Диагностика и лечение пациентов с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 66

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
2 мая 2023 г. № 66

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нейрогенными заболеваниями челюстно-лицевой области» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с одонтогенным верхнечелюстным синуситом» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи, свищом верхнечелюстной пазухи» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с нарушением прорезывания зубов, перикоронитом» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническим апикальным периодонтитом, корневой кистой» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с гипертрофией десны, эпулисом» (прилагается);
   8. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с херувизмом, дисплазией мыщелкового отростка, фиброзной дисплазией челюсти» (прилагается);
   9. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   10. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области и шеи» (прилагается);
   11. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с посттравматическими осложнениями и деформациями костей челюстно-лицевой области» (прилагается);
   12. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с врожденными аномалиями глаза, уха, лица и шеи» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245 «Об утверждении клинических протоколов стоматологического профиля и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2006 г. № 807, от 25 февраля 2008 г. № 142».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
02.05.2023 № 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания стоматологической хирургической медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций; I88.1 Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также следующие термины и их определения:
   1. флебит – воспаление стенки венозного сосуда;
   2. тромбофлебит – острое воспаление вен и окружающих тканей с тромбозом;
   3. лимфаденит – воспаление лимфатического узла, чаще носящее вторичный характер и являющееся следствием воспалительного процесса, развивающегося в челюстно-лицевой области.
4. Для лечения болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области применяют базовые схемы лекарственной терапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее – ЛС).
5. ЛС и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛС и МИ.
6. Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛС по медицинским показаниям, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛС (off-label), при этом дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

Решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

7. Медицинская помощь пациентам с острым серозным лимфаденитом оказывается в амбулаторных условиях.

Пациенты с болезнями вен, острыми гнойными процессами лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области и их осложнениями подлежат госпитализации в отделения челюстно-лицевой хирургии (общей хирургии, интенсивной терапии и реанимации) больничных организаций.

I80.8 – Флебит и тромбофлебит других локализаций
I88.1 – Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН, ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

9. Лимфадениты челюстно-лицевой области классифицируют по течению на острые (в свою очередь, делятся на серозные и гнойные) и хронические.

При остром серозном лимфадените определяется отечность мягких тканей в зоне регионарного лимфатического узла, которая может распространяться на соседние участки. Кожа над отеком собирается в складку, цвет ее не изменен. При пальпации определяется увеличенный лимфатический узел плотноэластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью.

При нагноении лимфатического узла происходит изменение конфигурации лица за счет воспалительного инфильтрата мягких тканей, кожные покровы гиперемированы, напряжены, болезненны. Мягкие ткани, окружающие лимфатический узел, инфильтрированы. Узел становится ограниченно подвижным, плотноэластической консистенции, при пальпации появляется симптом флюктуации.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН, ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

8. Тромбофлебит вен лица чаще развивается как осложнение фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области и шеи, но может осложнять и другие инфекционно-воспалительные процессы указанных областей. Поражение сосудистой стенки может происходить при снижении реактивности организма пациента, замедлении кровотока, повреждении стенки, изменении состава крови и повышении ее свертывания (эндофлебит) при переходе воспалительного процесса из клетчатки на наружную стенку вены (перифлебит).

Клиническая симптоматика у пациентов с флебитом, тромбофлебитом вен лица характеризуется:
резким отеком и инфильтрацией тканей по ходу угловой и лицевой вен, плотным болезненным инфильтратом, кожными покровами синюшного оттенка;
отеком и гиперемией, не имеющей четких границ;
возможной плотной инфильтрацией век;
отсутствием ограничений движения глазных яблок;
выраженной интоксикацией организма пациента (высокой температурой тела до 39–40 °C; ознобом; бледностью кожных покровов; потливостью; значительным изменением периферической крови, характерным для воспалительного процесса, – лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, скорости оседания эритроцитов, достигающей 60 мм/час; изменениями в анализе мочи, свойственными токсическому нефриту).

Характерны следующие изменения в гемостазе:
укорочение времени свертывания венозной крови (от 4 минут 55 секунд до 11 минут 55 секунд при определении по методу Ли-Уайта);
повышение уровня содержания фибриногена в крови (от 5–7 до 10–12 мг/мл при определении по методу Мачабели);
появление фракции фибриногена B – «индикатора» тромбина крови при определении по методу Лайониса (в норме в крови он отсутствует);
повышение уровня активности XIII фактора с 43–73 до 80–90 секунд при определении по методу Балуда;
угнетение фибринолиза;
протромбиновый индекс может изменяться в различных пределах или его значения находятся в пределах нормы.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ВЕН, ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

10. Постановку диагноза в амбулаторных условиях осуществляет врач-стоматолог-хирург.

11. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

12. Обязательными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

сбор анамнеза, выяснение этиологического фактора развития заболевания (фурункул, карбункул, рожистое воспаление, одонтогенные воспалительные заболевания);
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, осмотр кожных покровов);
пальпация (выявление воспалительного инфильтрата в области вен лица;
подвижность, эластичность, болезненность, спаянность лимфатических узлов);

лабораторные диагностические исследования:
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (далее – АЧТВ), международное нормализованное отношение (далее – МНО));
общий анализ крови;

инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):
лучевые методы исследования: конусно-лучевая компьютерная томография (далее – КЛКТ);
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) мягких тканей челюстно-лицевой области).

13. Диагностика и дифференциальная диагностика лимфаденита в амбулаторных условиях осуществляется на основании следующих клинических признаков: жалоб пациента; наличия предшествующего заболевания; клинической характеристики лимфатических узлов:

жалобы:

при остром лимфадените – на округлые болезненные лимфатические узлы;

при хроническом лимфадените – на увеличенные болезненные лимфатические узлы;

при метастазах в лимфатические узлы – на увеличенные безболезненные лимфоузлы;

наличие предшествующего заболевания:
при остром лимфадените – в анамнезе имеет место одонтогенная, соматогенная, тонзиллогенная патология в течение предшествующих заболеванию 2–3 дней;
при хроническом лимфадените – после проведения комплексной противовоспалительной терапии слабая тенденция к уменьшению размеров лимфатических узлов;
при метастазах в лимфатические узлы – появление увеличенных безболезненных лимфатических узлов не связано с предшествующим заболеванием;

клиническая характеристика лимфатических узлов:
при остром лимфадените – определяются 1–2 увеличенных лимфоузла, по расположению соответствующих зоне лимфооттока, узлы подвижные, резко болезненные при пальпации;
при хроническом лимфадените – определяются увеличенные безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими мягкими тканями, плотные лимфатические узлы;
при метастазах в лимфатические узлы – определяются плотные, малоподвижные или несмещаемые лимфатические узлы, безболезненные, у которых может быть бугристая поверхность, чаще может констатироваться когломерат лимфатических узлов с указанными характеристиками.

14. Дополнительными диагностическими мероприятиями в амбулаторных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

лабораторные диагностические исследования:
биохимический анализ крови;
определение D-димера;
при остром гнойном лимфадените – диагностическая пункция;

инструментальные диагностические исследования: электрокардиограмма;

консультация врача-специалиста (врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-эндокринолога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

15. Постановку диагноза в стационарных условиях осуществляют врач-челюстно-лицевой хирург или врач-стоматолог-хирург.

16. Для постановки диагноза осуществляются:

клиническое обследование пациента;
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

17. Обязательными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях являются:

сбор анамнеза, выяснение этиологического фактора развития заболевания (фурункул, карбункул, рожистое воспаление, одонтогенные воспалительные заболевания);
внешний осмотр челюстно-лицевой области (конфигурация лица, осмотр кожных покровов);
пальпация (выявление воспалительного инфильтрата в области вен лица;
подвижность, эластичность, болезненность, спаянность лимфатических узлов);

лабораторные диагностические исследования:
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО);
общий анализ крови;

инструментальные диагностические исследования (по медицинским показаниям):
лучевые методы исследования: КЛКТ;
УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области.

18. Диагностика и дифференциальная диагностика лимфаденита в стационарных условиях осуществляется на основании следующих клинических признаков: жалоб пациента; наличия предшествующего заболевания; клинической характеристики лимфатических узлов:

жалобы:
при остром лимфадените – на округлые болезненные лимфатические узлы;
при хроническом лимфадените – на увеличенные болезненные лимфатические узлы;
при метастазах в лимфатические узлы – на увеличенные безболезненные лимфоузлы;

наличие предшествующего заболевания:
при остром лимфадените – в анамнезе имеет место одонтогенная, соматогенная, тонзиллогенная патология в течение предшествующих заболеванию 2–3 дней;
при хроническом лимфадените – после проведения комплексной противовоспалительной терапии слабая тенденция к уменьшению размеров лимфатических узлов;
при метастазах в лимфатические узлы – появление увеличенных безболезненных лимфатических узлов не связано с предшествующим заболеванием;

клиническая характеристика лимфатических узлов:
при остром лимфадените – определяются 1–2 увеличенных лимфоузла, по расположению соответствующих зоне лимфооттока, узлы подвижные, резко болезненные при пальпации;
при хроническом лимфадените – определяются увеличенные безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими мягкими тканями, плотные лимфатические узлы;
при метастазах в лимфатические узлы – определяются плотные, малоподвижные или несмещаемые лимфатические узлы, безболезненные, у которых может быть бугристая поверхность, чаще может констатироваться пакет лимфатических узлов с указанными характеристиками.

