Диагностика и лечение пациентов с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – L04.0 Острый лимфаденит лица, головы и шеи).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующий термин и его определение:

острый лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи – серозное или гнойное воспаление регионарного лимфатического узла, при котором входными воротами для инфекции при одонтогенной этиологии могут служить дефекты твердых тканей зубов, эпителиального покрова десны, зубодесневого прикрепления (при гингивите, маргинальном периодонтите, затрудненном прорезывании зубов), при неодонтогенной этиологии – повреждения кожных покровов челюстно-лицевой области и шеи, слизистой оболочки зева, гортани.

4. Для лечения острого лимфаденита челюстно-лицевой области и шеи применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).

5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.

6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи осуществляется в амбулаторных условиях, при развитии осложнений они подлежат госпитализации в гнойное отделение челюстно-лицевой хирургии или хирургическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии и реанимации больничной организации.

L04.0 – Острый лимфаденит лица, головы и шеи

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ, КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ЛИМФАДЕНИТА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

9. Классификация острого лимфаденита челюстно-лицевой области и шеи:

по локализации (с указанием анатомической области поражения);

по течению:
серозный;
гнойный;

по распространению:
серозный, гнойный лимфаденит;
абсцесс лимфатического узла;
аденофлегмона.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ, КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ЛИМФАДЕНИТА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

8. Начало заболевания характеризуется появлением подвижного, болезненного, округлого образования в зоне локализации лимфатических узлов, являющихся регионарными по отношению к «причинному» зубу, или повреждению кожных покровов, или слизистой оболочки зева, гортани, послужившим входными воротами для инфекционного агента. Признаки острого воспаления в зоне локализации первичного инфекционного очага могут отсутствовать.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛИМФАДЕНИТА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

10. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

11. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

12. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

12.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины возникновения и развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно- нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

12.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ);

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) челюстно-лицевой области и шеи;

12.3. лабораторные исследования (по медицинским показаниям):

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

13. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования:

УЗИ челюстно-лицевой области и шеи;

диагностическая пункция;

лабораторные диагностические исследования:
микробиологическое исследование;
цитологическое исследование;

консультация врача-специалиста (врача-оториноларинголога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

14. Постановку или подтверждение диагноза в стационарных условиях осуществляет врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

15. Для постановки или подтверждения диагноза в стационарных условиях осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

16. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

16.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины возникновения и развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

16.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования:

ортопантомография челюстей или КЛКТ;

УЗИ челюстно-лицевой области и шеи;

16.3. лабораторные исследования (по медицинским показаниям):

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

17. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования:

УЗИ челюстно-лицевой области и шеи;

диагностическая пункция;

лабораторные исследования:
микробиологическое исследование;
цитологическое исследование;

консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-оториноларинголога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛИМФАДЕНИТА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

18. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

18.1. хирургические лечебные мероприятия:

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 1;

18.2. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 2 при подозрении на бактериальную этиологию (гиперемия, флюктуация, размягчение);
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 3;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 4;
ингибиторы агрегации тромбоцитов согласно приложению 5 для медицинской профилактики тромбообразования.

19. Дополнительными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

19.1. физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима и кратности):

ультрафиолетовое облучение – 4–6 процедур, через день;
токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 5–7 процедур, ежедневно;
флюктуоризация – 6–10 процедур, ежедневно;
лазеротерапия – 6–8 процедур, ежедневно;
микроволновая терапия – 6–10 процедур, ежедневно;
диадинамотерапия – 6–8 процедур, ежедневно;

19.2. рефлексотерапевтическое лечение (не должно использоваться параллельно с физиотерапевтическим лечением, при последовательном применении временной интервал должен составлять не менее 2 недель):

электрорефлексотерапия – 10 процедур, ежедневно.

20. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

20.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

20.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика с применением ЛС* согласно приложению 2;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

20.3. хирургические лечебные мероприятия:

вид обезболивания (в зависимости от общего состояния пациента, распространения инфекционно-воспалительного процесса и травматичности планируемой операции – первичной хирургической обработки инфекционно-воспалительного очага): местная анестезия с использованием ЛС согласно приложению 6; местное потенцированное обезболивание; общее обезболивание;

первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага: при одонтогенной этиологии развития заболевания – удаление «причинного» зуба; доступ к инфекционно-воспалительному очагу может быть как внутриротовым, так и внеротовым (цель – адекватное и эффективное обеспечение оттока экссудата и создание оптимальных условий для очищения раны);

разрез(ы) по длине должны быть равны протяженности воспалительного инфильтрата, при невозможности обеспечения этого (при близком расположении органов, сосудисто-нервных пучков, других), следует накладывать контрапертуры и использовать перфорированные трубчатые дренажи; некротомия; инстилляция раны раствором антисептического ЛС согласно приложению 1;

дренирование (при заинтересованности глубоких клетчаточных пространств) – следует использовать активные или пассивные трубчатые перфорированные дренажи, фиксируемые лигатурой к коже; при заинтересованности поверхностных клетчаточных пространств могут быть использованы марлевые дренажи с гипертоническим раствором (с применением ЛС согласно приложению 1); влажная (при дренировании с использованием гипертонических растворов, водорастворимых мазей согласно приложению 7) асептическая повязка;

в послеоперационном периоде назначают: местное лечение (ежедневные перевязки с заменой турунды – дренажа с применением ЛС согласно приложению 7 и инстилляцией раны раствором антисептического ЛС согласно приложению 1);

20.4. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 2 при подозрении на бактериальную этиологию (гиперемия, флюктуация, размягчение);
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 3;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 4;
однократно в послеоперационном периоде, в случае распространенного процесса с целью уменьшить отечность и иммунную реакцию на инвазию – стероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 8;
для медицинской профилактики венозных тромбоэмболических осложнений – антикоагулянты согласно приложению 9, ингибиторы агрегации тромбоцитов согласно приложению 5 для медицинской профилактики тромбообразования (если уровень АЧТВ не укладывается в целевой диапазон, проводится коррекция скорости титрования гепарина в соответствии с номограммой, приведенной в приложении 10);
антиацидемические и детоксикационные ЛС согласно приложению 11.

21. Дополнительными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются физиотерапевтическое и рефлексотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 19 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

22. Возможные исходы заболеваний:

купирование инфекционно-воспалительного процесса и выздоровление;
развитие осложнений (медиастинита, тромбофлебита вен лица, тромбоза синусов мозговой оболочки, сепсиса).

23. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.