Диагностика и лечение пациентов с первичными иммунодефицитами (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 11 октября 2022 г. № 102

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 октября 2022 г. № 102

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с первичными иммунодефицитами (взрослое население)» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.10.2022 № 102
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослое население) с первичными иммунодефицитами в организациях здравоохранения (далее – ОЗ) в амбулаторных и стационарных условиях.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. № 28-З «О трансплантации органов и тканей человека», Законом Республики Беларусь

от 30 ноября 2010 г. № 197-З «О донорстве крови и ее компонентов», а также следующий термин и его определение:

первичные иммунодефициты (далее – ПИД) – гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний иммунной системы, характеризующихся ее дисфункцией и, как следствие, хроническими или рецидивирующими инфекциями, аутоиммунными, аллергическими, неопластическими заболеваниями.

В настоящее время описывается более 450 генетических дефектов, обусловливающих нарушения функции иммунной системы.

ПИД внесены в перечень орфанных заболеваний.

4. Первичная медицинская помощь пациентам с ПИД оказывается в ОЗ районного уровня; специализированная медицинская помощь – в ОЗ районного, городского, областного и республиканского уровней; высокотехнологичная медицинская помощь – в ОЗ городского, областного и республиканского уровней.

5. Первичную диагностику ПИД у пациентов в амбулаторных условиях осуществляют врачи общей практики, врачи-терапевты, врачи-оториноларингологи и иные врачи-специалисты. В случае подозрения на наличие ПИД пациент направляется на врачебную консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу.

6. По медицинским показаниям для подтверждения диагноза ПИД и его лечения по направлению может осуществляться госпитализация пациента в аллергологическое отделение или на койки аллергологического (терапевтического) профиля больничных организаций.

7. Направление пациентов для подтверждения диагноза ПИД и его лечения в больничные организации осуществляется в соответствии с пунктами 6–13 Инструкции о порядке направления пациентов для получения медицинской помощи в организации здравоохранения, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 ноября 2005 г. № 44.

8. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи (углубленное иммунологическое и генетическое обследование, лечение) осуществляется в отделении аллергологии и иммунопатологии государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (далее – ГУ «РНПЦ РМиЭЧ»).

9. В условиях отделения дневного пребывания ОЗ медицинская помощь оказывается пациентам при проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, для подбора адекватной заместительной терапии.

10. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов. При этом учитывается аллергологический и фармакологический анамнез.

11. Режим дозирования, путь введения и кратность применения лекарственных препаратов определяются инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата (листком-вкладышем).

12. Медицинское наблюдение пациентов с ПИД в амбулаторных условиях осуществляется врачами общей практики, врачами-терапевтами в ОЗ районного уровня, врачами-аллергологами-иммунологами в ОЗ областного уровня, врачами-аллергологами-иммунологами ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» в соответствии с алгоритмом медицинского наблюдения пациентов с ПИД в амбулаторных условиях согласно приложению 1.

D70 – Агранулоцитоз
E31.0 – Аутоиммунная полигландулярная недостаточность
D76.1 – Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
D81.3 – Дефицит аденозиндезаминазы
D81.6 – Дефицит молекул класса I главного комплекса гистосовместимости
D81.7 – Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости
D76.3 – Другие гистиоцитозные синдромы
D81.8 – Другие комбинированные иммунодефициты
D72 – Другие нарушения белых кровяных клеток
D83.8 – Другие общие вариабельные иммунодефициты
D69.4 – Другие первичные тромбоцитопении
D84.8 – Другие уточненные иммунодефицитные нарушения
D72.8 – Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток
D89.8 – Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках
Q87.8 – Другие уточненные синдромы врожденных аномалий, не классифицированные в других рубриках
D80.3 – Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина g [igg]
D80.5 – Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина m [igm]
D82.8 – Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами
D81.9 – Комбинированный иммунодефицит неуточненный
G11.3 – Мозжечковая атаксия с нарушением репарации днк
D80.0 – Наследственная гипогаммаглобулинемия
D80.1 – Несемейная гипогаммаглобулинемия
D83.9 – Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный
D83.2 – Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к b- или t-клеткам
D83.0 – Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности b-клеток
D82.0 – Синдром Вискотта-Олдрича
D82.1 – Синдром Ди Георга
D82.4 – Синдром гипериммуноглобулина e [ige]
D81.2 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием В-клеток
D81.1 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т- и В-клеток
D81.0 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ПИД

