Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря (далее – ЖП), желчевыводящих путей и поджелудочной железы (далее – ПЖ) (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря (дискинезия желчного пузыря), K83.4 Спазм сфинктера Одди, K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии, K86.1 Другие хронические панкреатиты).
2. Диагностика заболеваний ЖП, желчевыводящих путей и ПЖ установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП

4. Функциональным расстройством ЖП является расстройство моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью, развивающееся в результате первичного метаболического расстройства (перенасыщение желчи холестерином (далее – ХС) или первичного нарушения моторики ЖП, при любых изменениях состава желчи.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

13. Функциональным расстройством сфинктера Одди (далее – СО) являются расстройства моторики СО, связанные с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Проявляется сильной болью в животе.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

22. Хроническим панкреатитом является хроническое воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянной потере функции (экзокринной и (или) эндокринной).

Аутоиммунным панкреатитом (далее – АИП) является редкое заболевание ПЖ, которое характеризуется наличием хронического неалкогольного панкреатита, болями в животе, стеатореей, механической желтухой, хорошо поддается терапии системными глюкокортикостероидами и проявляется в следующих формах:

АИП 1 типа – возникает в основном у мужчин, сочетается с поражением других органов и сопровождается повышением уровня иммуноглобина G4 (далее – IgG4) в сыворотке крови;

АИП 2 типа – одинаково часто встречается у пациентов обоего пола, но проявляется в возрасте 20–30 лет и не сопровождается поражением других органов или повышением уровня IgG4.

Обструктивным панкреатитом является заболевание, характеризующееся развитием участка обструкции в зоне воспаления ПЖ, которое требует оказания немедленной медицинской помощи и госпитализации во время приступа, имеющего множество причин и симптомов, который возникает, вследствие активации панкреатических ферментов в ткани ПЖ, а не в тонкой кишке.

Экзокринной недостаточностью ПЖ (далее – ПЭН) является снижение экзокринной активности ПЖ в кишечнике до уровня, препятствующего нормальному пищеварению.

K82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря
K86.1 – Другие хронические панкреатиты
K83.4 – Спазм сфинктера Одди
K86.0 – Хронический панкреатит алкогольной этиологии

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

14. Выделяется следующая классификация функционального расстройства СО:

функциональное расстройство СО билиарного типа;
функциональное расстройство СО панкреатического типа;
функциональное расстройство СО неопределенного типа.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

27. Выделяются следующие классификации хронического панкреатита:

27.1. по АВС-системе оценки степени тяжести:

стадия А: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при ультразвуковом исследовании (далее – УЗИ), компьютерной томографии (далее – КТ), ретроградной холангиопанкреатографии (далее – РХПГ), эндоскопическом УЗИ (далее – эндоУЗИ); отсутствие ПЭН или эндокринной недостаточности;
стадия В: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при УЗИ, КТ, РХПГ, эндоУЗИ; отсутствие ПЭН или эндокринной недостаточности; наличие осложнений (билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и иное);
стадия С: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при УЗИ, КТ, РХПГ, эндоУЗИ; нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без;

27.2. классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
идиопатический (Idiopathic);
генетически детерминированный (Genetic);
АИП (Autoimmune);
исход рецидивирующего или тяжелого ОП (Recurrent and severe acute pancreatitis);
обструктивный (Obstructive);

27.3. Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

хронический обструктивный панкреатит;
хронический кальцифицирующий панкреатит;
хронический воспалительный панкреатит (АИП);
хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
фиброз.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП

5. Клиническим критерием функционального расстройства ЖП является наличие у пациента билиарной боли, которая характеризуется:

5.1. локализацией боли в эпигастрии и (или) в правом верхнем квадранте живота в сочетании со всеми следующими клиническими признаками:

боль устойчивая с продолжительностью 30 минут и более;
боль рецидивирует с разными интервалами времени (но не ежедневно);
боль сильная, достаточная для нарушения повседневной активности или требующая обращения в организацию здравоохранения;
боль не исчезает или несущественно (< 20 %) облегчается после дефекации;
боль не исчезает или несущественно (< 20 %) облегчается после изменения положения тела или при приеме антисекреторных ЛП;

5.2. боль с сочетанием одного или более следующих клинических признаков:

тошнота или рвота;
иррадиация болей в спину и (или) правую подлопаточную область;
пробуждение ночью.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

15. Клинические критерии функционального расстройства СО:

15.1. билиарного типа:

боль в животе после холецистэктомии;
эпизодическая боль, похожая на боль, возникающую при заболеваниях ЖП, но с отрицательными результатами диагностических исследований;

15.2. панкреатического типа:

дополнительно наличие эпизодов идиопатического рецидивирующего панкреатита.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

23. Клинические критерии хронического панкреатита:

наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем; курение; гиперкальциемия; гипертриглицеридемия; аутоиммунные заболевания; рецидивы ОП;
хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или) наличие клинических признаков ПЭН (развитие синдрома мальдигестии и (или) мальнутриции (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела), и (или) наличие признаков потери эндокринной функции – нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе и иное).