19. Дополнительными диагностическими мероприятиями в стационарных условиях, осуществляемыми по медицинским показаниям, являются:

лабораторные диагностические исследования:
биохимический анализ крови;
определение D-димера;
при остром гнойном лимфадените – диагностическая пункция;

инструментальные диагностические исследования: электрокардиограмма;

консультация врача-специалиста (врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-эндокринолога, врача лучевой диагностики, врача клинической лабораторной диагностики, других).

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН, ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ И СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

20. Обязательными лечебными мероприятиями в амбулаторных условиях являются:

20.1. хирургические лечебные мероприятия:

перевязка послеоперационной раны (после первичной хирургической обработки фурункула, карбункула челюстно-лицевой области и шеи, удаления «причинного» зуба с обезболиванием с применением ЛС согласно приложению 1) с инстилляцией антисептическими ЛС согласно приложению 2;

20.2. комплексная лекарственная терапия:

антибактериальные ЛС (по медицинским показаниям) согласно приложению 3;
с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 5;
ингибиторы агрегации тромбоцитов (согласно приложению 6) для медицинской профилактики тромбообразования.

21. Дополнительным лечебным мероприятием в амбулаторных условиях является физиотерапевтическое лечение (следует использовать 1–2 метода (по медицинским показаниям) из следующего перечня с учетом указанного режима воздействия и кратности):

ультрафиолетовое облучение очага поражения – 4–5 процедур, через 1–3 дня;
токи ультравысокой частоты (УВЧ-терапия) – 8–10 процедур, ежедневно;
флюктуоризация на лимфатические узлы – 4–5 процедур, ежедневно;
ультразвуковая терапия – 8–10 процедур, ежедневно;
сантиметроволновая терапия – 8–10 процедур, ежедневно;
лазеротерапия, магнитолазеротерапия – 10–15 процедур, ежедневно.

22. Обязательными лечебными мероприятиями в стационарных условиях являются:

22.1. при условно чистых операциях – периоперационная антибиотикопрофилактика* с применением ЛС согласно приложению 3;

Периоперационная антибиотикопрофилактика при условно чистых операциях: цефазолин (при весе менее 120 кг: 2 г внутривенно (далее – в/в); при весе более 120 кг: 3 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или цефуроксим 1,5 г в/в + метронидазол 500 мг в/в, или ампициллин/сульбактам 3 г в/в, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в или клиндамицин 900 мг в/в. Антибиотик вводится внутривенно за 60 минут до хирургического доступа.

22.2. хирургические лечебные мероприятия:

первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага (фурункула, карбункула челюстно-лицевой области и шеи, удаление «причинного» зуба);

вид обезболивания – местная анестезия с применением ЛС согласно приложению 1;

при остром лимфадените – пункции, и при получении гнойного экссудата проведение первичной хирургической обработки, дренирование инфекционно-воспалительного очага.

При необходимости катетеризация v. subclavia, когда в воспалительный процесс одновременно вовлечено более двух глубоких анатомических пространств или имеется тромбоз кавернозного синуса, катетер обязательно должен быть установлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С2–С3 или в общей сонной артерии;

22.3. консервативное лечение:

для снижения интоксикации организма и восстановления кислотно-щелочного баланса – антиацидемические и детоксикационные ЛС согласно приложению 7;

антибиотики широкого спектра действия согласно приложению 3;

с целью снижения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 4;
антигистаминные ЛС для системного применения согласно приложению 5;
для дополнительного уменьшения послеоперационных отеков – стероидные противовоспалительные ЛС согласно приложению 8;
для лечения и медицинской профилактики тромбообразования – антикоагулянты согласно приложению 9 (номограмма дозирования гепарина по уровню АЧТВ приведена в приложении 10).

23. Дополнительным лечебным мероприятием в стационарных условиях является физиотерапевтическое лечение с использованием по медицинским показаниям методов, приведенных в пункте 21 настоящего клинического протокола, с учетом указанных в нем режима воздействия и кратности.

24. Возможные исходы заболевания:

лизис тромба и выздоровление с достижением удовлетворительного функционально-эстетического результата;
развитие осложнений (тромбоз синусов мозговой оболочки, гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис).

25. Медицинское наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с болезнями вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов челюстно-лицевой области осуществляется врачом-стоматологом-хирургом амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства и включает медицинский осмотр, выполнение лабораторных и инструментальных (лучевые методы исследования) исследований по медицинским показаниям. Периодичность медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев.