Диагностика и лечение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 24.10.2024 № 151

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
www.minzdrav.gov.by

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь
24.10.2024 № 151

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи новорожденным с гипоксической ишемической энцефалопатией (далее – ГИЭ) (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – Р91.0 Ишемия мозга, Р91.6 Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

ГИЭ – клиническое патологическое состояние в виде нарушения неврологических функций у новорожденного, соответствующее совокупности следующих критериев: асфиксия (гипоксия) во время рождения; наличие у новорожденного метаболического ацидоза, что подтверждается определением кислотно-основного состояния крови в течение часа после рождения: pH<7.00 и (или) дефицит оснований >12 mmol/L; наличие симптомов неврологических нарушений средней или тяжелой степени по шкале тяжести неврологических нарушений в неонатальном периоде (шкала Sarnat), установленной согласно приложению; исключение иных возможных этиологических факторов;

новорожденный – ребенок с момента рождения и до 28 дня постнатальной жизни.

4. Настоящий клинический протокол определяет объем медицинской помощи в организациях здравоохранения, оказываемой врачами-неонатологами, врачами-анестезиологами-реаниматологами детскими, врачами-педиатрами.

5. Оказание специализированной медицинской помощи новорожденным с ГИЭ осуществляется в организациях здравоохранения, имеющих в своей структуре отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии для новорожденных, специализированное неврологическое отделение для детей или неврологические койки в составе педиатрического отделения.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с ГИЭ осуществляется в организациях здравоохранения областного или республиканского уровней при наличии возможности проведения аппаратной терапевтической гипотермии.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

ЛП назначаются и применяются в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не установленным инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) и общей характеристикой ЛП (off-label) по решению врачебного консилиума с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости) по решению врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, при возможности их реализации в данной организации здравоохранения.

P91.6 – Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного
P91.0 – Ишемия мозга

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИЭ

7. Обязательными диагностическими исследованиями являются:

определение кислотно-основного состояния и газов крови в течение первого часа после рождения;

нейросонография;

оценка неврологического статуса лечащим врачом-специалистом по шкале тяжести неврологических нарушений в неонатальном периоде (шкала Sarnat) согласно приложению.

8. Дополнительными диагностическими исследованиями являются:

амплитудо-интегрированная электроэнцефалограмма (далее – аЭЭГ);

компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга;

консультация врача-офтальмолога, врача-нейрохирурга;

определение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови.

9. Оценка состояния и стабилизация новорожденного проводятся в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи в неонатологии», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 апреля 2022 г. № 34.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИЭ

10. Новорожденным с ГИЭ могут назначаться следующие ЛП:

аминокислоты и их производные: левокарнитин (раствор для внутривенного введения 200 мг/мл) 50–100 мг/кг в сутки 10–15 дней;
инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (раствор для внутривенного введения 0,02 + 0,01 + 0,002 + 0,1/мл) 2 мл/кг в сутки (не более 10 мл) в течение 5 дней (по решению врачебного консилиума на основании соотношения возможной терапевтической пользы и вероятных рисков);
холекальциферол* (раствор, капли для приема 15 тыс. МЕ/1 мл): 500 МЕ в сутки внутрь 30 дней при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл; 1000 МЕ в сутки внутрь 30 дней при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови 20–30 нг/мл; 1500 МЕ в сутки внутрь 30 дней при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл; 2000 МЕ в сутки внутрь 30 дней при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови менее 10 нг/мл.

При возможности у новорожденного усваивать ЛП энтерально.

11. Пассивная и (или) аппаратная терапевтическая гипотермия назначается новорожденным по решению врачебного консилиума при:

наличии признаков тяжелой или умеренной асфиксии при рождении, требующих проведения первичной реанимационной помощи в родильном зале;
наличии неврологических нарушений умеренной и тяжелой степени по шкале тяжести неврологических нарушений в неонатальном периоде (шкала Sarnat) согласно приложению;
гестационном возрасте более 35 недель;
массе тела более 1800 г.

