Диагностика и лечение язвенного колита (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

4. Язвенным колитом (далее – ЯК) является хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующим и ремиттирующим течением и непрерывным воспалением слизистой оболочки толстой кишки без гранулем в биопсийном материале с поражением прямой кишки и различным по протяженности поражением толстой кишки.

Диагноз «Неклассифицированный колит» может быть установлен после проведения анализа анамнеза, результатов эндоскопического исследования и гистологической оценки множественных биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, а также радиологического исследования, при этом невозможно однозначно диагностировать ЯК, болезнь Крона (далее – БК) или иной вариант колита.

Диагноз «Неопределенный колит» может быть установлен после проведения гистологического исследования материала, полученного при хирургическом вмешательстве, в случае наличия перекрещивающихся признаков ЯК и БК.

K51 – Язвенный колит

6. Выделяются следующие классификации ЯК:

6.1. по протяженности поражения толстой кишки:

дистальное поражение: проктит (поражена прямая кишка); проктосигмоидит (поражены прямая и сигмовидная кишки);
левосторонний колит (поражение не далее селезеночного угла);
распространенный колит (поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла): субтотальный колит (поражение до печеночного угла); тотальный колит (поражена вся толстая кишка);

6.2. по активности воспалительного процесса в кишечнике:

активное заболевание – диагностируется при наличии у пациента симптомов, сопровождающихся повышением измеримых маркеров воспаления (биохимические (например, повышенный уровень фекального кальпротектина более 150 мкг/г), эндоскопические и (или) микроскопические признаки воспаления);
обострение – появление симптомов (кровь в стуле) у пациента с установленным диагнозом ЯК, который ранее достиг клинической ремиссии либо спонтанно, либо в результате лечения. Раннее обострение развивается в течение 3 месяцев после достижения ремиссии;
ремиссия – частота стула 3 раза в день и менее, отсутствие крови в стуле, отсутствие эндоскопических признаков воспаления;

6.3. по течению воспалительного процесса в кишечнике:

первая атака ЯК (признаки активного ЯК появились впервые, длительность их существования составляет не более 6 месяцев);
рецидивирующее течение (чередование обострений и ремиссий) с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
рецидивирующее течение с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
непрерывное течение (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную фармакотерапию);
острый тяжелый ЯК (стул с кровью более 6 раз в сутки, системный характер воспаления в сочетании с одним и (или) более из следующих признаков: температура тела выше 37,8 °C; пульс чаще 90 ударов в минуту; гемоглобин ниже 105 г/л или высокочувствительный С-реактивный белок (далее – СРБ) выше 30 мг/л);

6.4. по ответу на лечение ЯК:

отвечающий на лечение;
стероидозависимый (в течение 3 месяцев от начала лечения снижение дозы преднизолона ниже 10 мг в сутки или будесонида ниже 3 мг в сутки приводит к обострению заболевания либо развитию обострения в течение 3 месяцев после прекращения приема глюкокортикостероидов (далее – ГКС);
стероидорефрактерный (сохранение активности ЯК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг в сутки в течение 4 недель и более. Для пациентов с острым началом и тяжелым течением ЯК – отсутствие ответа на лечение после 3 дней внутривенного введения ГКС);
рефрактерный к иммуномодуляторам (сохранение активности заболевания или развитие обострения, несмотря на прием тиопуринов в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг в сутки в отсутствие лейкопении);
первичный неответ (отсутствие клинического улучшения после завершения индукционного курса ЛП биологической терапии согласно приложению 2;
потеря ответа на лечение (рецидив на фоне поддерживающего курса ЛП биологической терапии согласно приложению 2 у пациента, у которого ранее была достигнута клиническая ремиссия (может включать пациентов, у которых доза ЛП биологической терапии согласно приложению 2, используемая для поддерживающего лечения, должна быть увеличена для поддержания ремиссии);
клинический ответ на лечение (улучшение общего клинического состояния пациента, выражающееся в уменьшении выраженности симптомов (не менее чем на 50 %);
эндоскопический ответ на лечение (улучшение результатов эндоскопического исследования по сравнению с предыдущим эндоскопическим исследованием (снижение показателя активности по шкале Мейо для оценки активности ЯК согласно приложению 3, не менее чем на 1 балл).

