Диагностика и лечение пациентов с периодонтитом (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 11 января 2023 г. № 4

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 января 2023 г. № 4

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) со сверхкомплектными зубами» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с аномалиями формы и размеров зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с крапчатыми зубами» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипоплазией эмали» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с наследственными нарушениями структуры зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с изменением цвета твердых тканей зубов после прорезывания» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с изменением цвета зубов вследствие применения тетрациклина» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с ретенированными и импактными зубами» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с кариесом постоянных зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с сошлифовыванием (абразивным износом) зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с другим уточненным сошлифовыванием зубов (абфракционным дефектом)»

(прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с эрозией зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с отложениями на зубах» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с чувствительным дентином» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями пульпы постоянных зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями периапикальных тканей постоянных зубов» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с эндопериодонтитом» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с периодонтитом» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гингивитом» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с рецессией десны» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) со стоматитом и родственными поражениями» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с кандидозным стоматитом» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнью губ (хейлитом)» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с лейкоплакией» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями языка» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с переломом постоянного зуба» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с вывихом постоянного зуба» (прилагается).

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 марта 2023 г.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
11.01.2023 № 4
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с периодонтитом»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи на терапевтическом, ортопедическом и хирургическом стоматологических приемах в амбулаторных условиях пациентам (взрослое население) с периодонтитом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – К05.2 Острый периодонтит: К05.20 Обострение хронического периодонтита, в том числе периодонтальный абсцесс десневого происхождения без свища, К05.21 Обострение хронического периодонтита, в том числе периодонтальный абсцесс десневого происхождения со свищом; К05.30 Хронический простой периодонтит; К05.31 Хронический сложный периодонтит; К05.4 Быстропрогрессирующий периодонтит; К05.5 Симптоматический периодонтит).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующий термин и его определение:
   1. периодонтит – воспаление тканей периодонта, сопровождающееся деструкцией периодонтальной связки и межальвеолярной кости.

K05.5 – Другие болезни пародонта
K05.2 – Острый пародонтит
K05.4 – Пародонтоз
K05.3 – Хронический пародонтит

ГЛАВА 2
КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ ПЕРИОДОНТИТА

4. Периодонтит классифицируют по течению, форме, распространенности и степени тяжести:

4.1. по течению:

острый – острое воспаление тканей периодонта, сопровождающееся деструкцией периодонтальной связки и межальвеолярной кости, при этом, параметры объективных тестов находятся на высоких пределах;

хронический – хроническое воспаление тканей периодонта, сопровождающееся деструкцией периодонтальной связки и межальвеолярной кости, при котором параметры объективных тестов находятся на средних и низких пределах;

обострение хронического периодонтита, в том числе абсцесс – хронический процесс в тканях периодонта, который сопровождается воспалением, протекающим на высоких параметрах объективных тестов. Периодонтальный абсцесс десневого происхождения делится на: периодонтальный абсцесс без свища – воспаление в тканях периодонта, протекающее на высоких параметрах объективных тестов с образованием гнойной полости без наличия свища; периодонтальный абсцесс со свищом – воспаление в тканях периодонта, протекающее на высоких параметрах объективных тестов с образованием гнойной полости с наличием свища;

быстропрогрессирующий – нарастающий, проградиентный, постепенно усиливающийся процесс, развивающийся молниеносно на фоне различных форм периодонтита и приводящий к быстрой потере зубов;

периодонтит в периоде ремиссии – кратковременная стабилизация в тканях периодонта в пределах одного года без признаков активности процесса;

4.2. по форме:

простой – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта, сопровождающийся горизонтальной резорбцией альвеолярной кости;

сложный – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта, сопровождающийся вертикальной резорбцией и окклюзионной травмой;

симптоматический – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта в результате взаимодействия системных или других общих неблагоприятных факторов;

4.3. по распространенности:

локализованный – локальный воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта при видимой местной причине;

генерализованный – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта на всех участках верхней и нижней челюстей в результате взаимодействия общих и местных факторов;

4.4. по степени тяжести:

легкой степени тяжести – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба до 1/3;

средней степени тяжести – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба от 1/3 до 1/2;

тяжелой степени – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба более 1/2.

Cимптомы, течение

5. Признаками и критериями, определяющими периодонтит, являются:

острый периодонтальный абсцесс

пульсирующая боль; аденопатия; подвижность зуба; вертикальная миграция зуба в зубной дуге; чувствительность к слабой перкуссии; кровоточивость при периодонтальном зондировании; наличие или отсутствие свищевого хода;

хронический периодонтит – кровоточивость при зондировании; патологический зубодесневой карман; патологическая подвижность зубов; убыль десны вдоль корня зуба; характерное снижение высоты межальвеолярной перегородки; вовлечение фуркации; миграция зубов;

быстропрогрессирующий периодонтит – особенности микрофлоры и глубины периодонтального кармана; наличие герпес-вирусов в крови; уровень биохимических маркеров костной ткани; данные денситометрии; отсутствие выраженного воспаления на фоне значительного деструктивного процесса; окклюзионная травма; периодонтальный абсцесс;

