Диагностика и лечение тревожно-фобических расстройств (агорафобия, социальные фобии)

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Connor КМ, Kobak КА, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety 2001; 14: 137. 2. Seeley-Wait E, Abbott MJ, Rapee RM. Psychometric properties of the mini-social phobia inventory. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009; 11:231. 1. Александровский Ю.А. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства//Психиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 525-554. 2. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. - М.: Бином, 2006. - 416 с. 3. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам. - СПб.: Питер, 2008. - 912 с. 4. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. - 135 с. 5. Богушевская Ю.В., Погосов А.В. Проблема соматизированных расстройств в современной психиатрии (обзор)//ж. Архив психиатрии. - 2009. - 2. - 57. - С.18-30. 6. Диагностика и лечение тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств)/Клинические рекомендации РОП. - М., 2015. - 50 с. 7. Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков. - Л., 1988. - 248 с. 8. Зурдинова А. и др. Методология разработки и адаптации клинических руководств, основанных на доказательной медицине. - Бишкек, 2008. - 58 с. 9. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. - РОП. - 2010. - 101 с. 10. Ковпак, Д.В. Клинико-психологические характеристики больных агорафобией и социофобией в процессе интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии. Автореф. дисс. к.м.н. - СПб. - 2005. - 18 с. 11. Костюченко С. Руководство по фармакологическому лечению тревожных, обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройств//Нейроnews. - 2013. - 4 (49). 12. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011 - 432 с. 13. Ладыженский М.Я., Городничев А.В., Костюкова Е.Г. Актуальные тенденции в терапии тревожных расстройств//Современная терапия психических расстройств. - 2014. - 3. 14. Либ Р., Виттхен Г.У. Тревожные расстройства: Классификация и диагностика. В кн.: Клиническая психология. Под ред. М.Перре, У.Бауманна. Пер. с нем. "Питер". 2002. С. 1078-1090. 15. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике/перевод под ред. Ю.Л.Нуллера и С.Ю.Циркина. СПб.: АДИС, 1994. - 300 с. 16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов/С.Н.Мосолов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. - 566 с. 17. Осадший Ю.Ю., Вобленко Р.А., Арчаков Д.С., Тараканова Е.А. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований)//Современная терапия психических расстройств. - 2016. - 1. 18. Петрова С. Лечение панического невроза и агорафобии. 18.01.2017/https://www.b17.ru/blog/54790/. 19. Позэ И.Б. Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническими атаками. - Автореф. дисс. к.м.н. - М., 2012. - 18 с. 20. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб, 2006. - 470 с. 21. Психотерапевтическая энциклопедия. 3-е изд./под ред. Б.Д.Карвасарского. / -СПб: Питер, 2006. - 944 с. 22. Реестр лекарственных средств Российской Федерации - www.rlsnet.ru. 23. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. Обсессивно-фобические расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия)/ Журн. соц. и клин., психиатр. - 1998. № 4. - С. 40-48. 24. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности/переиздание/. - Бишкек, 2016. 25. Соломонова С.В. Сравнительная эффективность методов лечения тревожно-фобических невротических расстройств. Автореф. дисс. к.м.н. - СПб. - 2010. - 16 с. 26. Стаценко О.В. Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством (клиника, динамика, терапия и реабилитация).- Автореф. дисс. к.м.н. - Томск. - 2011. - 39 с. 27. Сукиасян С.Г. О некоторых взаимоотношениях между различными радикалами в рамках аффективной патологии: уровни депрессии, соматизации и тревожности//Рос. псих. журн. - 2009. - № 1. - С. 49-56. 28. Флетчер Ф., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М., 1998. - 352 с. 29. Фролова Ю.Г. Медицинская психология. - Минск: Вышэйшая школа, 2016. - С. 149-159. 30. Яхин К.К., Калмыков Ю.А. Учебно-методическое пособие по тревожным расстройствам. - Казань: КГМУ, 2014. - 92 с. 31. Akiskal H.S., Akiskal K. Cyclothymic, hyperthymic and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders.//Am. Psychiat. Press, rev. of Psychiatry. - Washington, 2005. 32. Bandelow B. et all. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive - compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care//International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 77-84. 33. Bandelow B. et all. Рекомендации Всемирной Федерации Сообществ Биологической Психиатрии (WFSBP) по фармакотерапии тревоги, обсессивно-компульсивного и посттравматического расстройства//The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9 (4): 248-312. 34. Blatt N., Bienenfeld D. Anxiety Disorders Treatment & Management. Jun 09, 2017. http://emedicine.medscape.com/article/286227. 35. Bruhl AB, Delsignore A, Komossa K, Weidt S. Neuroimaging in social anxiety disorder - a meta-analytic review resulting in a new neurofunctional model. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47:260. 36. Clark L. et al. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment./Диагностика, оценка и лечение социофобии./2013 MAY (National guideline alliance). 37. CINP (Международное общество нейропсихофармакологии). Технический обзор рабочей группы "Обоснованное применение антидепрессантов". - 2006. - СПб. -174 с. 38. 32. Connor КМ, Kobak КА, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety 2001; 14:137. 39. Daphne, J. et al. Panic disorder, cardiac diagnosis and emergency department utilization in an epidemiologic community sample//J.Affect. Disord. 2007. - Vol. 29, № 4. - P. 335-339. 40. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-V. DC: American Psychiatric Association, 2013. P. 991. 41. Food Drugs Administration - www.fda.gov. 42. Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, et al. Common changes in cerebral blood flow in patients with social phobia treated with citalopram or cognitive-behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:425. 43. Jefferson J.W. Benzodiazepines and anticonvulsants for social phobia (social anxiety disorder)//J Clin Psychiatry. - 2001. - Vol. 62 (Suppl. 1). - P. 50-53. 44. Hofmann S.G. Psychotherapy for social anxiety disorder in adults/Jen 26, 2018. Medscape. 45. Imai H., et al. Psychological therapies versus pharmacological interventions for panic disorder with or without agoraphobia in adults. 12 October 2016. Cochrane database of Systematic reviews. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011170.pub2/. 46. Ipser JC, Kariuki CM, Stein DJ. Pharmacotherapy for social anxiety disorder: a systematic review. Expert Rev Neurother 2008; 8:235. 47. Lepine, J.P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs.//J. Clin. Psychiatry. 2002. - Vol. 63. - Suppl. 14. - P. 4-8. 48. Liebowitz M.R., DeMartinis N.A., Weihs K. et al. Efficacy of sertraline in severe generalized social anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled study//J Clin Psychiatry. - 2003. - Vol. 64. - P. 785-792. 49. Mosing MA, Gordon SD, Medland SE, et al. Genetic and environmental influences on the co-morbidity between depression, panic disorder, agoraphobia, and social phobia: a twin study. Depress Anxiety 2009; 26:1004. 50. Nocon A, Wittchen HU, Beesdo K, et al. Differential familial liability of panic disorder and agoraphobia. Depress Anxiety 2008; 25:422. 51. McCabe R.E., Stein M.B., Hermann R. Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis/June 27, 2016. Medscape. 52. Pompoli A. et al. Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network meta-analysis. 13 April 2016. Cochrane database of Systematic reviews. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011004.pub2. 53. Rapee М., Sanderson W. C. Social Phobia: Clinical Application of Evidence-Based Psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson Inc., 1998. - P. 56-68. 54. Rapee RM, Spence SH. The etiology of social phobia: empirical evidence and an initial model. Clin Psychol Rev 2004; 24:737. 55. Schneier F.R. Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis/May 03, 2017 Medscape. 56. Schneier FR, Abi-Dargham A, Martinez D, et al. Dopamine transporters, D2 receptors, and dopamine release in generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety 2009; 26: 411. 57. Starcevic V. Anxiety disorders in adults. A clinical guide. Oxford etc. Oxford University Press, 2005. - 424 p. 58. Stein M.B., Taylor C.T. Approach to treating social anxiety disorder in adults/Nov. 30, 2016. Medscape. 59. Vaishnavi S, Alamy S, Zhang W, et al. Quetiapine as monotherapy for social anxiety disorder: a placebo-controlled study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 1464. 60. Wittmann A, Schlagenhauf F, Guhn A, et al. Anticipating agoraphobic situations: the neural correlates of panic disorder with agoraphobia. Psychol Med 2014; 44: 2385.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г.Бишкек

Байтик Батыра 1. 720020

Тел.: 996 312 570949

E-mail: insicten@mail.ru.

Состав рабочей группы

Ответственный исполнитель:

Тен В.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Исполнители:

Галако Т.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент

Кадырова Т.М. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Асанбаева Э.М. - И.о. доцента кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Ортнер Н.М. - Врач-кардиолог отделения инвазивной кардиологии НЦКиТ

Медицинские консультанты и внутренние рецензенты:

Молчанова Е.С. - Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.

Мукеева С.Т. - Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева Л.Ю. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина

Зурдинова А.А. - Зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. - Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с ТФР. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Процесс утверждения клинического руководства

В 2016 г. клиническое руководство было апробировано в пилотных организациях КР - Иссык-Кульском и Нарынском областных центрах семейной медицины. Учитывалась информация от врачей ГСВ относительно проблем в формулировании диагноза и ведении пациентов с различными вариантами аффективной соматизации ТФР. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения основного материала руководства, которые были учтены при его доработке.

В процессе разработки руководства учитывались мнение и предпочтения пользователей психиатрических услуг посредством опроса группы пациентов с ТФР, получавших лечение в специализированном отделении 3/1 Республиканского центра психического здоровья МЗ КР в период 2015-2016 гг. Из соображений приватности информации относительно состояния психического здоровья, регламентируемого "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" 1999 года, в руководстве не приводятся сведения относительно конкретных участников опроса. При необходимости может быть представлен только список историй болезней за этот период, однако текст руководства его не включает. Основные результаты опроса описаны в соответствующих разделах (3.3, 4.3).

Обновления и пересмотры руководства предполагается проводить регулярно с учетом выявляемых в процессе внедрения в практику проблем и недочетов, информации о новых методах диагностики и интервенции (в частности, при внедрении новой версии МКБ одиннадцатого пересмотра). Первый пересмотр через три года, после внедрения, в дальнейшем с кратностью в пять лет.