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП

6. Диагностическими критериями функционального расстройства ЖП является наличие всех следующих критериев:

наличие эпизодов билиарной боли;
отсутствие желчных камней или другой структурной патологии, которая могла бы объяснить существующие симптомы;
нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы, липазы.

7. Оценка степени тяжести функционального расстройства ЖП проводится в соответствии с оценкой степени тяжести заболевания согласно приложению 2 или основывается на оценке болевого синдрома по нумерологической оценочной шкале от 1 до 10 баллов.

8. Формулировка диагноза функциональное расстройство ЖП включает:

нозологию;
степень тяжести клинических признаков.

Пример формулировки диагноза:

«Функциональное расстройство ЖП с клиническими признаками легкой степени».

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

16. Диагностическими критериями функционального расстройства СО билиарного типа является обязательное наличие всех следующих признаков:

эпизоды билиарной боли, характеризующихся клиническими признаками, указанными в пункте 5 настоящего клинического протокола;
повышенный уровень печеночных ферментов или расширение общего желчного протока;
отсутствие желчных камней или другой структурной патологии, которая могла бы объяснить существующие симптомы;
нормальный уровень амилазы (липазы) (поддерживающий критерий).

17. Диагностическими критериями функционального расстройства СО панкреатического типа является обязательное наличие всех следующих признаков:

зарегистрированные повторные эпизоды идиопатического панкреатита или боли в верхней части живота, характерные для острого панкреатита (далее – ОП) (типичная боль с уровнем амилазы или липазы > 3 норм или ОП, диагностированный инструментальными методами);
исключение другой этиологии панкреатита;
отрицательные результаты эндосонографии.

18. Формулировка диагноза функциональное расстройство СО включает:

нозологию;
степень тяжести клинических признаков;
осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

«Функциональное расстройство панкреатического СО, ОП»;

«Функциональное расстройство билиарного СО, выраженный болевой синдром».

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

24. Визуализационные диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией установлены согласно приложению 3.

25. Диагностическими критериями хронического панкреатита являются:

25.1. наличие всех следующих признаков:

факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, некротизирующий ОП, рецидивирующий ОП, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови;
наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих Кембридж 1 и выше модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;

25.2. наличие всех следующих признаков:

снижение экзокринной функции ПЖ, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в кале) либо ответом на пробное лечение панкреатическими ферментами в виде подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих степени изменений Кембридж 1 и выше модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;

25.3. наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих степени изменений Кембридж 3 или Кембридж 4 модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3.

26. Оценка степени тяжести хронического панкреатита осуществляется следующим образом:

степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;
степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с алгоритмом оценки тяжести ОП согласно приложению 4.

29. Формулировка диагноза включает:

нозологию;
этиологию;
морфологическую форму;
тяжесть по системе АВС;
осложнения.

Пример формулировки диагноза:

«Хронический панкреатит алкогольной этиологии, кальцифицирующий, стадия С1.

Осложнения: билиарная гипертензия, киста хвоста ПЖ больших размеров (10 см)».

30. Оценка статуса питания проводится:

по индексу массы тела (далее – ИМТ) согласно приложению 5;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 6;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 7;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 8;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП

9. Целями лечения функционального расстройства ЖП являются:

купирование (уменьшение) болевого синдрома;
предупреждение развития желчнокаменной болезни.

10. Медицинская помощь пациентам с функциональным расстройством ЖП оказывается в амбулаторных условиях.

При выраженном болевом синдроме возможна экстренная госпитализация в хирургическое отделение районной организации здравоохранения (далее – РОЗ), городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ).

