Диагностика и лечение пациентов с острым аппендицитом и отграниченным перитонитом (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 18 мая 2021 г. № 50

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

K35.3 – Острый аппендицит с локализованным перитонитом

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ОТГРАНИЧЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ (АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС)

14. Обязательные диагностические мероприятия в приемном отделении:

14.1. клинические: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, общая термометрия, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация легких, пальпация и перкуссия живота, осмотр и пальпация паховых областей, наружных половых органов, измерение массы тела;

14.2. клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка) у детей старше 3 лет, а также при сохраненном диурезе и отсутствии признаков дегидратации.

15. Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении (по медицинским показаниям):

ректальное исследование;

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);

биохимическое исследование содержания глюкозы в венозной крови;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

16. Обязательные диагностические мероприятия в хирургическом отделении:

16.1. при динамическом наблюдении в стационаре:

осмотр пациента в течение 30 минут после поступления в хирургическое отделение, а затем каждые 3 часа или чаще (по медицинским показаниям) в течение первых суток с момента госпитализации с оформлением дневников врачебного осмотра в медицинской карте стационарного пациента;

ректальное исследование;

термометрия каждые 3 часа;

повторный анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), подсчет лейкоцитарной формулы) через 6–9 часов;

определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности;

биохимическое исследование крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор);

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

16.2. при консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата:

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего, биохимического исследования крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор) каждые 1–2 дня в течение первых 6 суток, затем – по назначению врача;

УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 2 дня в течение первых 6 суток, затем – по назначению врача;

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего и УЗИ органов брюшной полости за день до выписки пациента из стационара;

16.3. в послеоперационном периоде:

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего, биохимического исследования крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор) каждые 1–2 дня в течение первых 6 суток, затем – по назначению врача;

УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 2 дня в течение первых 4 суток, затем – по назначению врача;

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего и УЗИ органов брюшной полости за день до выписки пациента из стационара;

гистологическое исследование препарата удаленного червеобразного отростка;

бактериологическое исследование биологического материала (экссудата из брюшной полости, полости абсцесса) на микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам (при хирургическом лечении).

17. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям) в хирургическом отделении:

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

определение параметров КОС;

гемостазиограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), активности факторов протромбинового комплекса, международного нормализованного отношения (МНО), содержания фибриногена);

анализ мочи общий;

консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

ГЛАВА 3
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОТГРАНИЧЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ (АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ, АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС)

18. При наличии показаний к хирургическому лечению у пациентов детского возраста с острым аппендицитом и отграниченным перитонитом предоперационная подготовка проводится в отделении анестезиологии и реанимации или хирургическом отделении с участием врача-анестезиолога-реаниматолога.

19. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений – инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 30 мл/кг массы тела до получения диуреза и тенденции к стабилизации гемодинамики. При необходимости – коррекция электролитных нарушений, гемостаза, анемии, снижение температуры тела и купирование болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства, прочие анальгетики-антипиретики). При симптомах пареза кишечника – постановка желудочного зонда для декомпрессии желудка.

20. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию функций жизненно важных органов и систем.

21. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30–60 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно или внутримышечно однократно вводится антибиотик цефалоспоринового ряда 1 поколения – цефазолин (дети в возрасте 1 месяца и старше с массой тела менее 40 кг – 50 мг/кг, для детей в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг – 1,0 г) или 2 поколения – цефуроксим (50 мг/кг, максимальная доза 1,5 г); с метронидазолом 7,5 мг/кг.

22. Перед хирургическим вмешательством пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом.

ГЛАВА 4
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОТГРАНИЧЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

23. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците с отграниченным перитонитом выполняется под эндотрахеальным наркозом.

24. Хирургическое вмешательство может выполняться с применением лапаротомного, внебрюшинного или лапароскопического доступа.

25. Выполняется вскрытие аппендикулярного абсцесса с эвакуацией гноя и забором материала для бактериологического исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

26. При визуализации червеобразного отростка выполняется аппендэктомия.

27. Полость абсцесса дренируется перфорированным силиконовым дренажом или марлевым тампоном (тампон «сигара»).

28. При тазовой локализации аппендикулярного абсцесса выполняются вскрытие и дренирование абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

29. При выполнении аппендэктомии с использованием лапаротомного доступа культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 % и погружается кисетным и Z-швом или отдельными серозно-мышечными швами при инфильтрации купола слепой кишки. Показаниями к использованию лигатурного способа аппендэктомии являются выраженная воспалительная инфильтрация купола слепой кишки и невозможность укрыть культю червеобразного отростка серозно-мышечными швами.

30. При использовании лапароскопического доступа аппендэктомия выполняется лигатурным, кисетным способами или с применением механического шва. Культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 %.

31. У пациентов до 3 лет с аппендикулярным инфильтратом выполняются разделение инфильтрата и аппендэктомия с применением лапаротомного или лапароскопического доступа.

32. Хирургическое лечение при осложненном течении отграниченного перитонита аналогично пунктам 18–30 клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с острым аппендицитом и генерализованным (распространенным) перитонитом при оказании медицинской помощи в стационарных условиях».

33. При выполнении хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита с отграниченным перитонитом целесообразно использовать: электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор

для электролигирования сосудов;

вакуумный отсасыватель медицинский для выполнения лаважа брюшной полости;

перфорированные силиконовые дренажи;

сшивающие аппараты для наложения линейного шва (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОТГРАНИЧЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

34. Для купирования болевого синдрома назначаются опиоиды, прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия) в возрастных дозировках.

35. Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 20–30 мл/кг проводится по медицинским показаниям.

36. Схема антибактериальной терапии может определяться индивидуально на основании данных бактериологического анализа и антибиотикочувствительности возбудителя, аллергологического анамнеза пациента, синергизма антибактериальных средств и сопутствующих заболеваний:

36.1. эртапенем: 15 мг/кг 2 раза в день; с 12 лет и массой тела более 40 кг – по 1,0 г 1 раз в день внутривенно в течение 7–10 дней;

36.2. пиперациллина/тазобактам с 2 лет (100 мг/кг 3 раза в сутки);

36.3. цефалоспорины 3–4 поколения (цефотаксим: дети с массой до 50 кг – по 50–150 мг/кг/сут 2–4 раза в сутки, более 50 кг – по 1–2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно, или цефепим: дети с массой до 40 кг – по 50 мг/кг 2 раза в сутки, более 40 кг – по 2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 7–10 дней); с аминогликозидами 3 поколения (амикацин по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки или 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 5–7 дней); с метронидазолом по 7,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно.

37. Местное лечение послеоперационной раны: ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, хлоргексидин, этанол) первые 3 суток, затем – по назначению врача-детского хирурга.

38. При наличии тампона:

ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, йодискин, хлоргексидин) с применением мазевых повязок (хлорамфеникол/метилурацил, диметилсульфоксид с 12 лет) 1–2 раза в день;

первое подтягивание тампона осуществляется на 3 сутки после операции. Тампон удаляется на 7–8 сутки после операции, после чего раневой канал дренируется резиновым выпускником. Снятие швов на 7–10 сутки после операции.

39. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.

40. Госпитализация в детский хирургический стационар для плановой аппендэктомии осуществляется через 3–6 месяцев после выписки пациента.