13. Диагностическими критериями ПИД на этапе оказания первичной медицинской помощи являются:

13.1. инфекционный анамнез:

четыре и более инфекционных эпизода, требующих назначения антибактериальной терапии (отит, бронхит, пневмония, синусит), в течение года;

две и более тяжелые бактериальные инфекции (остеомиелит, менингит, септицемия, целлюлит) в течение года;

две и более рентгенологически подтвержденные пневмонии в течение 3 лет;

абсцессы внутренних органов;

рецидивирующие подкожные абсцессы;

длительная или рецидивирующая диарея;

инфекции, вызванные оппортунистической флорой;

13.2. семейный анамнез:

ПИД у близких родственников или признаки, указывающие на потенциальный ПИД;

смерть близких родственников в младенческом возрасте от ПИД или невыясненных причин;

близкородственные браки родителей (известные или подозреваемые);

аутоиммунные, онкологические или онкогематологические заболевания у родственников;

13.3. иные признаки, которые могут свидетельствовать о возможном ПИД:

аплазия или гипоплазия тимуса (рентгенологические признаки);

аутоиммунные заболевания (аутоиммунные цитопении, системные заболевания соединительной ткани);

задержка смены молочных зубов;

симптомы патологической лимфопролиферации (стойкая лимфоаденопатия нескольких групп лимфоузлов);

злокачественные образования лимфоидной ткани;

спленомегалия неуточненная;

трудно поддающееся терапии заболевание органов дыхания (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – J47 Бронхоэктазия, J85.0 Гангрена и некроз легкого, J85.2 Абсцесс легкого без пневмонии, J85.3 Абсцесс средостения);

экзема, дерматит (тяжелой степени, трудно поддающиеся традиционному лечению);

реакция «трансплантат против хозяина» после трансфузий компонентов крови;

повышенная чувствительность (аллергия) к инсоляции;

рецидивирующие неаллергические отеки без уртикарной сыпи, не отвечающие на терапию глюкокортикоидами и антигистаминными лекарственными препаратами;

холецистит с частыми обострениями;

стойкий диарейный синдром (в том числе с развитием синдрома мальабсорбции);

рецидивирующая лихорадка;

трудное заживление ран с рубцеванием;

необъяснимые бронхоэктазы, пневматоцеле, интерстициальное поражение легких, саркаидоз;

системный васкулит;

13.4. результаты лабораторных исследований:

общий анализ крови развернутый (далее – ОАК): нейтропения, лимфоцитопения или лимфоцитоз, эозинофилия, наличие больших гранул или отсутствие гранул в гранулоцитах, тромбоцитопения, малый размер тромбоцитов, моноцитоз;

биохимический анализ крови (далее – БАК): гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия, низкие уровни острофазовых показателей при инфекционном процессе – С-реактивный белок (далее – СРБ), ревматоидный фактор, антистрептолизин-О (далее – АСЛ-О).

14. Консультативную помощь пациентам с установленным диагнозом ПИД осуществляют врачи-аллергологи-иммунологи.

Пациентам с ПИД для своевременной диагностики осложнений и подбора терапии при наличии соответствующих жалоб, клинических проявлений и (или) изменений при обследовании рекомендуется проведение врачебных консультаций врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии: врача-гастроэнтеролога, врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога-терапевта, врача-гематолога, врача-онколога, врача-ревматолога, врача-фтизиатра, врача-инфекциониста и иных врачей-специалистов по медицинским показаниям.

15. При первичной постановке диагноза либо для подтверждения диагноза ПИД взрослым пациентам на базе ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» или в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» выполняются молекулярно-генетическое исследование по Сэнгеру, секвенирование генов ПИД следующего поколения, полное экзомное (геномное) секвенирование.

16. Диагностика ПИД при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется по алгоритму согласно приложению 2.

17. Диагностика ПИД при оказании медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется по алгоритму согласно приложению 3.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИД

18. Лечение пациентов с ПИД при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется по алгоритму согласно приложению 4.

Лечение сопутствующей патологии у пациентов с ПИД осуществляется согласно клиническим протоколам, утвержденным Министерством здравоохранения.

19. Лечение лекарственными препаратами иммуноглобулина человека для внутривенного введения (далее – ВВИГ), раствор 50 мг/мл или 100 мг/мл, или лекарственными препаратами иммуноглобулина человека для подкожного введения (далее – ПКИГ), раствор 165 мг/мл или 200 мг/мл, назначается пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10 при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях:

19.1. D69.4 Другие первичные тромбоцитопении;

19.2. D70 Агранулоцитоз;

19.3. D72 Другие нарушения белых кровяных клеток;

19.4. D72.8 Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток;

19.5. D76.1 Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;

19.6. D76.3 Другие гистиоцитозные синдромы;

19.7. D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител:

D80.0 – Наследственная гипогаммаглобулинемия;
D80.1 – Несемейная гипогаммаглобулинемия;
D80.3 – Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G [IgG];

D 80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М [IgM];

19.8. D81 Комбинированные иммунодефициты:

D81.0 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом;
D81.1 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т- и В-клеток;
D81.2 – Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким и нормальным содержанием В-клеток;
D81.3 – Дефицит аденозиндезаминазы;
D81.6 – Дефицит молекул класса I главного комплекса гистосовместимости;
D81.7 – Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости;
D81.8 – Другие комбинированные иммунодефициты;
D81.9 – Комбинированный иммунодефицит неуточненный;

19.9. D82.0 Синдром Вискотта-Олдрича:

D82.1 – Синдром Ди Георга;
D82.4 – Синдром гипериммуноглобулина E [IgE] (Job синдром; Comel-Netherton синдром; CARD11; ZNF341; IL6R);
D82.8 – Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами (синдром активации фосфоинозитид 3-киназы δ (PI(3) K) (activated phosphoinositide 3-kinase δ (APDS); иммунная дисрегуляция с колитом: дефекты IL-10, NFAT5; аутоиммунный лимфопролиферативный синдром: АЛПС-FAS, АЛПС-FAS-L, АЛПС-CASP8, АЛПС-CASP10; восприимчивость к вирусу Эпштейна-Барра (далее – ВЭБ) и лимфопролиферативным состояниям: XLPI, XLPII; дефекты регуляторных Т-лимфоцитов: дефект CTLA4, дефект CD25, LRBA, STAT3 GOF; CHARGE синдром; мутация FOXN1);

19.10. D83 Обычный вариабельный иммунодефицит:

D83.0 – Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток;
D83.2 – Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к В- или Т-клеткам;
D83.8 – Другие общие вариабельные иммунодефициты;
D83.9 – Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный;

19.11. D84.8 Другие уточненные иммунодефицитные нарушения (дефекты врожденного иммунитета: Менделевская восприимчивость к микобактериальным заболеваниям; WHIM синдром; предрасположенность к тяжелым вирусным инфекциям; энцефалиты, вызванные вирусом простого герпеса);

19.12. D89 Другие нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках:

D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках;

19.13. G11 Наследственная атаксия:

G11.3 Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК (синдром атаксии-телеангиэктазии/Луи-Барр синдром);

19.14. E31.0 Аутоиммунная полигландулярная недостаточность;

19.15. Q87 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий (пороков развития) затрагивающих несколько систем:

Q87.8 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий, не классифицированные в других рубриках (синдром Ниймегена; синдром Блума, ICF1, 2, 3, 4).

Режим дозирования лекарственных препаратов: ВВИГ в стартовой дозе 0,4–0,8 г/кг веса пациента 1 раз в 3–4 недели, продолжительность введения – до 7 дней. Целевой уровень IgG >7 г/л. Поддерживающая доза – 0,4–0,6 г/кг веса пациента 1 раз в 3–4 недели, продолжительность введения – до 7 дней. При перерыве терапии более 3 месяцев, потере белка, развитии инфекционных осложнений используются стартовая доза введения иммуноглобулинов (далее – Ig) (коррекция дозы и кратности введения осуществляется индивидуально в зависимости от начального уровня IgG и остаточной концентрации IgG перед очередным введением, веса пациента) или лекарственные препараты ПКИГ в стартовой дозе 0,2–0,5 г/кг веса пациента в неделю, в течение одного дня. Целевой уровень IgG >7 г/л. Поддерживающие дозы вводятся через одинаковые временные интервалы, до достижения суммарной месячной дозы в 0,4–0,8 г/кг веса пациента (коррекция дозы и кратности введения осуществляется индивидуально в зависимости от инициального уровня IgG и остаточной концентрации IgG), вводится длительно, пожизненно. Введение ПКИГ продолжается амбулаторно.