11. Лечение функционального расстройства ЖП включает:

11.1. рациональную психотерапию;

11.2. оптимизацию режима и характера питания: частые приемы пищи; сокращение потребления животных жиров, простых углеводов; увеличение потребления клетчатки, рыбы, растительных масел;

11.3. повседневную двигательную активность;

11.4. назначение одного из следующих ЛП:

пробная терапия миотропными спазмолитиками: дротаверин (таблетка 40 мг, 80 мг) 80 мг 3 раза в сутки внутрь до 5 дней;
желчегонные ЛП: гимекромон (таблетка 200 мг) 200 мг 3 раза в сутки внутрь до 14 дней;
ЛП, применяемые при нарушениях функции кишечника, в течение 4–8 недель, внутрь, при необходимости возможен более длительный прием: отилония бромид (таблетка 40 мг) 40–80 мг 3 раза в сутки или мебеверина гидрохлорид (капсула 200 мг) 200 мг 2 раза в сутки, или тримебутин (таблетка 100 мг, 300 мг) 100–200 мг 3 раза в сутки либо 300 мг 2 раза в сутки, или альверина цитрат (капсула 60 мг) 60 мг 3 раза в сутки, или дицикломина гидрохлорид (таблетка 10 мг) 10–20 мг 1–2 раза в сутки (до 4 раз в сутки), или гиосцина бутилбромид (таблетка 10 мг, ректальная суппозитория 10 мг) внутрь 10 мг 3 раза в сутки или ректально суппозитории 10 мг 3 раза в сутки.

12. При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении и явных признаках нарушения эвакуаторной функции ЖП может рассматриваться вопрос о проведении холецистэктомии.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

19. Целями лечения функционального расстройства СО являются:

купирование (уменьшение) болевого синдрома;
предупреждение повреждения ткани печени и ПЖ.

21. Лечение функционального расстройства СО включает:

21.1. дробное питание с ограничением жира;

21.2. купирование приступа болей: нифедипин (таблетка, 10 мг) 1–2 таблетки под язык или нитроглицерин (таблетка 0,5 мг) 0,5 мг под язык;

21.3. назначение одного из следующих ЛП:

пробная терапия миотропными спазмолитиками: дротаверин (таблетка 40 мг, 80 мг) внутрь 80 мг 3 раза в сутки внутрь;
желчегонные ЛП: гимекромон (таблетка 200 мг) 200 мг 3 раза в сутки внутрь;
ЛП, применяемые при нарушениях функции кишечника, в течение 4–8 недель, внутрь, при необходимости возможен более длительный прием: отилония бромид (таблетка 40 мг) 40–80 мг 3 раза в сутки или мебеверина гидрохлорид (капсула 200 мг) 200 мг 2 раза в сутки, или тримебутин (таблетка 100 мг, 300 мг) 100–200 мг 3 раза в сутки либо 300 мг 2 раза в сутки, или альверина цитрат (капсула 60 мг) 60 мг 3 раза в сутки, или дицикломина гидрохлорид (таблетка 10 мг) 10–20 мг 1–2 раза в сутки (до 4 раз в сутки), или гиосцина бутилбромид (таблетка 10 мг, ректальная суппозитория 10 мг) внутрь 10 мг 3 раза в сутки или ректально суппозитории 10 мг 3 раза в сутки.

При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении требуется консультация врача-хирурга с решением вопроса о проведении папиллосфинктеротомии.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

31. Целями лечения хронического панкреатита являются:

купирование (уменьшение) болевого синдрома;
коррекция ПЭН;
нормализация статуса питания;
коррекция нарушений углеводного обмена.

33. При лечении хронического панкреатита пациентам рекомендуются:

отказ от алкоголя, курения;
дробное питание;
суточное потребление белка 1,5–2,0 г/кг массы тела;
при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания, содержащие пептиды и среднецепочечные триглицериды (далее – ТГ);
500–1000 ккал в сутки дополнительно к основному рациону.

34. При болевом синдроме:

оцениваются клинико-морфологические особенности заболевания (давность употребления алкоголя; наличие острого отека по данным УЗИ органов брюшной полости (далее – ОБП), компьютерной томографической ангиографии (далее – КТА) ОБП; степень кальцификации; наличие вирсунгеальной гипертензии, толщина и объем головки ПЖ);
назначается консультация врача-хирурга с целью определения медицинских показаний к дренирующему хирургическому вмешательству или резекции пейсмейкера, операции Партингтона, Фрея, Бегера и панкреато-дуоденальной резекции (далее – ПДР) при бороздчатом панкреатите с невозможностью исключить рак головки ПЖ или дистального отдела холедоха;
назначается фармакотерапия первого выбора: парацетамол (таблетка 500 мг) 500 мг внутрь 3–4 раза в сутки. При его неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные ЛП (далее – НПВП) в средних терапевтических дозах: лорноксикам (таблетка 4 мг, 8 мг) внутрь по 8 мг 2 раза в сутки или прегабалин (капсула 75 мг, 150 мг или 300 мг) внутрь от 150 мг в сутки, или трамадол (капсула 50 мг, капли для приема внутрь 100 мг/мл 10 мл) внутрь 50 мг 3–4 раза в сутки, или трамадол (раствор для инъекций 50 мг/мл 2 мл) парентерально по 50–100 мг 3–4 раза в сутки.

