Диагностика и лечение синдрома компрессии ЧС (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 10
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КОМПРЕССИИ ЧС

168. Синдромом компрессии ЧС (далее – СКЧС) является изолированное поражение ЧС и чревного нервного сплетения, возникающее вследствие прямого сдавления артерии и нервной ткани чревного сплетения окружающими структурами диафрагмы, приводящее к развитию абдоминальной боли нейрогенного и ишемического генеза, сопровождающееся клинической картиной подобной на ХМИ.

I77.4 – Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты

169. Определение тяжести СКЧС проводится по оценке выраженности доминирующего симптома у пациента (абдоминальной боли, нарушение питания) с указанием ФК.

Выделяется следующая классификация СКЧС по выраженности клинических признаков:

ФК 1: боль возникает после переедания или тяжелой физической нагрузки; нарушения жизнедеятельности отсутствуют или незначительны;

ФК 2: боль возникает при обычном рационе питания или любой физической нагрузке; положительный эффект медикаментозной или инвазивной блокады чревного нервного сплетения; умеренное нарушение жизнедеятельности и изменение пищевого поведения;

ФК 3: боль возникает после любого количества еды, при наклонах и (или) бытовых нагрузках; наличие аневризм панкреато-дуоденальных аркад; кратковременный положительный эффект блокады чревного нервного сплетения; выраженное нарушение жизнедеятельности со стойким нарушением пищевого поведения и снижением массы тела, дисфункцией кишечника.

170. Клиническими критериями СКЧС являются:

постпрандиальная абдоминальная боль (70–100 % пациентов) и (или) боль вверху живота без четкой локализации при физической нагрузке, наклонах туловища кпереди, приведении колен к туловищу, глубоком выдохе (43–76 % пациентов), начинающаяся в течение 5–10 минут после провоцирующего фактора и длительностью до 1–2 часов;
снижение массы тела > 5 % в связи с нарушением пищевого поведения при сохранении хорошего аппетита (50–95 % пациентов);
нарушение пищевого поведения в виде изменения качества или количества принимаемой пищи в сторону уменьшения для предупреждения болевого синдрома, в том числе отказ от приема пищи, развитие ситофобии (до 90 % пациентов);
нейровегетативные симптомы (головная боль, головокружение, чувство сердцебиения, повышенное потоотделение, эпизоды внезапной слабости, чувство нехватки воздуха и липотимии, повышенная тревожность) спонтанно или в связи с болевым синдромом (до 75 % пациентов);
вторичный синдром мальабсорбции с развитием диареи, стеатореи (19–61% пациентов) и отсутствие других признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13.

171. Диагноз СКЧС устанавливается при соответствии симптомов у пациента всем следующим критериям:

171.1. наличие клинических признаков СКЧС в течение не менее 3 месяцев перед диагностикой;

171.2. отсутствие других признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, полипозных синдромов кишечника согласно приложению 18;

171.3. отсутствие иных органических заболеваний или метаболических (биохимических) расстройств, объясняющих имеющиеся симптомы;

171.4. наличие данных ангиовизуализации, характерных для СКЧС, при УЗИ:

проксимальный сегмент ЧС прижат к аорте и смещен книзу, влево (вправо) при компрессии структурами диафрагмы (зона усиления эхосигнала);
ЧС изогнут с углом > 50° или деформирован в виде «крючка» с наличием выемки в краниальном направлении с постстенотической дилятацией;
просвет ЧС локально сужен > 70 % с внутрисосудистым поражением < 25 %;
локальный гемодинамический сдвиг с увеличением пиковой систолической скорости кровотока > 200 см/с при вдохе;
увеличение пиковой систолической скорости > 70–75 % (350 см/с и более) при глубоком выдохе, с появлением артефакта шума при усилении турбуленции;
мезентериально-аортальное соотношение скорости > 3,0 (в норме ≈ 1);
превышение диаметра общей печеночной артерии над диаметром селезеночной со снижением скорости кровотока в последней > 15 % (в норме ≈ 1);
ретроградный кровоток в общей печеночной артерии через панкреато-дуоденальную артерию, дорсальную и поперечную панкреатические артерии или наличие аневризмы парапанкреатических коллатералей;