12. Новорожденный последовательно оценивается по критериям групп «А», «В» и «С». Оценка начинает проводиться в родильном зале (операционной) сразу при получении первого результата кислотно-основного состояния и газов крови.

При наличии в родильном зале (операционной) признаков группы А и В, а также при отсутствии возможности оценить критерии группы «С» начинается проведение пассивной терапевтической гипотермии. Основным медицинским показанием в данном случае является подтвержденный метаболический ацидоз.

Медицинским показанием к проведению пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии является выявление хотя бы одного критерия в каждой группе.

13. Критериями группы «А» являются:

оценка по шкале Апгар <5 на 10 минуте жизни;
сохраняющаяся потребность в искусственной вентиляции легких на 10 минуте жизни;
рН <7.0 в первом анализе крови, взятом из пуповины, венозной, артериальной или капиллярной крови в первые 60 минут жизни;
дефицит оснований (ВЕ) >16 ммоль/л в первом анализе крови, взятом из пуповины, венозной, артериальной или капиллярной крови в первые 60 минут жизни.

14. Критериями группы «В» являются:

клиническое проявление судорог;
мышечная гипотония и гипорефлексия;
выраженный гипертонус и гиперрефлексия;
нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

15. Критерии группы «С» определяются по результатам тридцатиминутного мониторинга аЭЭГ (при наличии в организации здравоохранения), проведенного в отделении анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии для новорожденных сразу после выявления по одному критерию из групп «А» и «В».

Медицинским показанием для проведения пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии является наличие одного из следующих показателей аЭЭГ:

верхний край зубцов кривой более 10 мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ, кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25 мкВ;
верхний край зубцов менее 10 мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и (или) прерывается сериями пиков менее 10 мкВ;
сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ;
изолиния с вольтажом менее 5 мкв.
аЭЭГ проводится до введения противосудорожных и седативных ЛП. Запись проводится в течение не менее 20 минут, используется как минимум 1 канал записи при бипариетальном положении электродов, скорость развертки 6 см в час.

16. Медицинскими противопоказаниями к проведению пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермиии являются:

масса тела при рождении менее 1800 г.;
гестационный возраст менее 35 недель;
возраст новорожденного на момент принятия решения о проведении пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии более шести часов;
пороки развития, требующие немедленного хирургического вмешательства;
тяжелые врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния (субарахноидального, паренхиматозного, перивентрикулярного кровоизлияния III–IV степени);
родовая черепно-мозговая травма.

17. До начала пассивной и (или) аппаратной терапевтический гипотермии выполняется контроль коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение, фибриноген).

При наличии клинических и лабораторных признаков нарушений гемостаза медицинская помощь оказывается в соответствии с профильными клиническими протоколами.

18. Использование пассивной терапевтической гипотермии, в том числе с использованием охлаждающих термоэлементов, сопровождается строгим температурным контролем с целью предотвращения тяжелой гипотермии.

19. При пассивной терапевтической гипотермии в родильном зале (операционной) выполняются следующие последовательные действия:

выключается источник лучистого тепла;
выключается обогрев в транспортном инкубаторе;
проводится контроль кислотно-основного состояния и газов крови;
в течение 30 минут после рождения начинается контроль температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры с фиксацией каждые 15 минут. Глубина введения датчика в прямую кишку – 5 см.

20. Пассивная и (или) аппаратная терапевтическая гипотермия проводится в 3 этапа:

охлаждение пациента;
поддержание гипотермии;
постепенное согревание.

Охлаждение новорожденного начинается в первые 6 часов после рождения («терапевтическое окно») (чем тяжелее асфиксия, тем короче «терапевтическое окно»).

Пассивная и (или) аппаратная терапевтическая гипотермия начинается сразу после проведения реанимационных мероприятий новорожденному.

