Диагностика и лечение пациентов с аллергическим ринитом (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.04.2025 № 38

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
25 апреля 2025 г. № 38

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с бронхиальной астмой» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с крапивницей и ангионевротическим отеком» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с аллергическим ринитом» (прилагается).
2. Внести в клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста», утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 августа 2023 г. № 118, следующие изменения:
   1. из пункта 3 абзацы пятый и двадцать пятый исключить;
   2. в абзаце шестом подпункта 51.5.2 пункта 51 слова «согласно пункту 53 настоящего клинического протокола» заменить словами «в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с бронхиальной астмой», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 апреля 2025 г. № 38»;
   3. пункт 53 исключить.
3. Признать утратившими силу:
   1. абзац третий пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 мая 2005 г. № 274 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 8 августа 2014 г. № 829 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей».
4. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
25.04.2025 № 38

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с аллергическим ринитом»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (детское население) с АР при оказании медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях отделения дневного пребывания врачами-педиатрами, врачами общей практики, врачами-аллергологами-иммунологами, врачами-оториноларингологами (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; J30.2 Другие сезонные аллергические риниты; J30.3 Другие аллергические риниты; J30.4 Аллергический ринит неуточненный).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

АР – заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа и повторяющимся чиханием;
аллергия – наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации;
сенсибилизация – повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду аллергенов, которая определяется при кожном тестировании и/или повышенным уровнем аллергенспецифических IgE-антител.

4. Медицинские показания для направления пациентов с АР в организации здравоохранения для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях:

трудности дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях;
тяжелое течение заболевания, тяжелое обострение с выраженной назальной обструкцией при неэффективности лечения в амбулаторных условиях;
подбор индивидуальной схемы АСИТ.

5. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, аллергологического и фармакологического анамнезов и клинико-фармакологической характеристики лекарственного препарата (далее – ЛП).

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается (по решению врачебного консилиума) включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема (off-label).

6. Решением врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям. При диагностике АР возможно применение методов исследования, не указанных в настоящем клиническом протоколе.

10. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения:
АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия;
АР – аллергический ринит;
ВАШ – визуальная аналоговая шкала;
ГКС – глюкокортикостероиды;

нсН1-АГ – неседативный антигистаминный ЛП системного действия;

инАГ – интраназальный антигистаминный ЛП;

инГКС – интраназальный ГКС;

ЛП – лекарственный препарат;

СГКС – системный ГКС;

IgE – иммуноглобулин Е.

J30.4 – Аллергический ринит неуточненный
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7. Классификация АР:

по характеру течения:

интермиттирующий (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель в году);

персистирующий (симптомы > 4 дней в неделю или > 4 недель в году);

по степени тяжести заболевания:

легкая – у пациента имеются слабовыраженные симптомы АР, которые не нарушают дневную активность и сон;

средняя – симптомы АР препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

тяжелая – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом;

значительно нарушается ночной сон;

по стадии заболевания:

обострение;

ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Примеры формулировок диагноза:

«Интермиттирующий аллергический ринит, легкой степени тяжести, период ремиссии. Пыльцевая аллергия.»;

«Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести, период обострения. Бытовая, эпидермальная аллергия. Эпидермальная сенсибилизация.».

Cимптомы, течение

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

8. АР проявляется следующими основными симптомами:

заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;

ринорея (водянистые выделения из носа);

чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);

зуд, реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки), зуд носа может проявляться характерным симптомом – «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу-вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

снижение обоняния (на поздних стадиях АР).

9. Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб:

раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

носовые кровотечения вследствие форсированного высмаркивания и травматичного туалета носа;

боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР: слабость, недомогание, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, нарушение сна, подавленное настроение, редко – повышение температуры тела.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА АР

11. Диагноз АР устанавливается на основании анализа аллергологического анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования пациента.

12. Объем обязательных методов исследования при диагностике АР:

медицинский осмотр врача-специалиста со сбором анамнеза и жалоб;
общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, скорость оседания эритроцитов;
риноцитограмма;
консультация врача-оториноларинголога.

13. Объем дополнительных методов исследования по медицинским показаниям при диагностике АР:

биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, С-реактивный белок;
консультация врача-аллерголога-иммунолога;
аллергологическое обследованием методом кожных проб вне обострения;
определение аллергенспецифических IgE-антител;
рентгенография придаточных пазух носа;
компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани;
эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа;
аппликационная проба с раствором адреномиметика;
мазок со слизистой полости носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
спирометрия у пациентов с 6 лет;
ринопневмоманометрия;
консультация других врачей-специалистов при наличии медицинских показаний.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АР

14. Для достижения контроля симптомов АР используется ступенчатый подход к терапии АР с учетом степени тяжести заболевания согласно приложению 1.

