Диагностика и лечение синдрома короткой кишки (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 8
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СКК

135. СКК является симптомокомплекс, развивающийся при анатомической или функциональной потере обширного сегмента тонкой кишки, сопровождающейся выраженным нарушением абсорбционной способности кишечника.

Интестинальной недостаточностью (далее – ИН) является снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для абсорбции макронутриентов и (или) воды и электролитов, при котором требуется внутривенное введение нутриентов для поддержания адекватного функционирования организма.

Интестинальным дефицитом (далее – ИД) является снижение абсорбционной функции кишечника, при котором внутривенное введение нутриентов не требуется.

136. СКК включает:

мальабсорбцию;
диарею;
стеаторею;
нарушения водно-электролитного баланса;
прогрессирующую недостаточность питания.

K91.2 – Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках

137. Диагноз СКК устанавливается на основании:

анамнеза заболевания, учитывающего объем выполненной резекции тонкой кишки, наличие (отсутствие) правого фланга ободочной кишки, длину резидуального отрезка, особенности имеющихся анатомических изменений желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ);
клинических признаков выраженности нарушенного пищеварения;
оценки динамики объективных (физикальных данных, результатов инструментальных методов оценки статуса питания) и лабораторных показателей.

138. Выделяются следующие классификации СКК:

138.1. в зависимости от протяженности, оставшейся (функционирующей) части тонкой кишки:

с обширной резекцией (сохраненный отрезок тонкой кишки < 200 см);
с короткой кишкой (сохраненный участок тонкой кишки < 100 см);
со сверхкороткой кишкой (сохраненный участок тонкой кишки < 50 см);

138.2. в зависимости от места резекции:

проксимальный СКК (проксимальный резекционный синдром – с хирургическим вмешательством на тощей кишке). Характеризуется малообъемной диареей, стеатореей, повышением желудочной секреции, дефицитом кальция, магния, цинка, железа, фолиевой кислоты, водорастворимых витаминов, возможна лактазная недостаточность;
дистальный СКК (дистальный резекционный синдром – с хирургическим вмешательством на подвздошной кишке). Характеризуется большеобъемной диареей, холереей, стеатореей, дефицитом жирорастворимых витаминов, витамина В12, СИБР в тонкой кишке. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма, снижение активности паратгормона;

138.3. в зависимости от наличия либо отсутствия илеоцекального клапана, который обеспечивает «илеальный тормоз» (замедление интестинального транзита при попадании нутриентов в илеум, препятствие восходящей бактериальной колонизации тонкой кишки):

с сохраненным илеоцекальным клапаном: компенсаторная общая абсорбционная способность тонкой кишки может увеличиваться в 8–10 раз. В ранний послеоперационный период – диарея тяжелой степени, гиповолемия (бледность, сухость и пониженный тургор кожи, сухость языка, тахикардия, артериальная гипотензия, падение темпа диуреза, высокий показатель гематокрита, нормальная концентрация натрия в сыворотке крови при малом его содержании в моче). Структурно-функциональная адаптация и относительная компенсация процессов пищеварения осуществляется в течение ближайших 6–12 месяцев;
с отсутствием илеоцекального клапана после резекции слепой кишки: мальдигестия и мальабсорбция; быстрый пассаж жидкости; водно-электролитный дисбаланс; прогрессирующая потеря массы тела (20–30 % от исходной величины в течение первого года после хирургического вмешательства); саркопения; анемия; гипопротеинемия с гипоальбуминемией; гиповитаминоз; иммунная дисрегуляция;

138.4. в зависимости от локализации анастомоза:

с еюноилеальным анастомозом;
с дуоденотрансверзоанастомозом, еюнотрансвезоанастомозом при наличии или отсутствии правого фланга ободочной кишки, с еюно-сигмо и еюно-ректоанастомозом;
высокая концевая еюностома;

138.5. в зависимости от течения СКК по тяжести клинических признаков:

