Диагностика и лечение эндоскопическими методами пациентов с повреждениями коленного и плечевого суставов (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 25 июня 2024 г. № 109

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
25 июня 2024 г. № 109

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с ортопедо-травматологической патологией в стационарных условиях» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с травмами опорно-двигательного аппарата в стационарных условиях» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с травмами позвоночника в стационарных условиях» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями позвоночника в стационарных условиях» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение эндоскопическими методами пациентов (взрослое население) с повреждениями коленного и плечевого суставов» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение методом эндопротезирования пациентов (взрослое население) с заболеваниями коленного сустава» (прилагается);
   7. клинический протокол «Диагностика и лечение методом эндопротезирования пациентов (взрослое население) с заболеваниями тазобедренного сустава» (прилагается).
2. Признать утратившими силу абзацы шестой–пятнадцатый пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
25.06.2024 № 109
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение эндоскопическими методами пациентов (взрослое население) с повреждениями коленного и плечевого суставов»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациентам (взрослое население), нуждающимся в лечении эндоскопическими методами при повреждениях коленного и плечевого суставов (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – М23 Внутрисуставные поражения колена; М24 Другие специфические поражения суставов).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении».
4. Продолжительность лечения пациента в стационарных условиях определяется в индивидуальном порядке в зависимости от характера повреждения, вида хирургического вмешательства и наличия послеоперационных осложнений.
5. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента и клинико-фармакологической характеристики лекарственного препарата (далее – ЛП). При этом учитывается наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
6. Режим дозирования, путь введения и кратность применения ЛП определяются инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).
7. При плановой госпитализации пациентов с травмами коленного и плечевого суставов выполняются следующие диагностические исследования:

лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, С-реактивный белок, калий, общий кальций, натрий, хлор);
определение показателей свертывания крови (активированное частичное тромбопластиновое время, D-димеры, международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген);
серологическое исследование на маркеры сифилиса методом иммуноферментного анализа или реакция быстрых плазменных реагинов (RPR) при отсутствии достоверного результата обследования за последний месяц;
исследование крови на маркеры гепатитов В и С (HbsAg и anti-HCV);
определение группы крови и резус-фактора; э
лектрокардиограмма, флюорография легких, онкологический осмотр, осмотр врача-акушера-гинеколога (для женщин);
заключение врача-терапевта или врача общей практики о состоянии здоровья пациента и отсутствии медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству;
при наличии у пациента хронического заболевания заключение врача-специалиста по профилю сопутствующей патологии об отсутствии медицинских противопоказаний к плановому хирургическому вмешательству.

M23 – Внутрисуставные поражения колена
M24 – Другие специфические поражения суставов

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

8. К обязательным диагностическим исследованиям при лечении повреждений менисков коленного сустава в стационарных условиях относятся:

рентгенография коленного сустава в 2 проекциях (боковая и прямая);
магнитно-резонансная томография коленного сустава.

9. К дополнительным диагностическим исследованиям при лечении повреждений менисков коленного сустава в стационарных условиях (по медицинским показаниям) относятся:

рентгеновская компьютерная томография коленного сустава;
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и почек;
трансторакальная эхокардиография сердца;
эзофагогастродуоденоскопия;
электромиографическое исследование функций конечностей;
исследование состояния сосудов нижних конечностей (в том числе, УЗИ артерий и вен, флебография, ангиография);
консультации врачей-специалистов (врача-терапевта, врача-невролога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-уролога, врача-нефролога и иных);
иные.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

25. К обязательным диагностическим исследованиям при лечении повреждений передней крестообразной связки (далее – ПКС) коленного сустава в стационарных условиях относятся:

рентгенография коленного сустава в 2 проекциях (боковая и прямая);
магнитно-резонансная томография коленного сустава.