15. Пациентам с АР показано лечение нсН1-АГ на выбор:

цетиризина гидрохлорид (капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг, капсулы 5 мг, 10 мг) – внутрь у пациентов возрасте от 6 месяцев до 1 года по 5 капель 1 раз/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 1 года до 2 лет по 5 капель 1–2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет по 5 капель 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 6 до 12 лет по 10 мг 1 раз/сутки или по 10 капель 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 10 мг или 20 капель 1 раз/сутки 14–28 суток,

или

лоратадин (сироп 5 мг/5 мл, таблетки 10 мг) – внутрь у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет (при массе тела 30 кг и менее) по 5 мл 1 раз/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 6 лет и старше (при массе тела более 30 кг) по 10 мг или 10 мл сиропа 1 раз/сутки 14–28 суток,

или

дезлоратадин (сироп 0,5 мг/мл, таблетки 5 мг) – внутрь у пациентов в возрасте от 6 до 11 месяцев по 2 мл сиропа 1 раз/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 11 месяцев до 5 лет по 2,5 мл сиропа 1 раз/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 5 до 12 лет по 5 мл сиропа раз/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 5 мг или 10 мл сиропа 1 раз/сутки 14–28 суток,

или

левоцетиризин (капли для приема внутрь 5 мг/мл, таблетки 5 мг) – внутрь у пациентов в возрасте от 2 до 6 лет по 5 капель 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 6 до 12 лет по 5 мг или по 10 капель 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 5 мг или 20 капель 1 раз/сутки 14–28 суток,

или

биластин (таблетки 20 мг) – внутрь у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 20 мг 1 раз/сутки 14–28 суток,

или

эбастин (таблетки 10 мг, 20 мг) – внутрь у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 10 мг 1 раз/сутки 14–28 суток (возможно увеличение дозы до 20 мг 1 раз/сутки),

или

фексофенадин (таблетки 60 мг) – внутрь у пациентов в возрасте от 6 лет до 12 лет по 1/2 таблетки (30 мг) 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 60 мг 2 раза/сутки 14–28 суток,

или

хифенадин (таблетки 10, 25, 50 мг) – внутрь у пациентов в возрасте до 3 лет по 5 мг 2–3 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 3 лет до 7 лет по 10 мг 2 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте от 7 лет до 12 лет по 10–15 мг 2–3 раза/сутки 14–28 суток; у пациентов в возрасте 12 лет и старше по 25–50 мг 2–4 раза/сутки 14–28 суток.

Длительность лечения антигистаминными ЛП может быть увеличена в зависимости от клинической ситуации.

16. Могут назначаться инАГ в качестве монотерапии и в комбинации с другими (неантигистаминными) ЛП:

азеластин (спрей назальный дозированный 140 мкг/доза) пациентам старше 6 лет по 1 дозе (140 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. При необходимости пациентам старше 12 лет по 2 дозы (280 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. ЛП применяется до прекращения симптомов и подходит для продолжительного применения, но не более 8 недель непрерывного лечения;

левокабастин (спрей назальный дозированный 100 мкг/доза) пациентам старше 6 лет по 2 дозы (200 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3–4 раза в сутки. При отсутствии клинического эффекта через 3 суток применение ЛП прекращается. При наличии клинического эффекта ЛП применяется до прекращения симптомов.

17. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения инГКС на выбор:

мометазон (спрей назальный дозированный 50 мкг/доза) – пациентам старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. После достижения клинического эффекта для поддерживающей терапии снижают до 1 дозы (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 доз (200 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день. После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. Пациентам с 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки;

флутиказона фуроат (спрей назальный дозированный 27,5 мкг/доза) – пациентам старше 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. После достижения клинического эффекта для поддерживающей терапии снижают до 1 дозы (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Пациентам с 2 до 12 лет по 1 дозе (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 2 доз (55 мкг). После достижения клинического эффекта для поддерживающей терапии снижают до 1 дозы (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки;

флутиказона пропионат (спрей назальный дозированный 50 мкг/доза) – пациентам старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. После достижения клинического эффекта для поддерживающей терапии уменьшение до 1 дозы (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Пациентам с 4 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки;

будесонид (спрей назальный дозированный 64 мкг/доза) – пациентам старше 6 лет по 2 дозы (128 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки или по 1 дозе (64 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. После достижения клинического эффекта доза может быть снижена до минимальной, необходимой для контроля симптомов. Продолжительность применения ЛП не более 3 месяцев;

беклометазон (спрей назальный дозированный 50 мкг/доза) – пациентам старше 6 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки (200–400 мкг/сут). После достижения клинического эффекта для поддерживающей терапии уменьшение дозы ЛП.

