Диагностика и лечение пациентов с гипертрофией десны, эпулисом (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с гипертрофией десны, фиброзным, гигантоклеточным эпулисом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – K06.1 Гипертрофия десны; K06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой; K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края: K06.81 Гигантоклеточная периферическая гранулема (гигантоклеточный эпулис); K06.82 Фиброзный эпулис).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. гигантоклеточная периферическая гранулема – гигантоклеточный эпулис, опухолеподобное разрастание десны;
   2. гиперплазия десны – разрастание десны, связанное с ношением протеза;
   3. гипертрофия десны (фиброматоз десны; гиперплазия десны) – патологическое состояние, характеризующееся неконтролируемым разрастанием ткани десны;
   4. фиброматоз десны – чрезмерное разрастание фиброзной ткани в области десны;
   5. фиброзный эпулис – опухолеподобное образование в области десны;
   6. эпулис (эпулид, наддесневик, периферическая гигантоклеточная гранулема) – опухолеподобное разрастание соединительной ткани на десне.
4. Для лечения гипертрофии десны, эпулиса применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).
5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.
6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам с гипертрофией десны, эпулисом (при размере образования до 2 см) и отсутствии сопутствующих заболеваний или при наличии компенсированной соматической патологии оказывается в амбулаторных условиях.

При гипертрофии десны, эпулисе (при размере образования более 2 см) и наличии у пациента декомпенсированной соматической патологии, а также при наличии гигантоклеточной периферической гранулемы медицинская помощь оказывается в стационарных условиях.

При развитии осложнений медицинская помощь пациентам с гипертрофией десны, эпулисом оказывается в стационарных условиях (в отделении челюстно-лицевой хирургии больничной организации).

K06.81 – Гигантоклеточная периферическая гранулема [гигантоклеточный эпулис]
K06.1 – Гипертрофия десны
K06.2 – Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой
K06.82 – Фиброзный эпулис

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ ДЕСНЫ, ЭПУЛИСА

10. Классификация гипертрофии десны:

по форме:
генерализованная;
ограниченная.

При генерализованном фиброматозе, (бывает нодулярным (диффузным), образуется несколько сливающихся очагов зернистых разрастаний десны, которые могут закрыть коронки зубов.

Генерализованной бывает, в том числе лекарственная гипертрофия десны, когда к гипертрофии десны приводит прием некоторых ЛС, что наблюдается пациентов, принимающих фенитоин (противосудорожное, антиаритмическое ЛС) и циклоспорин (иммунодепрессант). Гипертрофию десен наблюдают также у пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин). Гипертрофия десны развивается также при приеме вальпроата натрия и эстрогенных ЛС (пероральные контрацептивы и конъюгированные эстрогены), особенно в больших дозах.

Лекарственная гипертрофия десны начинается с межзубных сосочков. Она более выражена с вестибулярной поверхности верхних зубов фронтальной группы и проявляется в виде легко кровоточащих красных узелков. По мере разрастания десны происходит их фиброз, межзубные сосочки увеличиваются, приобретают плотноэластическую консистенцию, розовый цвет. Со временем они могут полностью закрыть коронки зубов, что затрудняет проведение индивидуальной гигиены полости рта, ограничивает жевание, вызывает у пациентов эстетический дискомфорт.

При ограниченном фиброматозе имеют место одиночные разрастания в области бугра верхней челюсти или язычной поверхности десны нижней челюсти. Эти разрастания имеют гладкую поверхность, плотную консистенцию и правильную округлую форму, локализуются на одной стороне или имеют двустороннюю локализацию.

При ограниченном (очаговом) фиброматозе гипертрофия десны протекает медленно. На десне появляются плотные образования, не выделяющиеся по цвету и безболезненные, в основном в зоне зубов фронтальной группы. Разрастания тканей могут перекрывать коронки зубов на 2/3, реже – полностью. Может препятствовать смене зубов (выпадению временных – молочных и прорезыванию постоянных (коренных). Данное состояние грозит остеопорозом и разрушением межзубных перегородок;

по интенсивности продуктивного процесса:

I степень характеризуется избыточным ростом края десны, десневых сосочков, которые уплощены в виде валика на всем протяжении и увеличены на 1/3 высоты коронки зуба, форма их изменена (округлые, овальные, чаще неправильной формы); гипертрофия более выражена у основания сосочков;

II степень определяется прогрессированием гипертрофии десневого края и десневых сосочков. Десневой край приподнят в виде валика, покрывающего нижнюю часть коронки зубов. Форма сосочков изменена, разрастание достигает 1/2 высоты коронок зубов;

III степень отличается резко выраженной гиперплазией десневого края, десневых сосочков. Увеличенная в объеме десна покрывает более 2/3 высоты коронок зубов, нередко достигает режущего края или поверхности смыкания зубов. Разросшиеся сосочки часто покрыты множественными мелкими и крупными кровоточащими грануляциями.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ ДЕСНЫ, ЭПУЛИСА

8. Признаки и критерии, определяющие гипертрофию десны, эпулис:

деформация мягких тканей альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти;
нарушение конфигурации альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти.

9. Гипертрофия десны (фиброматоз десны; гиперплазия десны) представляет собой разрастание ткани десны, как правило, генерализованное, не связанное с воспалительным процессом, затрагивающее щечную или язычную поверхность одной или обеих челюстей.

Десневой край, межзубные сосочки и свободная поверхность десны гипертрофированы, имеют гомогенный розовый цвет, плотную консистенцию, не кровоточат.

Фиброзный эпулис представляет собой безболезненное бугристое разрастание десны у шейки зуба ярко-красного или темно-красного цвета, неправильной формы на ножке с довольно широким основанием. Чаще локализуется с вестибулярной стороны альвеолярного отростка (альвеолярной части). Своим основанием может входить в межзубной промежуток и охватывать зуб, распространяясь на язычную поверхность.

