Диагностика и лечение пациентов с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – J01.8 Другой острый синусит; K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью: K04.60 Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:

перфорация дна верхнечелюстной пазухи – наличие сообщения верхнечелюстной пазухи через зубную альвеолу при удалении зуба или через сформированное отверстие в области альвеолярного отростка (при установке дентального имплантата, или операции синус-лифтинг, или операции цистэктомии корневой кисты, прилежащей к дну верхнечелюстной пазухи, или операции резекции верхушки корня, прилежащего или выстоящего в верхнечелюстной синус) с полостью рта;

свищ верхнечелюстной пазухи – сообщение с верхнечелюстной пазухой при наличии эпителизации патологического канала между зубной альвеолой с полостью рта.

4. Для лечения перфорации дна верхнечелюстной пазухи, свища верхнечелюстной пазухи применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).

5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.

6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам при отсутствии воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе оказывается в амбулаторных условиях, при наличии воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе и (или) инородного тела верхнечелюстной пазухи пациенты подлежат госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии, при осложнениях – в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации.

J01.8 – Другой острый синусит
K04.6 – Периапикальный абсцесс с полостью
K04.60 – Периапикальный абсцесс со свищом. Имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СВИЩА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

9. Классификация перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи:

по моменту выявления:
диагностированные;
не диагностированные;

по срокам течения процесса:
острые (обнаруживаются непосредственно в процессе проведения хирургических манипуляций или сразу после их завершения);
хронические (обнаруживаемые через несколько суток);

по наличию осложнений:
осложненные (с наличием воспаления верхнечелюстной пазухи; с наличием инородного тела в верхнечелюстной пазухе (зуб и его части, пломбировочный материал, дентальный имплантат, дренаж));
неосложненные (без воспаления верхнечелюстной пазухи; без инородного тела в верхнечелюстной пазухе);
сообщение с полным или частичным удалением зуба;

в зависимости от размера:
малые – до 5 мм;
средние – 5–7 мм;
большие – более 7 мм.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СВИЩА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

8. Признаки и критерии, определяющие перфорацию верхнечелюстной пазухи, свищ верхнечелюстной пазухи:

наличие сообщения пазухи с полостью рта;
выделение алой пенистой крови из зубной альвеолы после удаления зуба или из участка операционного поля при выполнении других операций в данной зоне;
ощущение «провала» инструмента при зондировании зубной альвеолы или операционного поля;
выделение крови из носового хода на стороне поражения;
положительный симптом «воздушной струи».

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАЦИИ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СВИЩА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

10. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

11. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

12. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

12.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная);
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация лимфатических узлов, оценка зубов, зубных рядов, пломб и протезов с выявлением очагов хронической одонтогенной инфекции, оценка слизистой оболочки полости рта, тканей периодонта; степень открывания рта и болезненность;

12.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования (обследование проводится в положении пациента стоя или сидя и позволяет определить горизонтальный уровень жидкости в пазухе, снижение пневматизации околоносовых пазух):

рентгенография (носоподбородочная, носолобная, боковая проекции);
конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ) верхней челюсти;
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ).

13. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

13.1. инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования (для уточнения характера течения процесса в пазухе):
контрастная рентгенография;
эндоскопия полости носа и околоносовых пазух (с применением жесткого эндоскопа или гибкого эндоскопа);

13.2. лабораторные исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС;

13.3. консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-оториноларинголога, врача лучевой диагностики, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, других).

14. Постановку диагноза в стационарных условиях осуществляет врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

15. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

16. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

16.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная);
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация лимфатических узлов, оценка зубов, зубных рядов, пломб и протезов с выявлением очагов хронической одонтогенной инфекции, оценка слизистой оболочки полости рта, тканей периодонта; степени открывания рта и болезненности;

16.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования (обследование проводится в положении пациента стоя или сидя и позволяет определить горизонтальный уровень жидкости в пазухе, снижение пневматизации околоносовых пазух):

рентгенография (носоподбородочная, носолобная, боковая проекции);
КЛКТ верхней челюсти;
УЗИ;

16.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

17. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

17.1. инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования (для уточнения характера течения процесса в пазухе):
контрастная рентгенография;
эндоскопия полости носа и околоносовых пазух (с применением жесткого эндоскопа или гибкого эндоскопа);

17.2. лабораторные исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС;