7. Формулировка диагноза ЯК включает:

нозологию;
протяженность поражения кишечника;
вариант течения заболевания;
активность процесса и тяжесть обострения;
ответ на лечение ЯК;
внекишечные признаки ЯК;
осложнения ЯК.

Пример формулировки диагноза:

«ЯК, распространенный (субтотальный), непрерывное течение, активность средней степени, стероидорефрактерный, с внекишечными признаками в виде узловой эритемы.

Осложнения: железодефицитная анемия тяжелой степени. Недостаточность питания тяжелой степени».

8. Диагноз ЯК устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических и гистологических критериев.

9. Клиническими критериями ЯК являются:

диарея с кровью, тенезмы;
общие признаки воспаления;
внекишечные признаки: спондилоартропатии, узловая эритема; поражения глаз (ирит, иридоциклит, увеит); афтозный стоматит; гангренозная пиодермия; первичный склерозирующий холангит (далее – ПСХ).

10. Эндоскопическими критериями ЯК являются:

признаки воспаления слизистой оболочки толстой кишки (отек, гиперемия, ослабление или исчезновение сосудистого рисунка, гранулярность, контактная или спонтанная кровоточивость, эрозии, язвы, налеты фибрина, псевдополипы);
непрерывный характер воспаления (начинается с прямой кишки и при распространении в проксимальном направлении последовательно вовлекает все анатомические сегменты ободочной кишки);

диффузный характер воспаления (в пределах одного анатомического сегмента поражается вся слизистая оболочка).

В фазу ремиссии эндоскопические критерии воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы толстой кишки.

11. Гистологическими критериями ЯК являются:

признаки хронического воспаления: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки; повышение клеточности собственной пластинки; ветвление и (или) изменение формы крипт; разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт; панетоклеточная метаплазия дистальнее селезеночного угла; уменьшение количества бокаловидных клеток; неровность (виллиформность) поверхности слизистой оболочки; базальные лимфоидные агрегаты. В активную фазу заболевания может возникать инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
диффузный характер воспаления (присутствует в равной степени во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки);
непрерывный характер воспаления (присутствует во фрагментах, взятых из прямой кишки, и последовательно распространяется на проксимальные отделы).

12. Для оценки степени тяжести ЯК используются следующие критерии:

12.1. Монреальская классификация тяжести обострения (клиническая):

клиническая ремиссия: симптомы отсутствуют;
легкое обострение: стул не более 4 раз в сутки, с кровью или без; нет системных признаков: маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ), СРБ) не повышены;
умеренное обострение: стул более 4 раз в сутки; минимальные системные признаки воспаления;
тяжелое обострение: стул с кровью не менее 6 раз в сутки; пульс > 90; температура тела > 37,5; гемоглобин < 105 г/л; СОЭ > 30 мм/ч;

12.2. эндоскопические критерии тяжести обострения ЯК:

легкое обострение: отек; гиперемия; уменьшение сосудистого рисунка;
умеренное обострение: контактная кровоточивость (для определения контактной кровоточивости на слизистую оболочку оказывается давление закрытыми биопсийными щипцами в течение 3 секунд. Контактная кровоточивость устанавливается, если из точки давления появляется кровотечение); эрозии;
тяжелое обострение: спонтанная кровоточивость; изъязвления;

12.3. клинико-эндоскопическая оценка тяжести обострения ЯК осуществляется по шкале Мейо для оценки активности ЯК согласно приложению 3.

