Диагностика и лечение детей с заболеваниями органов дыхания

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Примечание:
*Общие принципы антибактериальной терапии.

Антибиотики назначаются при бактериальной природе активного воспалительного процесса.

Выбор антибиотика, активного в отношении предполагаемых (эмпирическая антибиотикотерапия) или установленных (целенаправленная терапия) возбудителей заболевания.

Эмпирический выбор антибиотика для стартовой терапии при острых инфекциях базируется на знаниях о вероятных потенциальных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам с учетом: возраста пациента и его преморбидного фона, условий инфицирования (вне больницы, в стационаре (профиль отделения и эпидемиологическая обстановка в нем, применение искусственной вентиляция легких)), нозологической формы и клинических особенностей заболевания, предшествующей антибактериальной терапии.

Эмпирический выбор антибиотика при обострении хронического процесса до получения результатов бактериологического исследования мокроты сводится к назначению антибактериальных лекарственных средств, эффективных по отношению микроорганизмов, наиболее часто выделяемых у данного пациента.

Антибиотики второго выбора используют при неэффективности стартовой терапии (оценка через 48 часов).

Комбинации антибиотиков показаны при осложненных формах тяжелой бронхолегочной патологии и неясности этиологии.

Оральные формы антибиотиков показаны при лечении бронхолегочной патологии легкой и средней степени тяжести без выраженных симптомов интоксикации.

Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств показано в следующих случаях: болезни средней и тяжелой степени тяжести с выраженными симптомами интоксикации; острые деструктивные процессы в легких; обострение хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, когда проницаемость антибиотиков в ткани значительно снижена из-за пневмосклероза; при затруднении или невозможности приема лекарственных средств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, рвота); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарственных средств в кишечнике; при обоснованных сомнениях в выполнении пациентом врачебных рекомендаций; при отсутствии у выбранного лекарственного средства лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь. По достижении эффекта следует перейти на оральную форму того же антибиотика («ступенчатая терапия»), или оральную форму другого антибиотика («последовательная терапия»).

Основные критерии для перевода пациента с парентерального на пероральный прием антибиотиков: стойкая (в течение 3 суток) тенденция к снижению температуры тела, явное уменьшение выраженности признаков интоксикации, стабилизация клинической картины заболевания, тенденция к нормализации клинического анализа крови, возможность приема пищи и жидкости через рот, отсутствие нарушений всасывания в кишечнике.

Эндобронхиальное введение антибиотиков (через гортанный шприц, при бронхоскопии) показано при гнойных процессах, удалении инородных тел из бронхов. Используются аминогликозиды. Вводится суточная доза лекарственного средства.

Пациентам с пневмонией антибиотики вводятся в первые два часа с момента госпитализации.

Антибактериальная терапия назначается индивидуально в зависимости от возраста пациента и степени тяжести основного заболевания и наличия сопутствующей патологии:

Пенициллины расширенного спектра действия: амоксициллин 45 мг/кг/сут внутрь, 3 раза в день, суточная доза до 3 г, курс 7–14 дней; У детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (возраст до 2 лет, антибактериальная терапия за последние 3 месяца, посещение детских дошкольных учреждений, нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина 80-90 мг/кг/сутки; амоксициллин/клавулановая кислота 45 мг/кг/сут по амоксициллину в форме со стандартным содержанием амоксициллина/клавуланата 4:1 внутрь, в/в 3 раза в день, максимальная суточная доза для амоксициллина 6 г, для клавулановой кислоты 600 мг (10 мг/кг), курс 7–10 дней; Детям из группы риска по развитию болезни вызванной β-лактамазопродуцирующим штаммом гемофильной палочки, наилучшим выбором является использование амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина ( препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата – 7:1 с рождения, 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 у детей старше 12 лет), что дает возможность использовать дозу 90 мг/кг/сут по амоксициллину. Наиболее оптимально применение амоксициллина/клавуланата в соотношении 14:1; ампициллин 50–100 мг/кг/сут в/в, в/м 2–3 раза в день, суточная доза от 3 г до 10 г, курс 7–14 дней; оксациллин 50–100 мг/кг/сут, внутрь, в/в, в/м, 4-6 раз в день, суточная доза от 4 г до 8 г, курс 7–10 дней;

Цефалоспорины:; цефуроксим 30 мг/кг/сут, внутрь, 2 раза в день, суточная доза до 1 г, 50-100 мг/кг/сут, в/м , в/в 2- 3 раза в день, суточная доза до 6 г, курс 7-14 дней; цефтриаксон 80–100 мг/кг/сут в/в, в/м 1-2 раза в день, суточная доза до 4 г, курс 7–10 дней; цефотаксим 50–100 мг/кг/сут в/в, в/м 2-4 раза в день, суточная доза до 12г, курс 7–10 дней; цефоперазон 50–100 мг/кг/сут в/в 2 раза в день, суточная доза до 4 г, курс 14 дней; цефтазидим 100–200 мг/кг/сут в/в 3 раза в день, суточная доза до 9 г, курс 14 дней; цефепим 50 – 100 мг/кг/сут в/в 2 раза в день, суточная доза до 6 г, курс 14 дней.

