Диагностика и лечение пациентов с инородными телами пищеварительного тракта (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 14 мая 2021 г. № 49

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
14 мая 2021 г. № 49

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.05.2021 № 49

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в амбулаторных и стационарных условиях пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – Т18).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», а также следующие термины:
   1. инородное тело пищеварительного тракта (далее – ПТ) – любой предмет органического или неорганического происхождения, попавший в ПТ или образовавшийся в нем, который по своему составу не может быть использован в нормальных условиях как пища, с потенциальной возможностью травматизации или разрушающего воздействия на стенку ПТ или обтурации его просвета;
   2. эндоскопическое удаление инородного тела ПТ у пациента детского возраста (далее – пациент) – медицинское вмешательство, выполняемое с помощью гибкого или жесткого эндоскопа, с использованием специальных инструментов, соответствующих возрастным стандартам;
   3. экстренное эндоскопическое вмешательство – медицинское вмешательство, выполняемое с применением эндоскопического оборудования по экстренным показаниям в течение 4 часов от момента поступления пациента в стационар;
   4. плановое эндоскопическое вмешательство – медицинское вмешательство, выполняемое с применением эндоскопического оборудования в плановом порядке, в случае необходимости – с предоперационной подготовкой.

5. Пациент с подозрением на проглоченное инородное тело направляется в ближайший хирургический стационар 2 уровня (с наличием в структуре детского хирургического отделения или детских хирургических коек), детский хирургический стационар 3–4 уровня с возможностью оказания специализированной медицинской помощи и доступностью круглосуточного рентгенологического обследования.

6. В случаях, когда при рентгенологическом исследовании определяется «агрессивное» или «опасное» инородное тело в проекции ПТ, пациент в срочном порядке транспортируется в ближайший детский хирургический стационар 3–4 уровня, без учета принципа территориального подчинения, с возможностью оказания специализированной медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии.

В случае, если расчетное время транспортировки в детский хирургический стационар 3 уровня оказания медицинской помощи пациентам равно или более времени транспортировки в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии» (далее – РНПЦ детской хирургии), транспортировка пациента осуществляется в РНПЦ детской хирургии (4 уровень оказания медицинской помощи пациентам).

7. Эндоскопическое вмешательство по удалению инородного тела ПТ у пациента выполняется под наркозом (методика проведения анестезии осуществляется согласно приложению 1) в эндоскопическом кабинете или операционной при отсутствии в эндоскопическом кабинете возможности выполнения анестезиологического пособия.

8. Эндоскопический кабинет, в котором может выполняться удаление инородных тел верхнего этажа ПТ у пациентов, должен быть обеспечен:

эндоскопами двух диаметров: до 6 мм и до 10 мм (соответствие размеров применяемого эндоскопического оборудования возрасту и/или весу пациента

определяется согласно приложению 2);

набором эндоскопического инструмента согласно приложению 3;

анестезиологическим оборудованием для проведения анестезиологического пособия у пациентов согласно приложению 4.

9. Длительность лечения в стационарных условиях 3–14 календарных дней в зависимости от типа инородного тела, его топографии и клинического состояния пациента.

T18.1 – Инородное тело в пищеводе

4. Классификация инородных тел ПТ:

4.1. по локализации в ПТ:

пищевод;

желудок;

тонкая кишка;

толстая кишка;

прямая кишка;

4.2. по рентгенологической характеристике:

рентгеноконтрастное;

рентгеннеконтрастное;

4.3. по количеству:

единичное;

множественные;

4.4. по размерам:

большое инородное тело – инородное тело неорганической природы размерами > 2 см;

небольшое инородное тело – инородное тело неорганической природы размерами до 2 см;

4.5. по особым характеристикам:

«агрессивное» инородное тело – потенциально осуществляющее не только физическое, но и иное (химическое, электрохимическое) действие на стенку ПТ и организм человека;

«опасное» инородное тело – колющее или режущее инородное тело органической или неорганической природы; металлическая проволока; единичный магнит с другим металлическим инородным телом или множественные магниты (более 1) с потенциальной возможностью взаимного притяжения и образования пролежней стенки ПТ;

инородные тела, образовавшиеся в организме: безоары, кишечные, желчные камни, паразиты;

4.6. по клиническому течению:

неосложненные;

осложненные: медиастинит, приобретенный трахеопищеводный свищ, кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, кишечный свищ).