Были получены рецензии от:

Мукеевой С.Т. - административного директора Ассоциации ГСВ и СМ КР, к.м.н.;

Молчановой Е.С. - профессора психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.;

Пантелеевой Л.Ю. - доцента кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина.

Настоящий вариант клинического руководства подан на утверждение Экспертным советом по оценке качества клинических руководств Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. - Консультант отдела доказательной медицины МЗ КР по разработке КР/КП, методолог - эксперт по оценке качества КР/КП, к.м.н.

Экспертами проводилась оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Список использованных сокращений
АФ – агорафобия
ВОП – врачи общей практики
ГСВ – группа семейных врачей
КБТ – когнитивно-бихевиоральная модель психотерапии
МА – мета-анализ

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

ПТ - психотерапия

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

С.д - суточная терапевтическая дозировка препарата

СИОЗС - антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

СИОЗСН - антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина

СО - систематический обзор

СФ - социофобия

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ЦСМ - центр семейной медицины

CINP - Международное общество нейропсихофармакологии

ШРЛТ - Шкала реактивной-личностной тревоги Спилбергера-Ханина

Основные термины и определения

Агорафобия - этимологически, это сочетание корней двух греческих слов - "агора" (площадь) и фобия (страх). Как психопатологический феномен, агорафобия - это симптом, обозначающий страх открытых пространств. В МКБ-10 под данным термином понимается конкретная нозологическая единица психических расстройств, помимо более сложного комплекса фобий, включающая еще ряд диагностических критериев (см. ниже).

Анксиолитики (транквилизаторы) - препараты различной химической структуры, предназначенные для коррекции тревоги.

Исследование случай-контроль - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с наличием изучаемой патологии и без нее). Затем оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитывать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором [Бащинский, Зурдинова].

Когнитивно-бихевиоральная терапия - наиболее популярная в настоящее время модель психотерапии, представляющая собой синтез основных принципов поведенческой терапии Скиннера и рациональной терапии Бека-Эллиса. Считается наиболее эффективной при эмоциональных и даже личностных расстройствах.

Когортное исследование - клиническое исследование, в котором данные собираются путем наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определенного периода времени. При этом лица, включенные в когорту, классифицируются по воздействию предполагаемых факторов риска. Затем сравниваются заболеваемость (исходы) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых факторов риска связаны с последующими исходами [4, 8].

Мета-анализ - математический анализ нескольких рандомизированных клинических испытаний одного и того же вмешательства. Положительный результат МА считается наиболее достоверным свидетельством доказательной эффективности той или иной терапевтической или диагностической процедуры, включая методы медикаментозной коррекции.

Паническая атака - приступ панической тревоги, носящий спонтанный, непредсказуемый характер. Т.е. возникает обычно внезапно, без связи с конкретными провоцирующими факторами, при этом тревога крайне выражена, достигая панического уровня. Атака сопровождается выраженными психовегетативными сдвигами, сопровождается комплексом фобий (страх смерти, страх утраты контроля, страх сойти с ума и т.п.), носит дискретный характер, продолжается обычно 15-30 минут, после чего приступ спонтанно разрешается. В большинстве случаев протекает коморбидно с агорафобией.

Рандонизированное контролируемое исследование - стандарт качества научных исследований эффективности вмешательства. Исследование, проводимое с соблюдением всех требований к подобного рода работам: обеспечение случайности выборки, сопоставимость групп сравнения, обязательное использование как минимум двойного слепого метода, достаточность контингента в количественном отношении и др.

Систематическая ошибка - это систематическое (неслучайное) отклонение результатов исследования от истинного значения. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например, в РКИ, различаются не только по исследуемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол и др.) влияющим на результаты исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность результатов исследования значительно снижается [28].

Соматизированные симптомы - симптомы дисфункции внутренних органов или систем, не имеющие достаточного морфологического обоснования, подтверждаемого объективными методами обследования (лабораторными, инструментальными, физикальными). Т.е. причинами их возникновения являются не патоморфологические изменения в соответствующих органах, а вегетативная активация стрессогенной природы.

Социофобия - психопатологический феномен, означающий страх перед обществом. В МКБ-10 принято более широкое понимание данного термина. Он обозначает конкретное психическое расстройство, характеризующееся не только различными проявлениями страха у индивида в период его пребывания в обществе, но и рядом соответствующих эмоциональных и поведенческих стереотипов, выделенных в качестве стандартных диагностических критериев.

Стигматизация - социальный феномен выделения лиц или групп лиц из общего массива по отдельным социально неодобряемым признакам (расовые, гендерные, культуральные, в том числе, наличие отдельных стигматизирующих заболеваний - туберкулез, кожно-венерологические заболевания, СПИД, психические расстройства).

Тревога - негативная эмоциональная реакция, определяющая ощущение неопределенности, ожидание или предчувствие возможных негативных событий, или трудно формулируемой угрозы.

Описание процесса поиска оценки доказательств и формулирования рекомендаций

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50 [4, 8, 28]:

Стратегия поиска информации

На сегодняшний день в мировой литературе имеется значительное количество работ (разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр.), посвященных вопросам диагностики и лечения тревожно-фобических расстройств. Это отражает важность проблемы в виду высокой их распространенности и значительного количества негативных последствий для пациентов.

Данные отечественной и мировой медицинской практики свидетельствуют о том, что пациенты с тревожно-фобическими расстройствами первоначально обращаются за помощью к ВОП [1, 5, 47]. В связи с чем, нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике и лечению соматоформных расстройств для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики путем адаптирования уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины. Основной трудностью поиска являлось отсутствие более современных зарубежных источников, что, возможно, отражало достаточно интенсивную предварительную изученность проблемы.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств по соматоформным расстройствам

Поиск клинических руководств по соматоформным расстройствам осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. по диагностике и лечению соматоформных расстройств на всех уровнях здравоохранения проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных "Медлайн" (MEDLINE), а также с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, Doctor Guide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

Ключевые поисковые слова Ключевые слова для поиска: Agoraphobia, anxiety, socialphobia, panic disorder with agoraphobia, intervention, diagnosis, prevalence of anxiety disorders in population, quality of life of anxiety patients, fluoxetine, paroxetine, SIRS, amitriptyline, antidepressants, side effects, carbamazepine, venlafaxine, агорафобия, социофобия, паническое расстройство с агорафобией, распространенность, терапия, анксиолитики, антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы реаптейка серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Для тревожно-фобических расстройств в MEDLINE проведен поиск в период с 1996 по 2016 годы. Применением MeSH вводили термины тревожные расстройства ("Agoraphobia, anxiety, socialphobia *"). Использовали также следующие подзаголовки: осложнения (Complication), лекарственная терапия (drug therapy), диагностика (diagnosis), эпидемиология (epidemiology), лечение (therapy). Поиск был лимитирован для лекарственной терапии, профилактики и контроля был ограничен рандомизированными контролируемыми исследованиями (randomized controlled trials), клиническими исследованиями (clinical trials), мета-анализом (meta-analysis) или обзорами (reviews). При поиске также использовали соответствующую комбинацию слов. При поиске лекарственных средств, применяемых для лечения тревожно-фобических расстройств, вводили название препаратов и опирались на рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализ.

Критериями включения были:
Доказательство из РКИ или мета-анализа, и при недостатке исследований использовали другие окончательные научные методы.
Рекомендации, основанные на РКИ или других научных доказательствах и согласно градации.
Не вредные ожидания.

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на веб-сайте NICE, АРА и в течение 2011-2018 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается через 3-5 лет - по мере получения новых рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тревожных расстройств с учетом доказательных данных.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведенного поиска было найдено 6 клинических руководств и обзоров по диагностике и лечению тревожно-фобических расстройств, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведенном 10 ноября 2016 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики тревожно-фобических расстройств.

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 марта 2019 года № 112

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО "Диагностика и лечение тревожно-фобических расстройств (агорафобия, социальные фобии)"

Клиническая проблема

Тревожно-фобические расстройства. F 40. МКБ - 10.

Агорафобия F 40.0

Социальные фобии F 40.1

Название документа

"Диагностика и лечение тревожно-фобических расстройств".

Этапы оказания помощи

Первичный уровень общественного здравоохранения.

Специализированный амбулаторный уровень.

Специализированный стационарный уровень.

Год создания: 2019 г.

Цель создания клинического руководства

Создание унифицированной системы диагностики, дифференциальной диагностики и терапии тревожно-фобических расстройств на различных уровнях системы общественного здравоохранения на основе принципов доказательной медицины, достижений современной мировой психиатрической практики и с учетом социальных и экономических особенностей региона.

Ожидается, что внедрение руководства, прежде всего, на уровне врачей общей практики, повысит качество и охват направленной специализированной медицинской помощью данной категории пациентов среди населения Кыргызстана.

Целевые группы

Врачи ГСВ и узкие специалисты центров семейной медицины, врачи психотерапевты ЦСМ, врачи психиатры и психотерапевты специализированных психиатрических учреждений Республики.

Клиническое руководство применимо

Для взрослых пациентов (с возраста 16 лет) с тревожно-фобическими расстройствами.

Введение

Текущее состояние проблемы

Согласно рекомендациям ВОЗ, актуальность той или иной медицинской проблемы оценивается по следующим критериям [37]:

Распространенность проблемы.
Тяжесть последствий.
Вероятность усугубления проблемы при отсутствии должного внимания для ее решения.
Наличие эффективных способов решения или уменьшения проблемы на популяционном уровне.

Тревожные расстройства различного уровня до настоящего времени рассматриваются как наиболее распространенный вариант психических расстройств. До 40% населения [3] в тот или иной период своей жизни переносили хотя бы один тревожный эпизод.

