Диагностика и лечение пациентов с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – K01.0 Ретенированные зубы; K01.1 Импактные зубы; K05.2 Острый пародонтит: K05.22 Острый перикоронит; K05.3 Хронический пародонтит: K05.32 Хронический перикоронит).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. дистопированный зуб – зуб, который имеет аномальное расположение;
   2. импакция – задержка прорезывания зуба, связанная с наличием механического препятствия. Причинами являются дефицит места в зубном ряду на фоне скученности, наличие слизистого барьера или сверхкомплектные зубы, другие факторы;
   3. перикоронит – воспаление мягких тканей в области прорезывающегося или прорезавшегося зуба;
   4. ретенированный зуб – зуб, который не прорезался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где ожидалось его прорезывание.
4. Для лечения нарушения прорезывания зубов, перикоронита применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).
5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.
6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом оказывается в амбулаторных условиях, пациенты с декомпенсированной соматической патологией и (или) с развитием осложнений подлежат госпитализации в гнойное отделение челюстно-лицевой хирургии больничной организации.

K01.1 – Импактные зубы
K05.2 – Острый пародонтит
K05.22 – Острый перикоронит
K01.0 – Ретенированные зубы
K05.3 – Хронический пародонтит
K05.32 – Хронический перикоронит

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, ПЕРИКОРОНИТА

9. Классификации нарушения прорезывания зубов, перикоронита:

9.1. классификация нарушения прорезывания (ретенции, дистопии) зубов:

по пространственному расположению: вертикальное положение; медиальный наклон; дистальный наклон; щечный наклон; язычный (небный) наклон; горизонтальное положение (в щечную сторону – букковерсия, в язычную сторону – лингвоверсия); инверсия;

по углу наклона: 25°; 40°; 55°; 70°;

по глубине расположения в челюстной кости:
незначительная – когда над поверхностью альвеолярного отростка (альвеолярной части) находится 1/3 коронки «причинного» зуба и более;
средняя – над поверхностью альвеолярного отростка (альвеолярной части) находится только один из бугров «причинного» зуба;
глубокая – «причинный» зуб полностью погружен в костную ткань альвеолярного отростка (альвеолярной части челюстной кости);

по расстоянию от второго моляра до передней границы ветви нижней челюсти:

1/2 длины зуба;

1/3 длины зуба;

1/4 длины зуба;

9.2. классификация перикоронита:

по течению: острый или хронический;

по виду поражения «капюшона» слизистой оболочки, покрывающей «причинный» зуб или прилежащей к нему:

язвенный;

серозный;

гнойный.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, ПЕРИКОРОНИТА

8. Признаки и критерии, определяющие нарушение прорезывания зубов, перикоронит:

ретенция и дистопия зуба характеризуются неправильным расположением и (или) отсутствием зуба в зубной дуге;
перикоронит характеризуется нарушением конфигурации лица за счет коллатерального отека мягких тканей поднижнечелюстной, щечной областей, болью при открывании рта (за счет воспалительной контрактуры жевательных мышц), при жевании, при глотании; гиперемией и отеком слизистой оболочки в области третьих моляров и ретромолярной области; наличием серозного или гнойного экссудата; увеличением регионарных лимфатических узлов; повышением температуры тела.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, ПЕРИКОРОНИТА

10. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

11. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

12. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

12.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины возникновения и развития заболевания (генетически обусловленные или не генетически обусловленные);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний, давность возникновения заболевания и его течение, связь с ранее проведенным хирургическим вмешательством, проводимое ранее лечение или отсутствие такового;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций; оценка (определение) степени открывания рта, болезненности;
обследование области третьих моляров, оценка их расположения в альвеолярном отростке (альвеолярной части челюсти); достаточно или недостаточно места для их прорезывания и их взаимодействие (при наличии) со вторым моляром, (при наличии) с зубами-антагонистами;
оценка состояния слизистой оболочки вокруг нижнего третьего моляра, наличие нависающей слизистой оболочки «капюшона» над «причинным» зубом;

12.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ);

12.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

13. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

13.1. инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или КЛКТ;

13.2. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
консультация врача-специалиста (врача-стоматолога-ортодонта, врача-стоматолога-ортопеда, других).

