Диагностика и лечение хронического гастрита (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К20 Эзофагит, К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс, К22.2 Непроходимость пищевода, К25 Язва желудка, К26 Язва двенадцатиперстной кишки, К27 Пептическая язва неуточненной локализации, К28 Гастроеюнальная язва, К29 Гастрит и дуоденит, К30 Функциональная диспепсия, К91.1 Синдромы оперированного желудка, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках, Y40 Антибиотики системного действия, Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия, Y42 Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках, Y43 препараты преимущественно системного действия, Y44 Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови, Y45 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства).
2. Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

66. Хроническим гастритом является хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем – дисплазии. Хронический гастрит обычно вызывается Нр-инфекцией.

K29.7 – Гастрит неуточненный
K29.9 – Гастродуоденит неуточненный
K29.6 – Другие гастриты
K29.8 – Дуоденит
K29.4 – Хронический атрофический гастрит
K29.5 – Хронический гастрит неуточненный
K29.3 – Хронический поверхностный гастрит

Cимптомы, течение

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

70. Клиническими критериями хронического гастрита являются:

В12 – дефицитная анемия (клинический признак аутоиммунного гастрита);
железодефицитная анемия, резистентная к стандартной пероральной терапии ЛП железа (может являться клиническим признаком хронического хеликобактерного гастрита, хронического аутоиммунного гастрита);
синдром диспепсии;
гастрит может протекать бессимптомно. Нр-инфекция, в том числе хеликобактер-ассоциированный гастрит, может сопровождаться или не сопровождаться диспепсией;
снижение уровня сывороточного пепсиногена I (< 70 мкг/л) и (или) снижение соотношения пепсиногенов I/II (< 3,0) являются серологическим маркером атрофического гастрита и требуют обязательного проведения ЭГДС с биопсией и морфологическим подтверждением.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

67. При хроническом гастрите используются следующие критерии оценки степени тяжести:

морфологические изменения слизистой оболочки желудка в соответствии с алгоритмом оценки согласно приложению 8, с определением степени активности, воспаления, атрофии и метаплазии по визуально-аналоговой шкале для оценки морфологических изменений согласно приложению 9 (биоптаты каждого отдела желудка описываются отдельно);
степень тяжести хронического атрофического гастрита определяется в зависимости от стадии по градационной системе OLGA согласно приложению 10.

68. Наличие и степень тяжести дисплазии определяются по следующим критериям:

дисплазия эпителия диагностируется по наличию клеток эпителия с увеличенными гиперхромными ядрами, снижению (исчезновению) бокаловидных клеток и муцина, наличию амфофильности (базофильности) цитоплазмы с вовлечением поверхностного эпителия; отсутствуют гистологические признаки реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; имеется ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена шейками желез);

дисплазия подразделяется на дисплазию низкой и высокой степени;

дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) характеризуется следующими гистологическими признаками: кубический эпителий с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженными амфофильными ядрышками; множественные, в том числе и атипичные, митозы; выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки и выступают в просвет); архитектурные аномалии; наличие выраженных структурных аномалий (крибриформность желез, железы «спинка-к-спинке», избыточное ветвление) в области дисплазии высокой степени следует классифицировать как рак вне зависимости от наличия или отсутствия десмопластических изменений;
дисплазия низкой степени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени.

69. Формулировка диагноза хронического гастрита включает:

нозологию, тип (при особой форме – ее характеристику);
этиологический фактор (если возможно);
характеристику степени контаминации Нр-инфекции, воспаления, активности, атрофии и метаплазии по результатам топической патогистологической характеристики (антрум, тело, при наличии – угла желудка или других отделов);
характеристику тяжести атрофического гастрита (OLGA/OLGIM);
характеристику анемии (при ее наличии).

Примеры формулировки диагноза:

«Хронический антральный хеликобактерный гастрит (антрум: Hp 3+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +)»;

«Хронический атрофический хеликобактер-ассоциированный пангастрит (антрум: Hp 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия +; тело Hp 2+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +), тяжелый (стадия III по OLGA)»;

«Хронический атрофический аутоиммунный гастрит (антрум: Hp –, активность 0, воспаление 1+, атрофия 0; тело: Hp 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия 2+, дисплазия низкой степени), умеренной степени тяжести (стадия II по OLGA). В12-дефицитная анемия легкой степени».

