Диагностика и лечение пациентов с инвагинацией (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 18 мая 2021 г. № 50

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

K56.1 – Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи. Инвагинация

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ИНВАГИНАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

9. Обязательные диагностические мероприятия в приемном отделении:

9.1. клинические: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, общая термометрия, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация легких, пальпация и перкуссия живота, осмотр и пальпация паховых областей, наружных половых органов, измерение массы тела;

9.2. клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка) у детей старше 3 лет, а также при сохраненном диурезе и отсутствии признаков дегидратации.

10. Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении (по медицинским показаниям):

ректальное исследование;

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

11. Обязательные диагностические мероприятия в хирургическом отделении:

11.1. при динамическом наблюдении:

осмотр пациента в течение 30 минут после поступления в хирургическое отделение, а затем каждые 3 часа или чаще (по медицинским показаниям), до исключения или подтверждения диагноза инвагинации кишечника с оформлением дневников врачебного осмотра в медицинской карте стационарного пациента;

повторный анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы) через 6–9 часов;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

11.2. показания к выполнению диагностической лапароскопии:

при общем сроке заболевания свыше 24 часов и невозможности исключить инвагинацию;

при тонко-тонкокишечной инвагинации, сопровождающейся выраженным болевым синдромом и явлениями кишечной непроходимости;

при тонко-тонкокишечной инвагинации, сохраняющейся по данным УЗИ свыше 24 часов;

11.3. после гидростатической дезинвагинации:

контроль анализа крови общего и анализа мочи общего на 1–2 сутки;

УЗИ органов брюшной полости перед выпиской из стационара;

11.4. в послеоперационном периоде:

контроль анализа крови общего и анализа мочи общего на 4–5 сутки после операции;

УЗИ органов брюшной полости перед выпиской из стационара.

12. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям) в хирургическом отделении:

рентгенография органов брюшной полости;

ректальное исследование;

ирригография или ирригоскопия;

определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности;

биохимическое исследование крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор);

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);

гемостазиограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), активности факторов протромбинового комплекса, международного нормализованного отношения (МНО), содержания фибриногена);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка);

УЗИ органов брюшной полости в послеоперационном периоде для диагностики послеоперационных осложнений;

консультации врачей-специалистов (врача-педиатра, врача-анестезиолога-реаниматолога).

ГЛАВА 3
ГИДРОСТАТИЧЕСКАЯ ДЕЗИНВАГИНАЦИЯ

13. После установления диагноза тонко-толстокишечной инвагинации проводят консервативную гидростатическую дезинвагинацию под ультразвуковым контролем.

14. Противопоказания к выполнению гидростатической дезинвагинации:

перитонит;

наличие свободного газа в брюшной полости по данным рентгенографии;

наличие клинических признаков некроза инвагината;

тонко-тонкокишечная инвагинация.

15. Гидростатическая дезинвагинация выполняется под эндотрахеальным наркозом.

16. Гидростатическая дезинвагинация выполняется теплым раствором натрия хлорида 0,9 % под давлением 60–80 см водного столба, но не выше 120 см водного столба.

17. Продвижение жидкости по кишечнику контролируется на экране ультразвукового аппарата.

18. Критериями эффективности гидростатической дезинвагинации являются:

визуализация при УЗИ свободного илеоцекального перехода и появление симптома «сот» (ретроградное заполнение жидкостью просвета петель тонкой кишки);

свободное поступление жидкости в толстую кишку с падением внутрипросветного давления.

19. При безуспешной первой попытке гидростатической дезинвагинации выполняют декомпрессию толстой кишки и производят еще 2 попытки консервативного

расправления.

20. Неэффективность попыток гидростатической дезинвагинации под ультразвуковым контролем является показанием к экстренному хирургическому лечению.

21. Перед гидростатической дезинвагинацией пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом.

ГЛАВА 4
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С ИНВАГИНАЦИЕЙ

22. При отсутствии перитонита, пневмоперитонеума, признаков некроза инвагината и тяжелых сопутствующих заболеваний специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется.

23. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, признаками эксикоза и токсикоза, высокой температурой (выше 38 °С).

24. Предоперационная подготовка проводится в хирургическом отделении или отделении анестезиологии и реанимации.

25. Выполняется коррекция водно-электролитных нарушений – инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор

глюкозы 5 %) в объеме 30 мл/кг массы тела до получения диуреза и тенденции к стабилизации гемодинамики. При необходимости, проводится посиндромная терапия: коррекция электролитных нарушений, гемостаза, анемии, снижение температуры тела и купирование болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства, прочие анальгетики-антипиретики). При парезе кишечника – постановка желудочного зонда для декомпрессии желудка.

26. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию функций жизненно важных

органов и систем.

27. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов. Удлинение сроков предоперационной подготовки должно быть обосновано врачебным консилиумом (согласно п. 6).

28. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30–60 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно или внутримышечно однократно вводится антибиотик цефалоспоринового ряда 1 поколения – цефазолин (дети в возрасте 1 месяца и старше с массой тела менее 40 кг – 50 мг/кг, для детей в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг – 1,0 г) или 2 поколения – цефуроксим (50 мг/кг, максимальная доза 1,5 г); с метронидазолом 7,5 мг/кг.

29. Перед хирургическим вмешательством пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом.