В течение 20 минут начинается измерение температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры с помощью монитора, введя температурный датчик на 5 см в прямую кишку. Во время пассивного охлаждения за 60–120 минут целевой показатель температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры должен равняться 33–34 °С. Охлаждающие термоэлементы не прислоняются к коже новорожденного, а располагаются на расстоянии от нее не менее 5–15 см, завернутые в одно-двуслойную пеленку. Во время проведения аппаратной терапевтической гипотермии целевой показатель должен составлять 33,5 °С.

При снижении температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры менее 33 °С рекомендовано укрыть новорожденного пеленкой, при этом обогреватель не включается.

21. Поддержание гипотермии проводится в течение 72 часов, температура тела и (или) ректальная (центральная) температура новорожденного должна поддерживаться в пределах 33,5–34,5 °С, новорожденный находится открытым на реанимационном столике. При необходимости используются охлаждающие термоэлементы или включение обогрева реанимационного столика. Необходимо избегать колебаний температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры, не допуская охлаждения менее 33 °С.

22. Медицинскими показаниями для экстренного прекращения пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии являются:

невозможность купирования гипоксемии доступными методами респираторной поддержки (SpO2 < 90 %);
наличие признаков жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;
выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния (перивентрикулярного кровоизлияния III–IV степени);
наличие тяжелых нарушений сердечного ритма, не купирующихся ЛП;
сохранение выраженных гемодинамических нарушений, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применения инотропных и вазопрессорных ЛП.

23. После окончания пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии проводится согревание с повышением температуры тела не более 0,3–0,5 °С в час до достижения температуры тела 37 °С (ректальной (центральной) температуры не более 0,3–0,5 °С в час до достижения ректальной (центральной) температуры 37 °С). При стабильном состоянии новорожденного длительность фазы согревания составляет 7–9 часов.

Согревание новорожденного проводится на фоне мониторинга аЭЭГ (при наличии в организации здравоохранения).

При проведении аппаратной терапевтической гипотермии или пассивной терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов, а также при экстренном прекращении пассивной и (или) аппаратной терапевтической гипотермии согревание проводится со скоростью, указанной в части первой настоящего пункта (при наличии возможности с использованием сервоконтроля).

Не допускается перегревание новорожденного после проведения согревания, необходимо поддерживать температуру тела в диапазоне 36,8–37,0 °С (ректальную (центральную) температуру в диапазоне 36,5–37,0 °С).

Контроль температуры тела и (или) ректальной (центральной) температуры проводится в течение 24 часов после достижения нормотермии.

При возникновении судорог на фоне согревания начинается противосудорожная терапия, согревание продолжается со скоростью, указанной в части первой настоящего пункта.

При согревании происходит периферическая вазодилатация, что может привести к системной гипотензии. При необходимости коррекция может быть проведена внутривенным введением 10 мл/кг 0,9 % раствора хлорида натрия. Если новорожденный получает инотропную поддержку, возможно увеличение доз вазоактивных ЛП. Для выбора дальнейшей тактики коррекции гемодинамических нарушений выполняется эхокардиография (при возможности выполнения).

24. При появлении электро-клинических судорог новорожденным медицинская помощь оказывается в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи в неонатологии» и клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы (детское население)», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 апреля 2023 г. № 53.

При выявлении на аЭЭГ электрографических приступов (без клинических проявлений) в виде повторяющихся показателей амплитудой минимум 2 мкВ от пика до пика и продолжительностью более 30–60 секунд в час назначается противосудорожное лечение.

25. Исходами заболеваний могут быть:

улучшение состояния (уменьшение выраженности клинических симптомов без излечения);
выздоровление (полное исчезновение всех клинических симптомов, лабораторных и инструментальных признаков и остаточных явлений перенесенного заболевания);
ухудшение состояния (усиление выраженности клинических симптомов на фоне протекания заболевания в определенной стадии);
реклассификация диагноза (выделение ведущего неврологического синдрома вследствие ГИЭ после окончания первого месяца жизни у доношенного новорожденного).

26. Средняя длительность госпитализации составляет 17–21 койко-дней.