35. При наличии клинических признаков ПЭН (хроническая диарея, прогрессирующее снижение массы тела) или ПЭН, подтвержденной лабораторными исследованиями, назначается панкреатин в капсуле с кишечнорастворимой, рН чувствительной оболочкой, в виде микрогранулированных форм с размером < 2,0 мм (микросферы, микрокапсулы, пеллеты и иные) из расчета не менее 50000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи и 25000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на перекус постоянно.

36. При неэффективности панкреатина рекомендуются:

добавление стандартных доз ингибиторов протонной помпы согласно приложению 9;
и (или) замена на панкреатин от другого производителя;
и (или) увеличение дозы панкреатина (не существует максимальной дозы панкреатина, при этом, если доза липазы во время приема пищи превышает 100000 тыс. ЕД Ph. Eur., следует исключить сопутствующие заболевания).

При длительном применении панкреатина в дозах 10 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы/кг в сутки и выше, контролируется возможное развитие фиброзирующей колонопатии (появление крови в стуле, усиление абдоминальной боли, хилезный асцит, расширение терминального отдела подвздошной кишки, снижение перистальтики, потеря гаустраций).

37. При нарушении углеводного обмена назначается консультация врача-эндокринолога.

38. Целями хирургического вмешательства при лечении хронического панкреатита являются:

купирование (уменьшение) болевого синдрома;
ликвидация жизнеугрожающих осложнений;
медицинская профилактика развития осложнений и нарушений функции ПЖ.

39. Медицинскими показаниями для хирургического вмешательства при лечении хронического панкреатита являются:

стойкий болевой синдром, не поддающийся фармакотерапии в течение 3–6 месяцев при снижении качества жизни и нарушении трудоспособности, связанный с протоковой гипертензией ПЖ, формирующейся за счет фиброзной трансформации ткани, панкреатолитиаза или стриктур протоков ПЖ;
подозрение на рак ПЖ на фоне хронического панкреатита;
билиарная гипертензия (далее – БГ);
хроническая дуоденальная непроходимость (далее – ХДН);
ПГ за счет сдавления воротной вены или тромбоза селезеночной вены;
ложные аневризмы гастродуоденальной и селезеночной артерии;
псевдокисты больших размеров;
внутренние и наружные панкреатические свищи.

40. Для устранения панкреатической протоковой гипертензии используются:

эндоскопическая вирсунготомия;
литоэкстракция и литотрипсия;
стентирование главного панкреатического протока (рекомендуются при единичных вирсунголитах диаметром не более 5 мм или стриктурах, располагающихся в главном панкреатическом протоке ПЖ на уровне головки).

41. При незначительной фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунголитиазом или стриктурами протока (единичные конкременты в Вирсунговом протоке, его расширение, увеличении головки менее 3,5 мм), выполняется локальная передняя резекция головки в объеме операции Frey.

При грубой фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной распространенный панреатолитиазом и множественными стриктурами протоков, увеличении головки ПЖ более 4,0 мм, выполняется субтотальная резекция головки в объеме операции Beger или Bern.

При поражении тела и хвоста ПЖ (конкременты и стриктуры Вирсунгова протока) и отсутствии патологии головки ПЖ выполняется продольная панкреатовирсунготомия и формирование ПЕА по Partington – Rochelle или панкреатогастростомия.

При грубой патологии в теле и хвосте ПЖ (выраженный фиброз, множественные конкременты и стриктуры периферических протоков и Вирсунгова протока, псевдокисты, «узкий» Вирсунгов проток) выполняется операция цилиндрической вирсунгэктоми или операция Избицки.

При сочетании патологии в различных анатомических отделах ПЖ этапы хирургического вмешательства выполняются последовательно.

42. ПДР выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном-кистозном изменении головки ПЖ в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, не поддающимся фармакотерапии.

Дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется: в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по протоку ПЖ в области тела и головки ПЖ.