71. Диагностическими критериями хронического гастрита являются:

наличие гистологических признаков хронического гастрита при оценке гастробиоптатов;
наличие гистологических признаков атрофии в теле желудка в сочетании с наличием антител к париетальным клеткам и (или) к внутреннему фактору Кастла (для аутоиммунного гастрита);
не менее 30 эозинофилов в 5 полях зрения (x 400) (для эозинофильного гастрита).

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

72. Целями лечения хронического гастрита являются:

достижение эрадикации Нр-инфекции, уменьшение воспалительных изменений и остановка прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка пациента;
уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка пациента при нехеликобактерных гастритах;
купирование анемии.

74. Лечение пациента с хроническим гастритом включает:

74.1. мероприятия по питанию и образу жизни: соблюдение принципов здорового питания; отказ от алкоголя, курения; ограничение применения гастротоксических ЛП (например, НПВП) и иных химических раздражителей;

74.2. при хеликобактерном гастрите назначение эрадикационной терапии Нр-инфекции в соответствии с основными эрадикационными протоколами согласно приложению 6. Выбор эрадикационного протокола осуществляется исходя из данных о региональной или индивидуальной резистентности Нр-инфекции к кларитромицину, фторхинолонам и метронидазолу. Не назначаются эрадикационные протоколы с антибактериальными ЛП (кларитромицином или фторхинолоном), которые пациент использовал при лечении любых заболеваний в течение года, предшествующего эрадикации.

При отсутствии информации по региональной или индивидуальной антибиотикорезистентности назначаются протоколы квадротерапии, прежде всего – с коллоидными ЛП висмута. Переход на последующую линию лечения (2 после 1, 3 после 2) предполагает подтвержденную неэффективность предшествующей

эрадикационной терапии любыми тестами на Нр-инфекцию, кроме серологического;

74.3. при неизвестной или высокой (более 15 %) резистентности к кларитромицину:

терапия 1 линии – квадротерапия на основе ЛП висмута или сопутствующая, то есть ИПП с тремя антибактериальными ЛП;

терапия 2 линии – другой вариант квадротерапии, в том числе сопутствующая, если она ранее не применялась;

терапия 3 линии – тройная терапия с левофлоксацином или квадротерапия с левофлоксацином и ЛП висмута;

терапия 4 линии – тройная терапия с рифабутином.

При отсутствии эффекта от трех линий эрадикационной терапии рекомендуется определение индивидуальной резистентности Нр-инфекции к антибактериальным ЛП;

74.4. при известной индивидуальной или региональной резистентности микроорганизма Нр-инфекции к антибактериальным ЛП назначение эрадикационных протоколов с антибиотиками, к которым сохранена его чувствительность;

74.5. дополнительно при проведении эрадикационной терапии возможно назначение пробиотиков: Lactobacillus rhamnosus GG в форме саше 3 г (4 x 109 КОЕ) 2 раза в сутки, или Saccharomyces boulardii CNCM I-745 в капсулах 250 мг (5 x 109 КОЕ) 2 раза в сутки, или Bacillus clausii (штаммы Enterogermina) в капсулах и суспензии для приема внутрь 5 мл (2 x 109 спор) 3 раза в сутки, или пробиотический композит, состоящий из пробиотических микроорганизмов: Lactobacillus acidophilus La-14, Lactobacillus rhamnosus Lr-32, Bifidobacterium lactis Bl-04, в форме саше 1,7 г (1 доза) 1 раз в сутки;

74.6. при особых формах гастрита воздействие на этиологический фактор (лечение целиакии, болезни Крона, гранулематоза Вегенера и иных);

74.7. при аутоиммунном атрофическом гастрите многолетнее (пожизненное) профилактическое введение цианокобаламина (витамина В12) (раствор для инъекций 500 мкг/мл) 500 мкг 1 раз в месяц внутримышечно или витамин В12 (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мкг) внутрь по 1 таблетке 1 раз в месяц.

При аутоиммунном атрофическом гастрите, осложненном мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и (или) сниженным уровнем в крови витамина В12 (ниже 150 пг/мл) и (или) фолиевой кислоты (ниже 3,1 нг/мл), назначается цианокобаламин (витамин В12) (раствор для инъекций 500 мкг/мл) 500–1000 мкг в сутки внутримышечно или (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мкг) внутрь по 1 таблетке в день до нормализации показателей уровня гемоглобина и (или) витамина В12, с последующим переходом на поддерживающее лечение – цианокобаламина (витамина В12, раствор для инъекций 500 мкг/мл) 500–1000 мкг внутримышечно или (витамина В12, таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мкг) внутрь по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 2 месяцев.