13. Целями лечения ЯК у пациента являются:

индукция бесстероидной ремиссии;
поддержание бесстероидной ремиссии;
медицинская профилактика КРР;
коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

14. Оценка статуса питания проводится:

по индексу массы тела (далее – ИМТ) согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

16. Для индукции ремиссии пациентам с ЯК назначается нутритивная поддержка: суточное содержание белка в рационе – 1–1,5 г/кг массы тела; ограничение употребления клетчатки; при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания (далее – ЭП) 500–1000 ккал в сутки.

17. Для индукции ремиссии при проктите (проктогсигмоидите) легкой или средней активности терапией первого выбора являются ЛП на основе 5-аминосалициловой кислоты (далее – 5–АСК) для местного применения: месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг, суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) 1–2 г в сутки.

При необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле) назначается дополнительно один из следующих ЛП:

месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг) 2–3 г в сутки внутрь;
микроклизмы с преднизолоном (раствор для инъекций 30 мг/1 мл, содержимое ампулы растворяется в воде до объема 10–20 мл) 30 мг в сутки;
будесонид (суппозитории 2 мг, 4 мг; пена 2 мг/доза) ректально 2–4 мг в сутки.

При рефрактерном проктите назначается такролимус* 1–4 мг в сутки (капсулы 0,5 мг, 1 мг, содержимое капсулы растворить в воде до общего объема 10 мл) ректально (длительность индукционного курса определяется индивидуально, возможно поддерживающее лечение ректально в дозе 1–3 мг 3 раза в неделю).

18. Для индукции ремиссии при левостороннем ЯК легкой или средней активности терапией первого выбора является месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг; суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) 1–2 г в сутки в сочетании с месалазином внутрь (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках) 2–4 г в сутки. Допускается монотерапия пероральными ЛП месалазина в дозе 2–4 г в сутки (разделить на 2–4 приема в сутки) при наличии явного ответа на лечение.

При необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле) назначается преднизолон (таблетка 5 мг) внутрь в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделю, затем 30 мг в сутки 1 неделю, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев). Также может назначаться метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) 32 мг в сутки 1 неделю, 24 мг в сутки 1 неделю, 16 мг в сутки 1 месяц – снижение на 4 мг в неделю.

19. Для индукции ремиссии при распространенном ЯК легкой или средней активности терапией первого выбора является месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг; суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) не менее 1 г в сутки в сочетании с месалазином (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг) внутрь 2–4 г в сутки (суточную дозу для приема внутрь разделить на 2–4 приема).

Допускается монотерапия пероральными ЛП месалазина в дозе 2–4 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–4 приема) при наличии ответа на лечение.

При недостаточном ответе на лечение или при наступлении обострения на фоне поддерживающей терапии ЛП месалазина в дозе более 2 г в сутки назначается один из следующих ЛП:

преднизолон (таблетка 5 мг) в утренние часы внутрь 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев);
метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) 32 мг в сутки 1 неделя, 24 мг в сутки 1 неделя, 16 мг в сутки 1 месяц – снижение на 4 мг в неделю.

При воспалении в дистальных отделах толстого кишечника и при необходимости усиления терапии назначается будесонид (суппозитории 2 мг, 4 мг; пена 2 мг/доза) ректально 2–4 мг в сутки.

20. Для индукции ремиссии при ЯК любой протяженности высокой активности или отсутствии ответа на предыдущие варианты лечения назначается один из следующих ЛП или их комбинация:

20.1. преднизолон (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки внутривенно до развития ответа на лечение, но не менее 5 дней; затем преднизолон (таблетка 5 мг) внутрь в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев);

20.2. один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

При отсутствии ответа на внутривенное введение преднизолона (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки в течение 7–14 дней назначается один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2 или циклоспорин внутривенно (концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл ампулы 1 мл) 2 мг/кг в сутки в течение 1 недели с последующим переходом на пероральный прием (капсулы 50 мг, 100 мг) 4–8 мг/кг в сутки в 2 приема, или выполняется хирургическое вмешательство (проктоколэктомия).

