Диагностика и лечение пациентов с частичной адентией (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 10 августа 2022 г. № 84

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
10 августа 2022 г. № 84

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с полной адентией» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с частичной адентией» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с повышенным стиранием зубов» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями височно-нижнечелюстного сустава» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с глубоким прикусом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с дистальным прикусом» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с перекрестным прикусом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с аномалиями положения зубов» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с мезиальным прикусом» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое и детское население) с открытым прикусом» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 марта 2023 г. Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
10.08.2022 № 84
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с частичной адентией»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи на ортопедическом, хирургическом и терапевтическом стоматологических приемах в амбулаторных условиях пациентам (взрослое население) с частичным отсутствием зубов (частичная первичная и вторичная адентия) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – K00.0 Адентия; К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. частичная первичная адентия – заболевание, характеризующееся частичным отсутствием зубов и (или) их зачатков, обусловленное генетическими или другими факторами, оказавшими воздействие на плод в процессе его формирования;
   2. частичная вторичная адентия – патологический процесс, являющийся следствием потери одного или нескольких зубов на одной или обеих челюстях по причине несчастного случая, удаления зубов по медицинским показаниям, болезней периодонта, развития кариеса и его осложнений.

K00.0 – Адентия
K08.1 – Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни

4. Частичную адентию (далее – ЧА) (дефекты зубных рядов) классифицируют по топографии дефекта (по Кеннеди):

двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);

односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект);

односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект);

отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА ЧА

5. Основными методами диагностики ЧА являются:

сбор анамнеза;

внешний осмотр и пальпация челюстно-лицевой области;

осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов;

перкуссия;

оценка состояния зубов, зубных рядов, зубных протезов;

оценка состояния тканей периодонта и слизистой оболочки полости рта;

индексная оценка стоматологического здоровья: индекс гигиены (гигиенический индекс Green, Vermillion – OHI-S);

инструментальные исследования (лучевые методы исследования): прицельная внутриротовая контактная рентгенография или ортопантомография челюстей.

При применении метода лечения ЧА с использованием дентальных имплантатов – конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ) челюстно-лицевой области.

6. Дополнительными методами диагностики ЧА являются:

инструментальные исследования (лучевые методы исследования): КЛКТ челюстно-лицевой области, КЛКТ височно-нижнечелюстных суставов;

индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба;

использование аппаратов (лицевая дуга, HIP-анализатор, другие) для пространственного ориентирования модели верхней челюсти в артикуляторе и для передачи шарнирной оси вращения нижней челюсти, с последующим функциональным анализом зубочелюстной системы;

выявление и анализ чрезмерных окклюзионных контактов зубов и искусственных зубных протезов (суперконтактов);

функционально-диагностические исследования (функциональные пробы, электромиография);

консультация врача-специалиста по медицинским показаниям (врача-стоматолога-ортодонта, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-стоматолога-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-эндокринолога, врача-гематолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-ревматолога, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-аллерголога-иммунолога, врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-физиотерапевта, врача общей практики, врача-психотерапевта, врача-психиатра-нарколога и других);

фотографирование для оценки эстетики улыбки и лица, а также анализа зубочелюстной системы.

7. При диагностике ЧА также определяют общесоматическое состояние пациентов, в первую очередь с выявлением патологии, которая может повлиять на выбор метода лечения (бронхиальная астма, эпилепсия, состояние эндокринной системы, аллергические реакции, другие), и целенаправленно выявляют:

неадекватное психоэмоциональное состояние пациента;

острые поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ;

острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;

болезни периодонта в стадии обострения;

неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;

желание лечиться или отказ от лечения.

8. При диагностике ЧА и планировании лечения с применением методов дентальной имплантации при определении общесоматического состояния обязательно выявляют наличие абсолютных и относительных медицинских противопоказаний (при наличии медицинских противопоказаний необходима консультация врача-специалиста (врачей-специалистов), указанного(ых) в абзаце седьмом пункта 6 настоящего клинического протокола).

Абсолютными медицинскими противопоказаниями хирургического лечения ЧА с применением методов дентальной имплантации на момент обращения пациента являются:

общесоматические заболевания в стадии декомпенсации;

инфаркт миокарда (6 месяцев с момента заболевания);

нарушение мозгового кровообращения (6 месяцев с момента заболевания);

перенесенная операция по протезированию клапанов сердца;

иммуносупрессия;

злокачественные новообразования в челюстно-лицевой области;

злокачественные новообразования в период лучевой терапии и химиотерапии;

наркотическая зависимость;

внутривенное введение бисфосфонатов;

психические заболевания, при которых пациент не может адекватно выполнять рекомендации врача-специалиста во время и после лечения.