Актуальность проблемы тревожно-фобических расстройств (ТФР) усугубляется целым рядом факторов:

Негативное влияние социального феномена стигматизации психических расстройств и лиц, ими страдающих. Распространенность социального тревожного расстройства колеблется от 2,3 до 13,2% [56]. Подобный широкий разброс связан с качеством выявляемости расстройства, а также в связи с тем, что социофобия зачастую дебютирует в подростковом возрасте. Данные в этой возрастной категории достаточно неоднозначны в силу влияния и фактора социальной стигматизации, когда родители стараются не афишировать наличие психических расстройств у своих детей [46]. Аналогичным образом, в значительной части случаев сами пациенты остерегаются обращаться за помощью из опасений стигматизации [12]. В результате только до 30% больных активно ищут помощи, что заставляет предполагать высокие показатели истинной распространенности тревожных расстройств в популяции [13].
Высокая степень коморбидности тревожных расстройств (до 75%) с другими психическими расстройствами [13]. К примеру, паническое расстройство протекает коморбидно с агорафобией в 56% случаев [19]. По данным зарубежных авторов, только в 6% случаев отмечается "чистая агорафобия". В остальных случаях она сочетается с паническими атаками [14]. Достаточно часто социофобия осложняется симптомами обсессии и т.д.
В силу недостаточной информированности населения и влияния стигматизации, значительное число пациентов первично обращается за помощью к врачам общей практики (ВОП), предъявляя в качестве основных жалоб психовегетативные проявления стрессорной активации (гипергидроз, тахикардию, "перебои в работе сердца", одышку, не связанную с физическими нагрузками и т.д.). В свою очередь, ВОП не имеют достаточных навыков диагностики и ведения больных с тревожными расстройствами [27], что приводит к хронизации симптоматики и низкой терапевтической эффективности вмешательства [1,5].
Отсутствие своевременной адекватной диагностики и терапии ТФР приводит к их хронизации и усугублению симптоматики, вследствие присоединения других психических расстройств, прежде всего, аффективного ряда (панические атаки, депрессия, психосенсорные расстройства, обсессии) [14]. Как следствие, возникают проблемы межличностной коммуникации, прежде всего, в сфере семейных отношений. Обычно родственникам трудно понять природу страданий пациента, тем более, что при всевозможных обследованиях у ВОП конкретная соматическая патология объективными методами обследования не выявляется (12).
Связь появления признаков тревоги с определенными событиями и явления внешней среды (фобии) приводят к возникновению избегающих форм поведения [15]. В далеко зашедших случаях люди вообще перестают выходить из дому без сопровождения (агорафобия) или могут говорить только дома в присутствии близких (социофобия). Естественно, это в значительной степени снижает качество жизни и ограничивает повседневное функционирование людей (социальный, профессиональный и, несколько в меньшей степени, бытовой уровни).

Цели и задачи руководства

Целью настоящего клинического руководства является выработка регионарных стандартов диагностики и терапии пациентов с ТФР (более детально цель руководства представлена ранее).

Основными задачами являются:
Предоставление корректной информации относительно природы и механизмов формирования тревоги и фобий, согласно современным представлениям ведущих мировых психологических школ специалистам различного профиля. При этом преимущественной целевой группой являются врачи ГСВ, поскольку на первоначальных этапах пациенты с ТФР обращаются именно к ним.
Формирование, на основании предоставленной информации, алгоритмов регистрации диагностических критериев [15] агорафобии и социофобии, а также унифицированных схем медикаментозной интервенции, прежде всего, для врачей общей практики (ВОП).
Стандартизация алгоритмов диагностики и схем терапии тревожно-фобических расстройства (ТФР) на основе принципов доказательности для врачей всех уровней общественного здравоохранения.

Целевая группа руководства

На начальных этапах, в силу специфики основных клинических проявлений, пациенты с рассматриваемыми расстройствами обращаются за помощью к врачам ГСВ. Это обусловлено несколькими обстоятельствами:

Тревожно-фобические расстройства в обязательном порядке сопровождаются отчетливыми психофизиологическими сдвигами, характерными для симпатической или парасимпатической стрессовой активации. Именно они становятся объектом пристального внимания пациентов и в системе субъективных представлений о своем заболевании (в современной клинической психологии используются также термины внутренняя картина болезни, адаптационный образ болезни) именно эти симптомы рассматриваются как основные проявления болезни. Естественным в данной ситуации является обращение пациентов на первоначальных этапах к врачам ГСВ [39]. Отсутствие объективных маркеров соматических расстройств, которые могли бы объяснять предъявляемые симптомы, создает значительные трудности дифференциальной диагностики. В большинстве случаев ВОП выносится некорректное диагностическое суждение и, как следствие, неадекватная терапия и хронизация симптоматики.
Первоначальное обращение к врачам ГСВ в значительной мере связано с фактором стигматизации психических расстройств и фигуры психиатра, достаточно выраженным в нашем регионе не только в бытовом сознании населения, но среди врачей общей практики. Последние, в случаях диагностических затруднений, предпочитают консультироваться с врачами невропатологами, которые, по сути, не имеют достаточной специализированной подготовки в области психического здоровья. Вновь данная категория пациентов оказывается без адекватной диагностики и терапии.
Врачи ГСВ, несмотря на предпринимаемые в последние десятилетия достаточно интенсивные усилия со стороны международных организаций и психиатрической службы республики, в основной своей массе, по-прежнему не имеют достаточных навыков диагностики и ведения пациентов с неглубокими психическими расстройствами. Аналогичная картина наблюдается почти повсеместно на пространстве СНГ [1, 12].

Т.о. основной целевой группой руководства являются именно врачи общей практики (терапевты ГСВ, невропатологи, кардиологи, эндокринологи и т.д.). Внедрение общих стандартов диагностики и ведения пациентов с ТФР поможет снизить актуальность проблемы.

Помимо врачей ГСВ, настоящее руководство ориентировано на врачей психиатров отдаленных регионов республики, которые до настоящего времени в большинстве случаев не имеют достаточных навыков консультирования пациентов с ТФР в рамках комплексирования со специалистами ЦСМ. Традиционно, врачи психиатры в большей мере ориентированы на специализированную помощь при глубоких психических расстройствах и меньше внимания в своей практической деятельности обращают не расстройства амбулаторного уровня.

В процессе разработки настоящего руководства особое внимание уделялось учету регионарных особенностей:

недостаточность навыков врачей первичного звена в диагностике, дифференциальной диагностике и медикаментозной терапии пациентов с ТФР, что в первую очередь касается врачей регионарных ГСВ;
ограниченные финансовые возможности обеспечения населения препаратами из списка "Жизненно важных лекарственных средств" на государственном уровне;
выраженное негативное влияние стигматизации психических расстройств и лиц, ими страдающих в бытовом сознании населения, особенно в сельской местности, что проявляется в отчетливой тенденции к восприятию своего заболевания как соматического даже в случаях, когда связь со стрессовыми факторами достаточно очевидна;
негативная стигматизация распространяется также на специалистов в области психического здоровья, что объясняет страх обращения за помощью к психиатрам или психотерапевтам пациентов с соматоформными расстройствами;
низкие экономические возможности населения в приобретении многих современных доказательно-эффективных лекарственных средств;
недостаток квалифицированных специалистов психотерапевтического профиля, имеющих соответствующую подготовку (поведенческая, когнитивная, гештальт модели ПТ).

Клинические вопросы

С учетом анализа текущего состояния проблемы ТФР в республике, особенностей основной целевой группы руководства (ВОП), руководство предназначено для ответа на следующие клинические вопросы:

Дать конкретные унифицированные алгоритмы диагностики ТФР (агорафобии, социофобии) адаптированные, прежде всего, к условиям первичного звена общественного здравоохранения.
Дать схемы медикаментозного вмешательства при ТФР, основанные на принципах доказательности, мировой практике и с учетом особенностей централизованного снабжения рекомендованными психотропными препаратами.

Агорафобия F 40.0

В МКБ-10 агорафобия включается в подрубрику "Тревожно-фобические расстройства". Необходимо предварительно уточнить терминологические особенности данного понятия.

В общей психопатологии тревога рассматривается как чувство неопределенной опасности, ожидание возможных негативных событий. Ключевым моментом здесь является фактор "неопределенности". В то время как фобия большинством авторов рассматривается как угроза, имеющая конкретный адрес. В большинстве случаев человек может сформулировать источник опасности. Поэтому фобия или страх можно определить термином - "фабулизированная тревога" [24].

Основные различия тревоги и страха достаточно полно представлены Захаровым А.И. [7] на модели невротических расстройств у детей и подростков.

1. Тревога - сигнал опасности, а страх - ответ на нее.
2. Тревога - скорее предчувствие, а страх - чувство опасности.
3. Тревога обладает в большей степени возбуждающим, а страх - тормозящим воздействием на психику.
4. Стимулы тревоги имеют более общий, неопределенный и абстрактный характер, страх - более определенный и конкретный.
5. Тревога как ожидание опасности проецирована в будущее, страх как воспоминание об опасности имеет своим источником главным образом прошлый травмирующий опыт.
6. Несмотря на свою неопределенность, тревога в большей степени рациональный (когнитивный), а страх - эмоциональный, иррациональный феномен.
7. Тревога - социально, а страх - инстинктивно обусловленные формы психического реагирования при наличии угрозы [14].

Тревога рассматривается как комплексный феномен, включающий аффективный, психофизиологический и когнитивный компоненты. Аффективный компонент тревоги состоит из специфических, неприятных ощущений напряжения и внутреннего беспокойства. Эти переживания в обязательном порядке сопровождаются соответствующими психофизиологическими сдвигами, представляющими различные проявления вегетативной активации. Когнитивный компонент включает все виды понятийных характеристик, связанных с соответствующими угрожающими событиями или объектами окружающей действительности:

ситуационно обусловленные мысли о самих угрожающих событиях (например, мысли о возможном провале на экзаменах, возможно обнаружения серьезного соматического расстройства при посещении врача и т.д.);
мысли о своей неспособности в достаточной мере контролировать свое состояние в этих ситуациях, сомнения в возможности справиться с этими обстоятельствами.

Возможная угроза и неконтролируемость рассматриваются как осевые признаки тревожных когниций (субъективных логических объяснений пациента источника угрозы).