43. Видами БГ являются:

функциональная – связана с отеком головки ПЖ при эпизодах обострения хронического панкреатита с поражением головки ПЖ с преходящим сдавлением холедоха извне;
механическая (обтурационная). Причины возникновения: перихоледохеальный фиброз, вызванный «воспалительными массами» головки ПЖ; сдавление интрапанкреатической части холедоха или гепатикохоледоха псевдоаневризмами больших размеров, псевдокистами ПЖ; опухоли головки ПЖ, возникающие на фоне ХП;
билиарные стриктуры (локальные в зоне фатерова соска; протяженные в интрапанкреатической части холедоха; послеоперационные стриктуры желчеотводящих анастомозов, вторичный холангиолитиаз при хроническом панкреатите);
комбинированная БГ;
безжелтушная БГ;
БГс гипербилирубинемией.

44. Стойкая, некупируемая более 2 недель с помощью фармакотерапии механическая желтуха является абсолютным медицинским показанием к ликвидации БГ.

Медицинские показания к плановому хирургическому вмешательству при лечении БГ на фоне ХП без желтухи возникают при прогрессировании (по данным КТ, магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) рубцовой стриктуры холедоха с расширением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, сохранении лабораторных признаков холестаза в течение более 3 месяцев, при сочетании с другими осложнениями ХП и развитии вторичного холангиолитиаза.

45. Выделяются следующие хирургические вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом при наличии БГ:

временные (этапные): наружное дренирование желчных протоков (холецистостомия, чрескожная чрезпеченочная холангиостомия, другие виды дренирования гепатикохоледоха); расширенная папиллосфинктеротомия в сочетании с продольной ПВТ и билиарное стентирование, которые показаны при высоком уровне билирубина с печеночной недостаточностью и холангитом;
окончательные: заключаются в формировании желчеотводящих анастомозов:
экстрапанкреатические (гепатикоеюноанастомоз (далее – ГЭА), холедоходуоденоанастомоз) могут выполняться изолированно или в сочетании с резекционно-дренирующими вмешательствами на головке ПЖ;
интрапанкреатические (холангиопанкреатостомия) показаны при выполнении субтотальной резекции головки ПЖ, в ходе которой возможно выделение интрапанкреатической части холедоха, последующее его вскрытие и включение в общий панкреатоеюноанастомоз.

Экстрапанкреатические и интрапанкреатические анастомозы одинаково эффективны для устранения БГ.

46. Видами ХДН являются:

функциональные ХДН: отек головки ПЖ при эпизодах обострения хронического панкреатита;
органические ХДН: сдавление (компрессия) ДПК извне (рубцовый процесс, псевдокисты головки ПЖ и иные); стриктуры ДПК; сочетание с другими осложнениями хронического панкреатита; сочетание с осложнениями со стороны других органов;
дуоденальная дистрофия.

47. Медицинская помощь пациентам с функциональной БГ во время эпизода обострения хронического панкреатита оказывается в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым панкреатитом в стационарных условиях», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 ноября 2023 г. № 182.

При механической (обтурационной) БГ выполняется хирургическое вмешательство.

При БГ без желтухи хирургическое вмешательство выполняется в случае сохранения лабораторных признаков холестаза (щелочная фосфатаза) более 3 месяцев и расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

48. При органических ХДН, связанных со сдавлением ДПК извне или ее стриктурами, выполняется хирургическое вмешательство следующими методами:

дуоденоластика в области луковицы;
операции Beger, Bern, а также дуоденолизис, дуоденоеюноанастомоз в области верхней горизонтальной и вертикальной частей ДПК;
дуоденолизис, сегментарная резекция ДПК в области нижней горизонтальной части ДПК и связки Трейца;
ПДР при комбинированной (многоуровневой) ХДН с наличием осложнений (внутренние свищи и иное);
дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ, ПДР при органических ХДН в сочетании с другими осложнениями ХП;
ПДР, сегментарная резекция ДПК в случае дуоденальной дистрофии.

В случае изолированной непроходимости ДПК предпочтительно выполняется заднее позадиободочное ГЭА на короткой петле. При сочетании непроходимости ДПК с другими осложнениями ХП выполняется субтотальная резекция головки ПЖ с дуоденолизисом и восстановлением проходимости ДП. При этом хирургическое вмешательство может сочетаться с дополнительным формированием позадиободочного ГЭА. При необратимых изменениях ДПК (деструкция, внутренние свищи) возможно выполнение ПДР.

