Диагностика и лечение пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с верхнечелюстным синуситом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – J01.0 Острый верхнечелюстной синусит; J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. одонтогенный синусит острый – воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, в отдельных ситуациях – надкостницы, костных стенок верхнечелюстных пазух, когда источником развития заболевания является зуб и характеризующийся полным исчезновением симптомов в течение 12 недель;
   2. одонтогенный синусит хронический – воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, иногда – надкостницы, костных стенок верхнечелюстных пазух, когда источником развития заболевания является зуб, и оно длится более 12 недель без полного исчезновения симптомов (может отмечаться усиление симптомов).
4. Для лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).
5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.
6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам с острым гнойным и хроническим одонтогенным синуситом оказывается в гнойном отделении челюстно-лицевой хирургии, при развитии осложнений – в отделении интенсивной терапии и реанимации больничных организаций.

J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит
J32.0 – Хронический верхнечелюстной синусит

9. Классификация верхнечелюстного синусита:

по этиологическому фактору:
бактериальный;
грибковый;
вызванный бактериально-гибковыми ассоциациями;
назокомиальный, на фоне назогастральной интубации и искусственной вентиляции легких;

по течению:
легкий;
среднетяжелый;
тяжелый;

по патогистологическим характеристикам заболевания:
серозный;
гнойный;
гнойно-полипозный;
полипозный;

по специфической форме хронического синусита:
одонтогенный;
на фоне системных заболеваний (гранулематоз Вегенера, муковисцедоз, синдром Черджа-Стросс, синдром Картагенера, синдром Янга, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния);
на фоне опухолевого процесса;
синдром «немого» синуса.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА

8. Признаки и критерии, определяющие одонтогенный верхнечелюстной синусит:

как правило, поражение одностороннее;
локализованная боль в зависимости от стороны поражения пазухи (в подглазничной области);
гнойные выделения из полости носа на стороне поражения;
нарушение носового дыхания на стороне поражения;
отек мягких тканей в подглазничной области, у корня носа на стороне поражения;
визуализируемая при помощи лучевых методов исследования связь с «причинным» зубом.

10. Признаки острого и хронического одонтогенного синусита:

наличие «причинного» зуба, установленного дентального имплантата, инородного тела пазухи (пломбировочного материала, дренажа, дентального имплантата, зуба или его частей);
одностороннее поражение пазухи;
нарушение носового дыхания;
боли, отек, гиперемия мягких тканей подглазничной области;
серозное или гнойное отделяемое из носового хода на стороне поражения.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА

11. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

12. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

13. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

13.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза заболевания, установка причины развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная), выяснение жалоб пациента;
осмотр челюстно-лицевой области, пальпация регионарных лимфоузлов, осмотр полости рта;
пальпация проекции придаточных пазух носа (лобных; решетчатых;
верхнечелюстных пазух);

13.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: прицельная внутриротовая контактная радиография, ортопантомография челюстей или конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ); рентгенография в проекциях (носоподбородочная, носолобная, боковая):

обследование проводится в положении стоя или сидя (определяется: снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда – горизонтальный уровень жидкости в пазухе);

риноскопия (определяются: гиперемия; отечность слизистой; гнойное отделяемое из средней носовой раковины; гнойное отделяемое в задних отделах носа; отделяемое с ихорозным запахом);

13.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

14. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

инструментальные исследования:
лучевые методы исследования: контрастная рентгенография (для уточнения формы хронического процесса в пазухе);
эндоскопия полости носа и околоносовых пазух (с применением жесткого или гибкого эндоскопа);
пункция верхнечелюстной пазухи;
консультация врача-специалиста (врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга).

15. Постановку диагноза в стационарных условиях осуществляет врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

16. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

17. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

сбор анамнеза заболевания, установка причины развития заболевания (одонтогенная или неодонтогенная), выяснение жалоб пациента;
осмотр челюстно-лицевой области, пальпация регионарных лимфоузлов, осмотр полости рта;
пальпация проекции придаточных пазух носа (лобных; решетчатых; верхнечелюстных пазух);

инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):
лучевые методы исследования: прицельная внутриротовая контактная радиография, ортопантомография челюстей или КЛКТ; рентгенография в проекциях (носоподбородочная, носолобная, боковая): обследование проводится в положении стоя или сидя (определяется: снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда – горизонтальный уровень жидкости в пазухе);
риноскопия (определяются: гиперемия; отечность слизистой; гнойное отделяемое из средней носовой раковины; гнойное отделяемое в задних отделах носа; отделяемое с ихорозным запахом);

лабораторные исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

18. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

лучевые методы исследования: контрастная рентгенография (для уточнения формы хронического процесса в пазухе);
эндоскопия полости носа и околоносовых пазух (с применением жесткого эндоскопа или гибкого эндоскопа);
пункция верхнечелюстной пазухи;
консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОДОНТОГЕННЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

19. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

19.1. перевязка послеоперационной раны (при операции – обезболивание с применением ЛС согласно приложению 1) с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

19.2. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 5;
сосудосуживающие местные ЛС согласно приложению 6.

20. Дополнительными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

20.1. физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима и кратности):

токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 8–10 процедур, ежедневно;
сантиметроволновая терапия – 8–10 процедур, ежедневно;
лазеротерапия и магнитолазеротерапия – 10–15 процедур, ежедневно;
магнитотерапия – 10–15 процедур, ежедневно;

20.2. рефлексотерапевтическое лечение (не должно использоваться параллельно с физиотерапевтическим лечением, при последовательном применении временной интервал должен составлять не менее 2 недель):

электрорефлексотерапия – 10 процедур, ежедневно.

21. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

21.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за час до проведения хирургического вмешательства;

21.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика с применением ЛС* согласно приложению 3;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

21.3. хирургические лечебные мероприятия:

вид обезболивания – местная анестезия (с применением ЛС согласно приложению 1), или местное потенцированное обезболивание, или общее обезболивание;
удаление «причинного» зуба, дентального имплантата, дренирование пазухи через зубную альвеолу или пункция пазухи через нижний носовой ход или через соустье с нижним носовым ходом при выполнении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе;
наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);
перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС с применением ЛС согласно приложению 2;

21.4. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с цель снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 5;
сосудосуживающие местные ЛС согласно приложению 6;
стероидные противовоспалительные ЛС однократно в раннем послеоперационном периоде согласно приложению 7.

22. Дополнительными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются физиотерапевтическое лечение и рефлексотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 20 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

23. Возможные исходы заболеваний:

купирование инфекционно-воспалительного процесса в полости носа и придаточных пазух носа, выздоровление с достижением удовлетворительного функционально-эстетического результата;
развитие осложнений (ограниченного остеомиелита верхней челюсти, диффузного остеомиелита челюсти, флегмоны орбиты, абсцесса, флегмоны окружающих мягких тканей, тромбофлебита челюстно-лицевой области, внутричерепного синус-тромбоза, сепсиса).

24. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.