Диагностика и лечение пациентов с сифилитической инфекцией

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.09.2019 № 96

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с сифилитической инфекцией»

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению пациентов с сифилитической инфекцией, организации мероприятий по профилактике передачи возбудителя сифилиса от матери ребенку.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения: сифилис – хроническое инфекционное заболевание со стадийным проградиентным течением, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата; превентивное лечение сифилиса – лечение, проводимое с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3 месяцев, а также в случае переливания крови или ее препаратов от доноров с сифилисом или получающих превентивное лечение и не прошло 3 месяцев после трансфузии. Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей старше 3 лет вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным; специфическое лечение сифилиса – лечение, проводимое с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в ликворе; профилактическое лечение сифилиса – лечение, проводимое с целью предупреждения вертикальной передачи сифилиса от матери плоду; пробное лечение (лечение ex juvantibus) – лечение, проводимое в объеме специфического лечения при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными; неадекватное лечение сифилиса у беременной – специфическое лечение, начатое после 30-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения во время беременности, лечение сифилиса у беременных эритромицином.
4. В Республике Беларусь диагностика и лечение сифилиса проводится врачомдерматовенерологом или под его контролем.
5. Среди рекомендованных к применению в настоящем клиническом протоколе указаны лекарственные средства, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения настоящего клинического протокола. Их применение возможно исключительно в случаях, указанных в части второй статьи 8 Закона Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «О лекарственных средствах».

A50 – Врожденный сифилис
A53 – Другие и неуточненные формы сифилиса
A52 – Поздний сифилис
A51 – Ранний сифилис

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

6. Диагноз «Сифилис» в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) представлен шифрами А50, А51, А52, А53. Шифры МКБ-10, оканчивающиеся цифрой 9 (A50.9; A51.9; А52.9 и А53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики. В Республике Беларусь данные диагнозы могут быть выставлены лишь на

предварительном этапе обследования пациента, но не могут быть окончательными.

7. Сифилис классифицируется следующим образом:

7.1. врожденный сифилис (А50):

ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) – любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет: ранний врожденный сифилис: кожи;

кожи и слизистых оболочек; висцеральный; ранний врожденный сифилитический (ая):

ларингит; окулопатия; остеохондропатия; фарингит; пневмония; ринит;

ранний врожденный сифилис скрытый (А50.1) – врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании ликвора, проявившийся в возрасте до двух лет; ранний врожденный сифилис неуточненный (А50.2) – врожденный сифилис без дополнительного уточнения (далее – БДУ), проявившийся в возрасте до двух лет; позднее врожденное сифилитическое поражение глаз (А50.3):

поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2); поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8);

поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис) (А50.4) (при необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код):

деменция паралитическая ювенильная; ювенильный (ая): прогрессивный паралич; спинная сухотка; табопаралич; поздний врожденный сифилитический (ая): энцефалит (G05.0); менингит (G01); полиневропатия (G63.0); другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами (А50.5): любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения:

Гетчинсона:

зубы; триада; суставы Клаттона (М03.1); поздний врожденный: кардиоваскулярный сифилис (I98.); сифилитическая: артропатия (М03.1); остеохондропатия (М90.2); сифилитический седловидный нос;

поздний врожденный сифилис скрытый (А50.6) – врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом с ликвором в возрасте двух и более лет; поздний врожденный сифилис неуточненный (А50.7) – врожденный сифилис БДУ в возрасте двух и более лет; врожденный сифилис неуточненный (А50.9);

7.2. ранний сифилис (А51):

первичный сифилис половых органов (А51.0); сифилитический шанкр;

первичный сифилис анальной области (А51.1); первичный сифилис других локализаций (А51.2); вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3):

сифилитическая розеола; сифилитическая папула; пустулезный сифилид; широкая кондилома; сифилитическая (ие): алопеция (L99.8); лейкодерма (L99.8); очаги на слизистых оболочках; другие формы вторичного сифилиса (А51.4); вторичные сифилитические (ое) (ая):

воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2); иридоциклит (Н22.0); лимфоаденопатия; менингит (G01); миозит (М63.0);

окулопатия, не классифицированная в других рубриках (далее – НКДР) (Н58.8); периостит (М90.1);

ранний сифилис скрытый (А51.5) – сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной с ликвором, давностью менее двух лет после заражения; ранний сифилис неуточненный (А51.9);

7.3. поздний сифилис (А52):

сифилис сердечно-сосудистой системы (А52.0): кардиоваскулярный сифилис (I98.0); сифилитическая (ий): аневризма аорты (I79.0); аортальная недостаточность (I39.1); аортит (I79.1);

церебральный артериит (I68.1); эндокардит БДУ (I39.8); миокардит (I41.0); перикардит (I32.0); легочная недостаточность (I39.3); нейросифилис с симптомами (А52.1): артропатия Шарко (М14.6); поздний сифилитический (ая): неврит слухового нерва (Н49.0); энцефалит (G05.0); менингит (G01);

атрофия зрительного нерва (Н48.0); полиневропатия (G63.0); ретробульбарный неврит (Н48.1); сифилитический паркинсонизм (G22); спинная сухотка; асимптомный нейросифилис (А52.2); нейросифилис неуточненный (А52.3): гумма (сифилитическая);

сифилис (поздний) центральной нервной системы; сифилома;

другие симптомы позднего сифилиса (А52.7); сифилитическое поражение почечных клубочков (N08.0);

гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0–А52.3; сифилис поздний, или третичный: поздний сифилитический (ая):

бурсит (М73.1); хориоретинит (Н32.0); эписклерит (Н19.0);

воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2); лейкодерма (L99.8); окулопатия НКДР (Н58.8); перитонит (К67.2); сифилис (без уточнения стадии):

кости (М90.2); печени (К77.0);

легкого (J99.8); мышц (М63.0); синовиальный (М68.0);

поздний сифилис скрытый (А52.8) – сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой ликвора, давностью два года или более после заражения;

поздний сифилис неуточненный (А52.9);

7.4. другие и неуточненные формы сифилиса (А53):

скрытый сифилис, не уточненный как ранний или поздний (А53.0); скрытый сифилис; положительная серологическая реакция на сифилис; сифилис

неуточненный (А53.9); инвазия, вызванная Treponema pallidum; сифилис (приобретенный).

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

8.Врожденный сифилис (А50).

Врожденный сифилис развивается вследствие инфицирования плода во время беременности (антенатально). Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3–А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6). При заражении новорожденного интранатально (в родах) или постнатально (при грудном вскармливании) развивается приобретенный сифилис:

8.1. ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) характеризуется 3 группами симптомов:

патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитическая пузырчатка, диффузная папулезная инфильтрация кожи Гохзингера, сифилитический ринит – сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите); типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе: папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации – эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита, поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии; общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязножелтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ), тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/7) массы плода. Диагноз устанавливается на основании: анамнеза матери; клинических проявлений;

данных рентгенологического исследования;

результатов серологических реакций – положительными результатами одного трепонемного теста (далее – ТТ) и одного нетрепонемного теста (далее – НТТ);

обнаружения T. pallidum при темнопольной микроскопии или иммуногистохимическом исследовании в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом выявления:

клинических проявлений заболевания у ребенка;

обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов; положительных результатов серологических реакций у ребенка. Кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах: тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins) (далее – RPR) или тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний (Venereal Disease Research Laboratory test) (далее –VDRL), реакции иммунофлуоресценции (далее – РИФ), реакция пассивной гемагглютинации (далее – РПГА) – все в количественном варианте, иммуноферментный анализ (далее – ИФА); патологических изменений ликвора;

рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей; макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты,

пуповины, внутренних органов; сифилиса у матери, подтвержденного результатами прямых и (или) серологических методов диагностики.

Позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного перехода материнских антител. Эти антитела в течение 3–6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.

Диагноз раннего врожденного скрытого сифилиса выставляется, если титр НТТ с сывороткой крови новорожденного превышает титр этих реакций с сывороткой крови матери, или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается увеличение титра НТТ в 4 и более раз в сравнении с исходным.

Специфические антитрепонемные иммуноглобулин М антитела (далее – IgM-антитела) определяют методами IgM-ИФА, иммуноблоттинга, IgM-РИФ-абс лишь у 50–80 % новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом, поэтому отрицательные результаты IgM-тестов не исключают наличие врожденного сифилиса.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Случаи раннего врожденного сифилиса в Республике Беларусь определяются в рамках глобального эпидемиологического надзора ВОЗ следующим образом:

наличие клинических симптомов раннего врожденного сифилиса у ребенка; мертворождение, живорождение или потеря плода по прошествии >20 недель беременности или при массе >500 граммов у матери с серопозитивным сифилисом в отсутствие надлежащего лечения сифилиса (отсутствие лечения либо неадекватное лечение сифилиса у беременной) или мертворождение, живорождение или возраст ребенка до 2 лет при микробиологическом подтверждении наличия сифилитической инфекции.

Микробиологическое подтверждение раннего врожденного сифилиса в Республике Беларусь в рамках глобального эпиднадзора ВОЗ включает следующее:

выявление с помощью микроскопии темного поля или метода флюоресцентных антител T. pallidum в пуповине, плаценте, носовых выделениях или соскобе кожи; выявление характерных для T. pallidum IgM;

нетрепонемный положительный серологический титр у новорожденного ребенка в два или более раз больше, чем у матери.

Новорожденным, родившимся без клинических и лабораторных проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери, проводится профилактическое лечение сифилиса по схемам лечения раннего врожденного сифилиса.

Учет случаев врожденного сифилиса в соответствии с клиническим определением случая врожденного сифилиса и определением случая врожденного сифилиса в рамках глобального эпиднадзора ВОЗ должен проводиться параллельно;

8.2. поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) характеризуется:

достоверными признаками – триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона;

вероятными признаками: саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии; дистрофиями: утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского лба», высокое «готическое» или «стрельчатое» нёбо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.

Также характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен при наличии: клинических проявлений – каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона,

имеет диагностическое значение; вероятных признаков и (или) дистрофий (стигм дисморфогенеза) – учитываются только в сочетании с достоверными признаками или с данными серологического обследования и анамнезом; положительных результатов серологических реакций: нетрепонемные тесты

позитивны у 70–80 % пациентов, трепонемные тесты – у 92–100 %; сифилиса у матери, в том числе, поздней формы; данных анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.

Клинический диагноз позднего врожденного сифилиса подтверждается положительными результатами не менее чем двух ТТ.

9. Ранний сифилис (А51):

9.1. первичный сифилис.

Инкубационный период – промежуток времени от момента внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистые оболочки до появления первичного аффекта. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения недостаточных доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект – твердый шанкр – эрозия или язва диаметром от 1–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (более 3 см – гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы – плотноэластический инфильтрат.

Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции – осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и продромальная симптоматика (интоксикационный синдром).

Клинический диагноз первичного сифилиса подтверждается обнаружением T. pallidum при исследовании отделяемого эрозий, язв, пунктата лимфоузлов и/или положительными результатами одного ТТ и одного НТТ;

9.2. вторичный сифилис обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета. Вторичный сифилис проявляется: высыпаниями на коже – розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко – везикулезными – и (или) слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой; алопецией.

Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Клинический диагноз вторичного сифилиса подтверждается обнаружением T. pallidum при исследовании отделяемого сифилидов и (или) положительными результатами одного ТТ и одного НТТ.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

По срокам от момента заражения сифилис подразделяется на:

ранний (до 2 лет с момента заражения, А51.4); поздний (свыше 2 лет с момента заражения (А52.0; А52.7)).

Другие формы вторичного сифилиса.

Ранние формы сифилиса с висцеральными поражениями и нейросифилиса включают раннее специфическое поражение нервной системы, внутренних органов и опорнодвигательного аппарата.

Среди ранних форм нейросифилиса (А51.4) чаще встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит, сифилитический увеит, васкулярный нейросифилис, спинальные формы менинговаскулярного сифилиса.

При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

Диагноз сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основан на клинических проявлениях, данных инструментальных методов исследования (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).

Диагноз раннего висцерального сифилиса устанавливается на основании: наличия у пациента серологически доказанного сифилиса;

выявления клинической симптоматики поражения соответствующего органа;

обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (методами иммуногистохимии, серебрения) – доказательства специфической природы поражения; положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.

Клинический диагноз других форм вторичного сифилиса подтверждается положительными результатами одного ТТ и одного НТТ;

9.3. скрытый сифилис – сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией с сывороткой крови и отрицательной с ликвором.

Различают скрытый сифилис: ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования); поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования); неуточненный как ранний или поздний (А53.0).

Скрытый сифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Пациентов с ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания.

Диагноз скрытого сифилиса устанавливается на основании результатов НТТ и ТТ и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша – Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Клинический диагноз раннего скрытого сифилиса подтверждается положительными результатами одного ТТ и одного НТТ.

Клинический диагноз позднего скрытого сифилиса подтверждается положительными результатами не менее чем в двух ТТ;

9.4. нейросифилис – это комплекс доказательных клинико-лабораторных симптомов, подтверждающих заинтересованность структур нервной системы в сифилитическом процессе.

Выделяют нейросифилис: асимптомный, манифестный.

По срокам от момента заражения нейросифилис разделяют на: ранний (до 5 лет с момента заражения); поздний (свыше 5 лет).

Нейросифилис с симптомами проявляется неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое течение и развиваются в течение нескольких месяцев/лет. К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных исследования ликвора. В МКБ-10 отсутствует разделение асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все пациенты с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А52.2).

Диагноз нейросифилиса не может быть установлен без исследования ликвора. У пациентов с сифилисом выделяют абсолютные и относительные показания для диагностического исследования ликвора.

Абсолютные показания для диагностического исследования ликвора: клинико-неврологическая очаговая симптоматика и микросимптоматика; расстройства психической сферы;

пациенты с несостоятельностью проведенной этиотропной терапии (клинический рецидив, серологический рецидив); сифилис у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (далее – ВИЧ-инфекция) или синдромом приобретенного иммунного дефицита (далее – СПИД); снятие пациента с клинико-серологического наблюдения по нейросифилису.

Относительные показания для диагностического исследования ликвора: злокачественное течение манифестных форм сифилиса (алопеция, лейкодерма,

пустулезный сифилид); поздние формы сифилиса;

дети, рожденные от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса во время беременности.

Противопоказаниями для исследования ликвора являются: клинические и инструментальные (КТ, МРТ) признаки отека головного мозга; застойные диски зрительных нервов;

дислокационный синдром;

объемные процессы головного мозга (опухоли, гуммы, абсцесс, субдуральная гематома); острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина и др.);

инфекция мягких тканей в месте предполагаемой пункции;

выраженная тромбоцитопения (менее 40 000/мкл) или снижение времени свертывания крови более чем на 50 %.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов в оболочках веществе мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе.

Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л.

Специфичность НТТ с ликвором близка к 100 %, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70 %. ТТ обладают высокой чувствительностью (90–100 %), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы. Отрицательные результаты ТТ с ликвором исключают нейросифилис.

Для диагностики нейросифилиса используется алгоритм, включающий последовательное применение методов лабораторной диагностики: ИФА, RPR/VDRL и РПГА.

Тестированию подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе пациенты со скрытым сифилисом и лица, в прошлом перенесшие сифилис с сохраняющимися положительными результатами серологических реакций крови на сифилис. Тестирование ликвора следует начинать с ИФА. В случае отрицательного результата может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. В случае положительного результата ИФА проводится исследование с помощью одного из НТТ (RPR/VDRL).

В случае положительного результата ИФА и RPR/VDRL пациенту устанавливают диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают.

В случае отрицательного результата RPR/VDRL проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного теста – РПГА. В случае положительного результата РПГА делают вывод о наличии у пациента нейросифилиса. В случае отрицательного результата РПГА делают вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого ТТ;

9.5. третичный сифилис (А52.0–А52.7) может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период.

При бессимптомном течении инфекции появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0–А52.7).

При поздних формах висцерального сифилиса (А52.0) преобладают деструктивные изменения: мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты (преимущественно грудного отдела), миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты. Сифилис сердечно-сосудистой системы относится к редким проявлениям сифилитической инфекции.

Диагноз позднего висцерального сифилиса устанавливается на основании: наличия у пациента серологически доказанного сифилиса;

выявления клинической симптоматики поражения соответствующего органа; обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного

воспаления – доказательства специфической природы поражения;

положительной динамики процесса на фоне специфической терапии.

Клинический диагноз позднего сифилиса подтверждается положительными результатами не менее чем в двух ТТ.