17.3. консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-оториноларинголога, врача лучевой диагностики, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИИ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, СВИЩА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

18. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

18.1. медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

18.2. хирургические лечебные мероприятия в амбулаторных условиях проводятся в зависимости от размера и локализации перфорации пазухи:

перфорация с отсутствием воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

пластическое устранение перфорации местными тканями в области верхнего свода преддверия полости рта, наложение швов; снятие швов на 10 сутки;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией раствором хлоргексидина (для наружного местного применения) 0,5 мг/мл согласно приложению 2;

перфорация с наличием локальных одонтогенных воспалительных процессов, локализованных в области дна верхнечелюстной пазухи: инстилляция верхнечелюстной пазухи раствором хлоргексидина (для наружного местного применения) 0,5 мг/мл согласно приложению 2;

после купирования воспалительного процесса:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

пластическое устранение перфорации местными тканями в области верхнего свода преддверия полости рта, наложение швов; снятие швов на 10 сутки;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией раствором хлоргексидина (для наружного местного применения) 0,5 мг/мл согласно приложению 2;

18.3. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью уменьшения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
сосудосуживающие ЛС местного действия согласно приложению 5;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 6.

Пациенту рекомендуется: не сморкаться, не осуществлять «форсированных» выдохов и выдохов через рот и нос в течение 7 суток.

19. Дополнительными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

19.1. физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима и кратности):

токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 8–10 процедур, ежедневно;
сантиметроволновая терапия – 8–10 процедур, ежедневно;
лазеротерапия и магнитолазеротерапия – 10–15 процедур, ежедневно;
магнитотерапия – 10–15 процедур, ежедневно;

19.2. рефлексотерапевтическое лечение (не должно использоваться параллельно с физиотерапевтическим лечением, при последовательном применении временной интервал должен составлять не менее 2 недель):

электрорефлексотерапия – 10 процедур, ежедневно.

20. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

20.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

20.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* согласно приложению 3;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

20.3. хирургические лечебные мероприятия:

хирургическое лечение в стационарных условиях проводится в зависимости от размера и локализации перфорации пазухи:

перфорация с наличием обширного воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе: инстилляция верхнечелюстной пазухи раствором хлоргексидина (для наружного местного применения) 0,5 мг/мл согласно приложению 2;

после купирования воспалительного процесса:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1, или местное потенцированное обезболивание, или общее обезболивание;

пластическое устранение перфорации местными тканями в области верхнего свода преддверия полости рта, наложение швов; снятие швов на 10 сутки;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

перфорация с отсутствием воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе и наличием инородного тела (корня зуба, дентального имплантата, дренажа, другого):

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1, или местное потенцированное обезболивание, или общее обезболивание;

хирургическое лечение: удаление инородного тела (корня зуба, дентального имплантата, дренажа, другого) и пластическое устранение перфорации местными тканями в области верхнего свода преддверия полости рта, наложение швов; снятие швов на 10 сутки;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

перфорация с наличием воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе и наличием инородного тела (корня зуба, дентального имплантата, дренажа, другого):

инстилляция верхнечелюстной пазухи раствором антисептического ЛС согласно приложению 2;

после купирования воспалительного процесса:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1, или местное потенцированное обезболивание, или общее обезболивание;

удаление инородного тела, участков пораженной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и пластическое устранение перфорации местными тканями в области верхнего свода преддверия полости рта, наложение швов; снятие швов на 10 сутки;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

20.4. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
сосудосуживающие ЛС местного действия согласно приложению 5;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 6;
стероидные противовоспалительные ЛС однократно в раннем послеоперационном периоде согласно приложению 7.

Пациенту рекомендуется: не сморкаться, не осуществлять «форсированных» выдохов и выдохов через рот и нос в течение 7 суток.

21. Дополнительными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются физиотерапевтическое лечение и рефлексотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 19 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

22. Возможные исходы заболеваний:

купирование инфекционно-воспалительного процесса, выздоровление с достижением удовлетворительного функционально-эстетического результата;
развитие осложнений (синусита, формирование свища пазухи, ограниченного остеомиелита верхней челюсти, диффузного остеомиелита челюсти, флегмоны орбиты, абсцесса, флегмоны окружающих мягких тканей, тромбофлебита челюстно-лицевой области, внутричерепного синус-тромбоза, сепсиса).

23. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям.

Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.