Диагностика и лечение пациентов с острым аппендицитом (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 18 мая 2021 г. № 50

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

K35 – Острый аппендицит

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

10. Обязательные диагностические мероприятия в приемном отделении:

10.1. клинические: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, общая термометрия, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация легких, пальпация и перкуссия живота, осмотр и пальпация паховых областей, наружных половых органов, измерение массы тела;

10.2. клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка) у детей старше 3 лет, а также при сохраненном диурезе и отсутствии признаков дегидратации.

11. Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении (по медицинским показаниям):

11.1. ректальное исследование;

11.2. клинико-лабораторные исследования:

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);

биохимическое исследование содержания глюкозы в венозной крови;

11.3. инструментальные исследования:

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

11.4. консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

12. Обязательные диагностические мероприятия в хирургическом отделении:

12.1. при динамическом наблюдении:

осмотр пациента в течение 30 минут после поступления в хирургическое отделение, а затем каждые 3 часа или чаще (по медицинским показаниям) до исключения или подтверждения диагноза острого аппендицита с оформлением дневников врачебного осмотра в медицинской карте стационарного пациента;

повторный анализ крови (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы) каждые

6–9 часов до исключения диагноза острого аппендицита;

диагностическая лапароскопия (при наличии оборудования) выполняется при невозможности исключить острый аппендицит в процессе динамического наблюдения;

12.2. в послеоперационном периоде: контроль анализа крови общего и анализа мочи общего на 4–5-е сутки после операции;

12.3. гистологическое исследование препарата удаленного червеобразного отростка.

13. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям) в хирургическом отделении:

ректальное исследование;

биохимическое исследование крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор);

определение КОС;

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка);

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога);

УЗИ органов брюшной полости в послеоперационном периоде с целью диагностики послеоперационных осложнений.

ГЛАВА 3
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

14. При отсутствии перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется.

15. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, признаками эксикоза и токсикоза, высокой температурой (выше 38 °С).

16. Для коррекции водно-электролитных нарушений проводится инфузионная терапия (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %, другие) в объеме 20–30 мл/кг, для снижения температуры тела назначаются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия), применяются физические методы охлаждения.

17. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию функций жизненно важных органов и систем.

18. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов. По заключению врачебного консилиума предоперационная подготовка при установленном диагнозе острого аппендицита может быть продлена свыше 2 часов, если этого требует тяжесть состояния пациента, для компенсации основных параметров гомеостаза или по другим причинам.

19. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30–60 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно или внутримышечно однократно вводится антибиотик цефалоспоринового ряда 1 поколения – цефазолин (дети в возрасте 1 месяца и старше с массой тела менее 40 кг – 50 мг/кг, для детей в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг – 1,0 г); с метронидазолом 7,5 мг/кг.

20. Перед хирургическим вмешательством пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом.

ГЛАВА 4
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

21. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците выполняется под масочным или эндотрахеальным наркозом.

22. Аппендэктомия может выполняться с применением как лапаротомного (доступы по Фовлеру или Волковичу), так и лапароскопического доступа.

23. При выполнении аппендэктомии с использованием лапаротомного доступа культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 % и погружается кисетным и Z-швом или отдельными серозно-мышечными швами при инфильтрации купола слепой кишки. Вместе с тем, возможно использование лигатурного способа аппендэктомии, который может применяться и в случаях выраженной воспалительной инфильтрации купола слепой кишки и невозможности укрыть культю червеобразного отростка серозно-мышечными швами.

24. При использовании лапароскопического доступа аппендэктомия выполняется лигатурным, кисетным способами или с применением механического шва. Культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 %.

25. Показаниями к конверсии (переходу с лапароскопического на лапаротомный доступ) являются случаи, когда выполнение лапароскопической операции сопряжено с большими техническими трудностями или невозможно.

26. При наличии в брюшной полости гнойного выпота выполняется забор материала для бактериологического исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

27. При выполнении аппендэктомии целесообразно использовать:

электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор

для электролигирования сосудов;

сшивающие аппараты для наложения линейного шва (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

28. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия) в возрастных дозировках внутримышечно или внутривенно.

29. Антибактериальная терапия при деструктивных формах острого аппендицита:

цефалоспорины 1–2 поколения в возрастных дозировках или аминогликозиды 3 поколения: амикацин по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки или 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 5–7 дней; с метронидазолом по 7,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно.

30. Схема антибактериальной терапии может определяться индивидуально.

31. Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 20–30 мл/кг проводится по медицинским показаниям.

32. Местное лечение послеоперационной раны: ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, йодискин, хлоргексидин) первые 3 суток, затем – по назначению врача-детского хирурга. Снятие швов на 7 сутки после операции.

33. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.