легкое течение (относительно компенсированный СКК): периодический неоформленный стул до 2–3 раз в сутки; повышенное газообразование и урчание в кишечнике; снижение массы тела до 5 % от исходной; относительно быстрый эффект от проводимой терапии;
средней степени тяжести (субкомпенсированный СКК): ежедневная диарея до 3–5 раз в сутки, несмотря на соблюдение рекомендаций по питанию; потеря массы тела более 10 % от исходной величины; продолжающееся снижение веса в течение более 3 месяцев; абсолютная лимфопения (менее 1200 клеток); умеренно выраженная анемия; гипопротеинемия (менее 60 г/л) и (или) гипоальбуминемия (менее 30 г/л) с (без) признаками полигиповитаминоза, дисэлектролитемии, почечной недостаточности;
тяжелое течение (декомпенсированный СКК): часто водянистая диарея; повышенное газообразование и урчание в кишечнике; рвота; тотальная мальдигестия (креато-, амило- и стеаторея) в копрограмме; значимая прогрессирующая потеря массы тела (20–30 % и более от исходной величины в течение 3–6 месяцев); чувство голода; частое переедание; рецидивирующая гиповолемия (общая слабость, тахикардия, гипотония, ортостатические головокружения); гипоэлектролитемия (натрий, калий, магний, фосфат, кальций); острая почечная недостаточность; полигиповитаминоз; повышенная судорожная активность; анемия; иммунная дисрегуляция; тяжелая гипопротеинемия (менее 45 г/л) и (или) гипоальбуминемия (менее 25 г/л); онкотические отеки; высокий риск холецисто- и (или) нефролитиаза.

139. Клинические признаки ИН могут развиваться при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 200 см (40 % от средней длины тонкой кишки). Резекция с сохранением менее 50 см (10 % от средней длины тонкой кишки) рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная ситуация в отношении развития самой тяжелой формы ИН.

Выделяются следующие типы ИН:
I тип ИН: острое, краткосрочное и относительно быстрое (дни, реже недели) купирование симптомов;
II тип ИН: затянувшееся острое состояние (как правило, у метаболически нестабильных пациентов), требующее комплексного подхода его коррекции и обязательной внутривенной инфузионной терапии в течение от 4 недель до нескольких месяцев;
III тип ИН: хроническое состояние, требующее длительной внутривенной инфузионной терапии и ПП в течение многих месяцев или лет (может быть обратимым или необратимым).

140. Признаками неблагоприятного прогноза СКК, ведущими к возможной инвалидизации и требующими длительной нутритивной поддержки и фармакотерапии в течение длительного времени либо пожизненно являются:

длина оставшейся тонкой кишки менее 100 см при наличии еюностомы менее 60 см в сочетании с правосторонней гемиколэктомией менее 35 см (в том числе при наличии сохраненной толстой кишки с баугиниевой заслонкой);
неблагоприятное течение основного заболевания, по поводу которого выполнена резекция тонкой кишки (БК, злокачественное новообразование, лучевое поражение, травма и иные);
возраст пациента;
коморбидность;
нарушение статуса питания до хирургического вмешательства;
рецидивирующие эпизоды ССВО (катетерного сепсиса) при ПП;
потеря венозного доступа для ПП, требующая КТ- или ангиографической венографии.

141. Клинические признаки СКК, потребность в нутритивной поддержке и прогноз зависят от протяженности и области резекции, наличия (отсутствия) илеоцекального клапана, адаптационной способности оставшейся части кишки, выраженности и продолжительности ИН.

142. Формулировка диагноза СКК включает:

нозологию;
объем и место резекции;
наличие (отсутствие) илеоцекального клапана;
тяжесть клинических признаков;
объем, причину хирургического вмешательства, анатомическую локализацию анастомоза;
осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

«СКК с обширной резекцией, проксимальный вариант, с сохраненным илеоцекальным клапаном, средней степени тяжести. Резекция части тощей кишки, еюноилеоанастомоз 21.11.2023 (по поводу абдоминальной травмы). Хроническая мальнутриция, связанная с заболеванием: значимая потеря массы тела в анамнезе, недостаточность питания средней степени (ИМТ 16,8 кг/м2, саркопения), гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокальциемия. Вторичная лактазная недостаточность.»

143. Выделяются следующие фазы в лечении СКК:

острая фаза (1–3 месяца после хирургического вмешательства): характеризуется нарушением всасывания нутриентов, воды, электролитов; возможны массивная потеря жидкости (5 л и более по стоме), транзиторная гипербилирубинемия, повышение печеночных ферментов; необходимо возмещение жидкости и электролитов; полное ПП; начало ЭП;
адаптационная фаза (от 1–2 суток после хирургического вмешательства до 2 лет): уменьшение симптомов; отказ от полного ПП возможен, если ИН переходит в ИД (остаточная длина тонкой кишки не менее 50–70 см при сохраненной толстой кишке, остаточная длина тонкой кишки 100–150 см в случаях колэктомии);
поддерживающая фаза начинается после окончания адаптационной фазы.

144. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

145. С периоперационного периода с регулярным мониторингом осуществляются:

оценка степени обезвоживания при диарее согласно приложению 14;
медицинская профилактика дегидратации при диарее согласно приложению 15;
регидратационная терапия согласно приложению 16.

Составы растворов пероральной регидратационной соли (далее – ПРС) с низкой осмолярностью установлены согласно приложению 17.

146. Пациентам с резидуальной функционирующей длиной тонкой кишки более 180 см ПП, как правило, не назначается.

Состав полного ПП включает:
липиды – 20–30 % калоража (не более 1 г/кг в сутки);
белки 1–1,5 г/кг в сутки, 25–30 % белка – незаменимые аминокислоты (186 мг/кг в сутки);
углеводы – оставшийся калораж (не более 7 г/кг в сутки, как правило, 2,5–6 г/кг, из них 100–120 г декстрозы);
витамины, минералы в соответствии с суточной потребностью и имеющимся дефицитом.

Энергетическая потребность ПП составляет 32 ккал/кг в сутки для приблизительных расчетов (более предпочтительными и обоснованными являются индивидуальные расчеты, выполняемые на основе информации, полученной при проведении инструментальных методов оценки состава тела пациента).

147. ЭП назначается в кратчайшие сроки для стимуляции адаптации с соблюдением следующих условий: диарея не более 2 л в сутки; стабильные уровни электролитов крови и гидратация; восстановленная моторика кишки.

В качестве ЭП предпочтительнее полимерные смеси и цельные продукты, которые лучше стимулируют адаптацию, чем элементные диеты (вводятся перорально либо через зонд), при этом ЭП постепенно увеличивается (начинается с минимального (сипинг по 50 мл 6 приемов в сутки) в постепенно возрастающем объеме) и уменьшение ПП (через день 1 неделю, 3 раза в неделю 1 неделю, 2 раза в неделю 1 неделю и так далее).

В раннем послеоперационном периоде пациентам с проксимальным СКК при назначении зондового или перорального питания назначаются легко усваиваемые изокалорические изонитрогенные полуэлементные смеси для ЭП. При дистальном СКК могут применяться изокалорические изонитрогенные смеси для ЭП (при плохой переносимости – временно назначаются полуэлементные смеси для ЭП).

При сохраняющихся явлениях гастростаза на протяжении 48–72 часов проводится эндоскопическая установка назоеюнального зонда дистальнее связки Трейтца на 25–30 см и введение глюкозо-солевых растворов и изокаллорических питательных смесей в тощую кишку со скоростью до 10 мл в час для активации пропульсивной активности желудка и кишечника.

148. Возврат к ПП осуществляется, если наблюдается:

снижение веса на 1 кг в неделю и более;
диарея с объемом стула более 600 мл в сутки;
изменения в лабораторных показателях (электролиты).

149. При наличии послеоперационной стомы назначается:

употребление глюкозо-солевых смесей (1–2 л в сутки);
ограничение употребления воды и напитков без соли до 500 мл в сутки, подсаливание пищи;
регулярный контроль содержания в крови электролитов (уровня натрия, калия, хлоридов, магния) и дополнительное введение по медицинским показаниям 100–120 ммоль натрия (добавление к смесям для ЭП 6 г соли). При высокой еюностоме потребность в натрии повышается до 200 ммоль в сутки.

150. Пациентам с СКК назначаются:

150.1. интракишечная деконтаминация на срок не менее 5–7 дней (при нарушении анатомической целостности баугиниевой заслонки (дистальный СКК, наложение еюно- или илеотолстокишечного анастомоза), а также при плохой переносимости смесей для ЭП в виде усиления диареи и метеоризма) с применением одного из следующих ЛП:

метронидазол (таблетка 250 мг) внутрь 1–1,5 г в сутки;
рифаксимин (таблетка, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь 600–1200 мг в сутки;
нифуроксазид (таблетка 100 мг, капсулы 100 мг и 200 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл 90 мл) внутрь 800 мг в сутки;

150.2. трофические факторы, улучшающие целостность эпителиального барьера:

