Диагностика и лечение микроскопических колитов (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ КОЛИТОВ

78. Микроскопическими колитами являются два отдельных, но взаимосвязанных состояния, характеризующихся хронической водянистой диареей, отсутствием макроскопических признаков поражения толстой кишки при наличии специфических микроскопических изменений, включающих сходные по клинической картине и различные по гистологическим критериям формы: лимфоцитарный колит; коллагенозный колит.

Развитие осложнений при микроскопических колитах, как правило, не наблюдается.

K52.8 – Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты

79. Факторами риска манифестации микроскопических колитов являются:

курение;
женский пол;
возраст старше 45 лет (обычно старше 60 лет);
применение нестероидных противовоспалительных ЛП, ингибиторов протонной помпы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, статинов, тиклопидина, карбамазепина;
сопутствующая аутоиммунная патология (ревматоидный артрит, глютеновая энтеропатия, заболевания щитовидной железы, псориаз, синдром Шегрена, синдром Рейно).

80. Диагностическими критериями микроскопических колитов являются:

80.1. клинические критерии: хроническая интермиттирующая или персистирующая водянистая некровавая диарея (частота дефекации > 3 в день); диарея в ночное время; абдоминальная боль; потеря массы тела; недержание кала; внекишечные признаки (артриты, увеиты и иные);

80.2. эндоскопические критерии: нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой и подвздошной кишки либо слабовыраженные неспецифические изменения (легкий отек, гиперемия, изменения сосудистого рисунка);

80.3. гистологические критерии:

лимфоцитарный колит: повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (далее – МЭЛ) в поверхностном эпителии (> 20 МЭЛ на 100 эпителиоцитов) в сочетании с повреждением поверхностного эпителия; нормальная архитектоника крипт с увеличением количества МЭЛ в эпителии крипт; повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, в том числе лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами, нейтрофилами;
коллагенозный колит: отложение под эпителием коллагена в виде утолщенного слоя с неровным нижним краем (> 10 мкм) в сочетании с признаками лимфоцитарного колита (с увеличением воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки);
дифференциальный диагноз с эозинофильным колитом: для правых отделов кишки – более 100 эозинофилов в поле зрения (x400); поперечная-ободочная и нисходящая – более 84; сигмовидная и прямая – более 52. Следствием эозинофильного колита может быть рубцовая стриктура толстой кишки, требующая дифференциальной диагностики со злокачественной и последующего планового хирургического вмешательства.

81. Для клинической оценки степени тяжести микроскопических колитов используется частота неоформленного стула у пациента. Выделяются:

легкая степень тяжести: частота стула до 6 раз в сутки;
средняя степень тяжести: частота стула 6–8 раз в сутки;
тяжелая степень тяжести: частота стула более 8 раз в сутки.

82. Формулировка диагноза микроскопических колитов включает:

нозологию;
степень тяжести клинических признаков;
внекишечные признаки.

Пример формулировки диагноза:

«Лимфоцитарный колит с диареей тяжелой степени и внекишечными признаками в виде периферических артралгий. Синдром Шегрена».

83. Целями лечения пациента с микроскопическим колитом являются индукция и поддержание клинической ремиссии, улучшение или нормализация качества жизни пациента.

Клиническим ответом на лечение является уменьшение частоты стула до 3 раз в сутки, уменьшение частоты неоформленного стула до 1 раза в сутки.

84. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 4;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

85. Медицинским показанием для госпитализации пациента с микроскопическим колитом являются клинические признаки средней или тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ).

86. Лечение пациента с микроскопическим колитом включает:

общие мероприятия: отмена нестероидных противовоспалительных и иных ЛП, нежелательными реакциями применения которых могут быть диарея или колит; ограничение алкоголя и кофе; исключение молочных продуктов;
лекарственную терапию: при легких симптомах пациенту назначается лоперамид (таблетка 2 мг, капсулы 2 мг) внутрь 2–16 мг в сутки.

При симптомах средней тяжести и (или) неэффективности лоперамида назначается один из следующих ЛП:

висмута трикалия дицитрат (таблетка 120 мг, капсулы 120 мг) внутрь 240 мг 4 раза в сутки в течение 4–6 недель;
месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг) внутрь 2–4 г в сутки в течение 6–8 недель. Возможно пролонгирование курса месалазина до 6 месяцев при коллагенозном колите с постепенным снижением дозы.

При тяжелых симптомах у пациентов с микроскопическим колитом назначается будесонид (капсулы 3 мг, гранулы 3 мг) внутрь в дозе 9 мг в сутки внутрь для индукции ремиссии в течение 6–8 недель с последующим снижением дозы на 3 мг в неделю до полной отмены.

При тяжелых симптомах у пациентов с коллагенозным колитом назначается будесонид (капсулы 3 мг, гранулы 3 мг) внутрь в дозе 9 мг в сутки для индукции ремиссии в течение 6–8 недель, затем 6 мг в сутки в течение 6 месяцев для поддержания клинической ремиссии и гистологического ответа на лечение. При отсутствии будесонида назначается преднизолон (раствор для инъекций 30 мг/1 мл, таблетка 5 мг) в дозе 60–80 мг в сутки в течение 1–2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2–3 месяцев.

ЛП кальция внутрь 800–1000 мг в сутки и ЛП витамина D внутрь 800 МЕ в сутки назначаются при длительном лечении ГКС, включая будесонид, на период приема ГКС под контролем уровня витамина D и ионизированного кальция в крови.

При стероидорефрактерной или стероидозависимой формах микроскопического колита возможно использование иммуносупрессивной терапии тиопуринами (например, азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки).

При тяжелом течении микроскопического колита, стероидорефрактерной или стероидозависимой формах назначается один из следующих ЛП:

инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от 3 инфузии индукционной терапии);
адалимумаб (раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл) подкожно 80 мг (либо 160 мг при тяжелых симптомах) однократно, затем 40 мг (либо 80 мг при первой инъекции 160 мг) через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели;
ведолизумаб (порошок для приготовления раствора для инфузий 300 мг во флаконе) 300 мг внутривенно капельно однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от 3 инфузии индукционной терапии).

87. Эффективность лечения контролируется по уменьшению частоты стула, нормализации его консистенции у пациента.

88. Медицинское наблюдение пациентов с микроскопическими колитами в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

89. Медицинское наблюдение пациентов с микроскопическими колитами в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) в течение периода проведения фармакотерапии, а также 1 год после ее прекращения в случае отсутствия рецидивов.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при микроскопических колитах:

2 раза в год: оценка статуса питания, ОАК, БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС);
1 раз в год: УЗИ ОБП;
по медицинским показаниям: колоноскопия.

90. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения в амбулаторных условиях являются: достижение ремиссии; отсутствие рецидивов; восстановление трудоспособности пациента.