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ИНОРОДНОГО ТЕЛА ПТ

10. Диагностика инородного тела ПТ проводится на основании анамнеза заболевания, жалоб, имеющихся клинических симптомов, свидетельствующих о возможной локализации инородного тела, а также данных результатов рентгенологического и эндоскопического методов исследования.

11. Обязательные диагностические мероприятия в приемном отделении:

11.1. клинические (сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, общая термометрия, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация легких, пальпация и перкуссия живота, измерение массы тела);

11.2. инструментальные исследования (учитывая, что жалобы и анамнез заболевания не являются критериями, позволяющими достоверно установить наличие или отсутствие инородных тел в ПТ, на этапе приемного отделения проводится рентгенологическое обследование всех пациентов, в анамнезе которых имеется факт или подозрение на проглатывание инородного тела, в том числе при отсутствии клинических симптомов; выполняется обзорная рентгенограмма (далее – РГ) органов грудной клетки и брюшной полости – от уровня носа до лонных костей).

12. Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении (по медицинским показаниям):

12.1. клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка) у пациентов старше 3 лет, а также при сохраненном диурезе

и отсутствии признаков дегидратации;

12.2. ректальное исследование;

12.3. инструментальные исследования:

дополнительное рентгеновское обследование (рентгенография, рентгеноскопия) для уточнения локализации инородного тела ПТ или наличия рентгеноконтрастного объекта;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

12.4. консультации врачей-специалистов (ЛОР-врач, врач-стоматолог).

ГЛАВА 3
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА

13. Диагностика:

13.1. по данным рентгенографии инородное тело (любое) находится в проекции пищевода или имеются клинические признаки рентгеннеконтрастного инородного тела данной локализации;

13.2. клинические симптомы инородного тела пищевода:

отказ от приема пищи, гиперсаливация, рвота, чувство инородного тела за грудиной, болевой синдром за грудиной;

при локализации инородного тела в верхней или средней трети пищевода могут отмечаться респираторные проявления: стридор, хрипящее дыхание, респираторный дистресс-синдром, кашель;

13.3. клинические симптомы осложненного инородного тела пищевода: фебрильная температура, отказ от приема пищи, гиперсаливация, рвота, чувство инородного тела за грудиной, болевой синдром за грудиной, кашель с гнойной мокротой, влажные хрипы при аускультации легких, воспалительные изменения по лабораторным данным.

ГЛАВА 4
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

16. Диагностика:

16.1. по данным рентгенографии инородное тело находится в проекции желудка или двенадцатиперстной кишки;

16.2. клинические симптомы инородного тела желудка и двенадцатиперстной кишки: в большинстве случаев инородные тела желудка не вызывают каких-либо клинических проявлений; жалобы пациентов могут сводиться к тошноте, рвоте, чувству тяжести в эпигастральной области, особенно при наличии множественных инородных тел.

ГЛАВА 5
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО КИШЕЧНИКА

18. Диагностика – по данным рентгенографии инородное тело находится в проекции кишечника.

При локализации инородного тела в кишечнике вероятность самостоятельного пассажа составляет 80–90 %. Средний срок спонтанного пассажа составляет до 2 недель, при этом чем больше размеры инородного тела, тем медленнее скорость его продвижения по кишечнику. Чаще всего задержка пассажа инородного тела отмечается в отделах ПТ, где имеются острые изгибы и физиологические сужения: двенадцатиперстная кишка, дуоденоеюнальный изгиб, илеоцекальный переход, ректосигмоидный отдел.

ГЛАВА 6
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

21. Диагностика:

данные анамнеза;

пальпация живота;

по данным рентгенографии инородное тело находится в проекции прямой или сигмовидной кишки;

пальцевое ректальное исследование.

ГЛАВА 3
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА

14. Лечебная тактика при неосложненном инородном теле пищевода:

14.1. госпитализация в детский хирургический стационар 3–4 уровня;

14.2. проводится экстренное лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование и удаление инородного тела (основные принципы выполнения эндоскопического вмешательства по удалению инородного тела пищевода и желудка приведены в приложении 5);

эндоскопическим инструментом выбора являются: щипцы типа «крысиный зуб» в случае наличия инородных тел в виде монет, плоских батареек; инструмент типа «сачок» в случае объемных гладких инородных тел;

14.3. при безуспешных попытках эндоскопического извлечения инородного тела в течение 60 минут вмешательство прекращается, и после пробуждения от наркоза пациент переводится в РНПЦ детской хирургии по экстренным показаниям.