26. К дополнительным диагностическим исследованиям при лечении повреждений ПКС коленного сустава в стационарных условиях (по медицинским показаниям) относятся:

рентгеновская компьютерная томография коленного сустава;
УЗИ органов брюшной полости и почек;
трансторакальная эхокардиография сердца;
эзофагогастродуоденоскопия;
электромиографическое исследование функций конечностей;
исследование состояния сосудов нижних конечностей (в том числе, УЗИ артерий и вен, флебография, ангиография);
консультации врачей-специалистов (врача-терапевта, врача-невролога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-уролога, врача-нефролога и иных);
иные.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

39. К обязательным диагностическим исследованиям при лечении повреждений плечевого сустава в стационарных условиях относятся:

рентгенография плечевого сустава в 2 проекциях (боковая и прямая);
магнитно-резонансная томография плечевого сустава.

40. К дополнительным диагностическим исследованиям при лечении повреждений плечевого сустава в стационарных условиях (по медицинским показаниям) относятся:

компьютерная томография плечевого сустава;
УЗИ органов брюшной полости и почек;
трансторакальная эхокардиография сердца;
эзофагогастродуоденоскопия;
электромиографическое исследование функций конечностей;
исследование состояния сосудов нижних конечностей (в том числе, УЗИ артерий и вен, флебография, ангиография);
консультации врачей-специалистов (врача-терапевта, врача-невролога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-уролога, врача-нефролога и иных);
иные.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

10. В ходе предоперационной подготовки пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом, по медицинским показаниям повторно могут выполняться лабораторные и функциональные исследования.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от общего состояния пациента, его возраста, массы тела, объема и продолжительности хирургического вмешательства.

11. Индивидуальная оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (далее – ВТЭО) осуществляется в соответствии с моделью индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по J. Caprini согласно приложению 1.

Медицинская профилактика ВТЭО в зависимости от группы рисков ВТЭО осуществляется согласно приложению 2.

ЛП, применяемые с целью медицинской профилактики ВТЭО, установлены согласно приложению 3.

12. Хирургическое лечение повреждения мениска заключается в выполнении артроскопического вмешательства, основными преимуществами которого являются:

возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в том числе и в задних, относящихся к «слепым» зонам;
возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава;
возможность рефиксации мениска;
высокая атравматичность хирургического вмешательства;
незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и периферического нервномышечного аппарата конечности;
сокращение сроков восстановительного периода.

13. Для выполнения хирургического вмешательства используется один или несколько доступов в коленный сустав.

В зависимости от вида хирургического вмешательства применяются стандартные нижние и верхние латеральные и медиальные доступы, при необходимости – задние доступы.

При артроскопическом вмешательстве по удалению части поврежденного мениска выполняются две основные манипуляции:

измельчение ткани мениска с постоянным вымыванием и заключительной аспирацией мелких фрагментов;
отсечение и удаление больших фрагментов.

14. Артроскопическое вмешательство выполняется в положении лежа пациента на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Хирургическое вмешательство выполняется, как правило, в водной среде (0,9 % раствор хлорида натрия). Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола.

С целью уменьшения кровопотери и улучшения визуализации артроскопической картины на среднюю и верхнюю треть бедра накладывается пневмоманжета с давлением 350–400 мм рт. ст.

15. При повреждении менисков выполняется его частичная резекция или рефиксация поврежденных фрагментов мениска.

Медицинскими показаниями к частичной резекции мениска являются:
свежий разрыв мениска в его «белой» зоне, в которой отсутствует кровообращение и крайне низки репаративные возможности поврежденной ткани;
застарелое повреждение мениска;
киста мениска, дискоидный (врожденный) мениск;
дегенеративно измененный мениск.

Медицинскими показаниями к рефиксации мениска являются:
свежий продольный разрыв в «красной» зоне с хорошим кровообращением;
отсутствие дегенеративных процессов в тканях мениска;
возраст пациента до 45 лет.

16. Площадь частичной резекции мениска зависит от следующих факторов:

выраженность патологических изменений ткани менисков;
распространенность повреждения по направлению к периферии;
повышенность гипермобильности резидуальной части мениска после парциальной его резекции.

17. Рефиксация мениска выполняется с помощью наложения одного или нескольких швов на мениск и капсулу сустава. При необходимости (повреждение заднего рога мениска в области его корня) шов мениска дополняется специальными фиксаторами из рассасывающихся материалов (анкеры, дротики и иные).