18. Пациентам с АР, в том числе в сочетании с бронхиальной астмой, рассматривается возможность назначения АЛТР с целью реализации противоаллергического и противовоспалительного действия:

монтелукаст (таблетки 4 мг, 5 мг, 10 мг) – пациентам в возрасте от 2 до 5 лет по 4 мг 1 раз в сутки; пациентам в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг 1 раз в сутки; пациентам старше 15 лет по 10 мг 1 раз в сутки.

19. Пациентам с легкой степенью тяжести АР показано назначение ЛП кромоглициевой кислоты с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа:

кромоглициевая кислота (2 % спрей назальный дозированный) – пациентам старше 5 лет по 1 дозе (2,8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки. При необходимости по 1 дозе (2,8 мкг) в каждый носовой ход 6 раз в сутки (33,6 мкг/сут). После достижения клинического эффекта частоту применения ЛП можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном. Курс лечения – 4 недели.

20. При обострении АР и выраженной назальной обструкции рекомендуется применение симпатомиметиков для местного применения коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа:

оксиметазолин (спрей назальный дозированный или капли для носа 0,01 %, 0,025 %, 0,05 %) – пациентам старше 6 лет по 1–2 дозе 0,05 % раствора в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Пациентам от 1 года до 6 лет – по 1–2 капли 0,025 % раствора в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Пациентам с 5 недели жизни и до 1 года – по 1–2 капли 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Пациентам до 4 недель жизни – по 1 капле 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. ЛП применяется 3–4 дней;

ксилометазолин (спрей назальный дозированный или капли для носа 0,05 %, 0,1 %) – пациентам старше 6 лет по 1 дозе 0,1 % раствора в каждый носовой ход 1–3 раза в сутки.

Пациентам от 2 до 6 лет – по 1 дозе 0,05 % раствора в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. ЛП применяется не более 5–7 дней.

Не рекомендуется использование длительных курсов симпатомиметиков для местного применения для лечения АР в связи с риском развития нежелательных реакций и медикаментозного ринита у пациентов.

В период обострения АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных ЛП противоаллергического действия (антигистаминных ЛП) и симптатомиметиков местного применения рассмотреть вопрос о назначении назальных комбинированных ЛП, содержащих симпатомиметик и антигистаминное ЛП местного действия:

фенилэфрин/диметинден (спрей назальный дозированный или капли для носа 2,5 мг/0,25 мг/мл) – пациентам старше 6 лет по 1–2 дозе спрея или по 3–4 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки. Пациентам от 1 года до 6 лет – только в виде капель назальных по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки. ЛП не применяется более 7 дней.

21. Пациентам с АР при тяжелом обострении и/или неэффективности ЛП, используемых на 3 ступени терапии могут быть назначены низкие дозы пероральных СГКС (из расчета 1–2 мг/кг массы тела по преднизолону 3–7 суток) с обеспечением контроля за возможными нежелательными реакциями.

22. Решение о необходимости хирургического лечения, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает врач-оториноларинголог.

Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

23. АСИТ используется у пациентов с 5 лет, если IgE-обусловленная аллергия является основной в патогенезе АР.

24. На всех ступенях терапии АР пациентам рекомендованы:

создание гипоаллергенного быта;
использование 0,9 % раствора натрия хлорида для регулярного промывания слизистой полости носа;
использование барьерных средств для защиты слизистой оболочки носа;
немедикаментозные методы лечения с учетом рекомендаций врача-реабилитолога.

ГЛАВА 4
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АР В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

25. Медицинское наблюдение за пациентами с АР в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания) осуществляют врач-педиатр и (или) врач общей практики 1 раз в год.

26. Диагностические исследования по месту жительства (месту пребывания) пациента включают:

консультация врача-оториноларинголога – 1 раз в год;
общий анализ крови – 1 раз в год;
риноцитограмма – 1 раз в год.

27. Медицинское наблюдение за пациентами с АР прекращается при отсутствии обострений без использования ЛП в течение 3 лет.

28. Проводится обучение всех пациентов и их родителей, усыновителей (удочерителей), опекунов, попечителей с АР с целью повышения информированности о причинах, симптомах, методах обследования, лечения и контроля АР.

29. Профилактические мероприятия включают:

ведение здорового образа жизни, отказ от курения (как активного, так и пассивного);
элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно-реагирующих продуктов и ЛП растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией);
оценку выраженности симптомов АР с помощью ВАШ согласно приложению 2.

30. Медицинская реабилитация проводится в период ремиссии в санаторно-курортных организациях по профилю заболеваний органов дыхания.