО опухолей и номенклатура объединенная ВОЗ и ЕНОО (Европейское Общество по нейроэндокринным опухолям) пересмотра 2010 года представлена в таблице 42.12.
Таблица 42.12. Номенклатура и классификация ГЭП-НЭО ЕНОО/ВОЗ 2010
| Дифференцировка | Грейд | Число митозов | Индекс Ki-67 | Традиционные определения | ЕНОО/ ВОЗ |
|---|---|---|---|---|---|
| Хорошо- дифференцированные опухоли | Низкий (G1) | <2 в 10 ПЗ | <3 % | Карциноиды, опухоли поджелудочной железы из клеток островков | Нейроэндокринные опухоли G1 |
| (индолентные) | Промежуточный (G2) | ≥2 <20 в 10 ПЗ | ≥3 <20 % | Карциноиды, атипичные карциноиды, опухоли поджелудочной железы из клеток островков | Нейроэндокринные опухоли G2 |
| Плохо- дифференцированные опухоли (с агрессивным течением) | Высокий (G3) | >20 в 10 ПЗ | >20 % | Мелкоклеточная карцинома | Нейроэндокринные опухоли G3 |
| Плохо- дифференцированные опухоли (с агрессивным течением) | Высокий (G3) | >20 в 10 ПЗ | >20 % | Крупноклеточная карцинома | Нейроэндокринные опухоли G3 |
ПЗ – поле зрения под увеличением (10 ПЗ = 2 мм2). Для оценки митотической активности просматриваются не менее 40 ПЗ. Ki-67 индекс – это доля Ki-67 позитивных опухолевых клеток в общей массе клеток в наиболее митотической активной зоне.
42.2. Диагностические мероприятия
Диагноз ГЭП-НЭО устанавливается на основании клинических проявлений и патогистологических данных, полученных при эндоскопической биопсии, после операции и/или биопсии метастазов. Гетерогенные по своей природе ГЭП-НЭО имеют «общие нейроэндокринные» маркеры, такие как хромогранин А и синаптофизин. При клинических проявлениях (карциноидный синдром: приливы, диарея, эндокардиальный фиброз) проводится анализ мочи на наличие 5гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК).
42.2.1. Оценка КСП
42.2.2. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации) (по показаниям);
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение концентрации 5-ГИУК в моче (по показаниям);
биохимическое исследование крови (хромогранин А, синаптофизин, общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза);
определение альбумина и электролитов – К, Na, Са, Cl (по показаниям);
определение гастрина, инсулина/про-инсулина, динамические стимуляционные тесты (по показаниям);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген);
42.2.3. Методы инструментальной, инвазивной и интраскопической диагностики:
ЭКГ;
ЭГДС, ФКС, энтероскопия (по показаниям);
компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза и органов Грудной клетки (по показаниям);
компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным усилением (по показаниям);
Дотаток ПЭТ-КТ (по показаниям);
Эндосонография (по показаниям);
диагностические торакосокопия и лапароскопия (по показаниям). Морфологическое подтверждение опухоли. Патогистологическое исследование кроме общепринятого исследования должно включать определение числа митозов в полях зрения и уровень экспрессии маркера Ki-67 (MIB-1).
42.5. Общие принципы лечения
42.5.1. Лечение пациентов с локализованной формой НЭО.
Единственный метод радикального лечения является хирургический.
Радикальное удаление локализованной опухоли обеспечивает 5-летнюю выживаемость 80–100 %.
Радикальные операции соответствуют таковым при раке различных локализаций (желудок, ДПК, поджелудочная железа, тонкая и толстая кишка), главным условием, которых является операция R0.
При НЭО аппендикса при опухоли 2,0 см и без прорастания серозы возможно выполнение аппендэктомии.
При НЭО прямой кишки варианты операций (эндоскопическая полипэктомия, трансанальное удаление, резекция или экстирпация прямой кишки). При опухолях до 2,0 см и в пределах слизистой эндоскопическое или трансанальное удаление предпочтительнее.