симптоматический периодонтит – данные анамнеза, отражающего взаимосвязь с системными заболеваниями или неблагоприятными общими и местными факторами; спонтанная кровоточивость; острый язвенный гингивит; периодонтальный абсцесс; гиперпластический гингивит; патологический зубодесневой карман; генерализованная ангулярная (вертикальная) резорбция межальвеолярных перегородок;

основной критерий периодонтита – рентгенологические признаки деструкции межальвеолярной кости.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА

6. Основными принципами диагностики периодонтита являются:

выявление факторов, влияющих на возникновение и развитие периодонтита, а также определение медицинских показаний к лечению, выбор метода лечения и тактики врачаспециалиста;

дифференциальная диагностика периодонтита;

выявление взаимосвязи стоматологического и общего здоровья с состоянием периодонта.

7. Обязательными диагностическими мероприятиями являются:

сбор анамнеза;

внешний осмотр и пальпация челюстно-лицевой области;

осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов;

зондирование, перкуссия, оценка подвижности зубов, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, пломб (индекс интенсивности кариеса – КПУ), протезов (при их наличии); оценка состояния слизистой оболочки полости рта; гигиены полости рта (гигиенический индекс Green, Vermillion – OHI-S); оценка состояния тканей периодонта (зондирование патологического зубодесневого кармана; десневой индекс Loe, Silness – GI; периодонтальный индекс Russel – PI) врачом-стоматологом-терапевтом);

инструментальные диагностические исследования (лучевые методы исследования): прицельная внутриротовая контактная рентгенография или ортопантомография челюстей.

8. Дополнительными диагностическими мероприятиями для дифференцирования периодонтита по течению, форме, распространенности и степени тяжести (по медицинским показаниям) являются:

клинические мероприятия: индекс зубного налета – PLI (Silness, Loe); индекс кровоточивости десны (ВОЗ); определение количества зубов с оголением их пришеечной области – IR (индекс рецессии десны Stahl, Morris); инструментальное диагностическое исследование (лучевой метод исследования): конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области; вакуумная проба на стойкость капилляров десны (В.И.Кулаженко), индекс периферического кровообращения десны; качественный и (или) количественный состав микрофлоры периодонтального кармана (ПЦР-исследование); ультразвуковая или рентгеновская денситометрия костей скелета; биохимическое исследование крови;

консультация врача-специалиста (врача-стоматолога-ортодонта, врачаэндокринолога, врача-гематолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врачаревматолога, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-аллерголога-иммунолога, врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-физиотерапевта, врача общей практики);

фотографирование для оценки изменения тканей периодонта: зубные ряды в окклюзии (фас, правая половина, левая половина, верхний зубной ряд, нижний зубной ряд).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА

9. Общими принципами медицинской профилактики и лечения периодонтита являются:

общепринятый эффективный метод медицинской профилактики периодонтита – регулярный индивидуальный уход пациентом за полостью рта с помощью гигиенических средств, а также профессиональное удаление зубных отложений с сохранением хорошего уровня гигиены полости рта; эффективность лечения периодонтита определяется длительностью стабилизации достигнутого хорошего состояния тканей периодонта.

10. Планирование комплексного лечения пациентов с периодонтитом включает следующие этапы: терапевтические мероприятия с повторной оценкой состояния тканей периодонта (для определения эффективности терапевтических мероприятий и выбора методов дальнейшего лечения) (проводятся врачом-стоматологом-терапевтом); ортодонтическое лечение (при зубочелюстных аномалиях у врача-стоматологаортодонта); ортопедическое лечение (при дефектах зубов и зубных рядов, подвижности зубов и окклюзионной травме у врача-стоматолога-ортопеда); хирургическое лечение (у врача-стоматолога-хирурга или врача – челюстно-лицевого хирурга); поддерживающее лечение (проводится врачом-стоматологом-терапевтом).

11. Основой поддерживающей терапии является избирательный подход к пациентам с периодонтитом с определением их в дифференцированную группу. В первый год медицинского наблюдения пациента с впервые установленным периодонтитом наблюдают каждые три месяца с целью прослеживания динамики развития болезни и перераспределения его в соответствующую группу с дальнейшим наблюдением в течение 2 лет;

результативность комплексного лечения пациентов с периодонтитом определяют по следующим критериям:

стабилизация процесса – состояние периодонта без признаков активности патологического процесса в течение 2 лет;

ремиссия – кратковременная стабилизация в пределах одного года без признаков активности процесса;

без изменений – состояние периодонта, при котором параметры объективных тестов не отличаются от первоначальных;

улучшение – улучшение показателей состояния тканей периодонта по сравнению с показателями после подготовительных мероприятий;

ухудшение – состояние периодонта, при котором параметры объективных тестов свидетельствуют об активности патологического процесса.