Эпулис представлен грануляционной тканью различной степени зрелости, покрытой эпителием.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ДЕСНЫ, ЭПУЛИСА

11. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

12. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

сбор анамнеза, установка причины развития заболевания;
выявление жалоб (их характер и сроки появления), данных анамнеза заболевания, аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов, жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений;
перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

лабораторные исследования (по медицинским показаниям):
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;

инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования:
ортопантомография челюстей или конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ);
инцизионная биопсия (патогистологическое исследование).

13. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

лабораторные исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
цитологическое исследование;

консультация врача-специалиста (врача-эндокринолога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

14. Постановку диагноза в стационарных условиях осуществляет врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

15. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

16. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

сбор анамнеза, установка причины развития заболевания; выявление жалоб (их характер и сроки появления), данных анамнеза заболевания, аллергический анамнез, наличие острых и хронических соматических заболеваний;
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, кожные покровы);
пальпация регионарных лимфатических узлов, жевательных мышц, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов: оценка состояния зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, наличие ее патологических изменений;
перкуссия зубов; оценка степени подвижности зубов; наличие пародонтального(ых) кармана(ов); оценка окклюзионных контактов; наличие пломб, ортопедических конструкций;

лабораторные исследования (по медицинским показаниям):
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;

инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):

лучевые методы исследования:
ортопантомография челюстей или КЛКТ;
инцизионная биопсия (патогистологическое исследование).

17. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

лабораторные исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
цитологическое исследование;

консультация врача-специалиста (врача-эндокринолога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИИ ДЕСНЫ, ЭПУЛИСА. МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

18. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

18.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

18.2. хирургические лечебные мероприятия:

хирургическое лечение гипертрофии десны:

при размерах образования менее 2 см операцию выполняют под местным обезболиванием с использованием ЛС согласно приложению 1. Осуществляют удаление образования в пределах здоровых тканей (эксцизионная биопсия) с последующим патогистологическим исследованием, наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

хирургическое лечение фиброзного эпулиса:

при размерах образования до 2,0 см операцию выполняют под местным обезболиванием с использованием ЛС согласно приложению 1. Удаление образования (эксцизионная биопсия) и, по медицинским показаниям, прилежащего зуба с патогистологическим исследованием иссеченных тканей, при необходимости – наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

18.3. консервативное лечение:

при возникновении инфекционных осложнений – антибактериальные ЛС согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4.

19. Дополнительным лечебным мероприятием в амбулаторных условиях является физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима воздействия и кратности):

ультрафилетовое облучение – 5–6 процедур, через день;
лазеротерапия, магнитолазерная терапия – 5–6 процедур, ежедневно;
магнитотерапия – 5–6 процедур, ежедневно.

20. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

20.1. при чистых операциях – медицинская профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска:

амоксициллин (капсулы 250 мг, капсулы 500 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг) 2 г однократно за 30–60 минут до хирургического вмешательства или (при аллергии на пенициллины) клиндамицин (капсулы 300 мг, капсулы 150 мг) 600 мг внутрь за 1 час до проведения хирургического вмешательства;

20.2. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* согласно приложению 3;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

20.3. хирургические лечебные мероприятия:

хирургическое лечение гипертрофии десны:

при размерах образования более 2 см операцию выполняют под местной анестезией (с использованием ЛС согласно приложению 1), и (или) под местным потенцированным обезболиванием, и (или) под общим обезболиванием, в стационарных условиях. Удаление образования (эксцизионная биопсия) и, по медицинским показаниям, – прилежащих зубов с патогистологическим исследованием операционного материала, гемостаз – электродиатермокоагуляция, пластическое устранение дефекта местными тканями, при необходимости – наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

хирургическое лечение фиброзного эпулиса:

при размерах образования более 2 см операцию выполняют под местной анестезией (с использованием ЛС согласно приложению 1), и (или) под местным потенцированным обезболиванием, и (или) под общим обезболиванием. Удаление образования (эксцизионная биопсия) и, по медицинским показаниям, удаление прилежащего зуба с патогистологическим исследованием иссеченных тканей. Пластическое устранение дефекта местными тканями, наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

хирургическое лечение гигантоклеточной периферической гранулемы:

вид обезболивания: общее обезболивание;

блоковидная резекция челюсти с удалением прилежащих зубов и патогистологическим исследованием иссеченных тканей (в два этапа: первый – с получением первичного заключения «по cito!» – для верификации объема операции;

второй – окончательное заключение биопсии). Гемостаз электродиатермокоагуляцией.

По медицинским показаниям – устранение дефекта трансплантатами и (или) остеопластическими материалами, наложение швов (швы снимают на 7–10 сутки);

перевязка послеоперационной раны с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

20.4. консервативное лечение:

при возникновении инфекционных осложнений – антибактериальные ЛС (по медицинским показаниям) согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
стероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 5 однократно в раннем послеоперационном периоде.

21. Дополнительным лечебным мероприятием в стационарных условиях является физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима воздействия и кратности):

ультрафилетовое облучение – 5–6 процедур, через день;
лазеротерапия, магнитолазерная терапия – 5–6 процедур, ежедневно;
магнитотерапия – 5–6 процедур, ежедневно.

22. Возможные исходы заболеваний:

выздоровление с достижением удовлетворительного функционально-эстетического результата;
развитие осложнений (малигнизация, лимфаденит, абсцесс, флегмона, медиастинит, тромбофлебит челюстно-лицевой области, внутричерепной синус-тромбоз, сепсис).

23. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с гипертрофией десны, эпулисом осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.