18. При повреждениях хряща и локальном гипертрофическом синовите, особенно с ущемлением мягких тканей в интра- и боковых межкондиллярных зонах, дополнительно показаны различные виды хондропластики, туннелизация субхондральной костной пластинки и частичная синовэктомия с помощью электроножей и бура.

ГЛАВА 3
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

19. После завершения хирургического вмешательства пациент в зависимости от анестезиологического пособия и тяжести состояния переводится в ортопедо-травматологическое отделение, где осматривается лечащим врачом, или в отделение анестезиологии и реанимации для медицинского наблюдения.

20. В послеоперационном периоде назначается фармакотерапия при травмах опорно-двигательного аппарата согласно приложению 5.

21. После артроскопического вмешательства пациенту показаны наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

22. В первые сутки после хирургического вмешательства пациенту назначается изометрическая гимнастика нижней конечности, по медицинским показаниям – электростимуляция мышц конечности.

При отсутствии сопутствующей патологии осевая нагрузка на ногу разрешается с первого дня после хирургического вмешательства. В течение первой недели после операции пациенту не рекомендуется сгибание колена более 90 градусов. Ограничение полных нагрузок (бег, прыжки и иных) показано до 2–3 недель после хирургического вмешательства. К занятиям физической культурой можно приступить через 3–4 недели после хирургического вмешательства.

23. По истечении 2–3 недель после хирургического вмешательства пациенту могут назначаться (по медицинским показаниям): тепловые процедуры (ультравысокочастотная и сверхвысотная терапия); парафин; озокерит; ультразвук; магнитолазеротерапия.

24. Медицинское наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства при повреждениях менисков коленного сустава в амбулаторных условиях осуществляет врач-травматолог-ортопед (врач-хирург) амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания) пациента до восстановления функции коленного сустава.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

27. Медицинским показанием к восстановлению поврежденной ПКС коленного сустава является наличие хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности.

Хирургическое вмешательство по восстановлению поврежденной ПКС выполняется при:
полных проксимальных или дистальных отрывах ПКС коленного сустава;
частичных повреждениях ПКС коленного сустава, если степень хронической нестабильности превышает «положительный симптом выдвижного ящика»;
застарелых дистальных повреждениях ПКС коленного сустава с отрывом костного фрагмента;
хронической нестабильности коленного сустава, обусловленной несостоятельностью аутотрансплантата ПКС коленного сустава (после ранее выполненного хирургического вмешательства).

28. Хирургическое вмешательство по восстановлению поврежденной ПКС коленного сустава не показано при наличии:

тяжелых сопутствующих соматических заболеваний;
метаболических и ревматических поражений коллагеновых тканей сустава;
нейрогенных и специфических артропатий (сирингомиелия, активный туберкулезный процесс);
несросшихся суставных переломов костей;
двигательных нарушений (контрактура коленного сустава, парезы и параличи нижних конечностей);
врожденного отсутствия ПКС коленного сустава;
выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;
гетеротопической оссификации четырехглавой мышцы бедра;
клинико-рентгенологических признаков остеоартрита III–IV стадиях по классификации по J. Kellgren и J. Lawrence, 1957.

29. В качестве трансплантата ПКС используются фрагменты аутотканей пациента:

собственная связка надколенника;
сухожилия полусухожильной и тонкой мышц бедра;
сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Аллотрансплантаты или трансплантаты из искусственных материалов могут применяться в случаях невозможности забора аутотрансплантата у пациента.

30. В ходе предоперационной подготовки пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом, по медицинским показаниям повторно могут выполняться лабораторные и функциональные исследования.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от общего состояния пациента, его возраста, массы тела, объема и продолжительности хирургического вмешательства.

31. С целью периоперационной антибиотикопрофилактики применяется один из ЛП, указанных в приложении 4.

Периоперационная антибиотикопрофилактика не показана при хирургических вмешательствах без имплантации чужеродного материала.

