Диагностика и лечение дивертикулярной болезни кишечника (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).
2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

107. Дивертикулярная болезнь кишечника (далее – ДБ) диагностируется при наличии дивертикулеза, дивертикулита и его осложнения или дивертикулярного кровотечения.

K57 – Дивертикулярная болезнь кишечника

108. Классификация ДБ включает следующие формы:

дивертикулез (бессимптомная форма при наличии в ободочной кишке минимум одного дивертикула при отсутствии клинических признаков);
простой дивертикулит (с клиническими признаками, без осложнений);
осложненный дивертикулит (при развитии хирургических осложнений).

109. Выделяется следующая классификация осложнений ДБ:

109.1. острые воспалительные осложнения:

острый дивертикулит;
острый паракишечный инфильтрат;
перфоративный дивертикулит (периколитическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);

109.2. хронические воспалительные осложнения (непрерывное (в срок > 6 недель не удается ликвидировать воспалительный процесс), рецидивирующее (в срок > 6 недель развивается рецидив воспаления) либо латентное течение (признаки хронических осложнений без клинической картины):

хронический дивертикулит;
хронический паракишечный инфильтрат;
стеноз;
свищи;

109.3. кровотечения (острые, рецидивные).

110. Формулировка диагноза ДБ включает:

нозологию с указанием локализации;
форму ДБ;
осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

«ДБ: дивертикулез сигмовидной кишки»;

«ДБ: множественные дивертикулы и простой дивертикулит сигмовидной кишки»;

«ДБ: дивертикулит сигмовидной кишки, осложненный перфорацией».

111. Клиническими критериями дивертикулита являются:

абдоминальная боль, чаще в нижнем левом квадранте живота;
лихорадка, положительные симптомы раздражения брюшины, пальпаторное определение абдоминальной массы (при осложнениях).

Диагностическим критерием ДБ является наличие дивертикулита кишечника по данным эндоскопии или лучевого рентгенологического исследования кишечника.

112. Целями лечения ДБ являются:

медицинская профилактика осложнений;
купирование воспалительного процесса при дивертикулите;
лечение осложнений.

114. Лечение ДБ при дивертикулах без дивертикулита и осложнений включает:

диету с высоким содержанием пищевых волокон (30–35 г в сутки);
фармакотерапию.

При болевом синдроме назначается один из следующих ЛП, применяемых при нарушениях функции кишечника (в течение 4–8 недель, при необходимости возможен более длительный прием):

отилония бромид (таблетка 40 мг) внутрь 40 мг 3 раза в сутки;
мебеверина гидрохлорид (капсулы по 200 мг) внутрь 200 мг 2 раза в сутки;
тримебутин (таблетка по 100 мг, 300 мг) внутрь 100–200 мг 3 раза в сутки либо 300 мг 2 раза в сутки;
гиосцина бутилбромид (таблетка по 10 мг) внутрь 10 мг 3 раза в сутки;
альверина цитрат (капсулы 60 мг) внутрь 60 мг 3 раза в сутки;
пинаверия бромид (таблетка по 50 мг) внутрь 50 мг 3 раза в сутки.

При запоре назначается один из следующих слабительных ЛП (длительность терапии определяется индивидуально):

лактулоза (сироп 667 мг/мл во флаконах 250 мл, 500 мл, саше по 15 мл) внутрь 15–45 мл в сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу 10–25 мл в сутки;
макрогол 4000 (порошок в пакетиках для приготовления раствора внутрь 10 г) – 10–20 г в сутки.

115. Лечение ДБ при простом дивертикулите включает:

115.1. диету, включающую только прием прозрачных жидкостей – 2–3 дня;

115.2. назначение одного из следующих ЛП (в течение 7–14 дней):

амоксициллин/клавулановая кислота (таблетка 500 мг/125 мг, капсулы 500 мг/125 мг) внутрь 500 мг/125 мг 3 раза в сутки внутрь;
ципрофлоксацин (таблетка 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки внутрь в сочетании с метронидазолом (таблетка по 0,25 мг) внутрь 250 мг 3 раза в сутки внутрь;
рифаксимин (таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь по 400 мг 2–3 раза в сутки, возможно назначение повторных курсов лечения;
месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г) внутрь 3 г в сутки до достижения ответа на лечение.

Возможно назначение комбинации рифаксимина (таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь в дозе 400 мг два раза в сутки и месалазина (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г) внутрь по 800 мг 2 раза в сутки 7 дней в месяц в течение 12 месяцев для увеличения эффективности лечения.

116. При осложненном дивертикулите лечение пациента осуществляется у врача-хирурга.

При осложненном дивертикулите (без общего перитонита) лечение осуществляется в хирургическом отделении больничной организации.

Медицинскими показаниями для экстренных хирургических вмешательств являются: абсцедирующая прикрытая перфорация; инфильтративная прикрытая перфорация с развитием обтурационной кишечной непроходимости (декомпенсированные нарушения кишечной проходимости); перфорация дивертикула с развитием перитонита (гнойного или калового).

При экстренных хирургических вмешательствах при дивертикулите, осложненном перфорацией с развитием абсцедирования или перитонита, выполняется резекция измененного участка кишки с формированием проксимальной колостомы. При невозможности резекции кишки выполняются проксимальная петлевая колостома, дренирование брюшной полости. Последующее реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство выполняется в отдаленном периоде (через 3–4 месяца) в специализированном колопроктологическом отделения.

При дивертикулите, осложненном абсцессом более 3 см, выполняется дренирование под контролем УЗИ с последующим плановым хирургическим вмешательством.

При размере абсцесса менее 3 см назначается фармакотерапия, при наличии свищей и стенозов назначается хирургическое вмешательство.

При дивертикулите, осложненном перфорацией и общим перитонитом, выполняется экстренная резекция сигмовидной кишки и выведение колостомы.

При остром дивертикулярном кровотечении при верификации источника кровотечения эндоскопическим либо другим методом визуализации (компьютерная ангиография (далее – КТА) ОБП) выполняется остановка кровотечения одним из доступных эндоскопических методов. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения и при наличии технической возможности выполняется селективная артериография с эндоваскулярной эмболизацией сосудов.

При повторном дивертикулярном кровотечении в случае неэффективности эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечения выполняется экстренное хирургическое вмешательство в объеме резекции участка ободочной кишки.

Медицинскими показаниями к хирургическому вмешательству при остром толстокишечном кровотечении являются:

рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения;
необходимость большого объема гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов) либо ежедневных гемотрансфузий, не приводящих к стабилизации уровня гемоглобина;
нестабильная гемодинамика, не поддающаяся коррекции при проведении интенсивной терапии.

117. Медицинскими показаниями для плановых хирургических вмешательств являются:

дивертикулиты (два и более приступов или атак); инфильтративная прикрытая перфорация с развитием краевой деформации (без нарушения кишечной проходимости);
инфильтративная прикрытая перфорация с развитием стеноза просвета кишки с явлениями компенсированных нарушений кишечной проходимости; наличие кишечных свищей (внутренних и (или) наружных), хронический паракишечный инфильтрат.

118. После эпизода острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата с целью уменьшения риска рецидивов воспалительного процесса назначается противорецидивная циклическая терапия рифаксимином (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение года.

119. Контроль эффективности лечения осуществляется следующим образом:

при симптоматической ДБ без дивертикулита и осложнений проводится по купированию жалоб;
при простом дивертикулите эффективность лечения контролируется в сроки 48–72 часа по симптомам, лабораторным признакам воспаления.

120. Факторами риска бессимптомной формы ДБ и перехода ее в неосложненную или осложненную формы являются:

наследственные нарушения соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса – Данлоса, поликистоз почек);
ожирение;
низкая физическая активность;
систематический ежедневный прием пищи с содержанием растительной клетчатки < 15 г в сутки;
регулярное употребление красного мяса и насыщенных жиров;
курение (риск перфоративного дивертикулита);
прием нестероидных противовоспалительных ЛП, ацетаминофена (риск осложненных форм).

113. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ДБ являются:

острый дивертикулит и (или) отсутствие эффекта от лечения дивертикулита в течение 48–72 часов антибактериальными ЛП в амбулаторных условиях (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение районной организации здравоохранения (далее – РОЗ), ГОЗ, ООЗ);
осложненный дивертикулит (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

Хирургическими осложнениями ДБ являются:
перфорация (в свободную брюшную полость, прикрытая, в брыжейку);
абсцесс;
фистула (наружная, межкишечная, коловагинальная, коловезикальная);
кишечная обструкция;
перитонит;
кровотечение;
малигнизация.