Относительными медицинским противопоказаниями хирургического лечения ЧА с применением методов дентальной имплантации являются:

аллергия на местные анестетики;

неудовлетворительная гигиена полости рта;

болезни периодонта в стадии обострения;

курение, алкоголизм;

острые или обострение хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области;

хронический рецидивирующий афтозный стоматит;

доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области;

применение цитостатиков;

сахарный диабет;

аутоиммунные, ревматоидные и системные заболевания соединительной ткани;

острые респираторные заболевания;

стадии реабилитации и выздоровления;

беременность и период лактации;

ятрофобия, дентофобия.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ЧА

9. Общими принципами лечения и медицинской профилактики ЧА являются:

улучшение качества жизни пациента;

улучшение функциональной способности зубочелюстной системы;

улучшение функции жевания и речи;

устранение перегрузки тканей периодонта;

улучшение эстетики улыбки и лица, зубов и зубных рядов.

10. Планирование комплексного лечения пациентов с ЧА включает следующие этапы:

мотивацию к формированию здоровых повседневных привычек, имеющих отношение к стоматологическому здоровью;

рекомендации по выбору методов, предметов и средств индивидуальной гигиены рта;

рекомендации по питанию;

профессиональное удаление зубных отложений;

при необходимости – терапевтическое лечение (при кариесе, некариозных поражениях, болезнях периодонта), ортодонтическое лечение (при зубочелюстных аномалиях), ортопедическое лечение (при дефектах зубов, подвижности зубов, при повышенной стираемости зубов), хирургическое лечение (при потере уровня эпителиального прикрепления), поддерживающее лечение (медицинское наблюдение).

11. Ортопедическое лечение (проводится врачом-стоматологом-ортопедом) ЧА зубных рядов верхней и нижней челюстей с использованием мостовидных протезов включает:

обезболивание по медицинским показаниям с использованием лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ЧА, согласно приложению 1;

препарирование опорных зубов под искусственные коронки;

изготовление временных коронок и временных мостовидных протезов в области препарированных зубов (исключение – препарированные зубы под штампованные коронки);

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

выбор цвета, размера и формы искусственных коронок и зубов в соответствии с имеющимися зубами и индивидуальными особенностями пациента;

наложение и припасовку каркаса мостовидного протеза;

наложение и припасовку готового мостовидного протеза;

фиксацию мостовидного протеза на временный материал (по медицинским показаниям);

фиксацию несъемной конструкции зубного протеза на постоянный материал;

рекомендации по гигиеническому уходу за зубными протезами, а также срокам службы (замены) конструкций.

12. Ортопедическое лечение (проводится врачом-стоматологом-ортопедом) ЧА зубных рядов верхней и нижней челюстей с использованием адгезивных протезов при одиночных дефектах включает:

препарирование опорных зубов под опорные элементы адгезивных конструкций по медицинским показаниям;

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

выбор цвета, размера и формы искусственных зубов в соответствии с имеющимися зубами и индивидуальными особенностями пациента;

наложение и припасовку готового адгезивного протеза;

фиксацию несъемной конструкции зубного протеза на постоянный материал;

рекомендации по гигиеническому уходу за адгезивным протезом, а также срокам службы (замены) конструкций.

13. Ортопедическое лечение (проводится врачом-стоматологом-ортопедом) ЧА зубных рядов верхней и нижней челюстей с использованием съемных пластинчатых протезов включает:

при наличии медицинских показаний к ортопедическому лечению и с учетом особенностей фиксации съемного протеза на опорные зубы – изготовление искусственных коронок;

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

выбор цвета, размера и формы искусственных зубов в соответствии с имеющимися зубами в полости рта пациента или индивидуальными особенностями пациента (возраст, размеры и форма лица);

проверку восковой конструкции съемного протеза;

припасовку и наложение готового съемного протеза;

рекомендации по гигиеническому уходу за съемным протезом, а также по правилам адаптации и особенностям пользования, срокам замены конструкций;

коррекцию съемного протеза (по медицинским показаниям).

Особенности лечения пациентов с ЧА с выраженным торусом: «изоляция» рабочей модели в области торуса с целью предотвращения избыточного давления; моделирование базиса протеза без перекрытия торуса.

14. Ортопедическое лечение (проводится врачом-стоматологом-ортопедом) ЧА зубных рядов верхней и нижней челюсти с использованием бюгельных протезов включает:

при наличии медицинских показаний к ортопедическому лечению и с учетом особенностей фиксации бюгельного протеза на опорные зубы – изготовление искусственных коронок или телескопических коронок, или коронок (культевых штифтовых конструкций) с аттачменами;

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;

проведение параллелометрии;

выбор цвета, размера и формы искусственных зубов в соответствии с имеющимися зубами в полости рта пациента или индивидуальными особенностями пациента (возраст, размеры и форма лица);

наложение и припасовку каркаса бюгельного протеза;

проверку восковой конструкции бюгельного протеза;

припасовку и наложение готового бюгельного протеза;

рекомендации по гигиеническому уходу за бюгельным протезом, а также по правилам адаптации и особенностям пользования, срокам замены конструкций;

коррекцию бюгельного протеза (по медицинским показаниям).