глюкагоноподобный пептид-2 (лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 5 мг/флакон) – аналог естественного человеческого гормона, регулирующего развитие клеток кишечника и всасывание питательных веществ, в том числе для пациентов, которые ушли от ПП – 0,05 мг/кг подкожно 1 раз в сутки ежедневно длительно, эффективность оценивается не ранее, чем через 6 месяцев лечения;
иные ЛП, отнесенные к категории трофических факторов, (например, L-глутамин (таблетка 1000 мг) внутрь по 1000 мг 2–3 раза в сутки за 30 минут до еды, курс от 1 до 12 месяцев);

150.3. пероральный прием пищи:

дробное питание 6 раз в сутки;
суточный калораж около 150 % от нормы (усваивается около 2/3 принятой энергии);
при необходимости осуществляется комбинация с ЭП;
начинается с гомогенизированных блюд с низким содержанием пищевых волокон, далее выполняется постепенный переход к питанию с высоким содержанием пищевых волокон;
высокое потребление белка;
потребление жиров на основе длинноцепочечных триглицеридов ограничивается до 20–25 % от общей энергетической потребности, включаются добавки со среднецепочечными триглицеридами (0,3–0,5 г/кг веса) при нарушенном желчеотделении и дефиците липазы;

150.4. симптоматическая коррекция осложнений.

151. К необходимым добавкам микронутриентов относятся:

при резекции тощей кишки (подвздошная кишка сохранена) – кальций, железо, цинк, медь, фолиевая кислота;
при резекции подвздошной кишки – жирорастворимые витамины, витамин В12, железо, цинк, медь, селен, магний, хром.

152. При несостоятельности кишечного шва, развитии угрожающих жизни осложнений, неэффективности лечения и (или) зависимости от ПП в течение 1,5–2 лет после резекции могут применяться (высокий операционный риск) разные виды энтеропластики в сочетании с восстановлением целостности кишечной трубки, закрытием кишечных стом с формированием межкишечных анастомозов и разобщение еюнотрансверзоанастомозов с наложением еюноцекоанастомозов.

В случае остаточной длины тонкой кишки менее 60 см и осложнений, связанных с ПП, рассматривается вопрос о трансплантации фрагментов кишечника.

154. Медицинское наблюдение пациентов с СКК в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с СКК в амбулаторных условиях осуществляют врач-хирург, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при СКК:

не реже 1 раза в неделю (первый месяц после хирургического вмешательства): медицинский осмотр с оценкой статуса питания; ОАК; общий анализ мочи (далее – ОАМ); БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, калий, кальций, натрий, хлор, сывороточное железо, ферритин, трансферрин); коагулограмма; Д-димеры (при наличии центрального венозного катетера); мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору; анализ кала на токсин Cl. difficile;
не реже 1 раза в год (поддерживающая фаза): медицинский осмотр с оценкой статуса питания; ОАК; ОАМ; БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, калий, кальций, натрий, хлор, сывороточное железо, ферритин, трансферрин); витамин D; витамин В12; фолиевая кислота;
1 раз в год (далее при стабильном состоянии пациента каждые 2–3 года): остеоденситометрия;
по медицинским показаниям: УЗИ ОБП; ЭГДС; иные инструментальные диагностические исследования.

Увеличение кратности и объема проведения диагностических исследований определяется индивидуально.

155. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациентов с СКК в амбулаторных условиях являются: поддержание нормального статуса питания; отсутствие осложнений; снижение нетрудоспособности.

153. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с СКК являются:

СКК средней и тяжелой степени без тенденции к улучшению при терапии в амбулаторных условиях;
продолжающаяся потеря массы более 5 % в месяц в адаптационную и поддерживающую фазы;
осложнения, требующие хирургического вмешательства.

К осложнениям СКК относятся:
связанные с наличием центрального венозного катетера: инфекция (в том числе ССВО); окклюзия; тромбоз; разрыв сосуда;
со стороны гепатобилиарной системы: стеатоз; холестаз; холелитиаз; фиброз; цирроз печени;
нарушение минерализации костной ткани: остеопороз; остеопения; остеомаляция; патологические переломы;
со стороны мочевыводящей системы: нефролитиаз; оксалатурия; острое повреждение почек; хроническая болезнь почек;
панкреатическая недостаточность: стеаторея; нарушение углеводного обмена;
мальнутриция: дегидратация; дефицит макро- и микронутриентов; дисэлектролитемия; прогрессирующая потеря веса с саркопенией;
прочая патология, связанная с нарушением всасывания: диарея; синдром избыточного бактериального роста (далее – СИБР); лактоацидоз; иммунная дисрегуляция; пептические язвы в желудке, луковице ДПК при гиперсекреции соляной кислоты.