Пациенты с установленным диагнозом ПИД обеспечиваются лекарственным препаратом ПКИГ, раствор 165 мг/мл или 200 мг/мл, в стартовой дозе 0,2–0,5 г/кг веса пациента 1 раз в неделю, на основании решения врачебного консилиума. Оформление медицинских документов, выписка рецепта врача на ПКИГ проводятся врачами-аллергологами-иммунологами областных консультативных кабинетов и врачом-аллергологом-иммунологом учреждения здравоохранения «Минский клинический консультативно-диагностический центр». ПКИГ предназначен для самостоятельного подкожного введения в домашних условиях, вводится 1 раз в неделю, в зависимости от уровня IgG, из расчета 0,2–0,5 г/кг веса пациента, контроль терапии 1 раз в 6 месяцев.

20. Лечение с применением системных глюкокортикоидов (метилпреднизолон внутрь таблетки по 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг в дозе 1–2 мг/кг/сутки 3–5 дней по метилпреднизолону, с последующей одномоментной отменой, другие глюкокортикоиды (5 мг преднизолона соответствует 20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 0,75 мг (0,5 мг) дексаметазона) применяются в эквивалентной дозе для приема внутрь; раствор для внутривенного введения метилпреднизолона по 125 мг, 250 мг, 1000 мг в дозе по 6–12 мг/кг/сутки, 3–5 дней, с последующей одномоментной отменой; другие глюкокортикоиды применяются в эквивалентных метилпреднизолону дозах для парентерального введения) назначается пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10 при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях:

D69.4 – Другие первичные тромбоцитопении;
D72.8 – Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток (дефекты адгезии лейкоцитов 1, 2, 3);
D76.1 – Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
D76.3 – Другие гистиоцитозные синдромы;
D82.0 – Синдром Вискотта-Олдрича;
D82.4 – Синдром гипериммуноглобулина Е [IgE];
D82.8 – Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами;
D89.8 – Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках (хроническая гранулематозная болезнь Х-сцепленная и аутосомно-рецессивная с другими нарушениями с вовлечением иммунного механизма, не классифицированными в других рубриках).

21. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях проводится заместительная трансфузия тромбоцитов, агонисты тромбопоэтиновых рецепторов – элтромбопаг, таблетки для приема внутрь 25 мг и 50 мг, режим дозирования определяется индивидуально на основании количества тромбоцитов, начальная доза – 50 мг 1 раз в сутки; после начала терапии доза лекарственного препарата корректируется для поддержания количества тромбоцитов на уровне >50000 /мкл для уменьшения риска кровотечения (при повышении и при снижении дозы коррекция проводится с «шагом» 25 мг/сут., доза 75 мг/сут. не превышается) пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10:

D69.4 – Другие первичные тромбоцитопении;
D82.0 – Синдром Вискотта-Олдрича (при наличии геморрагического синдрома 2–3 степени и уровне тромбоцитов менее 30х109 /л).

