Диагностика и лечение цирроза печени (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.11.2025 № 185

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями печени (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – B18 Хронический вирусный гепатит, Е80.4 Синдром Жильбера, Е83.0 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), Е83.1 Нарушения обмена железа (гемохроматоз), К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень), K70.1 Алкогольный гепатит, К70.3 Алкогольный цирроз печени, K71 Токсическое поражение печени, K73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К74.3 Первичный билиарный цирроз, К74.4 Вторичный билиарный цирроз, К74.5 Билиарный цирроз неуточненный, К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени, K76.0 Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках, К83 Другие болезни желчевыводящих путей).
2. Диагностика заболеваний печени установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦП

43. ЦП является диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов, сопровождающийся нарушением сосудистой системы печени с формированием артериовенозных и портовенозных анастомозов.

Фиброз печени определяется как избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса (то есть коллагенов, гликопротеинов, протеогликанов) в печени. Эта реакция на повреждение печени потенциально обратима.

Оценка тяжести ЦП проводится по шкале тяжести ЦП по Чайлд – Пью согласно приложению 20.

K70.3 – Алкогольный цирроз печени
K74.5 – Билиарный цирроз неуточненный
K74.4 – Вторичный билиарный цирроз
K74.6 – Другой и неуточненный цирроз печени
K74.3 – Первичный билиарный цирроз
K71.7 – Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

44. Выделяются следующие классификации ЦП:

44.1. по морфологическим признакам:

микронодулярный;
макронодулярный;
смешанный микронодулярный (макронодулярный);
постнекротический после подострых массивных некрозов;

44.2. по компенсации:

компенсированный;
декомпенсированный (при развитии хотя бы одного осложнения);

44.3. по активности:

активный (имеются биохимические (АсАТ, АлАТ) или гистологические признаки активности);
неактивный.

45. Формулировка диагноза ЦП включает:

этиологию заболевания;
класс тяжести заболевания по шкале тяжести ЦП по Чайлд – Пью согласно приложению 20;
активность (по данным морфологического исследования и (или) активности трансаминаз);
клинические признаки ПГ;
клинические признаки декомпенсации (осложнения);
статус питания.

Примеры формулировки диагноза:

«ЦП, алкогольной этиологии, класс С, неактивный (по лабораторным данным). ПГ (спленоренальные анастомозы, спленомегалия). Острая декомпенсация: асцит 2 степени, печеночная энцефалопатия (далее – ПЭ) II степени, портальная гипертензивная гастропатия тяжелая. Недостаточность питания тяжелой степени»;

«ЦП, вирусной С этиологии (anti-HCV+), класс А, активный (по лабораторным данным). ПГ (дилатация ВВ и селезеночной вен, спленомегалия)».

46. Клинические критерии ЦП определяются согласно приложению 21.

47. Острая декомпенсация ЦП ассоциирована с вновь возникшим асцитом в течение 2 недель и (или) первым эпизодом или рецидивом острой ПЭ, и (или) острым гастроинтестинальным кровотечением в сочетании с бактериальной инфекцией любой локализации.

Острой декомпенсации предшествует системная воспалительная реакция.

Вариантами течения острой декомпенсации ЦП являются:
острая на фоне хронической печеночной недостаточности (далее – ПН) – острая декомпенсация с недостаточностью одного, двух, трех и более органов или систем, кроме печени (почечная, церебральная, дыхательная, циркуляторная, гемостатическая), чему предшествует системная воспалительная реакция, возникающая у пациента с хронической патологией печени в виде фиброза или ЦП. Прогноз выживаемости оценивается по количеству утраченных, замещенных функций органов по шкале острой-на хроническую ПН (CLIF-C-OF) согласно приложению 6;
нестабильная декомпенсация ЦП – ассоциирована с персистирующим, но нестабильным системным воспалением и ведет к последующему эпизоду острой декомпенсации в течение 1 года;
стабильная декомпенсация – характеризуется наличием клинических признаков декомпенсации (рефрактерный асцит, гепаторенальный синдром (далее – ГРС), варикозные гастроинтестинальные кровотечения, гипонатриемия, рецидивирующие ПЭ и желтуха).