171.5. наличие данных ангиовизуализации, характерных для СКЧС, при МСКТ ОБП:

устье ЧС не поражено или имеет гемодинамически незначимый стеноз без кальциноза и явных атеросклеротических поражений с дистальным конусоподобным сужением ЧС за счет эксцентрического компонента;
ход ЧС близок к параллельному с аортой с последующим резким «крючкообразным» отклонением кпереди (по верхнему контуру ЧС определяется «выемка») и кверху с острым углом отклонения < 90° (разница угла на вдохе-выдохе > 50° указывает на наличие экстравазальной функциональной компрессии), на уровне отклонения определяется сужение просвета в переднезаднем направлении, дистальнее – постстенотическое расширение;
степень стеноза ЧС зависит от дыхательных движений, в фазе глубокого (полного) выдоха стеноз определяется в 100 % случаев, на вдохе – до 56 %.

172. Формулировка диагноза СКЧС включает анатомическое описание компрессии ЧС и степень тяжести симптомов.

Примеры формулировки диагноза:

«СКЧС, стеноз ЧС – 70 % без внутрисосудистого поражения, ФК 3, дефицит массы тела (ИМТ – 15,5 кг/м2)»;

«Функциональная компрессия ЧС со стенозом ЧС 50 %, бессимптомное течение (ФК 0)».

173. Целями лечения СКЧС у пациента являются:

купирование (уменьшение) болевого синдрома и других симптомов;
предупреждение развития синдрома мальабсорбции;
предупреждение развития аневризм МА;
предупреждение осложнений при симультанных реконструктивно-резекционных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

174. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

176. Лечение СКЧС включает:

коррекцию питания и образа жизни: отказ от курения; нормализация режима питания; обучение гигиене кишечника; диета с ограничением ферментируемых сахаридов; контроль нормогликемии, нормолипидемии; антитромботическая, антигипертензивная терапия при наличии медицинских показаний;
симптоматическую фармакотерапию кишечных признаков и болевого синдрома, которая определяется доминирующим симптомом, в том числе с использованием ЛП для лечения периферической нейропатической боли (по решению врачебного консилиума или врача-психотерапевта, врача – психиатра-нарколога).

177. Медицинские показания к хирургическому вмешательству при СКЧС определяются врачом-хирургом или врачом-ангиохирургом.

Методом выбора хирургического вмешательства при СКЧС является декомпрессия ЧС с чревной ганглиоэктомией трансабдоминальным доступом.

Изолированное эндоваскулярное вмешательство при СКЧС противопоказано, может выполняться как второй этап после ликвидации фактора компрессии.

Выполнение первичной сосудистой реконструкции при изолированном СКЧС без аневризм МА или без симультанного вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости не рекомендуется.

178. Эффективность лечения пациента оценивается не ранее, чем через 3 суток после хирургического вмешательства, контрольное УЗДАС МА выполняется через 1 месяц при сохранении симптомов и через 6 месяцев при купировании болевого синдрома.

179. Медицинское наблюдение пациентов с СКЧС в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с СКЧС в амбулаторных условиях осуществляют врач – терапевт участковый (врач общей практики).

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при СКЧС после хирургического вмешательства:

1 раз в год: медицинский осмотр врача – терапевта участкового (врача общей практики) с оценкой статуса питания и клинических признаков;
при наличии вновь возникших нарушений: МСКТ ОБП, МА с последующей консультацией врача-хирурга, врача-ангиохирурга.

Назначается по решению врачебного консилиума (off-label).

175. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с СКЧС являются:

проведение инвазивного диагностического исследования для определения ФК;
невозможность лечения в амбулаторных условиях;
хирургическое (интервенционное) вмешательство.