21. Для индукции ремиссии при остром тяжелом ЯК немедленно назначается преднизолон (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки внутривенно без результатов посева кала (мазка из прямой кишки) на патогенную кишечную флору, анализа кала на наличие инфекции Clostridioides difficile (далее – Cl. difficile) и до диагностики цитомегаловирусной (далее – ЦМВ) инфекции.

При отсутствии ответа на лечение в течение 3 дней (при исключении инфекционной патологии) назначается инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно. При недостаточном эффекте либо его отсутствии через 3–5 дней повторяется инфузия инфликсимаба в дозе 5 мг/кг или назначается циклоспорин (концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл ампулы 1 мл) внутривенно 2 мг/кг в сутки в течение 1 недели с последующим переходом на пероральный прием циклоспорина (капсулы 50 мг, 100 мг) 4–8 мг/кг в сутки в 2 приема.

22. Для индукции ремиссии при дистальном поражении и невозможности удерживать ЛП для ректального применения могут быть назначены пероральные форм месалазина в гранулах кишечнорастворимых с пролонгированным высвобождением, покрытых оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках (1–4 г в сутки) либо ректальных форм в виде пены (1 г/аппликация) в дозе 1–4 г в сутки (суточная доза делится на 1–2 введения).

23. Для индукции ремиссии при непрерывном течении заболевания, рефрактерном к ГКС, выполняется хирургическое вмешательство (проктоколэктомия) или назначается один из следующих ЛП:

азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки;
меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки.

ЛП биологической терапии согласно приложению 2, применяемый при лечении ЯК, назначается отдельно или в комбинации с ЛП, указанными в части первой настоящего пункта.

24. Для индукции ремиссии при остром резервуарите (паучите) (после восстановительной колпроктэктомии) назначается один из следующих ЛП:

метронидазол (таблетка 250 мг) внутрь 1–1,5 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема);
ципрофлоксацин (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема) в течение 2 недель.

25. Для поддержания ремиссии назначается нутритивная поддержка: полноценное сбалансированное питание. При высоком нутритивном риске суточное содержание белка составляет 1–1,5 г/кг массы тела, назначаются смеси для ЭП 500–1000 ккал в сутки.

26. Для поддержания ремиссии в качестве терапии первого выбора назначается ЛП на основе 5-АСК, доза и способ введения которых устанавливается врачом-гастроэнтерологом индивидуально, исходя из предшествующего ответа на лечение:

месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг, суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) в дозе не менее 3 г в неделю (при проктите может использоваться в виде монотерапии); месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках) внутрь в дозе не менее 2 г в сутки (монотерапия или в сочетании с местным лечением месалазином (суммарная доза составит не менее 2 г ежедневно внутрь плюс не менее 3 г ректально в неделю).

При непереносимости ЛП на основе 5-АСК, их неэффективности (частые и ранние рецидивы), стероидозависимости (стероидорефрактерности), а также в случаях, когда для индукционной терапии применялось введение циклоспорина или иных иммуносупрессантов, пациенту назначается азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки.

Решение о продлении биологической терапии для поддержания ремиссии (с использованием ЛП, на котором была достигнута ремиссия) принимается индивидуально.

При хроническом резервуарите (паучите) (после восстановительной колпроктэктомии) назначается один из следующих ЛП или их комбинация:

комбинация двух антибактериальных ЛП (метронидазола (таблетка 250 мг) внутрь 1–1,5 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема) либо тинидазола (таблетка 500 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема); ципрофлоксацина (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема); рифаксимина (таблетка, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь 600–1200 мг в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема) в течение 4 недель;
будесонид (капсула 3 мг) внутрь 9 мг в сутки или беклометазон (капсула, таблетка) внутрь 10 мг в сутки до 8 недель.