Прогрессирующая неострая декомпенсация ЦП характеризуется медленным развитием асцита, поддающегося фармакотерапии ПЭ I-II степени или выше по шкале West Haven согласно приложению 22, и прогрессирующей гипербилирубинемией при нехолестатических ЦП. Прогноз выживаемости оценивается по шкале тяжести ЦП по Чайлд – Пью согласно приложению 20, по индексу MELD (в соответствии с основными предиктивными индексами при болезнях печени согласно приложению 6).

Декомпенсация ЦП сопровождается высоким риском летальности без ТП и является медицинским показанием для консультации врача-трансплантолога.

48. Критериями рекомпенсации ЦП являются:

длительное излечение, подавление или устранение основной этиологии ЦП;
разрешение асцита и ПЭ после прекращения приема диуретиков и профилактической терапии, а также отсутствие варикозных кровотечений в течение 12 месяцев;
снижение уровня показателей (сывороточный альбумин, билирубин, протромбиновое время (далее – ПВ) или международное нормализованное отношение (далее – МНО) до референсных значений.

49. Диагностическими критериями ЦП являются:

клинические признаки хронических диффузных заболеваний печени: увеличение и уплотнение печени при медицинском осмотре; отклонения в результатах лабораторных исследований (снижение содержания альбумина, увеличение МНО, ПВ, повышение содержания билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП);
ПГ: увеличение диаметра портальной, селезеночной или мезентериальных вен, варикозные вены пищевода и (или) желудка, эктопические варикозные вены, увеличение селезенки, асцит; жесткость паренхимы печени более 15 кПа, порто-венозный градиент давления (градиента давления в ВВ и нижней полой вене) выше 10 мм рт.ст., тромбоциты менее 15 х 109/л (клинически значимая ПГ по Baveno-VII);
фиброз F3–4 Batts – Ludwig/ METAVIR при наличии проходимой ВВ и отсутствии надпеченочной ПГ (синдрома Киари и кардиогенной гепатопатии);
морфологические признаки (диффузный фиброз с формированием ложных долек).

50. При подозрении на ПГ, сопряженную с риском кровотечения из варикозных вен пищевода, желудка, определяется проходимость ВВ методами УЗИ и (или) КТ с внутривенным контрастированием (далее – КТА).

При выявлении посттромботической окклюзии ВВ осуществляются:
медицинская профилактика кровотечения из варикозных вен желудка и (или) пищевода с применением эндоскопических методов, фармакотерапии;
спленэктомия при рецидивах желудочного кровотечения и эмболизация селезеночной артерии как временная мера у пациентов высокого операционного риска;
исключение тромбофилии (хронические миелопролиферативные заболевания, антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С, S, АТ-III, гипергомоцистеинемия, мутации генов MTHFR, факторов свертывания II и V), если окклюзия ВВ не является результатом опухолевой инвазии и последствий некротизирующего панкреатита;
выявление медицинских показаний к хирургическому шунтированию при рецидивирующих нижних гастроинтестинальных кровотечениях (Н-образный мезокавальный, гонадно-подвздошный, дистальный спленоренальный) у пациентов без очевидной причины в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, но при наличии КТ- или эндоскопических признаков кишечного варикоза.

При наличии у пациента клинически значимой ПГ и фиброза или ЦП осуществляются:

оценка медицинских показаний и операционных рисков ТП при наличии декомпенсации, опухолевого поражения и иных;
медицинская профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода с применением эндоскопических методов, фармакотерапии;
оценка медицинских показаний к трансъюгулярному портосистемному шунтуированию;
онко-скрининг на ГЦР (определение содержания альфа-фетопротеина (далее – АФП), СА19-9, выполнение УЗИ ОБП каждые 6 месяцев при отсутствии декомпенсации и медицинских показаний к ТП).

51. Выделяются следующие клинические признаки и осложнения ПГ:

варикозное расширение вен пищевода (далее – ВРВП);
развитие варикозного кровотечения;
портальная гипертензивная гастропатия;
асцит;
ГРС;
спонтанный бактериальный перитонит (далее – СБП);
синдром гипонатриемии;
ПЭ.