22. Антигистаминные лекарственные препараты 1-го поколения назначаются: внутрь хифенадин, таблетки по 25 мг 3 раза в день 10–15 дней, внутрь хлоропирамин, таблетки по 25 мг 3 раза в день 7–10 дней, внутрь клемастин, таблетки по 1 мг 2 раза в сутки 7–14 дней; при сохранении кожного зуда продолжается прием лекарственных препаратов 2-го поколения, длительность терапии 1–3 месяца: внутрь дезлоратадин, таблетки или капсулы по 5 мг 1 раз в сутки, внутрь цетиризин, таблетки или капсулы по 10 мг 1 раз в сутки, внутрь кетотифен, таблетки по 1 мг 2 раза в сутки (длительность терапии не менее 3 месяцев), внутрь лоратадин, таблетки по 10 мг 1 раз в сутки, при оказании медицинской помощи в стационарных условиях назначаются пациентам с синдром гипериммуноглобулина Е [IgE] (шифр по МКБ-10 – D82.4) при кожном зуде. При отсутствии эффекта от лечения антигистаминными и глюкокортикоидными лекарственными препаратами по решению врачебного консилиума назначается off-lable моноклональное анти IgE антитело – омализумаб1, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, рекомендуемая суточная доза лекарственного препарата составляет от 75 до 600 мг (можно разделить на 1–4 введения), доза лекарственного препарата и периодичность его введения определяется на основании исходной концентрации общего IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела (кг).

1 Назначается за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством, при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости) по решению врачебного консилиума, а при невозможности его проведения – лечащего врача или лица, его заменяющего, с оформлением записи в медицинских документах.

23. При обострении экземы применяются топические глюкокортикоиды (крем, мазь, гель) – лекарственные препараты для наружного применения: мометазон фуроат 1 мг/г; метилпреднизолона ацепонат 1 мг/г, гидрокортизона ацетат 1 мг/г, 10 мг/г; преднизолон 5 мг/г, бетаметазон дипропионат 0,5 мг/г, 1 мг/г) (режим дозирования индивидуальный, в зависимости от тяжести поражения кожи), назначаются пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10 при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях:

D82.0 – Синдром Вискотта-Олдрича;
D82.1 – Синдром Ди Георга;
D82.2 – Иммунодефицит с карликовостью за счет коротких конечностей;
D82.3 – Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр;
D82.4 – Синдром гипериммуноглобулина E [IgE];
D82.8 – Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами;
D82.9 – Иммунодефицит, связанный со значительным дефектом, неуточненный;
D69.4 – Другие первичные тромбоцитопении.

24. Лекарственный препарат филграстим – раствор для инъекций, для внутривенного и подкожного введения, 300 мкг/мл (30 млн. МЕ/мл) (коррекция дозы проводится по уровню нейтрофилов и с учетом сопутствующей инфекционной патологии) назначается пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10 при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях:

D 70 Агранулоцитоз;

D 72.8 Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток (тяжелая врожденная нейтропения – ELANE (аутосомно-доминантная); синдром Кохен; болезнь Костмана – HAX1 (аутосомно-рецессивная); Х-сцепленная нейтропения, миелодисплазия – WAS GOF; дефекты рецептора G-CSF; другие врожденные синдромы, ассоциированные с нейтропенией).

25. Лекарственные препараты, назначаемые по решению врачебного консилиума (off-lable) для лечения пациентов с ПИД, установлены согласно приложению 5.

26. Аллогенная трансплантация гемопоэтической стволовой клетки (далее – ТГСК) проводится от генотипически идентичного донора пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10:

26.1. D72.8 Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток;

26.2. D76 Другие уточненные заболевания с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (семейные гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы; семейные гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы с гипопигментацией: синдром Чедиака-Хигаши, синдром Грисцелли тип 2, синдром Германского-Пудлака типы 2, 10):

D76.1 Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;

26.3. D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия (Х-сцепленная агаммаглобулинемия или болезнь Брутона; аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия);

26.4. D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M [IgM] (гипер-IgM-синдромы);

26.5. D81.0 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом;

26.6. D81.1 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием T- и B-клеток;

26.7. D81.3 Дефицит аденозиндезаминазы (дефицит ADA);

26.8. D81.6 Дефицит молекул класса I главного комплекса гистосовместимости;

26.9. D81.7 Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости;

26.10. D81.9 Комбинированный иммунодефицит неуточненный;

26.11. D82.0 Синдром Вискотта-Олдрича;

26.12. D82.4 Синдром гипериммуноглобулина Е [IgE] (при наличии мутации DOCK8 (Dedicator of cytokinesis 8, локализация 9р24.3.) – является членом семейства белков, родственных DOCK180, мутация в гене ответственна за развитие гипер-IgE-синдрома), а также у пациентов с другими нозологическими формами ПИД по медицинским показаниям, с учетом показателя риск–польза);

26.13. D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках;

26.14. Q87.8 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий, не классифицированные в других рубриках.

После ТГСК по медицинским показаниям назначаются лекарственные препараты ВВИГ в дозах 0,4–0,6 гр/кг массы тела каждые 4 недели или ПКИГ в дозах 0,1–0,5 гр./кг массы тела, с учетом индекса массы тела (далее – ИМТ) еженедельно, до достижения минимум нижней границы возрастной нормы уровня IgG, а также клинического эффекта. ИМТ массы тела от 18,5 до 24,5 считается нормальным, если ИМТ превышает верхнюю границу нормы, расчет проводится на средний индекс массы тела – 22,5.

Для лечения цитомегаловируса (далее – ЦМВ) у пациентов после ТГСК назначаются лекарственные препараты ВВИГ в дозах 0,4 гр./кг долженствующей массы тела ежедневно в течение 7–14 дней.

27. Выделяются следующие рекомендации по ведению беременности и родоразрешению у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком (далее – НАО):

27.1. ведение беременности и послеродового периода рекомендовано совместно врачом-акушером-гинекологом и врачом-аллергологом-иммунологом. Метод родоразрешения рекомендуется выбирать по акушерским показаниям;

27.2. для купирования отека, краткосрочной или долгосрочной медицинской профилактики приступов НАО используется ингибитор С1-эстеразы2, внутривенная

инфузия, флакон с лиофилизированным порошком для приготовления раствора для внутривенного введения:

лечение острых приступов НАО: 1000 МЕ вводится при начальных признаках приступа ангионевротического отека. Вторая доза ингибитора С1-эстеразы2 – 1000 МЕ может быть введена через 60 минут, если не улучшилось состояние пациента (уменьшение отеков);

краткосрочная медицинская профилактика: 1000 МЕ вводится не позднее, чем за 6 часов до медицинской, стоматологической или хирургической манипуляции;

долгосрочная медицинская профилактика: 1000 МЕ вводится каждые 3 или 4 дня.

Оформление медицинских документов с указанием количества лекарственного препарата, выдаваемого на руки, проводится врачами-аллергологами- иммунологами областных консультативных кабинетов и врачом-аллергологом-иммунологом учреждения здравоохранения «Минский клинический консультативно-диагностический центр». Лекарственный препарат выдается пациенту из расчета 1000 МЕ для однократного введения с целью купирования острого приступа НАО путем самостоятельного введения в домашних условиях либо в условиях больничной организации. С целью краткосрочной медицинской профилактики НАО перед плановыми хирургическими вмешательствами или другими медицинскими манипуляциями пациенты дополнительно обеспечиваются

лекарственным препаратом из расчета 1000 МЕ на одно введение после предоставления подтверждающих медицинских документов. Пациенты с тяжелым вариантом течения заболевания (частота отеков чаще одного раза в месяц, отеки дыхательных путей в анамнезе) дополнительно обеспечиваются лекарственным препаратом из расчета 2000 МЕ на 2 введения;

27.3. для краткосрочной или долгосрочной медицинской профилактики приступов НАО, если ингибитор С1-эстеразы2 недоступен, используется внутривенная инфузия транексамовой кислоты в дозе 20–50 мг/кг массы тела в сутки, 2–3 раза в сутки (максимальная суточная доза 4–6 г/сутки), либо внутрь таблетки 250 мг в дозе 25 мг/кг массы тела 2–3 раза в сутки, максимальная суточная доза 3–6 г/сутки под контролем коагулограммы 1 раз в 2 недели, вышеуказанные дозы транексамовой кислоты применяются за 5 дней до и 5 дней после любых гинекологических вмешательств. Для лечения острых приступов НАО использование транексамовой кислоты запрещено. При отсутствии ингибитора С1-эстеразы3 и транексамовой кислоты используется внутривенная трансфузия свежезамороженной плазмы (далее – СЗП) 250 мл одномоментно для купирования острого отека или краткосрочной медицинской профилактики приступов НАО;