49. При наличии подпеченочной ПГ, обусловленной тромбозом селезеночной вены с варикозным расширением вен дна желудка, выполняется спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии с одним из видов резекционно-дренирующих вмешательств. При тромбозе или компрессии воротной вены предпочтительно выполняется операция Beger.

50. В случае формирования ложных аневризм бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии преимущественно выполняются эндоваскулярные вмешательства (эмболизация, стентирование). Рекомендуется двухэтапное лечение: рентгенваскулярное вмешательство – эмболизация артерии с аневризмой с последующим радикальным хирургическим вмешательством по лечению осложнений ХП. При невозможности использования или неуспехе эндоваскулярного лечения выполняется полостная операция.

51. Медицинскими показаниями для хирургического лечения псевдокист ПЖ являются: ее размер более 6 см, длительность не менее 6 месяцев от возникновения, абсцедирование, выраженный болевой синдром, БГ и ПГ, ХДН. Используются хирургические и эндоскопические вмешательства: цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистопанкреатоеюностомия на петле по Ру, цистопанкреатогастростомия, резекция ПЖ вместе с псевдокистой.

52. Внутренние и наружные панкреатические свищи характеризуются связью с магистальными протоками ПЖ, при лечении выполняются панкреатофистулоеюностомия на петле по Ру или панкреатофистулогастростомия.

53. Медицинское наблюдение пациентов с хроническим панкреатитом в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения, врачом-гастроэнтерологом, врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики), врачом-хирургом постоянно.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения пациентов с хроническим панкреатитом:

медицинский осмотр с оценкой статуса питания, общий анализ крови (далее – ОАК), гликолизированный гемоглобин (при нарушении углеводного обмена), биохимическое исследование крови (далее – БИК) (билирубин, глюкоза, аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), белок, амилаза);
УЗИ ОБП – 1 раз в год:

эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) – 1 раз в 2 года;

эндоультрасонография, РХПГ, МРТ ОБП, КТА ОБП – по медицинским показаниям.

54. Пациенты с хроническим панкреатитом находятся в группе риска развития рака ПЖ, сахарного диабета 1 типа, остеопороза, мальнутриии, дефицита жирорастворимых витаминов.

55. К группам риска наличия ПЭН относятся:

55.1. состояния с очень высокой вероятностью наличия ПЭН, не требующие дополнительно подтверждения наличия ПЭН:

рак головки ПЖ;
предоперационное и послеоперационное лечение рака головки ПЖ с сохранением привратника или без него;
тотальная панкреатэктомия;
стеаторея или симптомы мальабсорбции у пациентов с хроническим панкреатитом с расширенным протоком ПЖ или выраженной кальцификацией ПЖ;
тяжелый некротический панкреатит;

55.2. состояния, при которых требуется предварительное обследование на наличие ПЭН:

синдром диспепсии при резистентности к лечению, с известными сопутствующими заболеваниями или без них;
симптомы нарушения пищеварения в виде стеатореи, потери веса, диареи, боли в животе и (или) вздутие живота;
сопутствующие заболевания и состояния: глютеновая болезнь (целиакия); синдром разраженного кишечника с диареей; вирус иммунодефицита человека; сахарный диабет 1 типа; тяжелый ОП после уменьшения степени тяжести обострения.

Пациентам в возрасте старше 60 лет необходимо проведение тестирования на ПЭН, особенно при наличии необъяснимой потери веса и (или) диареи.

Наличие признаков ПЭН требует визуализации поперечного сечения ПЖ (КТА, МРТ), чтобы исключить развивающуюся обструктивную опухоль или другие органические изменения ПЖ.

56. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности; раннее выявление осложнений.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

20. Медицинскими показаниями для госпитализации при функциональном расстройстве СО являются:

эпизод с выраженным болевым синдромом и панкреатитом (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
необходимость уточнения диагноза (исключение стриктуры протока, опухоли и иное) (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое или гастроэнтерологическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

32. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом являются:

обострение нетяжелой степени, резистентность к терапии в амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
обострение тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение или отделение анестезиологии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
резистентный к терапии болевой синдром (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

28. Осложнениями хронического панкреатита являются:

панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
панкреатический абсцесс;
панкреатический асцит;
панкреатический плеврит;
обтурация холедоха;
стеноз ДПК;
портальная гипертензия (далее – ПГ), варикозное расширение вен дна желудка;
гастродуоденальное кровотечение;
тромбоз чревных сосудов;
рак ПЖ.