15. Лечебная тактика при осложненном инородном теле пищевода (перфорация пищевода, медиастинит, приобретенный трахеопищеводный свищ) или «агрессивном» инородном теле с длительностью нахождения в пищеводе более 1 суток:

15.1. госпитализация в детский хирургический стационар 3–4 уровня, отделение интенсивной терапии и реанимации;

15.2. дополнительные клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, подсчет

лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка);

определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности;

определение параметров кислотно-основного состояния;

биохимическое исследование крови (определение уровня билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрасферазы, альфа-амилазы, С-реактивного белка, электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор);

15.3. проводится коррекция водно-электролитных нарушений – инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор

глюкозы 5 %) в объеме 30 мл/кг массы тела до получения диуреза и тенденции к стабилизации гемодинамики;

при необходимости, коррекция гемостаза, анемии, снижение температуры тела (нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол), физические методы охлаждения), купирование болевого синдрома;

15.4. выполняется антибиотикопрофилактика: внутривенно однократно вводится антибиотик из группы цефалоспоринов 2–3 поколения (цефазолин, цефотаксим, цефоперазон, другие) 50 мг/кг с метронидазолом 7,5 мг/кг;

15.5. после стабилизации состояния пациент переводится в РНПЦ детской хирургии по экстренным показаниям.

ГЛАВА 4
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

17. Лечебная тактика:

17.1. показания к неотложной госпитализации в детский хирургический стационар 3–4 уровня и экстренному эндоскопическому вмешательству по удалению инородного тела:

«опасное» инородное тело (в случаях множественных магнитов проводится подсчет магнитов на РГ и при эндоскопической визуализации; в случае меньшего количества магнитов на эндоскопическом изображении необходимо учитывать возможность свищевого хода между различными отделами ПТ и миграции магнитов в нижележащие отделы ПТ);

«агрессивное» инородное тело, в том числе плоские батарейки вне зависимости от состояния заряда;

при наличии неизвестного округлого инородного тела и невозможности его дифференцировать (например, монета или батарейка) – выбирается лечебная тактика как при плоской батарейке;

клинические проявления высокой кишечной непроходимости;

17.2. при безуспешных попытках экстренного эндоскопического извлечения инородного тела в течение 60 минут эндоскопическое вмешательство прекращается,

и после пробуждения от наркоза пациент переводится в РНПЦ детской хирургии по экстренным показаниям;

17.3. показания к плановой госпитализации в хирургический стационар 2 уровня (с наличием в структуре детского хирургического отделения или детских хирургических коек), детский хирургический стационар 3–4 уровня и плановому эндоскопическому вмешательству по удалению инородного тела:

большое инородное тело (размеры более 2 см);

продолжительность нахождения инородного тела, по своим особым характеристикам не относящегося к «агрессивным» или «опасным», в проекции желудка

(по данным рентгенографии) более 3 дней;

17.4. показания к плановому хирургическому вмешательству по удалению инородного тела (выполняется в детском хирургическом стационаре 3–4 уровня):

безоары желудка более 5 см в диаметре или имеющие часть («хвост»), распространяющуюся в двенадцатиперстную кишку;

неэффективность эндоскопического вмешательства по удалению инородного тела желудка или двенадцатиперстной кишки больших размеров.

ГЛАВА 5
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО КИШЕЧНИКА

19. Лечебная тактика:

19.1. наблюдение в амбулаторных условиях (врачом-детским хирургом или врачом- педиатром):

допускается в сроки до 14 дней от момента проглатывания инородного тела, по своим особым характеристикам не относящегося к «агрессивным» или «опасным»;

после осуществления рентгенологического обследования и врачебного осмотра пациент наблюдается родителями на дому; назначается диета, богатая клетчаткой для стимуляции моторной функции ПТ; родителям дается рекомендация исследовать и промывать каловые массы пациента для установления факта завершения самопроизвольного пассажа инородного тела;