32. Индивидуальная оценка риска развития ВТЭО осуществляется в соответствии с моделью индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по J. Caprini согласно приложению 1.

Медицинская профилактика ВТЭО в зависимости от группы рисков ВТЭО осуществляется согласно приложению 2.

ЛП, применяемые с целью медицинской профилактики ВТЭО, установлены согласно приложению 3.

33. Артроскопическое вмешательство выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола.

С целью уменьшения кровопотери и улучшения визуализации артроскопической картины на среднюю и верхнюю треть бедра накладывается пневмоманжета с давлением 350–400 мм рт. ст.

Артроскопическое вмешательство, как правило, выполняется в водной среде (0,9 % раствор хлорида натрия).

34. Для хирургического вмешательства используются стандартные нижние артроскопические доступы.

Первым этапом хирургического вмешательства является диагностическое артроскопическое вмешательство при соблюдении последовательности осмотра полости всего коленного сустава.

Вторым этапом хирургического вмешательства является артроскопическое вмешательство на поврежденных элементах коленного сустава. Разрывы ПКС коленного сустава часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хронической стадии – с их последствиями (остеоартритом, локальным или диффузным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа). В зависимости от давности и вида травмы связка может быть лизированной и полностью отсутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. При этом выполняются по необходимости эндоскопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов поражения хряща с использованием электрошейвера и боров для туннелизации участков обнаженной субходральной костной пластинки, резекция остатков ПКС коленного сустава, боковых отделов гипертрофированного жирового тела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзостозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инцизуропластика).

Третьим этапом хирургического вмешательства является эндоскопическая реконструкция ПКС коленного сустава, которая начинается с забора аутотрансплантата через дополнительные доступы.

Четвертым этапом хирургического вмешательства является формирование каналов в медиальном мыщелке большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедра, проведение через каналы ауторансплантата и его фиксация.

ГЛАВА 5
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПКС КОЛЕННОГО СУСТАВА

35. После завершения хирургического вмешательства пациент в зависимости от анестезиологического пособия и тяжести состояния переводится в ортопедо-травматологическое отделение, где осматривается лечащим врачом, или в отделение анестезиологии и реанимации для медицинского наблюдения.

36. В послеоперационном периоде назначается фармакотерапия при травмах опорно-двигательного аппарата согласно приложению 5.

37. Оперированная нижняя конечность с целью уменьшения кровопотери и отека временно иммобилизируется в функциональной регулируемой шине на срок до 6 недель.

Со 2 по 5 день после хирургического вмешательства пациенту разрешается передвигаться с помощью костылей с дозированной нагрузкой и массой тела на оперированную нижнюю конечность, назначается изометрическая гимнастика нижней конечности.

С 5 дня объем пассивных движений в коленном суставе составляет 0–90 градусов. Электростимуляция мышц бедра осуществляется с 10 дня после хирургического вмешательства в режиме подпороговых сокращений.

По истечении 2–3 недель после хирургического вмешательства пациенту могут назначаться (по медицинским показаниям): тепловые процедуры (ультравысокочастотная и сверхвысотная терапия); парафин; озокерит; ультразвук; магнитолазеротерапия.

С 3 недели пациенту показаны активные движения в коленном суставе в пределах 90 градусов с постепенным увеличением диапазона активных движений к 5 неделе. Ограничение полных нагрузок (бег, прыжки и иных) показано до 6 месяцев после хирургического вмешательства. К занятиям физической культурой можно приступить через 8–10 месяцев после хирургического вмешательства.

38. Медицинское наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства при повреждениях ПКС коленного сустава в амбулаторных условиях осуществляет врач-травматолог-ортопед (врач-хирург) амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания) пациента до восстановления функции коленного сустава.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

41. Медицинскими показаниями для выполнения артроскопического вмешательства при повреждении плечевого сустава являются:

повреждение суставной губы (повреждение Банкарта, слэп-повреждение);
повреждение или разрыв ротарной (вращательной) манжеты плеча;
импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы;
ограниченная подвижность плечевого сустава без видимых на это причин;
различные травмы плеча, которые сопровождаются разрывом сухожилий;
повреждения и заболевания синовиальной оболочки (острый и хронический синовит, гиперпластический и пигментно-ворсинчатый синовит, хондроматоз, ревматоидный артрит);
свободные внутрисуставные тела.