27.4. при наличии в третьем триместре частых эпизодов НАО или в случаях, когда женщина описывает отеки в области гениталий при механическом воздействии гинекологическими инструментами, при любых гинекологических вмешательствах проводится премедикация ингибитора С1-эстеразы3 1000 МЕ, при его отсутствии – внутривенной трансфузией СЗП из расчета 250 мл одномоментно;

27.5. при хирургическом вмешательстве кесарево сечение на период ведения родов обеспечивается доступность ингибитора С1-эстеразы3, в этом случае премедикация не является обязательной. Предварительная медицинская профилактика проводится с использованием внутривенной инфузии ингибитора С1-эстеразы3 в дозе 1000 МЕ и эпидуральной анестезии. Вторая доза ингибитора С1-эстеразы3 – 1000 МЕ может быть введена через 60 минут, если не улучшилось состояние пациента (уменьшение отеков);

27.6. интубации следует избегать, если это возможно. В случае, если требуется интубация, предварительная медицинская профилактика ингибитора С1-эстеразы3 в дозе 1000 МЕ является обязательной;

27.7. беременным женщинам с НАО I и II типа для долгосрочной и краткосрочной медицинской профилактики противопоказано использование аттенуированных андрогенов;

27.8. для долгосрочной медицинской профилактики отеков у лиц с тяжелой формой НАО (более 12 приступов в год и более 24 дней госпитализации в году), используется ланаделумаб3 (ингибитор калликреина), человеческое моноклональное антитело, раствор для подкожного введения 150 мг/мл 2 мл флакон, начальная доза 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели. При отсутствии приступов и пациентам с низкой массой тела в дальнейшем – 300 мг 1 раз в 4 недели. Ланаделумаб3 не предназначен для лечения острых приступов НАО.

2 Назначается за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством, при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости) по решению врачебного консилиума, а при невозможности его проведения – лечащего врача или лица, его заменяющего, с оформлением записи в медицинских документах.

3 Назначается за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством, при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости) по решению врачебного консилиума, а при невозможности его проведения – лечащего врача или лица, его заменяющего, с оформлением записи в медицинских документах.

28. При вторичной медицинской профилактике НАО I, II, III типов:

запрещено использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II;

необходимо избегать необоснованных хирургических вмешательств и других травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки;

женщинам запрещено использование лекарственных препаратов, содержащих эстрогенные гормоны;

с осторожностью назначаются активаторы плазминогена;

проводятся премедикации перед планирующимися хирургическими вмешательствами и стоматологическими манипуляциями.

ГЛАВА 4
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПИД

29. Вакцинопрофилактика проводится пациентам с ПИД со следующими нозологическими формами по МКБ-10:

D80 – Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител – рекомендуется проведение ежегодной вакцинации против вируса гриппа инактивированной вакциной, иммунизация вакциной для медицинской профилактики пневмококковой инфекции и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b. Предпочтительно использование конъюгированных и адъювантных вакцин. Рекомендуется определение антител класса G (к дифтерийному анатоксину, Clostridium tetani, к возбудителю менингококка (Neisseria meningitidis), гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) в крови до и после вакцинации с целью оценки способности формировать поствакцинальный иммунный ответ;
D72.8 – Другие уточненные нарушения белых кровяных клеток; D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия; D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия; D80.3 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G [IgG]; D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M [IgM]; D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток; D83.2 Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам; D83.8 Другие общие вариабельные иммунодефициты; D83.9 Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный – иммунизация проводится вакциной против ветряной оспы, вакциной для медицинской профилактики паротита, противокоревой вакциной, вакциной против краснухи возможна, если уровень CD4 +> 500 кл/мм3 у взрослых. Противопоказано использование живых вакцин для предотвращения риска развития вакцинассоциированного инфекционного процесса или вирусоносительства.

Лечение лекарственными препаратами Ig снижает эффективность вакцинации, поэтому введение вакцин проводится не ранее, чем через 2-3 месяца после введения Ig.

30. Вакцинация окружения пациентов с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител с целью снижения риска заражения вакциноуправляемыми инфекциями проводится:

по Национальному календарю профилактических прививок (если не было проведено ранее);

ежегодно против вируса гриппа инактивированной вакциной;

для медицинской профилактики пневмококковой инфекции и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b;

инактивированной вакциной против вируса полиомиелита.