12. Обязательное терапевтическое лечение у пациентов с периодонтитом (проводится врачом-стоматологом-терапевтом) включает:

гигиенические мероприятия (мотивация и обучение гигиене полости рта, профессиональное удаление зубных отложений до показателей гигиенического индекса OHI-S < 0,3–0,6 балла) с контролем прироста зубного налета;

устранение местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию периодонтита;

при остром периодонтите – проведение мероприятий по устранению причинного фактора;

при периодонтальном абсцессе – расширение апертуры периодонтального кармана (по медицинским показаниям);

при быстропрогрессирующем периодонтите – консультация у врача-специалиста, указанного в пункте 8 настоящего клинического протокола;

при симптоматическом периодонтите – консультация у врача-специалиста, указанного в пункте 8 настоящего клинического протокола;

повторная оценка состояния тканей периодонта для оценки эффективности терапевтических мероприятий и выбора методов дальнейшего лечения;

применение лекарственных средств (по медицинским показаниям) при лечении пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложениям 1–9.

13. Дополнительные лечебные мероприятия (по медицинским показаниям):

13.1. терапевтическое лечение у пациентов с периодонтитом (проводится врачомстоматологом-терапевтом) включает:

для иммобилизации подвижных зубов – избирательное шинирование зубов с использованием волоконных или металлических конструкций включает: подготовку опорных зубов, фиксацию шинирующих конструкций композиционным материалом, рекомендации по гигиеническому уходу за шинами, срокам службы (замены) конструкций;

13.2. ортопедическое лечение периодонтита (проводится врачом-стоматологомортопедом) включает:

13.2.1. шинирующие съемные протезы, протезы-каппы, каппы для иммобилизации подвижных зубов:

предпротетическая коррекция окклюзионных плоскостей для устранения преждевременных окклюзионных контактов;

получение аналоговых или цифровых оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

параллелометрия;

выбор цвета, размера и формы искусственных зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, размеры и форма лица) в случае осложнения периодонтита частичной адентией;

припасовка и наложение готового шинирующего съемного протеза, протеза-каппы, каппы;

рекомендация по гигиеническому уходу за зубными протезами, каппами, а также срокам службы (замены) конструкций;

коррекция шинирующего съемного протеза, протеза-каппы, каппы;

13.2.2. шинирующие несъемные конструкции зубных протезов для иммобилизации подвижных зубов:

предпротетическая коррекция окклюзионных плоскостей для устранения преждевременных окклюзионных контактов;

обезболивание с использованием лекарственных средств для лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложению 9;

препарирование опорных зубов под элементы шинирующих несъемных конструкций;

изготовление временных шинирующих конструкций зубных протезов в области препарированных зубов (исключение – препарированные зубы под штампованные коронки);

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

выбор цвета, размера и формы искусственных коронок и зубов в соответствии с имеющимися зубами и индивидуальными особенностями пациента;

наложение и припасовку каркаса шинирующей конструкции зубного протеза;

наложение и припасовку готовой шинирующей конструкции зубного протеза;

фиксацию шинирующей конструкции зубного протеза на временный материал;

фиксацию шинирующей конструкции зубного протеза на постоянный материал;

рекомендации по гигиеническому уходу за зубными протезами, а также срокам службы (замены) конструкций;

13.3. хирургическое лечение периодонтита (проводится врачом-стоматологомхирургом или врачом-челюстно-лицевым хирургом) направлено на восстановление контура, ширины десны и мукогингивальных соотношений, устранение периодонтальных карманов, коррекцию контура десны и альвеолярной кости, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, измененного эпителия и цемента, проведение направленной тканевой регенерации тканей периодонта и включает:

обезболивание по медицинским показаниям с использованием лекарственных средств для лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложению 9;

проведение окаймляющих разрезов по шейкам зубов, вертикальных разрезов с формированием слизисто-надкостничного лоскута альвеолярного отростка; удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, измененного эпителия и цемента, забор, по медицинским показаниям формирование и фиксация десневого и (или) костного трансплантата или применение аллогенных костных материалов, наложение швов; рекомендации по уходу за полостью рта;

антибактериальная профилактика и назначение лекарственных средств согласно приложениям 1, 2, 4; снятие швов (не ранее чем на 7 сутки);

для дренирования периодонтального абсцесса – гингивотомия;

медицинский осмотр и рентгенологический контроль в течение 1 недели и через 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства;

при средней и тяжелой степени тяжести периодонтита с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба от 1/3 до 1/2 и более лечение проводят у врача-стоматолога-хирурга или врача – челюстно-лицевого хирурга с применением биомедицинского клеточного продукта на основе культивированных аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани, индуцированных к дифференцировке в остеогенном направлении;

13.4. ортодонтические лечебные мероприятия (проводится врачом-стоматологомортодонтом):

для улучшения положения зубов при их миграции – применение съемных и несъемных ортодонтических аппаратов у врача-стоматолога-ортодонта;

13.5. физиотерапевтические методы лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом на очаги поражения согласно приложению 10.