Несмотря на то, что тревога является наиболее неспецифичной и распространенной формой эмоционального реагирования человека, о ее патологическом характере мы говорим во всех тех случаях, когда она приобретает хронический характер и объективно не связана с реальной угрозой для психического или соматического здоровья индивида.

При ТФР у взрослых фобия связана с конкретными событиями или объектами внешней среды, реальной угрозы в большинстве случаев для индивида не представляющими. Компонент тревоги в свою очередь связан с нечеткостью, неопределенностью негативных последствий. Пациент, как правило, не может их сформулировать. "Со мной может что-то случиться плохое, возможно непоправимое серьезное и, возможно даже с летальным исходом". Попытки рационального анализа ("что конкретно может случиться с вашим здоровьем, ведь в любом случае должны быть какие-то соматические обоснования?") с привлечением данных объективных методов обследования успеха не имеют.

Определение, эпидемиология, причинные факторы

Агорафобией страдают люди преимущественно в возрасте 20-30 лет. Гораздо чаще женщины. Показатели распространенности варьируют от 0,6 до 6,7% [29, 47, 57, 51]. Столь широкий разброс показателей объясняется тем, что в значительном количестве случаев, даже при затяжном течении расстройства пациенты данной возрастной группы сохраняют свой социальный статус и редко обращаются за помощью [26]. Кроме того, в зарубежной практике считается, что АФ в большинстве случаев сочетается с паническими атаками. Распространенность в популяции 0,6% касается изолированных случаев АФ.

В отношении механизмов формирования агорафобии однозначных представлений до настоящего времени нет. В подавляющем случае первичным случаям агорафобии предшествует внезапное появление страха, достигающего панического уровня. В масштабном эпидемиологическом исследовании было выявлено, что только в 6% случаев пациенты сообщали об агорафобии, не сопровождавшейся паникой [цит. по 30]. Как правило, впервые это происходит вне дома, в местах большого скопления незнакомых лиц и т.п. Появляющийся страх связан с неопределенными опасениями за свое здоровье, невозможностью, в случае необходимости получить надлежащую медицинскую помощь. В дальнейшем страх связывается с особенностями или объектами конкретной ситуации (открытые пространства, отсутствие в этот момент кого-либо из знакомых или близких, которые могли бы вызвать скорую помощь) и приобретает хронический фиксированный характер. В этом случае агорафобия характеризуется высокой резистентностью к терапевтическому воздействию (частота выздоровления не превышает 44% и составляет в среднем 24,3%) [23, 57]. В то же время, при хроническом течении агорафобии формирование стойкой ипохондрии наблюдается в 25-50% случаев [31, цит по 19].

Ряд авторов в качестве причинных механизмов агорафобии рассматривают констуционально генетические факторы [50, 36]. Статистические данные свидетельствуют о том, что наследственная отягощенность отмечается у 30-50% пациентов с агорафобией. Однако, до настоящего времени нет конкретных данных о генетических механизмах подобной наследственной отягощенности [3]. Что касается конституциональных факторов, то речь идет, прежде всего, об определенной совокупности личностных особенностей, определяющих уникальность т.н. психологической конституции каждого индивида. Такие особенности как склонность к изоляции, повышенная тревожность как личностная характеристика, акцентуации характера по сенситивному типу рассматриваются как факторы, предрасполагающие к развитию агорафобии. По данным Mosing и др. [49] наследственная отягощенность определяется от 48 до 61% случаев.

Помимо ситуационных и конституционально-генетических факторов, несомненно, важную роль играют стрессовые факторы (конфликтные семейные отношения, негативные жизненные события, коммуникативные проблемы).

Предполагается также наличие определенных факторов нейробиологической предрасположенности к развитию АФ. В исследовании Wittmann и др. [60] с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии для исследования нейронных коррелятов агорафобии показало, что пациенты с диагнозом панического расстройства с агорафобией проявляли более выраженную активацию билатерально в области желудочков мозга и улькуса слева при предъявлении специфичных для АФ стимулов (вид толпы, открыты пространств, транспорта, высоты) по сравнению с реакциями на нейтральные стимулы. Подобные различия реакций в контрольной группе не отмечались. Были высказаны предположения. Что указанные отличия в нейробиологическом реагировании могут обусловливать готовность пациентов к реагированию на специфические стимулы и возникновение избегающих форм поведения. Как бы то ни было необходимы дальнейшие исследования в данном направлении для получения более обоснованных выводов.

С учетом вышесказанного, адекватнее всего утилизировать абстрактную комплексную модель, учитывающую совокупность факторов, определяющих формирование расстройства, его течение и прогноз. Так в частности, предлагаемая модель включает следующие факторы [19]:

1. Доманифестные психосоциальные факторы (стиль воспитания, психические травмы, тревожный диатез, фактор урбанизации) влияют на формирование психической уязвимости и развитие личностных расстройств.
2. Преморбидные особенности личности (акцентуации и расстройства патического радикала) определяют тип течения агорафобии.
3. Негативное влияние социального и физического окружения (стрессогенные факторы).
4. Определенные коморбидные соотношения коррелируют с типом течения, исходом (присоединение сформированных панических атак, двойная депрессия, сверхценный характер ипохондрии - предикторы неблагоприятного течения).

Социальная фобия (Социофобия, СФ) F 40.1

Определение, эпидемиология, причинные факторы

Социофобия (СФ) - один из самых распространенных вариантов тревожных расстройств и занимает третье место по массовости среди всех вариантов психических расстройств (30). Обычно симптоматика СФ возникает в детском и подростковом возрасте и продолжается во взрослый период. Распространенность в течение всей жизни в США оценивается в 5-12%. Если рассматривать только взрослое население, данные на 2017 год составляют от 3 до 7% в течение 12-ти месячного периода наблюдения. Распространенность в других странах приблизительно аналогичная, есть тенденция к меньшей распространенности в развивающихся странах [56]. Для объяснения столь высокой частоты встречаемости можно предполагать, что социофобия первично - страх человеческого общества вообще, а вторично - боязнь действий, связанных с возможной оценкой со стороны [58].

Причинные факторы. Наследственные факторы в возникновении СФ в настоящее время имеют только гипотетический, предположительный характер. Возможно, имеет место наследуемые особенности темпераментных характеристик, личностных особенностей, стереотипов реагирования на определенные социальные раздражители [56].

Более широкие исследования проводились в попытке выделения специфических особенностей функционирования вегетативной нервной системы у лиц с СФ. Отмечались особенности симпатической активации в социальных ситуациях у предрасположенных лиц. В частности, направленное внимание уделялось изучению роли нейротрансмиттеров в объяснении предрасположенности к СФ:

Было показано, что СИОЗС уменьшают выраженность симптомов СФ, поскольку in vitro, экспериментальное истощение серотонина в синаптической щели снижало эффективность этой группы препаратов и усиливало вегетативные проявления тревоги и страха.
Дефицит дофамина, отвечающего за способность испытывать удовольствие, оказывает стимулирующий тревогу эффект, хотя связи СФ с дофаминовой дисфункцией пока далеки от согласованности [55].
Отмечено, что дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси (реакция оси на социальные стрессоры) была связана с выраженностью избегающего поведения при СФ.
При исследовании нейроимиджа мозга было отмечено, что при социальном страхе отмечается гиперактивность лимбических и паралимбических структур. Исследования с привлечением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что люди с СФ проявляют гиперактивацию миндалины и островковой зоны при публичных выступлениях или при просмотре социально угрожающих изображений, таких как эмоциональные значимые лица, чего не наблюдалось при просмотре изображений, не относящихся к социальной угрозе, но не при просмотре изображений, не относящихся к социальной угрозе [42].
В ряде исследований была обнаружена дисфункция в медиа-префронтальной, медиально-теменной и затылочной зонами коры головного мозга, связанных с ретикулярной формацией, по умолчанию отвечающей за формирование самооценки и регуляции эмоциональных реакций [35].

В целом, результаты попыток выделения четких нейробиологических маркеров СФ пока далеки от однозначности и специфичности [56].

При рассмотрении роли различных психологических факторов в формировании предрасположенности к СФ отмечаются:

Особенности социализации: жесткий, авторитарный тип воспитания с формированием преобладающих механизмов подавления в поведении, нечеткости самовосприятия, тревожности как личностной характеристики.
Особенности формирования характера в период социализации объясняли предрасположенность к возникновению когнитивных аберраций (ошибочных суждений или умозаключений) при интерпретации социальных раздражителей ("я должен всегда быть безупречным", "главным является то, как меня воспринимают окружающие", "окружающие всегда критично рассматривают мое поведение" и т.п.). В последующем с большей вероятностью возникает вегетативная активация в социальных ситуациях с формированием страха покраснения, излишней потливости, одышки и т.д. при общении с окружающими [54].

Начало клинических проявлений приходится на средний подростковый возраст в форме усиления признаков выраженной застенчивости. Возникновение СФ в возрасте после 30 лет - явление редкое и связано обычно со значимыми жизненными переменами (например, продвижение по карьерной лестнице с появлением необходимости публичных выступлений, смена места работы с новыми социальными и коммуникативными обязанностями и т.п.). В ряде случаев симптомы СФ сглаживаются по мере приобретения соответствующего жизненного опыта, установления более безопасных эмпатийных отношений, снижении социальных требований. Пациенты обращаются за помощью в случаях, когда симптомы СФ имеют стойкий характер на протяжении ряда лет или, когда возникают серьезные проблемы в выполнении профессиональных или социальных обязанностей [56].

Алгоритм диагностики

Согласно рекомендациям МКБ-10, как уже отмечалось ранее, агорафобия рассматривается не как отдельный симптом (страх открытых пространств), а как отдельный нозологическая классификационная единица, включающая устойчивую совокупность синдромов, объединенную условно общим патогенезом.

Как правило, при агорафобии пациенты фиксируют свое внимание на психовегетативных проявлениях тревоги. Это обусловливает первичное обращение за помощью к ВОП (колебания АД, гипергидроз, тахикардия и т.п. симптомы в бытовом сознании населения редко ассоциируют с психическими расстройствами). Соответственно, первоначальная диагностика агорафобии проводится на уровне первичного звена системы общественного здравоохранения. Для врачей общей практики рекомендуется следующий алгоритм диагностического процесса:

1. этап. Сбор анамнестических сведений. При анализе сведений, полученных от пациента, следует обратить внимание на несколько моментов:

Предъявляемые жалобы носят "функциональный" характер, т.е., симптомы связаны непосредственно с признаками вегетативной стрессовой активации. Их недостаточно для формулирования диагноза конкретного соматического заболевания.
Пациенту трудно определить конкретное время появления симптоматики или четкие события внешней среды, с которыми было связано начало заболевания.
Отчетливые когнитивные, поведенческие и вегетативные симптомы усиливаются при столкновении или в преддверии столкновения с определенными внешними ситуациями: открытые пространства, скопление незнакомых людей, передвижение без сопровождения и т.п. (комплекс фобий - см. ниже).
Вне столкновения с пугающими ситуациями, пациент чувствует себя относительно благополучно. Однако неопределенность медицинской интерпретации состояния в значительной мере ограничивает повседневное функционирование пациента.
Обязательным является направленный расспрос больного: носят ли жалобы постоянный характер, в каких ситуациях они появляются, в связи с какими внешними событиями или объектами они обычно возникают, обращались ли ранее пациенты с этими жалобами к врачам.

2. Этап. Обследование. Объективные методы обследования (лабораторные, инструментальные) зависят от характера предъявляемых жалоб. Отсутствие достаточных морфологических обоснований симптомов.

Обязательное обследование:
ЭКГ, при необходимости более глубокое обследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы (велоэргометрия, суточный мониторинг);
профиль артериального давления для исключения диагноза гипертонической болезни и ее осложнений в виде инсульта;
содержание в крови тиреотропного гормона, Т4;
Электроэнцефалограмма;
в зависимости от характера предъявляемых пациентом жалоб используются специфические лабораторные или инструментальные методы обследования: обследование функции внешнего дыхания, гастроскопия, ультразвуковое обследование, допплерография, велоэргометрия, суточный мониторинг функционального состояния сердечно-сосудистой системы др.;
консультация кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других необходимых специалистов;
экспериментально-психологическое обследование (методики определения тревоги и депрессии - ШРЛТ (Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина)(*), опросника Цунга для определения депрессии(*) (могут проводиться врачами ГСВ на первичном уровне), клиническая оценочная шкала Гамильтона для определения тревоги и депрессии (проводится клиническими психологами или врачами психиатрами на третичном уровне)).

(*) Тревога всегда сопровождается вегетативными и поведенческими сдвигами, поэтому ее наличие или отсутствие имеет важное значение в дифференциальной диагностике соматоформных расстройств. Методика ШРЛТ является простым и валидным инструментом для выявления тревоги, поэтому врачи ГСВ вполне могут использовать ее в своей практике. Аналогичным образом, депрессия играет не менее важную роль в формировании клинических проявлений ТФР. Поэтому вполне уместным представляется наличие в арсенале врача ГСВ навыков выявления депрессии при помощи самоопросника Цунга, как широко распространенного в практике, надежного и валидного метода, (см. Приложение 1).

Появление психовегетативных признаков стрессового реагирования в связи с определенными причинами облегчает установление диагноза агорафобии после направленного расспроса.

3. Этап. Формулирование диагноза на основании критериев МКБ-10.

Достоверность диагноза обеспечивается регистрацией следующих симптомов:

Для врачей ГСВ приводится более детальное описание перечня возможных симптомов. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка:

Вегетативные симптомы: усиленные или учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца, гипергидроз, тремор, сухость во рту, не связанная с приемом лекарственных средств или обезвоживанием и др.
Симптомы, относящиеся к груди и животу: затрудненное дыхание, чувство удушья, не связанное с физическими нагрузками, дискомфорт или болевые ощущения в груди или области сердца, тошнота или неприятные в животе (например, жжение или боли вне связи с гастритом или язвенным процессом), спазмы по ходу кишечника и др.
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: головокружения, ощущение неустойчивости, "предобморочное состояние", ощущение нереальности окружающих предметов или восприятия ощущений своего тела (признаки дереализации или деперсонализации).
Общие симптомы: приливы или чувство озноба, сенестопатические расстройства (онемение, ощущение жжения или покалывания в различных участках поверхности тела и т.д.).

При этом больной осознает, что его страхи в большинстве случаев преувеличены и малообоснованны [30].

В DSM-5 [40], в отличии от предыдущей классификационной версии, в ряде случаев АФ рассматривается как отдельное расстройство. В связи с чем, критерии агорафобии описаны более детально:

А. Выраженный страх или беспокойство о двух или более следующих ситуациях:

Использование общественного транспорта (например, автомобилей, автобусов, поездов).
2. Пребывание на открытых пространствах (например, автостоянки, рынки, мосты).
3. Пребывание в закрытых помещениях с большим скоплением людей (например, магазины, театры, кинотеатры).
4. Ситуация большого скопления людей.
5. Ситуации вне собственного дома, который рассматривается как своеобразная зона безопасности.

В. Человек боится или избегает этих ситуаций из-за мыслей о том, что уход может быть затруднен или помощь может быть недоступна в случае развития панических симптомов или других внезапных или смущающих симптомов (например, страх покраснения или страх перед недержанием мочеиспускания).

С. Агорафобические ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство.

D. Агорафобические ситуации активно избегают, требуют присутствия кого-либо из близких.

Е. Страх или беспокойство не соответствуют реальной опасности, связанной с агорафобическими ситуациями и социокультурным контекстом.

F. Страх, беспокойство или избегание носит хронический характер, как правило, длится шесть месяцев или более.

G. Страх, беспокойство или избегание вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.

Н. Если присутствует другое заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), страх, беспокойство или избегание крайне выражены.

I. Страх, беспокойство или избегание не объясняются симптомами другого психического расстройства и не связаны исключительно с:

Конкретной ситуацией или объектом, т.е. ситуационными или изолированными фобиями;
Социальным ситуациями, как в социальном тревожном расстройстве;
Навязчивыми идеями, как и при обсессивно-компульсивном расстройстве;
Воспринимаемыми дефектами или недостатками в физическом облике, как при дисморфофобических расстройствах;
Напоминаниями о травматических стрессовых событиях, как и при посттравматическом стрессовом расстройстве.

Также следует отметить высокую коморбидность АФ с другими психопатологическими синдромами или расстройствами:

Агорафобия чаще всего сопутствует паническому расстройству, но также часто сочетается с генерализованным тревожным расстройством (от 49 до 64%) и депрессивным расстройствам (от 33,1 до 52%) [60]. Примерно одна треть лиц с агорафобией также имеет проблемы с употреблением психоактивных веществ [47].

Жалобы пациента

На приеме у врача ГСВ пациенты, как правило, не говорят о своих страхах. Основной акцент делается на вегетативных и поведенческих проявлениях тревоги, которые рассматриваются ими как проявления какого-то соматического заболевания, которое может внезапно привести к драматическим последствиям. Особо остро нестабильность своего соматического состояния больные ощущают в ситуациях, когда затруднительно обращение за скорой медицинской помощью. Предъявляемые жалобы не имеют достаточного морфологического обоснования для выделения конкретных критериев соматических или неврологических расстройств, что усугубляет ситуацию неопределенности и фиксирует тревожную симптоматику.

Как отмечалось ранее [47], агорафобия зачастую сопровождается приступами панических атак. Американские авторы [39] придерживаются точки зрения, что агорафобии всегда предшествуют панические атаки, в то время согласно "европейской" точке зрения расстройство может начинаться с первоначального появления фобических симптомов [20]. В любом случае в жалобах пациента отмечаются признаки выраженной тревоги панического уровня. При этом акцент делается вновь на отчетливых психовегетативных симптомах, в то время как психические проявления агорафобии выявляются только при направленном расспросе.

В ряде случаев пациенты и сами могут осознавать необоснованность своих страхов на когнитивном уровне, тем не менее, рациональные убеждения малоэффективны при столкновении с пугающими объектами или ситуации. В большей степени это касается случаев сочетания АФ с паническими атаками [51].

Пациенты при АФ обычно выделяют т.н. "зону безопасности" - пространство, где они не испытывают страх и чувствуют себя комфортно (собственный дом или место длительного обитания, иногда небольшой участок вокруг дома). При возникновении страха они всегда стремятся возвратиться в зону безопасности или быть поблизости от нее [53]. Повседневное функционирование в зоне безопасности обычно ограничений не имеет, осуществляется в полном объеме, что зачастую вызывает сомнения у близких в наличии реального заболевания с соответствующими проблемами в системе межличностных семейных отношений. Положение усугубляется тем, что врачи ГСВ испытывают затруднения в формулировке конкретного диагноза соматического заболевания.

При опросе мнения и предпочтений самих пациентов ТФР выявлялось:
Значительное влияние стигматизации психических расстройств. Несмотря на объяснения необходимости дифференцированного рассмотрения психических расстройств по глубине, причинам и уровню социальной дезадаптации, пациенты просили по возможности не информировать производство о факте прохождения лечения в конкретном стационаре, формулировать неопределенные диагнозы в больничном листе.
В значительном количестве случаев выявлялись сложности, прежде всего материального характера, выполнения пролонгированного курса поддерживающей терапии после выписки из стационара.
В некоторых случаях в отдаленных регионах республики возникали проблемы с приобретением некоторых групп рекомендованных в руководстве препаратов (СИОЗСН, современные бензодиазепины или антиконвульсанты, атипичные антипсихотики).
Некоторые пациенты высказывали сомнения относительно необходимости в многочисленных обследованиях или анализах, назначаемых семейными врачами, которые являлись зачастую дорогостоящими, но ничего кроме нормы не выявляющими.
Выявлялся целый ряд искаженных представлений общественного сознания относительно психотропных средств (они приводят к необратимым негативным последствиям в психической сфере, они формируют химическую зависимость, они особо токсины для паренхиматозных органов и т.п.).