52. Выделяются следующие степени ВРВП:

1 степень: небольшие, неизвитые ВРВП, которые сглаживаются инсуффляцией воздуха; диаметр вен не превышает 5 мм, вены вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;

2 степень: извитые ВРВП, занимающие менее 50 % просвета дистального отдела пищевода; диаметр вен от 5 до 10 мм, вены распространяются на среднюю треть пищевода;

3 степень: большие и извитые ВРВП, которые занимают более 50 % просвета дистального отдела пищевода; диаметр вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные знаки».

53. Факторами риска первого варикозного кровотечения являются:

клинические: тяжелое поражение печени (класс С); продолжающееся употребление алкоголя;
эндоскопические: большой диаметр ВРВП (более 5 мм); «красные знаки».

Факторами риска рецидива варикозного кровотечения являются:
раннего варикозного кровотечения: возраст старше 60 лет; почечная недостаточность; тяжелое первое кровотечение (гемоглобин крови < 80 г/л);
позднего варикозного кровотечения: тяжелое поражение печени (класс тяжести С); продолжающийся прием алкоголя; почечная недостаточность; варикозные вены большого диаметра.

54. Выделяется следующая градация портальной гипертензивной гастропатии (Baveno II):

умеренная: мозаичный рисунок легкой степени (без красных ареол);
тяжелая: мозаичный рисунок покрывается «красными знаками».

55. Выделяется следующая градация асцита:

1 степень: асцит выявляется при визуализирующих исследованиях;

2 степень: асцит определяется при физикальном исследовании;

3 степень: напряженный асцит.

Критериями рефрактерного асцита являются:
отсутствие контроля при ограничении натрия и назначении максимальных доз диуретиков;
быстрый рецидив после парацентеза.

56. Критериями ГРС, ассоциированного с острым почечным повреждением (далее – ОПП), являются:

наличие ЦП с асцитом;
ОПП, диагностированное на основании повышения сывороточного креатинина на > 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или на > 50 % от начального уровня в течение последних 7 дней;
отсутствие ответа со стороны сывороточного креатинина после 2 дней отмены диуретиков и проведения плазмозамещающей терапии альбумином в дозе 1 г/кг массы тела;
отсутствие шока;
отсутствие текущего или недавнего использования нефротоксичных ЛП (нестероидные противовоспалительные ЛП (далее – НПВП), аминогликозиды, йодсодержащие контрастные ЛП);
отсутствие макроскопических признаков структурного повреждения почек, а именно: отсутствие протеинурии (> 500 мг в сутки), микрогематурии (> 50 эритроцитов в поле зрения), патологических изменений почек при УЗИ.

К ГРС, не ассоциированным с ОПП, относятся ГРС-острое почечное заболевание и ГРС-хроническая болезнь почек.

Критериями ГРС-острого почечного заболевания являются: снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 за период < 3 месяца при отсутствии других потенциальных причин заболеваний почек; повышение сывороточного креатинина < 50 % от начального уровня в течение последних 3 месяцев.

Критериями ГРС-хронической болезни почек является: снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 за период > 3 месяца при отсутствии других потенциальных причин заболеваний почек.

57. Критериями СБП являются:

положительные культуры (E. coli, Klebsiella pneumonia, Pneumococcus) асцитической жидкости (могут быть положительными до нейтрофильного ответа);
повышение абсолютного содержания нейтрофилов в асцитической жидкости (> 250/мм3);
отсутствие очевидного интраабдоминального или хирургического вмешательства по лечению источника инфекции.

Видами СБП являются:
классический СБП (в асцитической жидкости положительные культуры + нейтрофильные лейкоциты > 250 клеток в 1 мм3);
культуро-негативный нейтрофильный асцит (в асцитической жидкости негативные культуры и нейтрофильные лейкоциты > 250 клеток в 1 мм3);
мономикробный безнейтрофильный бактериальный асцит (положительные культуры и нейтрофильные лейкоциты < 250 клеток в 1 мм3).

58. При синдроме гипонатриемии уровень натрия в сыворотке крови составляет < 130 ммоль/л с наличием клинических признаков или без них.

Выделяется следующая градация синдрома гипонатриемии:
малоопасная гипонатриемия: натрий в сыворотке крови > 125 ммоль/л, бессимптомная или без тяжелых симптомов;
гипонатриемия с клиническими признаками: натрий в сыворотке крови < 125 ммоль/л, но > 115 ммоль/л, обычно без тяжелых симптомов;
тяжелая гипонатриемия: натрий сыворотки крови < 115 ммоль/л.

59. К ПЭ относится дисфункция головного мозга, причиной которой является ПН и (или) порто-системное шунтирование, и которая представлена широким спектром неврологических и психических нарушений от субклинических признаков до комы.

Критериями ПЭ являются:
расстройства психики (сознания, интеллекта, личности);
нервно-мышечные симптомы (в том числе, астериксис);
отклонения психометрических тестов;
изменения электроэнцефалограммы;
повышенный уровень аммиака в крови;
отклонение результатов тестирования (для минимальной ПЭ) по результатам диагностики скрытой ПЭ согласно приложению 23.

60. Выделяются следующие классификации ПЭ:

60.1. по причине развития:

тип А – ПЭ, развившаяся вследствие острого повреждения печени;

тип В – ПЭ, развившаяся вследствие порто-системного шунтирования крови в отсутствие заболевания печени («шунтовая» ПЭ);

тип С – ПЭ, развившаяся вследствие ЦП (эндогенная форма);

60.2. по степени тяжести: по шкале West Haven согласно приложению 22;

60.3. по выраженности клинических признаков:

скрытая – минимальная, степень I;
явная – степени II, III, IV;

60.4. по времени возникновения:

эпизодическая ПЭ;
рецидивирующая ПЭ – эпизоды ПЭ происходят с временным интервалом 6 месяцев или меньше;
персистирующая ПЭ – поведенческие изменения присутствуют постоянно, периодически клинические признаки ПЭ усугубляются;

60.5. по наличию провоцирующих факторов:

спонтанная – без провоцирующих факторов;
с наличием провоцирующих факторов.

61. Целями лечения ЦП являются:

устранение этиологического фактора;
сохранение функциональной ткани печени (уменьшение активности процесса, торможение прогрессирования фиброза);
сохранение компенсации и предупреждение осложнений;
купирование декомпенсации.

63. Оценка статуса питания проводится:

по ИМТ согласно приложению 15;
по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 16;
по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 17;
в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 18;
инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

64. При лечении ЦП пациентам рекомендуются:

отказ от алкоголя, курения;
минимизация использования НПВП, снотворных ЛП, и других ЛП, нежелательной реакцией применения которых может быть токсическое воздействие на печень;
ограничение физической активности – при декомпенсации, отрицательной динамике лабораторных показателей, ухудшении общего состояния.

65. С целью нутритивной поддержки пациентам при лечении ЦП назначается полноценное питание с суточным калоражем 35–40 ккал/кг в сутки, потреблением белка 1,2–1,5 г/кг в сутки:

при асците: ограничение натрия до 2 г в сутки (соли до 5 г в сутки);
при острой (тяжелой) ПЭ в первые 24–48 часов пищевой белок ограничивается до 20 г, могут вводиться смеси для энтерального питания на основе разветвленных аминокислот. После выхода из острой фазы введение белка постепенно повышается на 10 г в сутки каждые 3–5 дней до 1,2–1,5 г/кг или до появления признаков нарушения толерантности к белку. Если по истечении острой фазы пациент не способен есть, назначается энтеральное питание;
при легкой ПЭ: пищевой белок 1 г/кг массы тела; предпочтение растительному белку; смеси для энтерального питания на основе разветвленных аминокислот; возможна модификация режима питания (прием пищи на ночь);
при минимальной ПЭ: пищевой белок 1,2–1,5 г/кг; предпочтение растительному белку; смеси для энтерального питания общего назначения или на основе разветвленных аминокислот; возможна модификация режима питания (прием пищи на ночь);
при гипонатриемии (менее 125 ммоль/л): ограничение жидкости;
при хирургических вмешательствах, инфекционных осложнениях, кровотечениях, мальнутриции: повышение энергетической ценности рациона до 45 ккал/кг в сутки и содержания белка до 1,8 г/кг в сутки, в том числе за счет применения высокоэнергетических смесей для энтерального питания;
при недостаточности питания (мальнутриции): смеси для энтерального питания общего назначения либо на основе разветвленных аминокислот.