27. Для поддержания ремиссии пациенты:

27.1. при воспалительных заболеваниях кишечника (далее – ВЗК) и вирусе иммунодефицита человека могут принимать иммуносупрессивную терапию во время антиретровирусной терапии при условии стабильного количества CD4-лимфоцитов и под неопределяемой вирусной нагрузкой (под контролем количества CD4-лимфоцитов);

27.2. при ЦМВ – ассоциированном поражении пищеварительного тракта прекращают иммуносупрессивную терапию ВЗК и постепенно снижают дозы ГКС до излечения ЦМВ-ассоциированного поражения пищеварительного тракта; требуется назначение специфической терапии (ганцикловир (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий флакон по 500 мг) 5 мг/кг внутривенно в течение 1 часа каждые 12 часов 3–6 недель с последующим назначением (по медицинским показаниям) валганцикловира (таблетка, покрытая оболочкой, 450 мг) 900–1800 мг в сутки в 2 приема внутрь на период до 9 месяцев.

27.3. с тяжелым течением ветряной оспы, диссеминированным простым герпесом и инфекцией herpes zoster, гриппом, корью и инфекционным мононуклеозом, связанным с вирусом Эпштейна – Барр, синдромом полиорганной недостаточности (далее – СПОН), синдромом системного воспалительного ответа (далее – ССВО) прекращают иммуносупрессивную терапию.

28. Пациенты женского пола с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию, проходят ежегодный скрининг рака шейки матки.

Пациентам с ВЗК, планирующим беременность:
отменяются метотрексат, ингибиторы Янус-киназ, модуляторы рецепторов S1P в случае их приема;
выполняется перевод на форму 5-АСК с покрытием, не содержащим в составе оболочки дибутилфталат (в случае наступления беременности и невозможности выполнения данной рекомендации продолжается прием 5-АСК в доступной форме).

Беременные женщины, получающие монотерапию тиопуринами (6-меркаптопурином, азатиоприном), могут продолжать лечение на протяжении всей беременности. ЛП биологической терапии согласно приложению 2 отменяется после 24–26 недель беременности по решению врача-гастроэнтеролога.

29. Медицинскими показаниями к плановому хирургическому вмешательству при лечении ЯК являются:

отсутствие эффекта от фармакотерапии (стероидорезистентность, стероидозависимость, рефрактерность к иммуномодуляторам, неэффективность ЛП биологической терапии согласно приложению 2, непереносимость иммуносупресантов);
угроза малигнизации (при тотальном поражении более 7 лет, при субтотальном более 15 лет, при развитии стриктур толстой кишки на фоне установленного ЯК);
наличие злокачественного новообразования толстой кишки на фоне ЯК;
фибротизация ободочной кишки (отсутствие гаустр, симптом «велосипедной шины» при компьютерной томографии (далее – КТ), магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ).

Хирургическое вмешательство при лечении ЯК может быть выполнено одно-, двух- или трехэтапно в объеме восстановительной колпроктэктомии (колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара и резервуарноанального анастомоза) или в объеме колпроктэктомии с формированием культи анального канала и пожизненной концевой илеостомы.

При плановом хирургическом вмешательстве выполняется восстановительная колпроктэктомия или колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы.

Сегментарные резекции не рекомендуются, в том числе и при наличии эндоскопической ремиссии в некоторых отделах ввиду крайне высокого риска рецидива заболевания в сохраняемых сегментах толстой кишки.

Медицинскими показания к экстренному хирургическому вмешательству при лечении ЯК являются:
перфорация толстой кишки. Наиболее опасное осложнение сопровождается развитием распространенного перитонита с высокой летальностью (диагностические критерии: перитонеальные симптомы и свободный газ в брюшной полости, определяемый рентгенологическими методами обследования);
кишечное кровотечение (констатируется при потере более 100 мл крови в сутки, прогрессирующем снижении показателей «красной крови» на фоне терапии);
токсическая дилатация толстой кишки (характеризуется расширением не менее 6 см просвета ободочной кишки с признаками интоксикации, внезапным уменьшением частоты стула на фоне имевшей место диареи, вздутием живота и снижением абдоминального болевого синдрома при нарастании симптомов общей интоксикации (гипотония, тахикардия).