Объективные, поведенческие и физикальные проявления агорафибии

Основные проявления АФ связаны с соматовегетативными проявлениями тревожного реагирования (признаками неспецифической активации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы), что обусловливает первоначальное обращение пациентов к врачам ЦСМ [12, 57]. Предъявляемые пациентами жалобы не имеют достаточных морфологических обоснований, согласно данным объективных методов обследования (лабораторные, физикальные, инструментальные). Поведение пациентов также свидетельствует о наличии тревоги, в то время как сами они предполагают соматический характер своего расстройства [1, 23]. В зарубежной практике достаточно широко используются методы экспериментально-психологической диагностики тревоги [36], в том числе на этапе семейного врача. В нашей республике врачи общей практики не имеют достаточной подготовки в области психодиагностики, однако, можно рекомендовать усвоение достаточно простых и валидных самоопросниковых методов (Шкала реактивно-личностной тревоги Спилбергера Ч.Д. в адаптации Ханина Ю.Д. - ШРЛТ см. прил. 1.). Методика рассматривается как наиболее простой и валидный самоопросник, широко использующийся до настоящего времени в отечественных исследованиях [Spielberger 1970]. Вполне утилитарным является использование данной методики для контроля динамики состояния пациента в процессе медикаментозной терапии.

Алгоритм диагностики

Алгоритм диагностики носит поэтапный характер и полностью совпадает с таковым при агорафобии. В МКБ-10 социофобия также рассматривается не как отдельный фобический симптом, а как отдельная классификационная нозологическая единица, объединяющая несколько кластеров, выделенных в качестве стандартных диагностических критериев.

Этапы следующие: 1. Сбор анамнестических сведений, где обращает на себя внимание отчетливая связь появления поведенческих, когнитивных и психовегетативных признаков тревоги и страха с социальными ситуациями. Следует обязательно уточнить - в каких случаях или с чем связаны предъявляемые на приеме ВОП пациентом первичные жалобы психовегетативного характера. Обычно в этих случаях пациенту приходится общаться с окружающими, делать публичные выступления, находиться в ситуации социальной оценки своего поведения, физического облика и т.д.

Как правило, пациент с СФ акцентируется на своих субъективно "социально неодобряемых" проявлениях вегетативных стрессорных реакциях (покраснение, гипергидроз, психогенная осиплость голоса, тахикардия и др.) в процессе межличностной коммуникации. Отсюда страх критики, негативной оценки окружающими, неприятия, отторжения.

Немаловажную роль играет формирование страха повторной "неудачи" и последующего избегающего поведения. Происходит своеобразное когнитивное смещение проблемного локуса на психофизиологические проявления.

Врачу общей практики в качестве самого простого скринингового метода можно использовать несколько вопросов с вариантами стандартных ответов от "вовсе нет - 0" до "почти всегда - 4" (см. приложение 2).

2. Этап обследования, процессуально, практически ничем не отличается от обследования при агорафобии. Он включает использование объективных методов обследования, данные которых имеют значимость, прежде всего в плане дифференциальной диагностики. Отсутствие специфичных морфологических подтверждений предъявляемым пациентом жалоб или их недостаточность (объективных данных) для формулирования диагноза соматического заболевания свидетельствует в пользу тревожно-фобических расстройств. Данные экспериментально-психологического обследования (см. выше) подтверждает наличие аффективных расстройств.

3. Этап формулирования корректного диагностического суждения на основании критериев МКБ-10 носит стандартизованный характер. Необходимо отметить следующие синдромы:

Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом людей) или диффузным, включающим все социальные ситуации вне семейного круга. Как правило, страх носит некритичный, иррациональный характер, поэтому попытки приведения разумных доводов, данных объективных методов обследования оказываются неэффективными.

В некоторых случаях даже мысли о предстоящих пугающих социальных ситуациях становятся причиной появления выраженных вегетативных признаков тревоги (например, необходимость посещения полузнакомой компании, театра, встреча с референтными лицами и др.).

Подростки, в далеко зашедших случаях, отказываются говорить вне дома или при отсутствии родителей. Во взрослом возрасте отмечается отчетливое стремление к ограничению социальных контактов.

Диагностические критерии DSM-5 [40] для социального тревожного расстройства включают:
А. Отчетливый страх или беспокойство в отношении одной или нескольких социальных ситуаций, в которых человек подвергается возможному контролю со стороны других. Примеры включают: социальные взаимодействия (например, беседу, встреча с незнакомыми людьми), наблюдаемые (например, еду или питье) и выполнение действий перед другими (например, речь).

Примечание. У детей беспокойство должно происходить в условиях сверстников, а не только во время взаимодействия со взрослыми.

В. Лицо опасается, что в его или ее поведении проявятся симптомы тревоги и страха, которые будут подвергнуты негативной оценке (т.е. будут восприниматься как унизительные или неловкие, что приведет к отторжению или негативной оценке со стороны окружающих).
С. Социальные ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство.

Примечание. У детей страх или беспокойство могут выражаться в результате плача, истерики, замерзания, цепляния, сокращения или неспособности говорить в социальных ситуациях.

D. Социальные ситуации избегаются или переживаются с сильным страхом или беспокойством.
Е. Страх или беспокойство не соответствуют реальной угрозе социальной ситуации и социокультурному контексту.
F. Страх, беспокойство или избегание носит стойкий характер, как правило, длится шесть месяцев или более.
G. Страх, беспокойство или избегание вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.
Н. Страх, беспокойство или избегание не связаны с физиологическими эффектами какого-либо вещества (например, лекарственного средства злоупотребления, лекарства) или другими медицинскими проблемами.
I. Страх, беспокойство или избегание лучше не объясняются симптомами другого психического расстройства, такого как паническое расстройство, дисморфофобическое расстройство или расстройство спектра аутизма.
J. Если присутствует другое заболевание (например, болезнь Паркинсона, ожирение, обезображивание от ожогов или травм), страх, беспокойство или избегание выражены не в такой степени и не связаны так явно с социальными ситуациями.

Жалобы пациента

В силу стигматизации больной старается скрывать страхи, связанные с социальными ситуациями как социально неодобряемые. Поэтому акцент делается на психовегетативных проявлениях тревоги и страхов: излишняя потливость, тремор, тахикардия, одышка, не связанная с физической нагрузкой, тошнота, покраснение, непроизвольные позывы на мочеиспускание или дефекацию, скованность, неконтролируемое изменение тембра голоса, сухость в ротовой полости, слабость или чрезмерное мышечное напряжение. Естественным в этой ситуации является первичное обращение к ВОП.

При направленном расспросе выявляется связь появления этих симптомов с различными социальными ситуациями. Жалобы сохраняются на протяжении длительного времени или связаны с изменением социальной или профессиональной ситуации. Выявляются различные варианты избегающего или охранительного поведения.

Жалобы могут касаться снижения качества жизни за счет ограничения повседневного функционирования.

При оценке психического состояния жалобы могут касаться признаков снижения настроения, низкой самооценки, дефицита самоуважения и социальной эмпатийной поддержки, неуверенности в себе и проблем самореализации.

Результаты опроса мнения и предпочтений пользователей психиатрических услуг при ТФР более подробно отмечены в п.3.3.

Терапия тревожно-фобических расстройств

Алгоритм терапии

Уровни терапии

Первичный уровень (ГСВ, узкие специалисты ЦСМ) - длительность лечения и наблюдения от 6 до 12 месяцев и более. Кратность посещений пациента с соматоформными расстройствами по достижении эффекта медикаментозной терапии один раз в месяц представляется достаточной.

Мероприятия

Диагностика и дифференциальная диагностика тревожно-фобических расстройств с использованием рекомендаций МКБ-10 (см. п. 3.2, 4.2), результатов объективных методов обследований и консультаций с узкими специалистами ЦСМ;
медикаментозная терапия (см. п.5.3.);
информирование пациента с ТФР и его родственников относительно клинических проявлений агорафобии и социофобии, возникающих поведенческих стереотипах, психосоматической природе вегетативных симптомов;
оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии и,
в случае необходимости, принятие решения о направлении пациента к психиатру или психотерапевту для дальнейшей терапии резистентных или осложненных случаев ТФР.

Ожидаемый результат

Повышение качества и стойкости ремиссии, редукция основных предъявляемых симптомов;
предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня повседневного функционирования, социальной, бытовой и трудовой адаптации;
восстановление в максимальном объеме социальных отношений;
совершенствование у пациента навыков использования методов психической саморегуляции страхов для дальнейшего самостоятельного функционирования.

Вторичный уровень (территориальная больница, областная больница, врачи общей практики) длительность лечения 21 день.

Мероприятия

Медикаментозная терапия с использованием методов преодоления терапевтической резистентности основной симптоматики ТФР (варьирование дозировок, смена препарата, комбинированная медикаментозная терапия).

Ожидаемый результат

снижение основных первичных клинических проявлений расстройства (частота и выраженность соматизированных жалоб, связанных с ТФР);
коррекция охранительных и избегающих форм поведения;
восстановление уровня социальной активности;
редукция страха рецидива расстройства.

Третичный уровень

(Республиканский центр психического здоровья, областные центры психического здоровья, специалисты в области психического здоровья) длительность лечения 30-45 дней.

Мероприятия

Интенсивная медикаментозная терапия (см. п.5.3.);
психотерапия (см. п.5.4.);
коррекция вторичных осложнений ТФР (панические атаки, депрессия, суицидальность, обсессии и др.).

Ожидаемый результат

редукция или полное исчезновение симптоматики;
восстановление не патологических форм поведения и реагирования;
формирование у пациента навыков самостоятельного преодоления различных проявлений расстройства;
восстановление прежнего стереотипа повседневного функционирования.

Практические рекомендации по лечению

Мировая практика рассматривает проведение психотерапевтического вмешательства в качестве приоритетного и наиболее эффективного метода коррекции ТФР [3, 10, 44]. Имеются многочисленные данные об относительно невысокой эффективности медикаментозной терапии ТФР [2, 13, 46, 51, 53]. При отсутствии адекватного положительного эффекта на последующем этапе предусматривается медикаментозная терапия [11, 58]. В силу выраженного дефицита квалифицированных специалистов психотерапевтов (особенно на первичном и вторичном уровнях системы общественного здравоохранения), а также с учетом реальных возможностей ВОП, в схеме вмешательства на передний план выступает медикаментозная терапия ТФР. Имеются данные о приблизительно аналогичной эффективности психотерапии и методов психофармакокоррекции [45].