При дефиците фолиевой кислоты назначается фолиевая кислота (таблетки 1 мг) 6–15 мг в сутки внутрь в течение 4–6 недель до нормализации сывороточного уровня, с переводом на поддерживающее лечение: 5–10 мг внутрь 1 раз в неделю 2 месяца, затем 2 раза в месяц на протяжении 2 месяцев.

При наличии Нр-инфекции проводится эрадикационная терапия;

74.8. назначение ребамипида (таблетки 100 мг) внутрь по 100 мг 3 раз в сутки на протяжении 4–8 недель.

75. Эффективность эрадикационной терапии контролируется в соответствии с частью второй пункта 54 настоящего клинического протокола.

76. Медицинское наблюдение пациентов с хроническим гастритом в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

77. Медицинское наблюдение пациентов при хеликобактерном атрофическом гастрите умеренной или тяжелой степени, гастрите с метаплазией и особых формах гастрита осуществляется врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно, при необходимости – врачом-гастроэнтерологом.

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите умеренной или тяжелой степени, гастрите с метаплазией и особых формах гастрита:

1 раз в год: медицинский осмотр; ОАК; БИК (железо, ферритин);
1 раз в 3 года: ЭГДС с биопсией и оценкой по OLGA (при отягощенной наследственности по раку желудка интервал ЭГДС сокращается до 1–2 лет);
по медицинским показаниям: УЗИ ОБП; рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью.

78. Медицинское наблюдение пациентов при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите с дисплазией, аутоиммунном атрофическом гастрите осуществляется врачом-гастроэнтерологом постоянно (при отсутствии – врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики).

Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при хроническом хеликобактерном атрофическом гастрите с дисплазией, аутоиммунном атрофическом гастрите:

1 раз в год: медицинский осмотр; ОАК; БИК (железо, ферритин);
ЭГДС с биопсией для стадирования по OLGA: 1 раз в 3 года – при аутоиммунном атрофическом гастрите; 2 раза в год – при легкой (умеренной) дисплазии. В случае выявления тяжелой дисплазии (по результатам исследования биопсийного материала) проводится повторная ЭГДС с последующей консультацией врача-онколога. При обнаружении дисплазии любой степени рекомендуется выполнить в кратчайшие сроки повторную высокоразрешающую ЭГДС и дополнительно хромоэндосокопию;
по медицинским показаниям: консультация врача-гематолога; определение уровня витамина В12 (при аутоиммунном гастрите);
при повторной Нр-инфекции проводится эрадикационная терапия с последующим контролем эффективности эрадикации: повторная ЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка или 13С-углеродный дыхательный тест на Нр-инфекцию, или анализ кала на антигены Нр-инфекции через 4–8 недель после окончания лечения.

При персистировании Нр-инфекции рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога.

79. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента в амбулаторных условиях являются: исчезновение Нр-инфекции; уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка; отсутствие прогрессирования атрофии, метаплазии и дисплазии; отсутствие анемии при аутоиммунном атрофическом гастрите.

80. К факторам риска рака желудка относятся: Нр-инфекция; хронический атрофический гастрит; хронический гастрит с метаплазией (неполной, толстотокишечной) и (или) дисплазией; аденоматозные полипы желудка; хирургическое вмешательство на желудке в прошлом (особенно резекция желудка по Бильрот); курение; отягощенная наследственность по раку желудка; синдром Пейтца – Егерса; семейный аденоматозный полипоз; ювенильный полипоз; наследственный неполипозный колоректальный рак; болезнь Менетрие.

При наличии факторов риска рака желудка ЭГДС с гастробиопсией при первичном обращении пациента является обязательным диагностическим исследованием.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

73. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с хроническим гастритом являются:

тяжесть состояния и (или) необходимость уточнения диагноза при особых формах гастрита (госпитализация осуществляется в гастроэнтерологические отделения ГОЗ, ООЗ);
B12 – дефицитная анемия средней или тяжелой степени, обусловленная аутоиммунным гастритом (госпитализация осуществляется в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ).