Диагностика и лечение лекарственного поражения печени (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями печени (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – B18 Хронический вирусный гепатит, Е80.4 Синдром Жильбера, Е83.0 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), Е83.1 Нарушения обмена железа (гемохроматоз), К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень), K70.1 Алкогольный гепатит, К70.3 Алкогольный цирроз печени, K71 Токсическое поражение печени, K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К74.3 Первичный билиарный цирроз, К74.4 Вторичный билиарный цирроз, К74.5 Билиарный цирроз неуточненный, К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени, K76.0 Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках, К83 Другие болезни желчевыводящих путей).
2. Диагностика заболеваний печени установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 10
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

155. Лекарственное поражение печени (далее – ЛПП) обусловлено токсическим повреждением печени под влиянием ЛП или другого неинфекционного агента и сопровождается нарушением ее функции.

ЛПП с развитием острого некроза печени или острого гепатита является острое повреждение гепатоцитов, развивающееся в пределах 1–20 недель от начала применения ЛП. Гистологические признаки включают преимущественно очаговый, локальный или мостовидный некроз, при этом при лекарственно-индуцированном гепатите выражены признаки внутридолькового и портального воспаления. Могут появляться внепеченочные симптомы лекарственной гиперчувствительности, включающие кожную сыпь, лимфаденопатию, эозинофилию или другие симптомы.

ЛПП с холестазом является лекарственно-индуцированное холестатическое поражение печени, при котором ведущими симптомами являются кожный зуд и желтуха, а основным отклонением в БИК является повышение активности ЩФ.

K71 – Токсическое поражение печени

Факторами риска ЛПП являются:
зависящие от пациента: возраст; беременность; ожирение; истощение; образ жизни; коморбидность (наличие хронических заболеваний, в том числе СД); применение нескольких ЛП; состояние микробиома; нарушения детоксикации;
зависящие от ЛП: доза и печеночный метаболизм; липофильность; сопутствующий прием ЛП и лекарственное взаимодействие; специальные химические свойства ЛП (образование реактивных метаболитов и оксидативный стресс, митохондриальные эффекты, ингибирование билиарного транспорта);
внешние факторы: регулярный прием алкоголя (связан с конкретными ЛП); курение; инфекционные и воспалительные заболевания.

157. Клиническими критериями ЛПП являются:

усталость, общее недомогание, реже – тошнота, рвота, боли в животе, увеличенный желчный пузырь, боли в суставах и мышцах;
повышение температуры тела;
отсутствие аппетита;
потеря массы тела;
зуд, кожная сыпь;
желтуха (изменения цвета кожи и слизистых, кала, мочи);
увеличенная печень;
увеличение лимфатических узлов.

Выявляются субклинические формы, проявляющиеся только отклонением результатов лабораторных исследований. Возможны тяжелые формы вплоть до острой (фульминантной) ПН.

158. Диагностическими критериями ЛПП являются:

наличие временной связи (в течение 5–90 дней на фоне приема или 15 дней после отмены) между появлением признаков поражения печени и приемом ЛП и (или) биологически активных добавок к пище (далее – БАД). Оценка прямой или идиосинкразической гепатотоксичности ЛП осуществляется на основании инструкции по медицинскому применению (листка-вкладыша) и (или) с помощью шкалы RUCAM согласно приложению 27;
положительная динамика лабораторных показателей после отмены ЛП;
отсутствие иных причин поражения печени.

Клинически значимое ЛПП определяется при наличии одного из следующих критериев:
повышение активности АсАТ или АлАТ > 5 ВГН или ЩФ > 2 ВГН или по сравнению с исходным уровнем в двух отдельных исследованиях;
повышение сывороточного билирубина > 42 мкмоль/л в сочетании с повышенным уровнем АсАТ, АлАТ или ЩФ;
повышение МНО > 1,5 в сочетании с повышенным уровнем АсАТ, АлАТ или ЩФ.

159. Выделяются следующие степени тяжести ЛПП:

159.1. легкая: АлАТ > 5 ВГН или ЩФ > 2 ВГН и общий билирубин ＜2 ВГН;

159.2. умеренная: АлАТ > 5 ВГН или ЩФ > 2 ВГН и общий билирубин > 2 ВГН, или наличие симптомов гепатита;

159.3. тяжелая: АлАТ > 5 ВГН или ЩФ > 2 ВГН и общий билирубин > 2 ВГН, или наличие симптомов гепатита и наличие одного из следующих критериев:

МНО > 1,5 ВГН;
асцит и (или) ПЭ, длительность заболевания < 26 недель, наличие предшествующего ЦП;
внепеченочная органная недостаточность как следствие ЛПП (почечная, легочная, сосудистая и иные);
смерть или ТП вследствие ЛПП.

160. Формулировка диагноза ЛПП включает:

нозологию;
наименование ЛП (БАД);
фенотип ЛПП;
степень тяжести ЛПП;
показатель RUCAM.

Пример формулировки диагноза:

«Острое идиосинкразическое ЛПП, связанное с приемом амоксициллин-клавунатом, холестатический тип (R = 1,5), средней степени тяжести, RUCAM – 10 баллов».

161. Целями лечения ЛПП являются:

снижение активности воспалительного процесса в печени;
предупреждение острой ПН;
предотвращение формирования хронического процесса в печени.

163. При лечении ЛПП пациенту рекомендуются:

отмена предполагаемого ЛП (БАД);
ограничение физической активности при высокой активности гепатита (АлАТ выше 400 Е/л) и при наличии субъективных симптомов;
исключение алкоголя;
в зависимости от тяжести ЛПП обычное полноценное питание либо назначение дополнительного энтерального питания (при признаках недостаточности питания).

164. При холестатическом фенотипе назначается один из следующих ЛП:

УДХК (капсула 250 мг, 300 мг) внутрь 10–15 мг/кг в сутки;
адеметионин (порошок для приготовления раствора 400 мг, 500 мг) внутривенно 800 (1000) мг в сутки и (или) (таблетка, покрытая оболочкой, 500 мг) внутрь 1000 мг в сутки;
силимарин (таблетка, покрытая оболочкой, 22,5 мг, 35 мг, капсула 90 мг, 140 мг) внутрь 210–420 мг в сутки.

При гепатоцеллюлярном фенотипе назначается один из следующих ЛП:
адеметионин (порошок для приготовления раствора 400 мг, 500 мг) внутривенно 800 (1000) мг в сутки и (или) (таблетка, покрытая оболочкой, 500 мг) внутрь 1000 мг в сутки;
силимарин (таблетка, покрытая оболочкой, 22,5 мг, 35 мг, капсулы 90 мг, 140 мг) внутрь 210–420 мг в сутки.

При смешанном фенотипе назначается силимарин (таблетка, покрытая оболочкой, 22,5 мг, 35 мг, капсула 90 мг, 140 мг) внутрь 210–420 мг в сутки, и один из следующих ЛП:

УДХК (капсула 250 мг, 300 мг) внутрь 10–15 мг/кг в сутки;
адеметионин (порошок для приготовления раствора 400 мг, 500 мг) внутривенно 800 (1000) мг в сутки и (или) (таблетка, покрытая оболочкой, 500 мг) внутрь 1000 мг в сутки.

При лечении ЛПП могут быть назначены эссенциальные фосфолипиды (раствор для внутривенного введения 250 мг/5 мл) внутривенно медленно 50 мг/мл 5–20 мл в течение 2 недель и (или) орнитин (орнитина аспартат) (раствор для инъекций 100 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 г/10 мл) внутривенно 20–40 г в сутки или орнитин (орнитина аспартат) (гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 3 г, порошок для приготовления раствора для внутреннего применения 3 г) внутрь 9–18 г в сутки.

Терапия назначается до купирования лабораторных признаков холестаза и (или) нормализации АлАТ и АсАТ.

165. При идиосинкразическом ЛПП (с тяжелыми признаками гиперчувствительности, DRESS, при морфологической картине печени, подобной на АИГ) и при иммуноопосредованном ЛПП с уровнем АлАТ > 5 ВГН назначается один из следующих ГКС:

метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) внутрь 1 мг/кг в сутки в течение 1–3 месяцев;
преднизолон внутрь (таблетка 5 мг) 40–60 мг в сутки в течение 3–5 дней, затем внутрь 20 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы после нормализации БИК на 5–10 мг в течение 6 месяцев.

При развитии острой ПН медицинская помощь оказывается в соответствии с клиническим протоколом «Интенсивная терапия критических для жизни состояний (взрослое население)», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2023 г. № 100.

166. При иммуноопосредованном ЛПП, вызванном ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (далее – ИКТИО):

166.1. до начала терапии ИКТИО необходимо:

оценить показатели БИК: АлАТ, АсАТ, ЩФ, общий билирубин, липидный профиль (холестерин (далее – ХС), ХС ЛПВП, ХС липопротеинов низкой плотности (далее – ХС ЛПНП), ТГ);
уточнить наличие потенциальных факторов поражения печени: существующие заболевания печени; наличие метастазов в печени, вирусных инфекций (вирус иммунодефицита человека, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, вирусный гепатит Е), сопутствующих аутоиммунных заболеваний;

166.2. во время терапии ИКТИО осуществляется мониторинг показателей БИК каждые 2 недели в течение первых 8–12 недель, затем каждые 4 недели.

При отклонении показателей БИК:
при степени 1 (АлАТ < 3 ВГН, АсАТ < 3 ВГН, общий билирубин < х 1,5 ВГН, ЩФ < 2,5 ВГН): оценивается состояние неопластического процесса; проводится анализ приема всех ЛП; определяется порог АлАТ в качестве возможного сигнала иммуноопосредованного ЛПП у пациентов с отклонениями БИК (при наличии исходного заболевания печени или метастазов); осуществляется дальнейшее медицинское наблюдение;
при степени 2 (АлАТ 3-5 ВГН, АсАТ 3-5 ВГН, общий билирубин < 1,5-3 ВГН, ЩФ 2,5-5 ВГН): пропускается доза ЛП и контролируются показатели БИК, МНО и альбумин 2 раза в неделю; начинается неспецифическое лечение; при сохранении отклонений более 2 недель прекращается иммунотерапия и начинается терапия ГКС в соответствии с пунктами 164, 165 настоящего клинического протокола; при нормализации параметров печени после снижения дозы ГКС иммунотерапия может быть возобновлена;
при степени 3 или 4 (степень 3: АлАТ 5-20 ВГН; АсАТ 5-20 ВГН; общий билирубин 3-10 ВГН; ЩФ 5-20 ВГН; степень 4: АлАТ > 20 ВГН; АсАТ > 20 ВГН; общий билирубин > 10 ВГН; ЩФ > 20 ВГН): прекращается иммунотерапия и контролируются параметры печени и МНО ежедневно; оцениваются признаки возможного развития ПН (билирубин > 42,8 мкмоль/л и (или) МНО > 1,5); прекращается иммунотерапия до разрешения ЛПП; отменяются гепатотоксичные ЛП; начинается симптоматическое лечение и терапия ГКС в соответствии с пунктами 164, 165 настоящего клинического протокола; при отсутствии ответа на лечение ГКС в течение 2–3 дней рассматривается дополнительная иммуносупрессивная терапия.

167. При ЛПП, вызванном приемом высоких доз парацетамола (> 4 г в сутки), или при подозрении на ЛПП, ассоциированное с приемом высоких доз парацетамола, назначаются:

167.1. активированный уголь (таблетка 250 мг) внутрь 1 г/кг, максимальная доза 50 г в случаях приема однократной высокой дозы в пределах 4 часов, промывание желудка;

167.2. терапия одним из следующих специфических антидотов (N-ацетилцистеином) в максимально ранние сроки:

ацетилцистеин (порошок для приготовления раствора внутрь 100 мг, 200 мг, 600 мг, таблетки шипучие 200 мг, 600 мг) внутрь, насыщающая доза 140 мг/кг, далее внутрь 70 мг/кг каждые 4 часа (до 72 часов) (пероральный 72-часовой режим);
ацетилцистеин (раствор для инъекций и ингаляций 100 мг/мл) в виде инфузии, насыщающая доза 150 мг/кг в течение 1 часа, далее 100 мг/кг в течение 6 часов в первые сутки, 50 мг/кг в течение 6 часов во вторые сутки (внутривенный режим).

168. Медицинское наблюдение пациентов с ЛПП в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с ЛПП в амбулаторных условиях осуществляется врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики) до полного клинического и лабораторного разрешения.

169. Критерием эффективности лечения и медицинского наблюдения ЛПП является купирование активности процесса в печени.

Не рекомендуется повторно назначать ЛП, вероятно, вызвавшие ЛПП, исключением могут быть угрожающие жизни состояния при невозможности назначения альтернативного лечения.

Назначать пациентам с хроническим заболеванием печени ЛП, обладающих гепатотоксическим действием, рекомендуется с учетом оценки риска и пользы рассматриваемого вида лечения в каждом конкретном случае.

Назначается по решению врачебного консилиума (off-label).

162. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ЛПП являются:

умеренное и тяжелое ЛПП (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ, ООЗ);
наличие ЛПП и одного из следующих критериев: МНО > 1,5ВГН; ПЭ; наличие предшествующего ЦП; отказ другого органа вследствие ЛПП (госпитализация пациента в осуществляется в отделение анестезиологии и реанимации ГОЗ, ООЗ).