Диагностика и лечение гастропатии, индуцированной приемом НПВП (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К20 Эзофагит, К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс, К22.2 Непроходимость пищевода, К25 Язва желудка, К26 Язва двенадцатиперстной кишки, К27 Пептическая язва неуточненной локализации, К28 Гастроеюнальная язва, К29 Гастрит и дуоденит, К30 Функциональная диспепсия, К91.1 Синдромы оперированного желудка, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках, Y40 Антибиотики системного действия, Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия, Y42 Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках, Y43 препараты преимущественно системного действия, Y44 Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови, Y45 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства).
2. Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

58. Гастропатией, индуцированной приемом НПВП (далее – НПВП-гастропатия), являются субэпителиальные геморрагии и (или) эрозии (язвы) желудка, реже – двенадцатиперстной кишки, развивающиеся на фоне приема НПВП, выявляемые при эндоскопическом исследовании, часто протекающие бессимптомно и характеризующиеся развитием желудочно-кишечных кровотечений и перфораций.

Y45 – Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства
Y40 – Антибиотики системного действия
Y42 – Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках
Y45.3 – Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства [nsaid], являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении
Y41 – Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия
Y43 – Препараты преимущественно системного действия
Y44 – Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови
Y45.1 – Салицилаты, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении
K26 – Язва двенадцатиперстной кишки
K26.9 – Язва двенадцатиперстной кишки. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения
K25 – Язва желудка
K25.9 – Язва желудка. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения
K25.0 – Язва желудка. Острая с кровотечением

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

59. Эндоскопическая классификация выраженности НПВП-гастропатии (эрозивно-язвенная количественная шкала Lanza, 1990 г.):

Lanza 0 – отсутствие эрозий и геморрагий;

Lanza 1 – единичные эрозии и геморрагии;

Lanza 2 – от 2 до 9 эрозий или подслизистых геморрагий;

Lanza 3–10 и более эрозий или подслизистых геморрагий;

Lanza 4 – язва(ы).

60. Формулировка диагноза НПВП-гастропатии включает:

нозологическую форму заболевания;
указание на связь с приемом НПВП.

Примеры формулировки диагноза:

«Острая язва желудка (9 x 7 мм) с локализацией на задней стенке антрального отдела, индуцированная приемом индометацина, Нр–, осложненная кровотечением, Forrest 2b» (K25.0 Y45.3);

«Хроническая язва двенадцатиперстной кишки (задняя стенка, 5 x 6 мм), связанная с приемом АСК, Нр+, фаза обострения, среднетяжелое течение» (К26.9 Y45.1);

«Множественные эрозии и геморрагии антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки до 3–5 мм (Lanza 3), индуцированные приемом кеторолака, Нр–» (К25.9 Y45.3).

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

61. Факторами риска развития НПВП-гастропатии являются:

наличие в анамнезе осложненной или неосложненной язвы;
возраст старше 60 лет;
использование высоких доз НПВП;
употребление одновременно двух и более НПВП;
совместный прием НПВП/АСК, включая дозу 70–100 мг, с любым из следующих ЛП: антикоагулянты (прямые и непрямые, в том числе новые – дабигатран этексилат, ривароксабан, апиксабан), антитромбоцитарные ЛП – (клопидогрель, тиклопидин, ГКС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС);
курение;
употребление алкогольных напитков;
тяжелое сопутствующее заболевание (активное злокачественное новообразование, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, нахождение в отделении анестезиологии и реанимации из-за длительной механической вентиляции и следующих патологий: болезнь печени; сердечно-сосудистое заболевание; респираторное заболевание; сахарный диабет);
Нр-инфекция.

Наличие нескольких факторов риска значительно увеличивает риск желудочно-кишечных осложнений.

Риск развития НПВП-гастропатии не зависит от длительности приема НПВП и лекарственной формы НПВП.

Определение выраженности желудочно-кишечного риска осуществляется с учетом степеней риска развития гастроинтестинальных осложнений согласно приложению 7.

Cимптомы, течение

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

63. Клиническими критериями НПВП-гастропатии являются:

боли или дискомфорт верхней части живота;
быстрая насыщаемость, чувство полноты после еды, вздутие в верхней части живота, тошнота, отрыжка.

Возможно бессимптомное течение НПВП-гастропатии.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

64. Диагностическими критериями НПВП-гастропатии являются:

субэпителиальные геморрагические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;
язвы (эрозии) желудка (чаще антральный отдел) или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;
отсутствие гистологических признаков злокачественного роста в материале, взятом из краев язвы при язве желудка;
наличие связи с применением НПВП, в том числе АСК.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

65. Лечение пациента с НПВП-гастропатией основано на отмене НПВП и назначении ИПП в стандартной или двойной дозе в зависимости от выраженности клинических признаков.

При невозможности полного отказа от применения НПВП рассматриваются следующие варианты лечения:

максимальное уменьшение суточной дозы НПВП, в том числе переход на парентеральные формы (обеспечивает более быстрый анальгезирующий эффект при невысоких дозах НПВП);
использование парацетамола, когда имеет значение преимущественно анальгезирующий, а не противовоспалительный эффект;
использование циклооксигеназа-2-селективных или неселективных НПВП с наилучшим профилем безопасности для ЖКТ.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

62. Медицинская профилактика НПВП-гастропатии основана на:

62.1. оценке при назначении НПВП у пациента степени риска развития гастроинтестинальных осложнений согласно приложению 7;

62.2. выполнении следующих мероприятий по снижению риска развития гастроинтестинальных осложнений:

информирование пациента о риске приема НПВП/АСК и иных ульцерогенных ЛП, независимо от наличия факторов желудочно-кишечного риска (включая низкий риск);
использование парацетамола в случаях, когда имеет значение преимущественно анальгезирующий, а не противовоспалительный эффект;
назначение НПВП с лучшим профилем безопасности для верхних отделов ЖКТ (циклооксигеназа-2-селективные НПВП, например, целекоксиб (капсулы 100 мг, 200 мг) внутрь 100–200 мг в сутки или эторикоксиб (таблетки, покрытые оболочкой, 60 мг, 90 мг) внутрь 60–90 мг в сутки или мелоксикам (таблетки 7,5 мг, 15 мг) внутрь 7,5–15 мг в сутки, или нимесулид (таблетки 100 мг, гранулы для приготовления суспензии внутрь, 100 мг) внутрь 100–200 мг в сутки, из неселективных НПВП – ацеклофенак (таблетки 100 мг, капсулы 100 мг) 100 мг 1–2 раза в сутки);

62.3. медикаментозной профилактике:

при наличии низкого риска развития гастроинтестинальных осложнений в случае клинических или эндоскопических признаков НПВП-гастропатии в анамнезе – назначение ребамипида (таблетки 100 мг) по 100 мг 3 раз в сутки внутрь или ИПП в половинной от стандартной дозы согласно приложению 3 на период приема НПВП или другого ульцерогенного ЛП;
при наличии умеренного риска развития гастроинтестинальных осложнений на фоне приема НПВП – назначение ИПП в половинной от стандартной дозы или в полной стандартной дозе согласно приложению 3 или ребамипида (таблетки 100 мг) по 100 мг 3 раз в сутки внутрь на период приема НПВП, или другого ульцерогенного ЛП;
при наличии высокого риска развития гастроинтестинальных осложнений – профилактическое назначение ИПП в стандартной дозе согласно приложению 3 на весь период приема НПВП.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

Осложнениями НПВП-гастропатии являются:
кровотечение;
перфорация.