14. Постановку или подтверждение диагноза в стационарных условиях осуществляют врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

15. Для постановки или подтверждения диагноза в стационарных условиях осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

16. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

16.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, установка причины возникновения и развития заболевания (генетически обусловленные или не генетически обусловленные);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний, давность возникновения заболевания и его течение, связь с ранее проведенным хирургическим вмешательством, проводимое ранее лечение или отсутствие такового;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций; оценка (определение) степени открывания рта, болезненности;
обследование области третьих моляров, оценка их расположения в альвеолярном отростке (альвеолярной части челюсти); достаточно или недостаточно места для их прорезывания и их взаимодействие (при наличии) со вторым моляром, (при наличии) с зубами-антагонистами;
оценка состояния слизистой оболочки вокруг нижнего третьего моляра, наличие нависающей слизистой оболочки «капюшона» над «причинным» зубом;

16.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или КЛКТ;

16.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

17. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

17.1. инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или КЛКТ;

17.2. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
консультация врача-специалиста (врача-стоматолога-ортодонта, врача-стоматолога-ортопеда, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ, ПЕРИКОРОНИТА. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

18. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

18.1. медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

18.2. хирургические лечебные мероприятия:

при ретенции, полуретенции и (или) дистопии (расположении зуба в вертикальном положении, при медиальном, щечном, язычном (небном) наклоне), а также отсутствии сопутствующих заболеваний или при наличии компенсированной соматической патологии хирургическое вмешательство следует выполнять в амбулаторных условиях:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

операция – сложное, атипичное удаление зуба;

наложение направляющих швов; швы снимают через 7–10 суток;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

при ретенции, полуретенции и (или) дистопии (расположении зуба в горизонтальном положении (в щечную сторону – букковерсия; в язычную сторону – лингвоверсия), инверсии, хирургическое вмешательство выполняют в амбулаторных условиях:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

операция – сложное, атипичное удаление зуба;

наложение направляющих швов (швы снимают через 7–10 суток);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

при перикороните:

проводят удаление зуба, если имеется полуретенция и (или) дистопия (зуб расположен в вертикальном, щечном, язычном, небном положении);

проводят только перикоронаротомию или перикоронароэктомию, при полуретенции и дистопии (в горизонтальном положении, медиальный, дистальный наклон). После купирования воспалительных явлений «причинный» зуб удаляется в плановом порядке.

Перикоронаротомию или перикоронароэктомию проводят под местным обезболиванием (проводниковой и (или) инфильтрационной анестезией с использованием ЛС согласно приложению 1): выполняют линейный разрез слизистой оболочки длиною 1,5 см над непрорезавшимся «причинным» зубом или его непрорезавшейся частью в месте наибольшего выбухания слизистой оболочки (перикоронаротомия) или полностью иссекают нависающий над «причинным» зубом «капюшон» (перикоронароэктомия), рану инстиллируют раствором антисептического ЛС согласно приложению 2, вводят антисептическую марлевую турунду – дренаж;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

18.3. консервативное лечение:

при возникновении инфекционных осложнений – антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4.

19. Дополнительным лечебным мероприятием в амбулаторных условиях является физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима воздействия и кратности):

токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 2–3 процедуры, ежедневно;
флюктуоризация – 6–10 процедур, ежедневно или через день;
магнитотерапия – 6–10 процедур, ежедневно.

20. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

20.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за час до проведения хирургического вмешательства;

20.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* согласно приложению 3;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

20.3. хирургическое лечение ретенции и дистопии зубов:

при ретенции, полуретенции и (или) дистопии (расположении зуба в горизонтальном положении (в щечную сторону – букковерсия; в язычную сторону – лингвоверсия), инверсии, в клинических ситуациях, когда зуб распложен глубоко в костной ткани, в непосредственной близости нижнечелюстного канала и имеется угроза травмирования сосудисто-нервного пучка, а также при локализации зуба в области угла челюсти и при угрозе ее перелома в процессе выполнения хирургического вмешательства, операцию следует выполнять в стационарных условиях:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

операция – сложное, атипичное удаление зуба;

наложение направляющих швов (швы снимают через 7–10 суток);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

при ретенции, полуретенции и (или) дистопии (расположении зуба в горизонтальном положении (в щечную сторону – букковерсия; в язычную сторону – лингвоверсия), инверсии, а также при любом расположении зуба и наличии у пациента декомпенсированной соматической патологии операцию следует выполнять в стационарных условиях:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

операция – сложное, атипичное удаление зуба;

наложение направляющих швов (швы снимают через 7–10 суток);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

20.4. консервативное лечение:

при возникновении инфекционных осложнений – антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
стероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 5 однократно в раннем послеоперационном периоде.

21. Дополнительным лечебным мероприятием в стационарных условиях является физиотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 19 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

22. Возможные исходы заболеваний:

купирование воспалительного процесса, выздоровление с достижением удовлетворительного функционально-эстетического результата;
развитие осложнений (лимфаденит, абсцесс, флегмона, медиастинит, тромбофлебит челюстно-лицевой области, внутричерепной синус-тромбоз, сепсис).

23. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.