если в течение 14 дней инородное тело, по своим особым характеристикам не относящееся к «агрессивным» или «опасным», не выходит естественным путем, пациенту в поликлинике или хирургическом стационаре 2 уровня (с наличием в структуре детского хирургического отделения или детских хирургических коек), выполняется повторный обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости; при локализации инородного тела в проекции кишечника, пациент направляется на госпитализацию в детский хирургический стационар 3–4 уровня;

19.2. показания к госпитализации в детский хирургический стационар 3–4 уровня:

«агрессивное» инородное тело, в том числе плоские батарейки вне зависимости от состояния заряда (неизвестное округлое инородное тело (монета или батарейка) – по умолчанию расценивается как батарейка);

«опасное» инородное тело;

большое инородное тело;

продолжительность нахождения инородного тела, по своим особым характеристикам не относящегося к «агрессивным» или «опасным», в проекции кишечника (по данным рентгенографии) более 14 дней;

клинические и рентгенологические проявления кишечной непроходимости, перитонита;

19.3. показания к динамическому наблюдению в детском хирургическом стационаре 3–4 уровня:

продолжающийся пассаж рентгеноконтрастного инородного тела по кишечнику (в случае сцепленных магнитов (или единичного магнита с другим металлическим инородным телом) рентгенологическое исследование выполняется каждые 4–6 часов, в остальных случаях – каждые 12–24 часа или по медицинским показаниям);

удовлетворительное общее состояние пациента, отсутствие жалоб и клинико-рентгенологических признаков механической кишечной непроходимости или перитонита.

В случае пассажа магнита по кишечнику, пациентам в процессе динамического наблюдения не разрешается носить верхнюю одежду с металлической фурнитурой, а также ремни с металлическими пряжками до завершения спонтанного пассажа.

Для полной уверенности в эвакуации всех инородных тел производится подсчет их количества на РГ и после завершения пассажа. В сомнительных случаях выполняется контрольная РГ органов брюшной полости;

19.4. показания к экстренной операции по хирургическому удалению инородных тел кишечника (выполняется в детском хирургическом стационаре 3–4 уровня):

отсутствие пассажа сцепленных магнитов (или единичного магнита с другим металлическим инородным телом) по данным РГ снимков в течение 9 часов;

рентгенологические признаки механической кишечной непроходимости, пневмоперитонеума;

клиническая картина перитонита, механической кишечной непроходимости;

операция выбора – лапаротомия, энтеротомия (колотомия), удаление инородного тела;

19.5. показания к плановому эндоскопическому вмешательству (колоноскопия или энтероскопия) и удалению инородных тел кишечника:

отсутствие спонтанного пассажа и выздоровления в течение 14 дней от момента проглатывания;

наличие по данным рентгенографии фиксированного (неподвижного) инородного тела в проекции толстой или тонкой кишки в течение более 14 дней;

19.6. эндоскопические вмешательства выполняются в детском хирургическом стационаре 3–4 уровня;

при проведении энтероскопии возможно применение баллон-ассистированной техники у пациентов весом более 15 кг (для проведения этого исследования пациент переводится в РНПЦ детской хирургии).

ГЛАВА 6
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

22. Лечебная тактика:

22.1. при наличии инородного тела прямой кишки, заканчивающего самопроизвольный пассаж по ПТ, возможно выполнение нескольких очистительных клизм для ускорения процесса эвакуации;

22.2. пальцевое извлечение инородного тела показано при инородных телах размерами более 5 см, а также попавших в прямую кишку путем криминального введения (выполняется согласно приложению 6);

22.3. показания к хирургическому удалению инородного тела прямой и сигмовидной кишки (выполняется в детском хирургическом стационаре 3–4 уровня):

наличие повреждения стенки кишки;

наличие местного или разлитого перитонита;

фиксированное (несмещаемое) инородное тело;

безуспешные попытки малоинвазивных методов удаления;

22.4. виды хирургических вмешательств:

лапаротомия, низведение инородного тела в прямую кишку с его удалением через задний проход;

лапаротомия, колотомия, удаление инородного тела – операция выбора при фиксированном инородном теле, а также высоком риске травматического повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки при попытке удаления через задний проход;

лапаротомия, колотомия, удаление инородного тела, колостомия – операция выбора при наличии повреждения стенки кишки, а также местного или разлитого перитонита.