66. При лечении ЦП назначаются разветвленные аминокислоты для парентерального применения: гепавил (валин/лейцин/изолейцин) раствор для инфузий 200 мл, 400 мл внутривенно, гепавилаг (валин/лейцин/ изолейцин/аргинин/глицилглицин) гранулы для приготовления суспензии внутрь, порошок для приготовления раствора 7,0 г) внутрь до 0,25 г/кг в сутки длительно.

При наличии лабораторных признаков активности назначается силимарин (таблетка, покрытая оболочкой 22,5 мг, 35 мг, капсула 90 мг, 140 мг) внутрь 210–420 мг в сутки.

При холестазе назначаются УДХК (капсула 250 мг, 300 мг) внутрь 10–12 мг/кг и (или) адеметионин (таблетка, покрытая оболочкой 500 мг) внутрь 1000 мг в сутки или (порошок для приготовления раствора 400 мг, 500 мг) внутривенно 800–1600 мг в сутки.

67. Основными осложнениями ЦП являются:

асцит;
СБП;
ГРС;
ПЭ;
кровотечение из ВРВП;
портальная гипертензивная гастропатия.

68. При лечении первого эпизода умеренного асцита назначается недиуретическая терапия (режим ограничения натрия), при неэффективности назначается спиронолактон (таблетка 25 мг, 50 мг, 100 мг, таблетка, покрытая оболочкой, 25 мг, капсула 25 мг, 50 мг) 100 мг в сутки утром во время еды, при отсутствии эффекта (потеря массы менее 2 кг в неделю) доза увеличивается (максимальная доза 400 мг в сутки). При неэффективности спиронолактона или развитии гиперкалиемии назначается дополнительно фуросемид (таблетка 40 мг) с постепенным увеличением дозы с 40 до 160 мг в сутки. По мере уменьшения асцита дозы диуретиков снижаются до минимально возможных, обеспечивающих отсутствие асцита.

При лечении рецидивирующего асцита назначается однократно спиронолактон (таблетка 25 мг, 50 мг, 100 мг, таблетка, покрытая оболочкой 25 мг, капсула 25 мг, 50 мг) 100 мг внутрь во время еды утром в комбинации с фуросемидом (таблетка 40 мг) внутрь 40 мг до еды. При недостаточном эффекте через 3–5 дней дозы удваиваются (спиронолактон 200 мг в сутки и фуросемид 80 мг в сутки) и далее каждые 3–5 дней увеличиваются в той же пропорции до максимальных доз спиронолактона 400 мг в сутки, фуросемида 160 мг в сутки. По мере уменьшения асцита дозы диуретиков снижаются до минимально возможных, обеспечивающих отсутствие асцита.

При лечении выраженного асцита (асцит 3 степени, напряженный асцит) назначается однократный парацентез с эвакуацией большого объема жидкости (5–10 л) в сочетании с инфузионной терапией в конце парацентеза: альбумин (раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, раствор для инфузий 100 мг/мл, раствор для инфузий (для инъекций) 200 мг/мл) 8–10 г на каждый литр эвакуированной жидкости, плазмозаменители, кристаллоиды) с последующим назначением диуретиков.

При лечении рефрактерного асцита назначаются серийные парацентезы 1 раз в 2–3 недели в сочетании с инфузионной терапией в конце парацентеза.

