Диагностика и лечение первичного билиарного цирроза (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями печени (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – B18 Хронический вирусный гепатит, Е80.4 Синдром Жильбера, Е83.0 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), Е83.1 Нарушения обмена железа (гемохроматоз), К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень), K70.1 Алкогольный гепатит, К70.3 Алкогольный цирроз печени, K71 Токсическое поражение печени, K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К74.3 Первичный билиарный цирроз, К74.4 Вторичный билиарный цирроз, К74.5 Билиарный цирроз неуточненный, К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени, K76.0 Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках, К83 Другие болезни желчевыводящих путей).
2. Диагностика заболеваний печени установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПБЦ (ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ХОЛАНГИТА)

81. ПБЦ является хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до ЦП или быть ассоциированным с ЦП.

K74.3 – Первичный билиарный цирроз

86. Для классификации ПБЦ используется следующая клиническая классификация стадий:

1 стадия – доклиническая (нормальные лабораторные показатели, но АМА определяются в диагностическом титре);

2 стадия – бессимптомная (изменены только лабораторные показатели);

3 стадия – симптоматическая (имеются клинические признаки и определяются измененные лабораторные показатели);

4 стадия – терминальная (прогрессирующая ПН, ПГ и другие осложнения ЦП).

87. Формулировка диагноза ПБЦ включает:

нозологию;
клиническую стадию;
гистологическую стадию (если проводилось гистологическое исследование);
характеристики ЦП, при его развитии.

Примеры формулировки диагноза:

«ПБЦ (первичный билиарный холангит), симптоматическая стадия»;

«ПБЦ (первичный билиарный холангит), терминальная стадия, ЦП класс В, активный. ПГ (ВРВП 2 степени, спленомегалия, дилатация селезеночной вены и ВВ).

Декомпенсация (асцит 2 степени, ПЭ 2 степени)».

82. Факторами риска ПБЦ являются:

генетическая предрасположенность, возможно связанная с Х-хромосомой (вероятный фактор риска);
ассоциация с другими аутоиммунными заболеваниями (системный склероз, синдром Шегрена, CREST-синдром, аутоиммунный тиреоидит);
возможные провоцирующие агенты (инфекции (бактерии, вирусы) или токсические агенты;
женский пол;
возраст от 35 до 70 лет.

83. Клиническими критериями ПБЦ являются:

основные симптомы: кожный зуд; слабость;
другие симптомы: сухой синдром; кальцинаты в коже; дисфагия;
объективные данные обычно отсутствуют, возможны ксантелазмы, ксантомы, сосудистые стигматы и спленомегалия;
желтуха – поздний симптом;
ПГ на поздней стадии.

84. Диагностическими критериями ПБЦ являются:

повышение уровня ЩФ > 2 ВГН или повышение уровня ГГТП > 5 ВГН;
повышение уровня антимитохондриальных антител (далее – АМА) > 1:40;
дуктопеническое повреждение желчных протоков (по данным биопсии печени).

Для подтверждения АМА-негативного ПБЦ определяются sp100, gp210.

Критериями сочетания ПБЦ и АИГ («Парижские критерии») являются (необходимо наличие не менее 2 из 3 следующих критериев):

АлАТ > 5 ВГН;
уровень IgG в сыворотке крови > 2 ВГН или наличие аутоантител к гладкой мускулатуре;
гепатит средней или тяжелой степени при гистологическом исследовании.

85. При отсутствии ЦП оценка степени тяжести заболевания проводится согласно приложению 25, при выполнении биопсии печени – по гистологической стадии.

Выделяются следующие гистологические стадии ПБЦ:

I (портальная): портальная лимфоцитарная инфильтрация с или без цветущего повреждения протоков;

II (перипортальная): добавляются ступенчатые некрозы, нежный перипортальный фиброз, часто ассоциированный с пролиферацией протоков; дуктопения;

III (септальная): мостовидные некрозы или фиброзные септы; дуктопения;

IV (цирротическая): узлы-регенераты (ложные дольки); почти полное исчезновение желчных протоков.

88. Целями лечения ПБЦ являются:

торможение прогрессирования процесса в печени;
сохранение компенсации и предупреждение осложнений;
купирование декомпенсации.

90. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 15;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 16;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 17;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 18;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

91. При лечении ПБЦ пациентам рекомендуется ограничение физической активности при отрицательной динамике лабораторных показателей с наличием симптомов, декомпенсации ЦП.

92. С целью нутритивной поддержки пациентам с ПБЦ назначается обычное питание с контролем потребления натрия и белка (потребность в энергии 35–40 ккал/кг в сутки, в белке – 1–1,5 г/кг в сутки).