Экстренное хирургическое вмешательство может быть выполнено в следующих объемах:
субтотальная колэктомия с формированием концевых илео- и сигмостомы;
колэктомия с формированием концевой илеостомы и культи прямой кишки;
колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы и культи анального канала.

При выполнении хирургического вмешательства у пациентов с КРР на фоне ЯК (колэктомия, колопроктэктомия) обеспечивается адекватный объем лимфодиссекции (не ниже D2).

30. Контроль эффективности и переносимости лечения осуществляется следующим образом:

эффективность индукционной терапии контролируется путем еженедельной оценки клинических показателей активности заболевания, а также с помощью контрольного эндоскопического исследования, которое проводится после 3–4 инфузии или 7 инъекции ЛП биологической терапии согласно приложению 2. Индукционная терапия инфликсимабом или адалимумабом либо иным ЛП биологической терапии согласно приложению 2 признается неэффективной в назначенной дозе при отсутствии ответа на лечение;
эффективность поддерживающей терапии контролируется по клиническим, лабораторным и эндоскопическим показателям активности заболевания.

Критериями клинической ремиссии являются:
оформленный стул;
отсутствие крови в стуле;
отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления.

Для ориентировочной оценки наступления ремиссии может использоваться определение кальпротектина в кале в динамике (изменение его повышенных значений на нормальные свидетельствует о ремиссии; предпочтительно использовать этот тест в комбинации с оценкой васкуляризации согласно приложениям 8, 9 и толщины стенки толстой кишки по данным трансабдоминального ультразвукового исследования (далее – УЗИ) кишечной стенки; ремиссия подтверждается эндоскопически).

При назначении иммунносупрессивной терапии общий анализ крови (далее – ОАК) в первый месяц выполняется пациенту еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца.

Биохимическое исследование крови (далее – БИК) выполняется пациенту 1 раз в 3 месяца.

31. Контрольная колоноскопия проводится:

при достижении клинической ремиссии, но не ранее 2–3 месяцев от начала лечения;
в период клинической ремиссии, если возрос кальпротектин;
при рефрактерных к лечению формах ВЗК;
при рецидиве заболевания;
перед хирургическим вмешательством и через 6–12 месяцев после него;
при подозрении на развитие паучита;
при изменении лечения;
при неясной клинической картине на фоне проводимой терапии или появлении новых симптомов.

Критериями эндоскопической ремиссии являются:
полное заживление слизистой оболочки;
отсутствие признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

32. Индукционная терапия выполняется до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, но не ранее 2–3 месяцев.

Длительность поддерживающей терапии зависит от назначенных ЛП:
ЛП на основе 5-АСК принимаются пациентом пожизненно (при дистальном ЯК и отсутствии рецидивов заболевания в течение 2 лет может быть предпринята попытка прекращения поддерживающей терапии);
азатиоприн (меркаптопурин) при хорошей переносимости назначается пациенту на период не менее 3 лет. Дальнейшая тактика определяется индивидуально, поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок.

33. Пациентам с установленным диагнозом ЯК с целью медицинской профилактики КРР выполняется скрининговая колоноскопия с целью переоценки протяженности поражения и выявления предраковых и раковых заболеваний.

Скрининговая колоноскопия выполняется:
через 8–10 лет от начала заболевания (тотальная колоноскопия);
1 раз в год при наличии в анамнезе в последние 5 лет дисплазии или стриктур, наличии ПСХ, при отягощенной наследственности по КРР. В последующем проводится скрининговая (скрининг предраковых изменений и раннего рака);
каждые 2–3 года при распространенном ЯК с активностью легкой или умеренной степени, наличии псевдополипов, при отягощенной наследственности по КРР;
каждые 5 лет в остальных случаях.

34. Скрининговые колоноскопии:

проводятся в фазу ремиссии;
носят тотальный характер;
сопровождаются ступенчатой биопсией (4 фрагмента каждые 10 см дополнительные биоптаты из измененных участков) или хромоэндоскопией (метиленовый синий, индиго кармин, виртуальная хромоскопия) с биопсией из подозрительных участков.