69. При лечении СБП:

69.1. у пациентов без клинико-эпидемиологических рисков инфицирования полирезистентными штаммами назначается один из следующих антибактериальных ЛП:

цефотаксим (порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1 г) внутривенно 2 г каждые 8 часов, 5–10 дней;
ципрофлоксацин (раствор для инфузий 2 мг/мл) внутривенно 200 мг каждые 12 часов 7 дней либо каждые 12 часов 2 дня, затем (таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки 5 дней;

69.2. у пациентов с клинико-эпидемиологическими рисками инфицирования полирезистентными штаммами назначается один из следующих антибактериальных ЛП:

пиперациллина/тазобактам (порошок для приготовления раствора для инфузий 4 г/0,5 г) внутривенно 4 г/0,5 г 3 раза в сутки;
меропенем (порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1 г) внутривенно 1 г каждые 8 часов;

69.3. эмпирическая эскалация антибактериальной терапии: меропенем (порошок для приготовления раствора для инъекций 600 мг, 1 г) внутривенно 1 г каждые 8 часов;

69.4. этиотропная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования асцитической жидкости;

69.5. альбумин (раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, раствор для инфузий 100 мг/мл, раствор для инфузий (для инъекций) 200 мг/мл) 1,5 г/кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/кг массы тела на 3-й день.

70. При лечении ГРС осуществляется:

выявление и лечение инфекций;
отмена диуретиков, бета-блокаторов, вазодилататоров, НПВП, других ЛП, нежелательной реакцией применения которых может быть токсическое воздействие на почки;
коррекция гиповолемии при наличии ее признаков (инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов);
назначение вазоконстрикторов и альбумина при уровне сывороточного креатинина > 132,5 мкмоль/л: преимущественно терлипрессина (раствор для внутривенного введения, 100 мкг/мл) внутривенно в начальной дозе 1 мг каждые 4–6 часов (максимальная суточная доза 12 мг) в сочетании с альбумином (раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, раствор для инфузий 100 мг/мл, раствор для инфузий (для инъекций) 200 мг/мл) 20–40 г в сутки. При отсутствии возможности введения терлипрессина назначается норэпинефрин (раствор для инъекций 2 мг/1 мл 4 мл) от 0,5 мг в час до 3 мг в час до обратного развития ГРС или максимально 14 дней.

71. При лечении ПЭ назначаются:

активный поиск и устранение провоцирующих факторов (кровотечение в желудочно-кишечном тракте, диуретики, транквилизаторы, инфекции, гепатотоксичные ЛП);
назогастральный зонд при тяжелой ПЭ;
очистительная клизма (у пациентов с тяжелыми нарушениями сознания или при кровотечении);
лактулоза (сироп 667 мг/мл 15 мл, 200 мл, 250 мл, 500 мл): при острой ПЭ через рот или назогастральный зонд 30–45 мл каждые 1–2–4 часа до наступления эвакуации кишечного содержимого и далее в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей мягкий стул 2–3 раза в сутки (обычно 15–45 мл каждые 8–12 часов). Клизмы с лактулозой (300 мл в 1 л воды) вводятся на 1 час, в течение которого пациенту придают позу Тренделенбурга. При хронической ПЭ назначается внутрь в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей мягкий стул 2–3 раза в сутки (обычно 15–45 мл каждые 8–12 часов);
L-орнитин (орнитина аспартат) (раствор для инъекций 100 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 г/10 мл) при острой (тяжелой) ПЭ внутривенно 20–40 г в сутки, в других случаях L-орнитин (орнитина аспартат) (гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 3 г, порошок для приготовления раствора для внутренниего применения 3 г) внутрь 9–18 г в сутки;
ЛП на основе разветвленных аминокислот: L-валин 1,2 г, L-изолейцин 1,2 г, L-лейцин 2,4 г (гепавил, раствор для инфузий 200 мл, 400 мл) внутривенно или гепавилаг (гранулы для приготовления суспензии внутрь, порошок для приготовления раствора 7,0 г) внутрь до 0,25 г/кг в сутки длительно;
метронидазол (таблетка 250 мг) при острой (тяжелой) ПЭ внутрь 800–1000 мг в сутки или рифаксимин (таблетка 200 мг) внутрь 1200 мг 7 дней;
адеметионин (таблетка, покрытая оболочкой, 500 мг) внутрь 500–1500 мг или (порошок для приготовления раствора 400 мг, 500 мг) внутривенно 800–1600 мг в сутки.

72. При лечении кровотечения из ВРВП назначаются:

вазоактивные ЛП: октреотид (раствор для инъекций 0,005 %, 0,01 % 1 мг/мл) внутривенно болюсно 50 мкг, затем непрерывно капельно 25–50 мкг в час или терлипрессин (раствор для внутривенного введения, 100 мкг/мл) внутривенно болюсно 2 мг, затем по 1 мг каждые 6 часов – 2–5 дней;
возмещение объема циркулирущей крови (плазмозаменители, эритроцитарная масса), цель – поддержание гемоглобина на уровне около 80 г/л, гематокрита – 24 %);
антибактериальные ЛП: норфлоксацин (таблетка, покрытая оболочкой 200 мг, 400 мг) внутрь 400 мг 2 раза в сутки или цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1 г) внутривенно 2–4 г в сутки 7 дней;
лактулоза (сироп 667 мг/мл) при острой ПЭ через рот или назогастральный зонд 30–45 мл каждые 1–2–4 часа до наступления эвакуации кишечного содержимого и далее в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей мягкий стул 2–3 раза в сутки (обычно 15–45 мл каждые 8–12 часов). Клизмы с лактулозой (300 мл в 1 л воды) вводятся на 1 час, в течение которого пациенту придают позу Тренделенбурга. Клизмы с лактулозой (300 мл в 1 л воды) вводятся на 1 час, в течение которого пациенту придают позу Тренделенбурга. При хронической ПЭ назначается внутрь в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей мягкий стул 2–3 раза в сутки (обычно 15–45 мл каждые 8–12 часов);
баллонная тампонада (зонд Блэкмора) ВРВП;
перевод в хирургическое отделение ГОЗ.

73. При лечении портальной гипертензивной гастропатии назначаются:

73.1. бета-блокаторы, указанные в пункте 77 настоящего клинического протокола;

73.2. стандартные дозы ингибиторов протонного насоса согласно приложению 24 (внутрь при эрозивно-язвенных изменениях);

73.3. в тяжелых случаях (при кровотечении):

октреотид (раствор для внутривенного и подкожного введения 50 мкг/мл, 100 мкг/мл) внутривенно болюсно 50 мкг, затем непрерывно капельно 25–50 мкг в час, 2–5 дней;
ингибиторы протонного насоса: омепразол (порошок для приготовления раствора для инъекций 20 мг) внутривенно 20 мг в сутки или пантопразол (порошок для приготовления раствора для инъекций 40 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий 40 мг) внутривенно 40 мг в сутки.

74. Медицинскими показаниями к уменьшению доз или прекращению диуретической терапии с целью медицинской профилактики осложнений диуретической терапии являются:

гипонатриемия < 125 ммоль/л – отмена или уменьшение доз диуретиков;
гипонатриемия < 120 ммоль/л или < 125 ммоль/л с почечной дисфункцией – отмена диуретиков и назначение плазмы или альбумина;
креатинин сыворотки крови > 177 мкмоль/л – уменьшение доз или отмена диуретиков;
гипокалиемия < 3,5 ммоль/л – уменьшение доз или отмена диуретиков;
гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л – уменьшение дозы спиронолактона, > 6,0 ммоль/л – отмена спиронолактона;
клинически значимые осложнения диуретической терапии (ПЭ, почечная дисфункция, судороги) – отмена диуретиков.

75. При наличии гастроинтестинального кровотечения у пациента с ЦП и рефрактерным асцитом с целью медицинской профилактики СБП назначаются норфлоксацин (таблетка, покрытая оболочкой, 200 мг, 400 мг) внутрь 400 мг 2 раза в сутки 7 дней или ципрофлоксацин (раствор для инфузий 2 мг/мл) внутривенно 200 мг каждые 12 часов 7 дней.

76. С целью медицинской профилактики ГРС рекомендуются (с целью предотвращения снижения объема плазмы):

контроль потери жидкости при лечении диуретиками и лактулозой;
использование альбумина и антибактериальных ЛП при СБП (в соответствии с пунктами 68–69 настоящего клинического протокола);
избегать больших объемных парацентезов (5–10 л).

77. Медицинским показанием для медицинской профилактики первого эпизода пищеводного или желудочного варикозного кровотечения является ВРВП > 5 мм или ВРВП < 5 мм у пациентов с ЦП классов В или С либо при наличии «красных знаков».

С целью медицинской профилактики первого эпизода пищеводного или желудочного варикозного кровотечения назначаются:

неселективные бета-блокаторы (с целью снижения частоты сердечных сокращений на 25 % или до 55 ударов в минуту): пропранолол (таблетка 10 мг, 40 мг) внутрь, начальная доза 20 мг 2 раза в сутки, повышение до максимально переносимой (максимальная доза 160 мг в сутки, обычно по 20–40 мг 4 раза в сутки) или карведилол (таблетка 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг, капсулы 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг) внутрь, начальная доза 6,25 мг 2 раза в сутки, повышение до максимально переносимой (максимальная доза 50 мг в сутки);
эндоскопическое лигирование (склерозирование) при непереносимости бета-блокаторов и ВРВП 2–3 степени.

С целью медицинской профилактики рецидива кровотечения из ВРВП (начинается через 5 дней после кровотечения) назначаются:

октреотид (раствор для инъекций 50 мкг/ мл, 100 мкг/мл) в дозе 25–50 мкг в час внутривенно инфузоматом или 600–1200 мкг в сутки в течение 3–5 суток от начала кровотечения;
неселективные бета-блокаторы (с целью снижения частоты сердечных сокращений на 25 % или до 55 ударов в минуту): пропранолол (таблетка 10 мг, 40 мг) внутрь, начальная доза 20 мг 2 раза в сутки, повышение до максимально переносимой (максимальная доза 160 мг в сутки при назначении по 20–40 мг 4 раза в сутки) или карведилол (таблетка 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг, капсула 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг) внутрь, начальная доза 6,25 мг 2 раза в сутки, повышение до максимально переносимой (максимальная доза 50 мг в сутки);
эндоскопическое лигирование (склерозирование) при неэффективности бета-блокаторов (кровотечение развилось на фоне их профилактического приема), непереносимости бета-блокаторов либо как альтернатива бета-блокаторам.

78. Медицинское наблюдение пациентов с ЦП в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с ЦП (кроме ПБЦ, ЦП в исходе АИГ) в амбулаторных условиях осуществляют врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно. Медицинское наблюдение пациентов с ЦП в исходе АИГ в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) пожизненно.

79. Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения пациентов с ЦП:

1 раз в год: медицинский осмотр; контроль статуса питания и нервно-психического статуса; ОАК с тромбоцитами; БИК (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, ПВ, МНО); УЗИ ОБП; консультация врача-гастроэнтеролога;
эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) проводится в зависимости от ВРВП: каждые 2–3 года – при компенсированном ЦП и отсутствии ВРВП; каждые 1–2 года – при компенсированном ЦП с ВРВП 1 ст.; последующие скрининговые ЭГДС не проводятся – при компенсированном ЦП с ВРВП 2–3 степени;
дополнительно для пациентов с ПБЦ и ЦП в исходе АИГ выполняется 1 раз в год определение минеральной плотности кости (остеоденситометрия).

80. Критерием эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с ЦП являются предупреждение и контроль осложнений, увеличение выживаемости.

62. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ЦП являются:

впервые установленный диагноз ЦП с классом тяжести А, В или С – уточнение диагноза и лечение (госпитализация пациента осуществляется в терапевтическое, гастроэнтерологическое отделение районной организации здравоохранения (далее – РОЗ), ГОЗ, ООЗ);
развитие декомпенсации (осложнений) при ранее установленном диагнозе (госпитализация пациента осуществляется в терапевтические, гастроэнтерологические отделение, отделение анестезиологии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ (кроме алкогольной этиологии);
кровотечение из ВРВП (экстренная госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ или в специализированные отделения при их наличии).