Диагностика и лечение пациентов с повышенным стиранием зубов (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 10 августа 2022 г. № 84

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
10 августа 2022 г. № 84

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с полной адентией» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с частичной адентией» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с повышенным стиранием зубов» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями височно-нижнечелюстного сустава» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с глубоким прикусом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с дистальным прикусом» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с перекрестным прикусом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с аномалиями положения зубов» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с мезиальным прикусом» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с открытым прикусом» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 марта 2023 г. Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.08.2022 № 84
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с повышенным стиранием зубов»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи на терапевтическом и ортопедическом стоматологических приемах в амбулаторных условиях пациентам (взрослое население) с повышенным стиранием зубов (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – К03.0 Повышенное стирание зубов).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующий термин и его определение:
   1. повышенное стирание зубов (далее – ПСЗ) – заболевание, характеризующееся неравномерной преждевременной убылью твердых тканей зубов, сочетающейся с функциональными расстройствами жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстных суставов.

K03.0 – Повышенное стирание зубов

4. ПСЗ классифицируют по клиническому течению и степени тяжести:

4.1. по клиническому течению выделяют:

окклюзионное ПСЗ – убыль тканей в горизонтальной плоскости;

проксимальное ПСЗ – вертикальное стирание зубов с убылью эмали проксимальных поверхностей зубов;

4.2. по степени тяжести выделяют:

I степень – стирание в пределах эмали на буграх или режущем крае без обнажения дентина;

II степень – жевательные бугры или режущий край стерты полностью в пределах дентина;

III степень – ткани зуба стерты до уровня полости зуба, которая заполнена заместительным дентином.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ПСЗ

5. Признаками и критериями, определяющими ПСЗ, являются:

признаки ПСЗ – данные анамнеза (бруксизм, кленчинг), уменьшение высоты (ширины) коронок зубов с изменением анатомической формы, бессимптомное течение или течение с признаками повышенной чувствительности дентина к температурным (вкусовым) раздражителям, изменение высоты нижней трети лица с возможным смещением нижней челюсти и отсутствием стабильной привычной окклюзии с последующими дисфункциональными и органическими нарушениями в височно-нижнечелюстных суставах (далее – ВНЧС) и жевательных мышцах;

критерии ПСЗ – убыль твердых тканей зубов за пределами физиологического изнашивания.

6. Основными методами диагностики ПСЗ являются:

сбор анамнеза;

внешний осмотр и пальпация челюстно-лицевой области;

осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, перкуссия, оценка состояния зубов, зубных рядов, зубных протезов; оценка состояния тканей периодонта и слизистой оболочки полости рта; индексная оценка стоматологического здоровья: индекс гигиены (гигиенический индекс Green, Vermillion – OHI-S);

инструментальные исследования (лучевые методы исследования): прицельная внутриротовая контактная рентгенография или ортопантомография челюстей.

7. Дополнительными методами диагностики ПСЗ являются:

инструментальные исследования (лучевые методы исследования): конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС;

индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (далее – ИРОПЗ);

использование аппаратов (лицевая дуга, HIP-анализатор, другие) для пространственного ориентирования модели верхней челюсти в артикуляторе и для передачи шарнирной оси вращения нижней челюсти, с последующим функциональным анализом зубочелюстной системы;

выявление и анализ чрезмерных окклюзионных контактов зубов и искусственных зубных протезов (суперконтактов);

функционально-диагностические исследования (функциональные пробы, электромиография);

консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-стоматолога-ортодонта, врача-оториноларинголога, врача-эндокринолога, врача-гематолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-ревматолога, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-психотерапевта, врача-психиатра-нарколога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-физиотерапевта, врача общей практики и других);

оценка взаимосвязи ПСЗ, осложненного расстройствами ВНЧС и жевательных мышц, с общесоматическим статусом, а также уточнение необходимости консультации врачей-специалистов, указанных в абзаце седьмом настоящего пункта, с помощью заполнения карты обследования клинических признаков нарушения функции ВНЧС при ПСЗ по форме согласно приложению 1, заполнения преклинического опросника пациентов с симптомами нарушения функции ВНЧС при ПСЗ по форме согласно приложению 2, заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с ПСЗ и оценочной шкалы стрессовых событий Холмса-Рагэ согласно приложениям 3 и 4 соответственно;

фотографирование для оценки эстетики улыбки и лица, а также анализа зубочелюстной системы;

определение связи с парафункциональными привычками;

ультразвуковые методы исследования ВНЧС (по медицинским показаниям).