35. При гистологическом исследовании дисплазия эпителия определяется по следующим критериям:

увеличенные гиперхромные ядра, снижение (исчезновение) бокаловидных клеток и муцина, амфофильность (базофильность) цитоплазмы;
вовлечение поверхностного эпителия (при невозможности определить данный признак следует изготовить дополнительные гистологические срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином с целью визуализации поверхностного эпителия либо использовать иммуногистохимическое исследование белка p53);
отсутствие признаков реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, появляется муцин, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена бальным отделом крипт).

Истинная дисплазия подразделяется на дисплазию низкой и высокой степени:
дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) диагностируется при наличии следующих критериев: выраженный клеточный полиморфизм (округлые, наползающие друг на друга клетки, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, в ядрах «просветленный» хроматин, выраженные ядрышки); выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки); повышенная митотическая активность, атипичные митозы; архитектурные аномалии (иррегулярные железы, железы «спинка-к-спинке», крибриформность, солидные гнезда);
дисплазия низкой степени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени.

36. При выявлении у пациента видимых участков дисплазии и отсутствии дисплазии в окружающих тканях проводится эндоскопическая резекция этого участка. Далее осуществляется эндоскопическое наблюдение с частотой колоноскопий не реже 1 раза в 12 месяцев. При наличии в препарате высокой степени дисплазии контрольная колоноскопия с биопсией из зоны удаленного очага выполняется через 3 месяца, 6 месяцев и далее не реже 1 раза в 12 месяцев.

При невозможности выполнения эндоскопической резекции или при наличии дисплазии в окружающих тканях проводится проктоколэктомия.

37. Медицинское наблюдение пациентов с ЯК в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с ЯК в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач-терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Пациенты с ЯК (кроме пациентов с изолированным проктитом) относятся к группе риска по КРР.

Факторами риска по КРР являются: мужской пол; молодой возраст на момент установления диагноза; отягощенная наследственность по КРР; сочетание ЯК и ПСХ; распространенное поражение.

38. Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при ЯК:

1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, БИК (билирубин, аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ферритин, сывороточное железо, общий холестерин (далее – ХС), иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК), анализ кала на фекальный кальпротектин количественно, УЗИ органов брюшной полости (далее – ОБП) и кишечной стенки;
1 раз в год: консультация врача – акушера-гинеколога, диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография органов грудной клетки с консультацией врача-фтизиатра (для пациентов, получающих ЛП биологической терапии согласно приложению 2);
1 раз в 1–5 лет: в зависимости от наличия других факторов риска скрининговая колоноскопия (скрининг КРР) (при длительности болезни более 8 лет);
по медицинским показаниям: диагностическая колоноскопия;
ежегодная колоноскопия: после постановки диагноза ПСХ независимо от активности, тяжести и продолжительности ВЗК.

При поддерживающем курсе иммуносупрессивной терапии контроль ОАК, БИК (билирубин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, железо, ферритин), иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин количественно проводятся не реже 1 раза в 3–6 месяцев.

39. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения при ЯК в амбулаторных условиях являются: поддержание бесстероидной ремиссии; отсутствие осложнений; выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки; поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности.

15. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ЯК являются:

впервые установленный диагноз ЯК с легким или умеренным обострением или ранее установленный диагноз ЯК с умеренным обострением (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ);
ЯК с тяжелым обострением или непрерывное течение ЯК (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ООЗ);
осложненные формы ЯК для решения вопроса о хирургическом вмешательстве (госпитализация осуществляется в проктологическое или хирургическое отделение ГОЗ, ООЗ).

5. Хирургическими осложнениями ЯК у пациента являются:

профузное толстокишечное кровотечение;
токсическая дилатация толстой кишки;
перфорация толстой кишки;
колоректальный рак (далее – КРР).