ГЛАВА 5
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНВАГИНАЦИЕЙ

30. Хирургическое вмешательство при инвагинации выполняется под эндотрахеальным наркозом.

31. Дезинвагинация может выполняться с применением как лапароскопического, так и лапаротомного доступов.

32. При лапароскопическом доступе дезинвагинация выполняется при помощи мягких кишечных жомов методом тракции за приводящий отдел тонкой кишки с одновременной компрессией отводящей кишки на уровне головки инвагината.

33. При лапаротомном доступе дезинвагинация выполняется методом выдаивания инвагината (по Гутчинсону).

34. После выполненной дезинвагинации обязательно проводится ревизия кишечника и брюшной полости для исключения анатомических причин (врожденных пороков развития, новообразований) возникновения инвагинации.

35. Показаниями к конверсии (переходу с лапароскопического на лапаротомный доступ) являются:

безуспешные попытки лапароскопической дезинвагинации;

случаи, когда выполнение лапароскопической операции сопряжено с большими техническими трудностями или невозможно;

возникшие осложнения при выполнении лапароскопической дезинвагинации (перфорация кишки, обширная десерозация стенки кишки, другое);

визуальные признаки некроза инвагината.

Приоритетным доступом у детей до 3 лет является поперечная лапаротомия справа, старше 3 лет – срединная лапаротомия.

36. При наличии в брюшной полости гнойного выпота выполняется забор материала для бактериологического исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

37. Показания к резекции участка кишки:

перфорация кишки во время дезинвагинации;

признаки нежизнеспособности кишки после успешной дезинвагинации (после согревания кишки в течение 20 минут пульсация сосудов брыжейки не восстановилась, сохраняются резкий цианоз и отек кишки, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния);

невозможность выполнить мануальную дезинвагинацию (при попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз внедренных отделов кишки).

38. При отсутствии четких признаков некроза кишки и (или) для уточнения границ ее резекции возможно выполнение повторной операции («Second look») не позднее 24 часов от окончания первого хирургического вмешательства.

39. При отсутствии перитонита, после резекции участка кишки выполняют кишечный анастомоз «конец в конец».

40. При наличии перитонита формируют концевую кишечную стому, выполняют лаваж и дренирование (по показаниям) брюшной полости.

41. При выполнении хирургического вмешательства по поводу инвагинации целесообразно использовать:

электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор

для электролигирования сосудов;

сшивающие аппараты для наложения линейного шва (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ГИДРОСТАТИЧЕСКОЙ ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ДЕЗИНВАГИНАЦИИ

42. После гидростатической или лапароскопической дезинвагинации пациент продолжает лечение в хирургическом отделении.

43. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики в возрастных дозировках (парацетамол внутривенно по 10–15 мг/кг до 4 раз в сутки, метамизол натрия).

44. Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 20–30 мл/кг проводится по медицинским показаниям.

45. Антибактериальная терапия назначается при наличии мезаденита, а также сопутствующей патологии, требующей проведения или продолжения антибактериальной терапии:

цефалоспорины 1–2 поколения в возрастных дозировках или аминогликозиды 3 поколения: амикацин по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки или 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 5 дней.

46. Местное лечение послеоперационной раны: ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, йодискин,

хлоргексидин) первые 3 суток, затем – по назначению врача-детского хирурга. Снятие швов на 7 сутки после операции.

47. Симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.

ГЛАВА 7
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИНВАГИНАЦИИ (ПЕРИТОНИТ, НЕКРОЗ ИНВАГИНАТА) В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

48. В послеоперационном периоде лечение пациентов с осложнениями инвагинации (перитонит, некроз инвагината) проводится в отделении анестезиологии и реанимации до восстановления функции желудочно-кишечного тракта и начала энтерального питания, а затем продолжается в хирургическом отделении.

49. Для купирования болевого синдрома назначаются опиоиды, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия) в возрастных дозировках.

50. Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 20–30 мл/кг проводится по медицинским показаниям.

51. Схема антибактериальной терапии может определяться индивидуально на основании данных бактериологического анализа и антибиотикочувствительности возбудителя, аллергологического анамнеза пациента, синергизма антибактериальных средств и сопутствующих заболеваний:

51.1. эртапенем: 15 мг/кг 2 раза в день; с 12 лет и массой тела более 40 кг – по 1,0 г 1 раз в день внутривенно в течение 7–10 дней;

51.2. пиперациллина/тазобактам с 2 лет (100 мг/кг 3 раза в сутки);

51.3. цефалоспорины 3–4 поколения (цефотаксим: дети с массой до 50 кг – по 50–150 мг/кг/сут 2–4 раза в сутки, более 50 кг – по 1–2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно, или цефепим: дети с массой до 40 кг – по 50 мг/кг 2 раза в сутки, более 40 кг – по 2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 7–10 дней); с аминогликозидами 3 поколения (амикацин по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки или 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 5–7 дней); с метронидазолом по 7,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно.

52. Местное лечение послеоперационной раны: ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, йодискин, хлоргексидин) первые 3 суток, затем – по назначению врача-детского хирурга. Снятие швов на 7–10 сутки после операции.

53. Симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.

54. При наличии кишечной стомы повторная госпитализация в детский хирургический стационар для ее закрытия и восстановления пассажа по кишечнику осуществляется через 3–6 месяцев после выписки пациента.