15. Принципами ортопедического и хирургического лечения ЧА с использованием дентальной имплантации являются:

планирование лечения ЧА с использованием дентальной имплантации осуществляется врачом-стоматологом-ортопедом совместно с врачом-стоматологом-хирургом или врачом-челюстно-лицевым хирургом;

по медицинским показаниям может проводиться непосредственная или отсроченная дентальная имплантация;

при лечении ЧА применяются несъемные мостовидные протезы, одиночные коронки с опорой на дентальные имплантаты. В качестве несъемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты могут применяться протезы из диоксида циркония, керамики, композитных материалов, а также металлокерамические протезы;

по медицинским показаниям может применяться непосредственная нагрузка дентальных имплантатов с использованием временных зубных протезов;

изготовление хирургических шаблонов производится по медицинским показаниям;

позиционирование имплантата в горизонтальной и вертикальной плоскости определяется анатомическими условиями костной ткани, биотипом десны, техническими особенностями имплантационной системы и видом планируемой ортопедической конструкции;

использование направленной костной регенерации и пластики мягких тканей проводится предварительно, одномоментно с установкой дентальных имплантатов (формирователей десны), а также на этапах медицинской реабилитации (по медицинским показаниям);

использование альтернативных видов и положений имплантатов и (или) увеличения их количества по медицинским показаниям;

выбор абатментов осуществляется из стандартных вариантов фабричного изготовления либо абатменты изготавливаются индивидуально методом литья или фрезеровки;

использование цементного или винтового методов фиксации несъемных ортопедических конструкций;

ортопедическое лечение выполняется немедленно или отсрочено через 3–6 месяцев, что определено медицинскими показаниями;

возможность изготовления временных ортопедических конструкций, замещающих дефекты зубного ряда, определяется на этапах планирования.

16. Хирургическое лечение (проводится врачом-стоматологом-хирургом, врачом-челюстно-лицевым хирургом) ЧА зубных рядов верхней и нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов включает:

обезболивание по медицинским показаниям с использованием лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ЧА, согласно приложению 1;

проведение разреза по гребню альвеолярного отростка, вертикальных разрезов с формированием слизисто-надкостничного лоскута альвеолярного отростка либо создание трансгингивального доступа мукотомом;

формирование костного ложа имплантата;

установка имплантата;

установка формирователя десны или заглушки;

наложение швов;

рекомендации по уходу за полостью рта;

назначение дополнительных лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ЧА, согласно приложению 2;

снятие швов (не ранее чем на 7 сутки);

медицинский осмотр и рентгенологический контроль в течение 1 недели после проведения хирургического этапа дентальной имплантации и непосредственно перед протезированием.

17. Ортопедические мероприятия (проводятся врачом-стоматологом-ортопедом) при ЧА с использованием дентальной имплантации включают:

обезболивание по медицинским показаниям с использованием лекарственных средств согласно приложению 1;

получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;

изготовление диагностических и рабочих моделей;

определение центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии;

проверку конструкции протеза;

наложение и припасовку, установку, фиксацию и коррекцию зубного протеза;

рекомендации по уходу и срокам замены конструкций.

18. Дополнительные ортопедические мероприятия (проводятся врачом-стоматологом-ортопедом) при лечении ЧА (по медицинским показаниям) включают:

применение окклюзионной шины для устранения чрезмерных окклюзионных контактов зубов и зубных протезов, при повышенной стираемости зубов, а также при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов, функциональных расстройствах жевательных мышц;

применение дополнительных лекарственных средств, применяемых при лечении пациентов (взрослое население) с ЧА, согласно приложению 2.

19. Дополнительные терапевтические мероприятия (проводятся врачом-стоматологом-терапевтом) при лечении ЧА зубных рядов верхней и нижней челюстей с использованием адгезивных конструкций при одиночных дефектах зубного ряда (по медицинским показаниям) включают изготовление адгезивных конструкций методом прямого моделирования композиционным материалом с использованием армирующих элементов после предварительного препарирования опорных зубов.

20. Медицинское наблюдение за результатами лечения рекомендовано осуществлять путем проведения медицинских осмотров пациентов врачом-стоматологом-ортопедом через 6 месяцев после завершения ортопедического лечения ЧА. Последующее медицинское наблюдение за состоянием зубов и зубных протезов рекомендуется выполнять 2 раза в год (каждые 6 месяцев). При каждом медицинском осмотре проводится повторная оценка состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, пломб, зубных протезов, дентальных имплантатов, состояния тканей периодонта, периимплантных тканей и слизистой оболочки полости рта, гигиеническая оценка полости рта. Также при каждом посещении пациента с ЧА рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта у врача-стоматолога-терапевта.