При НЕО желудка: в зависимости от уровня гастрина различают 3 типа опухолей. При 1 типе (высокий уровень гастрина, атрофический гастрит или высокий уровень pH) выполняется эндоскопическое удаление опухоли с эндоскопическим контролем через год. При рецидиве и/или появлении новых образований выполняется антрумэктомия. При 2 типе (высокий уровень гастрина, синдром Золлингера-Элиссона, нет атрофического гастрита или низкий уровень pH) удаляется гастринома и рассматривается вопрос об эндоскопическом удалении опухоли, терапии аналогами соматостатина, большими дозами ингибиторов протоновой помпы.
При типе 3 (нормальный уровень гастрина) выполняется радикальная операция. При отсутствии поражения региональных лимфоузлов по данным эндосонографии возможно выполнение ограниченной (секторальной) резекции желудка.
При НЭО ДПК возможно эндоскопическое, трансдуоденальное удаление опухоли или ПДР.
При НЭО поджелудочной железы (инсулинома, VIPома, глюкагонома) проводится терапия нормализации гомеостаза и операция в зависимости от локализации опухоли (ПДР или дистальная резекция поджелудочной железы).
При гастриноме (как правило, ДПК или головка поджелудочной железы) назначается терапия большими дозами ингибиторов протоновой помпы и/или аналогами соматостатина, эндоскопическое или трансдуоденальное удаление опухоли с интраоперационной ревизией и перидуоденальной лимфодиссекцией. При глубокой инвазии (поражении Вирсунгова протока) выполняется ПДР.
Адъювантная терапия после радикальной операции при локальном поражении не применяется.
42.5.2. Лечение пациентов с отдаленными метастазами и нерезектабельными опухолями.
При наличии отдаленных метастазов и/или нерезектабельной опухоли максимальная циторедукция позволяет повысить выживаемость и улучшить качество жизни за счет контроля симптомов карциноидного синдрома.
42.5.2.1. Паллиативные интервенционные вмешательства.
К паллиативным вмешательствам относятся химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) и аблационные методики (радиочастотная аблация – РЧА, микроволновая аблация – МВА). Подробно эти методики описаны в главах по лечению ГЦР.
42.5.2.2. Биотерапия.
- Аналоги соматостатина;
- Интерферон- (ИНФ-).
42.5.2.3. Системная терапия.
В настоящее время наиболее часто применяются следующие схемы системной терапии:
- Эверолимус 10 мг ежедневно;
- Возможно проведение схем с 5-флюороурацилом, капецитабином, дакарбазином, оксалиплатином, стрептозоцином, темозоломидом;
Алгоритм лечения пациентов с ГЭП-НЭО представлен на рисунке 42.1.
* При НЭО G3 хирургическое лечение дополняется АПХТ (схемы лечения мелко, крупноклеточного рака легкого);
** При НЭО G3 проводится системная терапия (схемы лечения мелко, крупноклеточного рака легкого);
*** Аналоги соматостатина пролонгированного действия.
Рисунок 42.1 – Алгоритм лечения пациентов с ГЭП-НЭО
42.6. Наблюдение, сроки и объем обследования
При наличии метастазов и лечении КТ и/или МР контроль каждые 3 месяца. При радикальном лечении наблюдение каждые 3 месяца до 5 лет. Лабораторные тесты (хромогранин А, определение 5-ГИУК в моче) проводятся 1 раз в 3 месяца, методы визуализации проводятся каждые 6 месяцев.
42.4. Прогноз заболевания
При локализованных и резектабельных формах прогноз благоприятный. Для НЭО поджелудочной железы при наличии региональных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 40 %, при наличии отдаленных метастазов – 25 %. Медиана выживаемости пациентов с низкодифференцированными и опухолями с высокой степенью злокачественности составляет 10 месяцев.