93. При лечении ПБЦ пациентам назначаются УДХК (капсулы 250 мг, 300 мг) внутрь в дозе 13–15 мг/кг в сутки в 2 приема длительно.

При отсутствии эффекта от приема УДХК (отсутствие снижения активности ЩФ, ГГТП, концентрации билирубина) назначается комбинация УДХК и фенофибрата* (таблетки, покрытые оболочкой 145 мг) внутрь в дозе 145 мг в сутки.

Прием УДХК во время беременности продолжается.

Пациентам с ПБЦ и типичной картиной АИГ в дополнение к УДХК назначается иммуносупрессивная терапия в соответствии с пунктами 31 и 32 настоящего клинического протокола.

94. При кожном зуде пациентам с ПБЦ рекомендуются:

использование эмолентов для уменьшения сухости кожи;
холодный душ для облегчения зуда, провоцируемого или усугубляемого теплом, согреванием в ночное время;
психологическое консультирование при привыкании, зависимости к расчесыванию;
поиск дополнительных аллергенов, особенно у пациентов с ассоциированной гиперэозинофилией или IgE-опосредованной аллергией.

При изнуряющем кожном зуде на фоне приема высоких доз УДХК доза корректируется до 1/2–1/4 от исходной вплоть до полной отмены.

При кожном зуде пациентам с ПБЦ назначаются:
рифампицин* (капсула 150 мг) в суточной дозе 150–300 мг, длительностью до 1 месяца, под контролем лабораторных печеночных тестов (отменяется при прогрессировании гипербилирубинемии и при признаках токсического гепатита);
сертралин* (таблетка 25 мг, 50 мг, 100 мг) в дозе 50–100 мг в сутки в один или два приема (при неэффективности).

95. При усталости пациентам с ПБЦ назначаются поиск и лечение ассоциированных и альтернативных причин (анемия, гипотиреоз и нарушение сна), рекомендуется избегание социальной изоляции.

96. При остеопорозе пациентам с ПБЦ назначаются ЛП кальция (кальция глюконат таблетка 500 мг) внутрь 1000–1500 мг в сутки и витамина D (капсула 400 МЕ, 500 МЕ, 600 ЕД) внутрь 400–800 ЕД в сутки или комбинированные ЛП.

При значениях T-критерия < –2,5 или после патологического перелома в анамнезе назначается алендроновая кислота (таблетки 70 мг) внутрь 70 мг в неделю или 10 мг в сутки или ибандроновая кислота (таблетка, покрытая оболочкой 150 мг) внутрь 150 мг 1 раз в месяц.

97. При стеаторее в зависимости от дефицита назначаются:

ретинол (капсула 33000 МЕ) внутрь 33000 МЕ 1 раз в 10 дней;
менадион внутримышечно 10 мг в неделю;
токоферол (капсула 200 мг) внутрь 200 мг в сутки.

98. При сухом синдроме пациентам с ПБЦ рекомендуется использование искусственной слезы и искусственной слюны. При рефрактерности к использованию искусственной слезы и искусственной слюны назначается пилокарпин 1 % (капли глазные 1 %) по 1–2 капли 2–4 раза в сутки закапывать в конъюнктивальный мешок. При сухости влагалища назначаются увлажнители влагалища.

99. С целью контроля эффективности лечения пациентам исходно и в процессе медицинского наблюдения проводится оценка стадии заболевания несколькими неинвазивными методами (определение уровней билирубина, ЩФ, АсАТ, альбумина, количества тромбоцитов и показателя эластометриии, эластографии печени).

Критерием ответа на лечение после 1 года лечения на ранних стадиях являются «Парижские критерии-II»: уровень ЩФ < 1,5 кратного превышения ВГН или АсАТ < 1,5 кратного превышения ВГН, или билирубин > 17 мкмоль/л.

100. Медицинское наблюдение пациентов с ПБЦ в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с ПБЦ в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при ПБЦ:

1 раз в год: медицинский осмотр; контроль статуса питания и нервно-психического статуса; ОАК с тромбоцитами; БИК (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза); МНО; УЗИ ОБП; определение минеральной плотности кости (остеоденситометрия); эластометрия; эластография печени;
на стадии ЦП УЗИ ОБП и определение содержания АФП выполняются каждые 6 месяцев;
ЭГДС проводится в зависимости от наличия ВРВП.

Пациенты с ПБЦ относятся к группе риска по ГЦР, остеопорозу.

101. Критерием эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с ПБЦ является предупреждение и контроль осложнений, отдаление сроков ТП, увеличение выживаемости.

89. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ПБЦ являются:

уточнение диагноза и лечение при впервые установленном диагнозе (госпитализация пациентов осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
необходимость выполнения биопсии печени (госпитализация пациентов осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).