Макролиды: рокситромицин 5–8 мг/кг/сут внутрь, 2 раза в день, суточная доза до 600 мг, курс 7–14 дней; кларитромицин 15 мг/кг/сут внутрь, в/в 2 раза в день, суточная доза до 1 г, курс 7–14 дней; азитромицин 10 мг/кг/сут, внутрь, в/в, 1 раз в день, суточная доза до 0,5 г, курс 5 дней; спирамицин 1,5 млн. МЕ/10кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза 6-9 млн. ЕД, курс 7-10 дней; мидекамицин 30–50 мг/кг/сут внутрь 2–3 раза в день, суточная доза до 1,6 г, курс 7–14 дней; джозамицин 30–50 мг/кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза 2 г, курс 10–14 дней.

Аминогликозиды: гентамицин 3–5 мг/кг/сут в/м, в/в 2 раза в день, суточная доза до 1,2 г, курс 7 дней; амикацин 15 – 20 мг/кг/сут в/м, в/в 2–3 раза в день, суточная доза до 1,5 г, курс 7 дней; нетилмицин 4 – 7,5 мг/кг/сут в/м, в/в 1–2 раза в день, курс 7 дней.

Линкосамиды: линкомицин 30–60 мг/кг/сут, внутрь, в/в 2–3 раза вдень, суточная доза до 2 г, курс 7–10 дней; клиндамицин 10мг/кг/сут, внутрь, 4 раза в день, суточная доза до 1,8 г, 20-40 мг/кг/сут, в/м в/в, 4 раза в день, суточная доза до 4,8 г, курс 10-14 дней.

Тетрациклины: доксициклин (дети старше 8 лет) 4 мг/кг/сут внутрь, 2,5 мг/кг/сут, в/в,1–2 раза в день, суточная доза до 200 мг, курс 7–10 дней.

Карбопенемы: имипенем/ циластатин 60–100 мг/кг/сут в/в 4 раза в день, суточная доза до 4 г, курс 7–10 дней; меропенем 30 мг/кг/сут в/в 3 раза в день, суточная доза до 2 г, курс 7–10 дней.

Гликопептиды: ванкомицин 40-60 мг/кг/сут в/в3–4 раза в день, суточная доза до 2 г, курс 7–10 дней.

Оксазолизины: линезолид 20 мг/кг/сут внутрь, в/в 2 раза в день, суточная доза до 1200 мг, курс 7–10 дней.

Сульфаниламиды и триметоприм: ко-тримоксазол до 20 мг/кг/сут по триметоприму внутрь, 2 раза в день, суточная доза 160 мг триметоприма, курс 7–14 дней.

Рифампицин 10 мг/кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза до 300 мг, курс 7 дней. Резервное лекарственное средство - используется только при нозокомиальной инфекции.

Метронидазол 20-40мг/кг/сут внутрь, в/в 3 раза в день, суточная доза 1,5 г,

**Муколитическая терапия.

Амброксол 2 мг/кг/сут внутрь, 2–3 раза в день, суточная доза до 90 мг, курс 7–10 дней; раствор для ингаляций 0,0075/1 мл, детям до 6 лет — 1–2 мл раствора на ингаляцию 2 раза в сутки; детям старше 6 лет — 2 мл раствора на ингаляцию 2 раза/сут (по показаниям);

Ацетилцистеин 20 мг/кг/сут внутрь, 2–3 раза в день, суточная доза до 600 мг, курс 7–10 дней; 2–5% раствор — 8–10 мл на ингаляцию 2 раза в сутки (по показаниям).

***Бронхолитическая терапия.

Фенотерол/ипратропиум бромид, фиксированная комбинация, раствор для ингаляций, детям до 6 лет – 1 капля/кг на ингаляцию, детям 6-14 лет – 1 мл на ингаляции, детям 14 лет и старше – 1–2 мл на ингаляцию 3 раза в день, (ДАИ) 1–2 дозы 2–3 раза в день;

сальбутамол (ДАИ) 1–2 дозы 3–4 раза в день; фенотерол ДАИ) 1–2 дозы 3–4 раза в день; при невозможности использования ингаляционных форм лекарственных средств - аминофиллин 15 мг/кг/сут внутрь 3 раза в день, суточная доза до 500 мг; сальметерол у детей с 4 лет (ДАИ) 50 мкг 2 раза в день

или формотерол у детей с 6 лет (аэролайзер) 12 мкг/доза (турбухалер) 4,5 мкг/доза по 1 дозе 1 – 2 раза в сутки

**** Факторы риска: абдоминальная операция в предшествующие 3 месяца, аспирация – анаэробы; кома, травма головы, диабет, хроническая почечная недостаточность, «в/в наркоманы» - золотистый стафилококк; высокие дозы стероидов, цитостатики, нейтропения – легионелла, синегнойная палочка, аспергиллы; длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз – синегнойная палочка, энетеробактерии, ацинобактерии.