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ТФР по данным источников является менее эффективной при сравнении с другими группами тревожных расстройств (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, расстройства адаптации посттравматическое стрессовое расстройство) [13, 46, 57].

Препаратами первого ряда [2, 32] являются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Они имеют наиболее широкое применение, одновременно как наиболее безопасные и переносимые.

В качестве препаратов второго ряда рекомендуется использование антидепрессантов группы трициклических (ТЦА), бензодиазепинов (на начальных этапах развития заболевания, но чаще в комбинации с СИОЗС [17, 32, 33].

При получении недостаточного эффекта применения препаратов первых двух групп, в качестве средств третьего ряда можно использовать обратимые ингибиторы МАО (только на третичном уровне), антиконвульсанты в качестве нормотимических средств (габапентин, прегабалин [43]), атипичные нейролептики при резистентности и появлении отчетливых признаков обсессий (кветиапин, рисперидон) [11, 13, 16, 34, 59].

Также, как и при медикаментозной терапии соматоформных расстройств специфичности терапевтических схем для АФ и СФ не отмечается, но поскольку основной особенностью ТФР является связь тревоги с определенными внешними событиями или объектами, очевидно, что комбинация психотерапии и фармакотерапии имеет преимущества, прежде всего, во временном аспекте [45, 46].

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Преимуществами данной группы препаратов является:
малое количество побочных эффектов;
хорошая переносимость; сочетаемость со многими психотропными и терапевтическим средствами;
высокая доказательная эффективность;
простота приема (нет необходимости в титровании терапевтических дозировок);
отсутствие вероятности формирования химической зависимости;
относительная безопасность при передозировке;
отсутствие необходимости титрования терапевтических дозировок - одна таблетка или капсула в день обычно считается оптимальной суточной дозой как на амбулаторном, так и на стационарном уровнях [32].

Недостатки:
достаточно длительный латентный период (отставленное время наступления эффекта, накопления терапевтической концентрации в крови) - в среднем 2-4 недель;
наличие относительно небольшого количества побочных эффектов (эякуляторные дисфункции, желудочно-кишечные нарушения);
относительная дороговизна препаратов с учетом экономических возможностей населения региона, особенно при длительном курсе терапии.

С учетом переносимости, относительной безопасности и доказательности, данная группа относится к препаратам первого ряда при лечении ТФР, прежде всего, на уровне врачей ГСВ.

Препараты

(*) здесь и далее - препараты в настоящее время разрешены к распространению в регионе.

Курс терапии для всех препаратов группы может составлять 1 год и более, для снятия симптоматики и снижения риска рецидива. Суточная дозировка зависит от переносимости и тяжести ТФР. Терапевтический эффект ЛС в среднем наблюдается через 4 недели. В случае отсутствия эффекта следует постепенно повышать дозу препарата. Если отсутствует эффект на терапевтическую дозу препарата в течение 4-6 недель, то следует назначить альтернативный препарат. В случае достижения отчетливого терапевтического эффекта, курс может рассматриваться более дифференцированно, исходя из длительности течения расстройства, материальных возможностей пациента: 3 месяца в терапевтических дозировках и далее 3 месяца в поддерживающей дозировке (в 1,5-2 меньше).

Мониторинг безопасности применения СИОЗС

Циталопрам

Противопоказан при удлинении интервала QT на ЭКГ.

Ограничения к применению (дополнительно).

Брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность.
Беременность, кормление грудью, детский возраст (безопасность и эффективность применения у детей не определены).

Удлинение интервала QT и torsade de pointes.

(*) при совместном приеме препаратов из группы СИОЗС в комбинации с ингибиторами МАО сообщалось о возникновении у пациентов серьезных, иногда смертельных реакций, включая гипертермию, ригидность, нестабильность показателей жизненно важных функций с возможными быстрыми колебаниями, изменение психического состояния (включая ажитацию, вплоть до делирия и комы). Сообщалось о таких же реакциях у пациентов, начавших прием ингибиторов МАО вскоре после прекращения лечения циталопрамом.

Флуоксетин

Не рекомендуется одновременное применение флуоксетина и пимозида, т.к. применения пимозида в сочетании с другими антидепрессантами показали, что их одновременный прием может привести к удлинению корригированного интервала QT (QTc).

С осторожностью назначать в пожилом возрасте, при сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции печени и/или почек.

Требуется тщательное наблюдение за больными с суицидальными наклонностями, особенно в начале лечения. Наиболее велик риск суицида у больных, ранее принимавших другие антидепрессанты, и пациентов, у которых на фоне лечения флуоксетином отмечается чрезмерное утомление, гиперсомния или двигательное беспокойство.

При лечении пациентов с низкой массой тела следует учитывать анорексигенные свойства флуоксетина.

При проведении электросудорожной терапии на фоне приема флуоксетина возможны продолжительные эпилептические припадки.

С осторожностью применять водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Во время лечения следует избегать приема алкоголя.

Следует с осторожностью применять флуоксетин у пациентов с состояниями, которые предрасполагают к пролонгации QT и желудочковой аритмии, в т.ч. с врожденными формами синдрома удлинения QT, с удлинением QT в анамнезе, в т.ч. семейном. Кроме того, риск удлинения QT повышают одновременно применяемые JIC, вызывающие удлинение интервала QT, гипокалиемия или гипомагниемия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, некомпенсированная сердечная недостаточность, брадиаритмия и другие значимые аритмии.

Пароксетин

Требуется тщательное наблюдение за пациентами с суицидальными тенденциями, особенно в начале лечения.

При выраженном седативном эффекте следует принимать пароксетин вечером.

Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

С осторожностью назначают водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Риск закрытоугольной глаукомы.

Расширение зрачков, которое отмечается после применения многих антидепрессантов, включая пароксетин, может провоцировать приступ закрытоугольной глаукомы у пациентов с анатомически узким углом передней камеры глаза.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Относятся следующие препараты [58]:
Венлафаксин.
Ребоксетин.
Мапротилин.

Последние два препарата регистрации в республике не имеют.

Преимущества:
не формируется химическая зависимость;
достаточная доказательность по результатам клинических исследований;
относительно малое количество побочных эффектов;
относительно безопасны при передозировке.

Недостатки:
длительный латентный период - 2-6 недель;
некоторые побочные эффекты (тошнота, возможное повышение АД и некоторые другие);
относительная дороговизна.

Рекомендации по применению СИОЗСН

Мониторинг безопасности применения СИОЗСН

Венлафаксин

Следует иметь в виду, что на фоне венлафаксина возможно развитие гипонатриемии и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно у пациентов с гиповолемией, обезвоживанием, у пожилых людей, а также при одновременном приеме диуретиков.

Необходимо с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с указанием на судороги в анамнезе. При развитии припадка следует прекратить прием препарата.

3. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

В настоящее время они по-прежнему рассматриваются как эффективные при лечении ТФР. Относятся следующие препараты (Stein, Банделов):

Амитриптилин;
Имипрамин.

Преимущества:
прием не приводит к формированию химической зависимости;
достаточная доказательность по результатам клинических исследований, относительно низкая стоимость;
относительно более короткий (по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН) латентный период (7-14 дней после начала приема в терапевтических дозировках);
наличие парентеральных форм выпуска, что может сокращать период накопления терапевтической концентрации препарата в крови.

Недостатки:
выраженность побочных эффектов (в частности - центральных холинолитических - атония мочевого пузыря с возможной задержкой мочеиспускания, сухость во рту, нарушения сердечного ритма на ЭКГ, расстройство аккомодации и др.), центральных (снижение концентрации внимания, сонливость, снижение кратковременной памяти, миорелаксация), необходимость титрования дозировок;
соматические противопоказания (язвенная болезнь желудка, аденома простаты, закрытоугольная глаукома, эпилепсия, сердечная недостаточность и др.).

Рекомендации по применению ТЦА

Мониторинг безопасности применения ТЦА

Амитриптилин

Рекомендации:

Имипрамин

Рекомендации:

Кломипрамин

Рекомендации:

3. Бензодиазепины

К бензодиазепинами с преобладанием анксиолитического эффекта рекомендуемым к использованию при ТФР относятся следующие препараты [2, 58]:

Лоразепам;
Алпразолам;
Хлордиазепоксид и др.

При лечении ТФР они относятся к препаратам второй линии [22, 41]. По своей эффективности они мало в чем уступают СИОЗС [17, 22, 41].

Преимущества:
выраженный анксиолитический эффект;
наличие отчетливого вегетостабилизирующего эффекта;
короткий латентный период;
относительная дешевизна препаратов.

Недостатки:
Наличие центральных побочных эффектов (сонливость, миорелаксация, снижение концентрации внимания, времени реакции, кратковременной памяти), что затрудняет использование препаратов в амбулаторных условиях;
вероятность формирования химической зависимости.

В случаях преобладания тревоги, связанной с неопределенностью своего состояния (АФ, СФ) рекомендуется назначение бензодиазепинов с преобладанием вегетостабилизирующего эффекта [17] кратковременными или прерывистыми курсами, обычно в сочетании с антидепрессантами.

Рекомендации по применению бензодиазепинов с анксиолитическим эффектом

Рекомендации по мониторингу безопасности применения бензодиазепинов

Алпразолам

Клоназепам

Буспирон

Относится с анксиолитикам небензодиазепиновой структуры.

4. Атипичные нейролептики

В случаях, когда тревога протекает с двигательным возбуждением, трудно купируемым бензодиазепинами рекомендуется назначение атипичных нейролептиков с преимущественным седативным эффектом [34, 58].

К атипичным нейролептикам относятся следующие препараты:
Оланзапин;
Сульпирид;
Рисперидон;
Квентиапин.

Рекомендации по применению атипичных нейролептиков

Рекомендации по мониторингу безопасности при применении атипичных нейролептиков

Сульпирид

Кветиапин

Оланзапин

5. Противосудорожные средства

Помимо антидепрессантов различных групп по данным различных отечественных и зарубежных источников рекомендуется использование также противосудорожные средства (антиконвульсантов) [2, 32 34].

Рекомендации по применению противосудорожных средств при СР

Рекомендации по мониторингу безопасности применения противосудорожных средств

Габапентин

Прегабалин

Вальпроевая кислота

Психотерапия

На сегодняшний день психотерапия ТФР рассматривается как наиболее эффективный метод коррекции [3, 25, 44, 52]. Предлагались для использования различные модели [21], однако, наиболее популярной и часто используемой является когнитивно-бихевиоральная модель (КБТ).

Основной целью КБТ при ТФР является выявление неадаптивных когнитивных аберраций, возникающих в отношении социальных ситуаций [10].

Было выделено несколько механизмов формирования некорректных логических умозаключений: наиболее широко распространенными являются представления о том, что люди с ТФР читают, что субъективно "неумелое или даже неприличное" поведение приведет к катастрофическим последствиям (потере статуса, низкой социальной оценке, отторжению и т.п.). Это в свою очередь становится причиной появления признаков выраженной тревоги при столкновении и/или преддверии ситуации, вызывающей страх [44]. В дальнейшем возникает избегающее поведение, неуверенность, ограничение повседневного функционирования [3]. При хронизации страхов возникают вторичные психопатологические симптомы (депрессия, снижение самооценки, социальная изоляция и др.), которые формируют специфический для ТФР "порочный круг": возникающие в связи с предрасполагающими факторами (особенности социализации, семейного воспитания, индивидуальные личностные особенности) когнитивные аберрации приводят к возникновению неадаптивных избегающих и охранительных форм поведения, которые закрепляют страхи за счет вторичных когнитивных и аффективных симптомов.

В процессе терапии, которая может проводиться в групповой или индивидуальном формате, используются следующие техники КБФ [6]:

1. Реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.
2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реаатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.
3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.
4. Интероцептивная экспозиция. Проведение упражнений, обеспечивающих ощущения, сходные с паническим приступом, к примеру, ингаляция углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических упражнений, гипервентиляция, вращение в кресле, повторные инфузии лактата натрия.
5. Экспозиция in vivo проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок, особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или специально обученной медсестры или самостоятельно, дозировано или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.
6. Привлечение/отвлечение внимания. Внимание пациента при экспозиции может полностью сосредотачиваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант, отвлечения внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструктируя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.

Мишени психотерапии КБТ:

1. Низкая толерантность к ситуации неопределенности.
2. Позитивные убеждения относительно беспокойства.
3. Отсутствие ориентации на решении проблем, фиксация на проблеме.
4. Когнитивное избегание.

Основные модули КБТ:

1. Психообразовательный модуль:

1. Информация о сути КБТ;
2. Информация о сути тревожно-фобических расстройств, включающая их описание в доступной форме и характеристики;
3. Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей).

2. Модуль, направленный на осознание собственной низкой толерантности к неопределенности и на ее преодоление:

1. Установление связи между низкой толерантностью к неопределенности и преувеличенным беспокойством.
2. Осознание и принятие неизбежности ситуаций неопределенности в жизни человека.
3. Развитие способности распознавать различные ситуации манифестации состояния интолерантности к неопределенности.
4. Выявление ситуаций, провоцирующих состояния беспокойства по поводу неопределенности, и погружение в них на основе метода экспозиции.

3. Модуль, направленный на переоценку ценности беспокойства.

1. Выявление всех аргументов в пользу беспокойства.
2. Выявление контраргументов и анализ негативных последствий беспокойства.
3. Формулировка новых убеждений относительно беспокойства как неэффективной стратегии совладания с опасностью.
4. Модуль, направленный на решение проблем.

1. Подготовка к неизбежности определенности в процессе решения проблем.
2. Определение существующих проблем и формулировка цели по их преодолению.
3. Выработка различных возможных путей достижения этих целей.
4. Выбор оптимального пути.
5. Применение выбранных средств и оценка результата.

5. Модуль, направленный на преодолении когнитивного избегания и выработку способности переносить неприятные мысли и образы:

1. Обсуждение образов пугающих ситуаций.
2. Описание чувств и субъективная оценка уровня тревоги.
3. Тренировка устойчивости к этим образам и чувствам на основе метода экспозиции.

6. Модуль, направленный на профилактику рецидивов:

1. Закрепление всех полученных знаний и навыков.
2. Обсуждение возможных триггеров и провокаций, которые могут способствовать возвращению старого неэффективного стиля совладания.
3. Обсуждение способов поведения в ситуациях, в которых проявляется старый стиль реагирования.

Критерии эффективности проводимой терапии

Критерии эффективности носят неспецифический характер. Основными показателями можно считать:

редукцию основных симптомов ТФР, предъявляемых при первичном обращении к ВОП;
субъективное восприятие позитивных сдвигов в социальном функционировании самим пациентом;
восстановление в полном объеме прежнего уровня повседневного функционирования (выполнение профессиональных, социальных и бытовых видов активности), повышение качества жизни;
редукция вторичных аффективных нарушений: чувство вины, собственной инвалидизации, восстановление возможных проблем межличностной коммуникации в сфере профессиональных и семейных отношений.

Критерии направления к психиатру или госпитализация в специализированное психосоматическое отделение психиатрического стационара

Трудности дифференциальной диагностики ТФР для ВОП.
Резистентность симптоматики к проводимой медикаментозной терапии на уровне первичного звена общественного здравоохранения.
Появление признаков усугубления состояния пациента в виде отчетливых признаков депрессии с суицидальными идеациями, формирование фобий, обсессий и др.
Появление признаков плохой переносимости психотропной терапии в виде выраженных побочных эффектов.
Возможность проведения психотерапии в групповом формате в условиях специализированного психосоматического отделения.

Стандарты качества и индикаторы эффективности руководства

Стандарт 1. Обучение врачей ЦСМ диагностике и лечению тревожно-фобических расстройств.

Ознакомление врачей ЦСМ с материалом руководства по диагностике ТФР. К 2021 году информированность ожидается приблизительно 100% (в каждой ЦСМ должны быть электронные версии руководства).

Индикаторы эффективности обучения.

Обучение врачей ЦСМ (количество врачей, прошедших обучение/общее количество врачей ЦСМ) - к 2021 году ожидается приближение данного показателя к 65%.

Обучение врачей психиатров и психотерапевтов к 2021 году ожидается обучение приблизительно 90%.

Стандарт 2. Качество диагностики при использовании руководства.

Основным показателем повышения качества диагностики может рассматриваться повышение статистических показатель выставления диагноза основных клинических вариантов ТФР врачами ЦСМ и специализированных кабинетов и отделений по данным амбулаторных карт и историй болезни.

Индикаторы. Количество выставленных диагнозов ТФР/количество лиц с подозрением на их наличие. К 2021 году ожидается приближение этого показателя к 60%.

Увеличение количества случаев выставления диагноза ТФР врачами ЦСМ к 2021 году ожидается на 30%.

Источник: сбор локальных данных.

Стандарт 3. Психологическое вмешательство. В силу отмеченных в руководстве объективных причин мониторинг эффективности рекомендованного психотерапевтического вмешательства не представляется возможным.

Стандарт 4. Эффективность психофармакологического вмешательства.

Основными критериями эффективности являются достижение указанных в п.3.11. показателей.

Индикаторы. Для врачей ЦСМ: количество пролеченных случаев согласно рекомендациям/общее количество пациентов с выставленным диагнозом ПР и ГТР. К 2021 году ожидается достижение этого показателя 30%.

Для специалистов в области психического здоровья аналогичный показатель ожидается достигнет в 2021 году 60%.

Дифференцированное рассмотрение качества достигнутого эффекта (выраженный, устойчивый, незначительный эффект) до широкого внедрения руководства в практику системы здравоохранения до 2021 года не планируется.

Приложение 1

ШКАЛА самооценки реактивно-личностной тревоги Спилбергера-Ханина

Шкала является простым направленным вариантом самоопросника для оценки обследуемым уровня тревоги как эмоциональной реакции (на момент заполнения самоопросника), так и тревожности, как личностной характеристики. Необходимо выполнять несколько правил: шкала является адаптированным русскоязычным вариантом, поэтому необходимо достаточное знание русского языка; у обследуемого не должны присутствовать выраженные признаки интеллектуально-мнестического дефекта для корректного понимания инструкций и выполнения задания; шкала должна заполняться самостоятельно. Необходимое время выполнения задания 15-20 минут.

Реактивная тревожность

Инструкция: прочтите внимательно каждое из приведенных предложений и зачеркните соответствующую цифру справа, в зависимости от того, как Вы чувствуете себя в данный момент времени. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку "правильных" или "неправильных" ответов нет.

Личностная тревожность

Инструкция: прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложения и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы чувствуете себя обычно. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку "правильных" или "неправильных" ответов нет.

Нормативы: 46 и выше - высокий уровень тревоги;

45-31 - умеренный уровень тревоги;

30-20 - низкий уровень тревоги.

Приложение 2

При опросе пациента с социофобией в качестве простейшего скринингового метода врачу общей практики можно рекомендовать "Мини-социальный опросник фобий". Вопросник показал высокий уровень конструктной (90%) и конкурентной (89%) валидности как скринингового теста в зарубежных исследованиях. Необходимо отметить, что процесс адаптации вопросника на русский язык трудоемкий и в нашей стране не проводился, но для ВОП он вполне достаточный для предварительной диагностики диагноза социофобии.

Инструкция: "Скажите, как часто вы испытываете следующие страхи в течение последней недели. Над ответами долго не задумывайтесь, поскольку "правильных или неправильных" ответов нет. Вам необходимо отметить свое собственное состояние".

Ответы ранжируются по частоте от 0 - вовсе нет, 4 - почти всегда.

Результаты 8 баллов и выше позволяют предполагать наличие социофобии. Дискриминационный критерий носит предположительный характер, поскольку направленного изучения нормативов не проводилось.