Диагностика и лечение пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица; L02.1 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи; L03.2 Флегмона лица).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. абсцесс – острое ограниченное инфекционно-воспалительное заболевание мягких тканей с образованием ограниченной полости;
   2. карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов;
   3. флегмона – острое разлитое инфекционно-воспалительное заболевание мягких тканей с заинтересованностью одного, двух и более фасциально-клетчаточных пространств;
   4. фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани; включает стадию инфильтрации, стадию формирования некротического стержня, стадию заживления или развития осложнения.
4. Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).
5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.
6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

L02.0 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица
L02.1 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи
L03.2 – Флегмона лица

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

8. Классификация инфекционно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области:

по этиологическому фактору:
одонтогенные;
неодонтогенные;

по локализации: с распространением на одну, две, три анатомо-топографические области (с указанием заинтересованных областей и клетчаточных пространств);

по распространению:
ограниченные;
разлитые;

по наличию осложнений:
с осложнениями;
без осложнений.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

7. Признаки и критерии, определяющие инфекционно-воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области:

отек, гиперемия, боль, инфильтрат в области мягких тканей, локальный лимфаденит, лихорадка, лейкоцитоз;

при фурункуле и карбункуле – некротический стержень с очагом флуктуации;

при абсцессе – резко болезненный отграниченный инфильтрат в околочелюстных мягких тканях в пределах одного анатомического пространства;

слабо или умеренно выраженные признаки интоксикации (высокая температура тела (до 38–39 °С); озноб; бледность кожных покровов; потливость; изменения периферической крови, характерные для воспалительного процесса – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ), достигающая 40 мм/час);
боль при надавливании и перкуссии «причинного» зуба, явившегося входными воротами для инфекции;
воспалительная контрактура жевательных мышц;

при флегмоне – резко болезненный при пальпации инфильтрат без четких границ; распространяющийся на две – три и более анатомические области;

резко выраженные признаки интоксикации (высокая температура тела (до 39–40 °С); озноб; бледность кожных покровов; потливость; значительное изменение периферической крови, характерное для воспалительного процесса – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ, достигающая 60 мм/час; изменения в анализе мочи, свойственные токсическому нефриту);
боль при надавливании и перкуссии «причинного» зуба, явившегося входными воротами для инфекции;
воспалительная контрактура жевательных мышц.

Характерны следующие изменения в гемостазе:
укорочение времени свертывания венозной крови (от 4 минут 55 секунд до 11 минут 55 секунд при определении по методу Ли-Уайта);
повышение уровня содержания фибриногена в крови (от 5–7 до 10–12 мг/мл при определении по методу Мачабели);
появление фракции фибриногена B – «индикатора» тромбина крови при определении по методу Лайониса (в норме в крови он отсутствует);
повышение уровня активности XIII фактора с 43–73 до 80–90 секунд при определении по методу Балуда;
угнетение фибринолиза;
протромбиновый индекс может изменяться в различных пределах или его значения находятся в пределах нормы.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

9. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

10. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

11. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

11.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, внешний осмотр с оценкой формы и конфигурации лица (выявляют наличие отека и воспалительного инфильтрата, степень открывания рта);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний, давность возникновения заболевания и его течение, связь с ранее проведенным хирургическим вмешательством, проводимое ранее лечение или отсутствие такового;
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

11.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ);
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ);

11.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС.

12. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

инструментальные диагностические исследования:

лучевые методы исследования:
ортопантомография челюстей или КЛКТ;
УЗИ;

лабораторные диагностические исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС;

консультация врача-специалиста (врача-торакального хирурга, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

13. Постановку диагноза в стационарных условиях осуществляет врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

14. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

15. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

15.1. клиническое обследование пациента:

сбор анамнеза, внешний осмотр с оценкой формы и конфигурации лица (выявляют наличие отека и воспалительного инфильтрата, степень открывания рта);
выявление жалоб (их характер и сроки появления), аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний, давность возникновения заболевания и его течение, связь с ранее проведенным хирургическим вмешательством, проводимое ранее лечение или отсутствие такового;
пальпация регионарных лимфатических узлов (увеличены или не увеличены; болезненны или безболезненны; плотные или мягкие; подвижные или неподвижные; спаяны с кожей и подлежащими тканями или не спаяны с кожей и подлежащими тканями), жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений; перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

15.2. инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или КЛКТ;
УЗИ;

15.3. лабораторные диагностические исследования:

общий анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи.

16. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

инструментальные диагностические исследования:
лучевые методы исследования: ортопантомография челюстей или КЛКТ;
УЗИ;

лабораторные диагностические исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование (при наличии экссудата):

определение чувствительности к антибактериальным ЛС;

определение чувствительности к противогрибковым ЛС;

консультация врача-специалиста (врача-торакального хирурга, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

17. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

17.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за час до проведения хирургического вмешательства;

17.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* согласно приложению 1;

17.3. хирургические лечебные мероприятия:

удаление «причинного» зуба;
выбор метода обезболивания: местная инъекционная проводниковая анестезия с использованием ЛС согласно приложению 2.
перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 3;
замена дренажа с применением ЛС согласно приложению 4;

17.4. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС согласно приложению 1 при подозрении на бактериальную этиологию (гиперемия, флюктуация, размягчение);
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 5;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 6;
ингибиторы агрегации тромбоцитов согласно приложению 7 для медицинской профилактики тромбообразования.

18. Дополнительными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

18.1. физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима и кратности):

ультрафиолетовое облучение – 4–6 процедур, через день;
токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 5–7 процедур, ежедневно;
флюктуоризация – 6–10 процедур, ежедневно;
лазеротерапия – 6–8 процедур, ежедневно;
микроволновая терапия – 6–10 процедур, ежедневно;
диадинамотерапия – 6–8 процедур, ежедневно;

18.2. рефлексотерапевтическое лечение (не должно использоваться параллельно с физиотерапевтическим лечением, при последовательном применении временной интервал должен составлять не менее 2 недель):

электрорефлексотерапия – 10 процедур, ежедневно.

19. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

19.1. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* согласно приложению 1;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

19.2. хирургические лечебные мероприятия:

хирургическое лечение фурункула:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 2;

первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага, проведение разреза кожи на ширину воспалительного инфильтрата, некрэктомия, обработка раны раствором антисептического ЛС согласно приложению 3, дренирование – марлевый дренаж с гипертоническим раствором с применением ЛС согласно приложению 4, асептическая повязка;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 3;

замена дренажа с применением ЛС согласно приложению 4;

хирургическое лечение карбункула:

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 2, или потенцированное местное обезболивание, или общее обезболивание;

первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага, некрэктомия, дренирование – марлевый дренаж с гипертоническим раствором с применением ЛС согласно приложению 4, асептическая повязка;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 3;

замена дренажа с применением ЛС согласно приложению 4;

хирургическое лечение флегмон поверхностных пространств челюстно-лицевой области (щечной, скуловой, подглазничной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной, подбородочной областей):

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 2, или местная потенцированная анестезия, или общее обезболивание;

удаление причинного зуба, первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага внеротовым доступом, дренирование (трубчатый дренаж, марлевый дренаж с гипертоническим раствором с применением ЛС согласно приложению 4, асептическая повязка;

хирургическое лечение флегмон глубоких пространств челюстно-лицевой области (крыловидно-нижнечелюстного пространства и окологлоточного пространств, дна полости рта и шеи только одонтогенной этиологии, височной области):

вид обезболивания – общее обезболивание;

удаление причинного зуба, первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага внеротовым и внутриротовым доступом, наложение контрапертур, дренирование (трубчатый дренаж, марлевый дренаж с гипертоническим раствором с применением ЛС согласно приложению 4), асептическая повязка;

по медицинским показаниям – наложение трахеостомы, первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага и дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи врачом – челюстно-лицевым хирургом или врачом-стоматологом-хирургом, средостения – врачом – торакальным хирургом. При медиастините лечение превалирующей торакальной патологии в отделении торакальной хирургии;

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 3 и заменой дренажей с использованием ЛС согласно приложению 4;

19.3. консервативное лечение:

антибактериальные ЛС при подозрении на бактериальную этиологию (гиперемия, флюктуация, размягчение), согласно приложению 1;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 5;
однократно в послеоперационном периоде при распространенном процессе с целью уменьшить отечность и иммунную реакцию на инвазию – стероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 8;
для медицинской профилактики тромбообразования – антикоагулянты согласно приложению 9 (если уровень АЧТВ не укладывается в целевой диапазон, проводится коррекция скорости титрования гепарина в соответствии с номограммой, приведенной в приложении 10);
антиацидемические и детоксикационные ЛС согласно приложению 11.

20. Дополнительными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются физиотерапевтическое и рефлексотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 18 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

21. Возможные исходы заболеваний:

купирование инфекционно-воспалительного процесса и выздоровление;
развитие осложнений (лимфаденит, медиастинит, тромбофлебит челюстно-лицевой области, внутричерепной синус-тромбоз, сепсис).

22. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.