42. Артроскопическое вмешательство при повреждении плечевого сустава не показано при наличии:

кожных высыпаний гнойничкового типа в области плеча;
инфекционных заболеваний с локализацией очага в области плечевого сустава;
повышенной температуры тела независимо от причин;
ранее диагностированного анкилоза сустава;
непереносимости обезболивающих ЛП или анестетиков.

43. В ходе предоперационной подготовки пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом, по медицинским показаниям повторно могут выполняться лабораторные и функциональные исследования.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от общего состояния пациента, его возраста, массы тела, объема и продолжительности хирургического вмешательства.

44. С целью периоперационной антибиотикопрофилактики применяется один из ЛП, указанных в приложении 4.

Периоперационная антибиотикопрофилактика не показана при хирургических вмешательствах без имплантации чужеродного материала.

45. Индивидуальная оценка риска развития ВТЭО осуществляется в соответствии с моделью индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по J. Caprini согласно приложению 1.

Медицинская профилактика ВТЭО в зависимости от группы рисков ВТЭО осуществляется согласно приложению 2.

ЛП, применяемые с целью медицинской профилактики ВТЭО, установлены согласно приложению 3.

46. Артроскопическое вмешательство выполняется в положении пациента лежа на здоровом боку или в положении «полусидя». Врач-специалист осуществляет тракцию за предплечье и движения в плечевом суставе для наиболее полного осмотра полости сустава. Артроскопия, как правило, выполняется в водной среде (0,9 % раствор хлорида натрия).

47. Для артроскопического вмешательства используются стандартные (задний и передний) хирургические доступы и дополнительные хирургические доступы в зависимости от выбора вида хирургического вмешательства.

После достоверного определения внутрисуставной патологии при помощи эндоскопической техники могут выполняться следующие хирургические вмешательства:

рефиксация суставной губы (при повреждении Банкарта, слэп-повреждении);
пластика при повреждениях, локализованных в области крепления сухожилия длинной головки бицепса, тенодез;
пластика ротаторной манжеты плеча (шов либо рефиксация сухожилий ротаторной манжеты плеча);
субакромиальная декомпрессия;
удаление кальцификатов;
рассечение спаек;
удаление свободных костно-хрящевых тел;
хондропластика;
биопсия синовиальной оболочки;
синовэктомия.

ГЛАВА 7
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

48. После завершения хирургического вмешательства пациент в зависимости от анестезиологического пособия и тяжести состояния переводится в ортопедо-травматологическое отделение, где осматривается лечащим врачом, или в отделение анестезиологии и реанимации для медицинского наблюдения.

49. В послеоперационном периоде назначается фармакотерапия при травмах опорно-двигательного аппарата согласно приложению 5.

50. После артроскопического вмешательства пациенту показаны наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения. Активные и пассивные движения не ограничиваются.

После шва либо рефиксации сухожилий вращательной манжеты плеча, рефиксации суставной губы (при повреждении Банкарта, слэп-повреждении) и тенодезе длинной головки бицепса показана иммобилизация в повязке типа Дезо в течение 6 недель, либо на отводящей подушке в течение 6 недель.

51. В первые сутки после хирургического вмешательства пациенту назначается изометрическая гимнастика верхней конечности, по медицинским показаниям – электростимуляция мышц конечности.

По истечении 2–3 недель после хирургического вмешательства пациенту могут назначаться (по медицинским показаниям): тепловые процедуры (ультравысокочастотная и сверхвысотная терапия); парафин; озокерит; ультразвук; магнитолазеротерапия.

52. Медицинское наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства при повреждениях плечевого сустава в амбулаторных условиях осуществляет врач-травматолог-ортопед (врач-хирург) амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания) пациента до восстановления функции плечевого сустава.