8. При диагностике ПСЗ также определяют общесоматическое состояние пациентов, в первую очередь с выявлением патологии, которая может повлиять на выбор метода лечения (бронхиальная астма, эпилепсия, состояние эндокринной системы, аллергические реакции, другие), и целенаправленно выявляют:

неадекватное психоэмоциональное состояние пациента;

острые поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ;

острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;

болезни периодонта в стадии обострения;

неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;

желание лечиться или отказ от лечения.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ПСЗ

9. Общими принципами медицинской профилактики и лечения ПСЗ являются:

улучшение качества жизни пациента;

улучшение функций жевательно-речевого аппарата;

устранение перегрузки тканей периодонта;

предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

улучшение эстетики лица и зубов.

Планирование комплексного лечения пациентов с ПСЗ включает следующие этапы:

подготовительные мероприятия;

медицинское наблюдение;

терапевтическое лечение (мотивацию к формированию здоровых повседневных привычек, имеющих отношение к стоматологическому здоровью, рекомендации по выбору методов, предметов и средств индивидуальной гигиены рта, рекомендации по питанию, профессиональное удаление зубных отложений, применение лекарственных средств для лечения чувствительности дентина и реминерализирующей терапии твердых тканей зубов, восстановление зубов пломбировочным материалом);

ортодонтическое лечение (при зубочелюстных аномалиях), ортопедическое лечение (при дефектах зубов и зубных рядов, выраженной форме патологического процесса);

аппаратурное лечение (шинотерапия, направленная на достижение миорелаксации, репозиции, стабилизации, функциональной защиты);

хирургическое лечение (при потере уровня эпителиального прикрепления);

поддерживающее лечение (диспансеризация).

10. Терапевтические лечебные мероприятия (проводятся врачом-стоматологом-терапевтом) у пациентов с ПСЗ включают:

10.1. обязательные лечебные мероприятия:

гигиенические мероприятия (мотивация и обучение гигиене рта, профессиональное удаление зубных отложений до показателей гигиенического индекса OHI-S  0,3–0,6);

устранение местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию ПСЗ;

применение лекарственных средств для лечения чувствительности дентина и реминерализирующей терапии твердых тканей зубов;

10.2. дополнительные лечебные мероприятия (по медицинским показаниям):

восстановление зубов с дефектами твердых тканей композиционными или другими материалами, в том числе с применением штифтовых конструкций;

эндодонтическое лечение по медицинским показаниям.

11. Ортопедическое лечение ПСЗ (проводится врачом-стоматологом-ортопедом) включает:

обезболивание по медицинским показаниям с использованием основных лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ПСЗ, согласно приложению 5;

изготовление штифтовых конструкций (по медицинским показаниям);

препарирование под искусственные коронки, вкладки, виниры;

изготовление временных коронок (исключение – препарированные зубы под штампованные коронки);

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксация центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

выбор цвета, размера и формы искусственных коронок, вкладок, виниров, в соответствии с имеющимися зубами и индивидуальными особенностями пациента;

наложение и припасовку каркаса искусственной коронки;

наложение и припасовку готовой искусственной коронки, вкладки, винира;

фиксацию искусственной коронки на временный материал (по медицинским показаниям);

фиксацию искусственной коронки, вкладки, винира на постоянный материал;

рекомендации по гигиеническому уходу за зубными протезом, правилам адаптации и срокам замены конструкций.

При ИРОПЗ от 0,4 до 0,6 показано изготовление вкладок, виниров, при ИРОПЗ от 0,6 до 0,8 – изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ более 0,8 – применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением искусственных коронок.

12. Дополнительными ортопедическими мероприятиями при лечении ПСЗ (по медицинским показаниям) являются:

применение окклюзионной шины для устранения чрезмерных окклюзионных контактов зубов и зубных протезов, а также при заболеваниях ВНЧС, функциональных расстройствах жевательных мышц;

применение дополнительных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ПСЗ, для снятия болевого симптома, миорелаксации, снижения чувствительности зубов согласно приложению 6.

13. Медицинское наблюдение за результатами лечения рекомендовано осуществлять путем проведения медицинских осмотров пациентов врачом-стоматологом-ортопедом через 6 месяцев после завершения комплексного лечения. Последующее медицинское наблюдение за состоянием зубов и зубных протезов рекомендуется выполнять 2 раза в год (каждые 6 месяцев). При каждом медицинском осмотре проводится повторная оценка состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, пломб, зубных протезов, состояния тканей периодонта и слизистой оболочки полости рта, гигиеническая оценка полости рта. Также при каждом посещении пациента с зубными протезами рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта у врача-стоматолога-терапевта.