Приложение
ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17
Таблица 1. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Любая Т | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N2 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1
Таблица 2. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия IA | Т1a | N0 | M0 |
| Стадия IB | Т1b, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3a | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т3b | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Т1a, Т1b, Т2, T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Т4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
ТИМОМА C37, C38.1-3
Таблица 3. Группировка по стадиям
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IVA | Любая Т | N1 N0, N1 | M0 M1A |
| Стадия IVB | Любая Т | Любая N | M1B |
МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0
Таблица 4. Группировка по стадиям
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия IB | T2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия II | T1, T2 | N1 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | T1, T2, T3, T4 | N1 Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2
Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | T2, Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия III | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Т0 Т1, Т2, T3, Т4 | N1b N1a | M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0
Таблица 6. Группировка по стадиям
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия II | Т2 | N0 | M0 |
| Стадия III | Т1, T2 Т3, T4 | N1 N0, N1 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Под редакцией
д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный
Авторский коллектив:
Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;
Ануфреенок И.В., к.м.н.;
Артемова Н.А., д.м.н., доц.;
Баранов А.Ю., к.м.н.;
Баранов Е.В., к.м.н.;
Бармотько М.А.;
Грачев Ю.Н., к.м.н.;
Демешко П.Д., д.м.н.;
Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;
Дзюбан В.П.;
Доломанова Е.В.;
Дубровский А.Ч., к.м.н.;
Евмененко А.А.;
Ермаков Н.Б., к.м.н.;
Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;
Жарков В.В, д.м.н., проф.;
Жиляева Е.П.;
Жуковец А.Г., к.м.н.;
Зеленкевич И.А., к.м.н.;
Ильин И.А., к.м.н.;
Караник В.С., к.м.н.;
Карман А.В., к.м.н., доц.;
Киселев П.Г., к.м.н.;
Клименко Д.П.;
Колядич Г.И., к.м.н.;
Кондратович В.А.;
Котов А.А., к.м.н.;
Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;
Красный С.А., д.м.н., проф.;
Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;
Курченков А.Н., к.м.н.;
Курчин В.П., д.м.н.;
Левин Л.Ф.;
Леонова Т.А.;
Мавричев А.С., д.м.н., проф.;
Мавричев С.А., к.м.н.;
Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;
Маньковская С.В.;
Матылевич О.П., к.м.н.;
Минайло И.И., к.м.н.;
Минич А.А., к.м.н.;
Моисеев П.И., к.м.н.;
Набебина Т.И., к.м.н.;
Науменко Л.В., к.м.н.;
Океанов А.Е., д.м.н., проф.;
Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;
Петрушенко Ю.И.;
Писаренко А.М.;
Поляков С.Л., к.м.н.;
Портянко А.С., д.м.н., доц.;
Прохорова В.И., д.м.н., проф.;
Ребеко И.В., к.м.н.;
Ревтович М.Ю., к.м.н.;
Ролевич А.И., д.м.н.;
Рындин А.А.;
Рябчевский А.Н.;
Синайко В.В., к.м.н.;
Субоч Е.И., к.м.н.;
Суколинская Е.В., к.м.н.;
Суконко О.Г., д.м.н., проф.;
Суслова В.А., к.м.н.;
Тризна Н.М., к.м.н.;
Фридман М.В., д.м.н.;
Шаповал Е.В., д.м.н.;
Шмак А.И., д.м.н.
Список сокращений:
CTV – клинический объем облучения
GTV – определяемый объем опухоли
ICD – Международная классификация болезней
ITC – отдельные опухолевые клетки
PTV – планируемый объем облучения
UICC – Международный противораковый союз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАТС – видео-ассистированной тораскопии
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЯВ – внутренняя яремная вена;
ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – многослойная компьютерная томография
ОГК – органы Грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЖ – поджелудочная железа
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЖП – рак желчного пузыря
РОД – разовая облучающая доза
РПК – рак прямой кишки
РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография
СОД – суммарная облучающая доза
ТВ – тромбиновое время
ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХЦР – холангиоцеллюлярного рака
ЦНС – центральная нервная система
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭВВ – эмболизация воротной вены
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование